demencia para atencion primaria

A. Slachevsky Ch., MD, PhD Facultad de Medicina U. de Chile

Unidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador

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Consultas por trastornos cognitivosAproximación diagnostica

Concepto de trastorno cognitivoConcepto de demenciaTipos de demencias Repercusiones de las demenciasMotivos de consultaAlgoritmo diagnosticoGeneralidades sobre el tratamiento

Andrea Slachevsky Chonchol, MD, PhDUnidad de Neurología Cognitiva y demenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador SSMO MINSAL

Porque las demencias son importantes ?

Las demencias son un problemas frecuentes y en futuro se prevé una explosión del numero de pacientes con demencia, especialmente en

los países en vía de desarrollo

El concepto de cognición Cognición

“Capacidad de estar consciente y conocer su entorno” y su persona y de intearctuar con el entorno

Cognición

Atención

Lenguaje Funciones ejecutivas

Emoción/motivación

MemoriaCapacidades

visuoespaciales

Comportamiento

El concepto de cognición Capacidades cognitivas

Funciones ejecutivas o capacidades “generales” Resolucion de problemas Razonamiento Flexibilidad cognitiva Velocidad de tratamiento de la información

Capacidades instrumentales Memoria Lenguaje Atención Capacidades visuo-constructivas

¿ Que es la autonomía ?

Capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria sin asistencia

– Actividades de la vida diaria• Movilidad• Instrumentales• Básicas (higiene, comer, vestirse)

Actividades de la vida diaria

• Clasificación de las actividades de la vida diaria

• Movilidad• Básicas • Instrumentales

Tipos de actividad de la vida diaria

– Actividades básicas de la vida diaria (ADL) Usar el baño, comer, desplazarse, vestirse, bañarse,

asearse

– Actividades instrumentales de la vida diaria

Utilización de los medios de locomoción Utilización del teléfono Gestión del dinero Medicamentos Cocinar Lavado de ropa

Trastorno cognitivo no demenciante

(Graham et al. 1996 )

• Trastorno en las capacidades cognitivas (memoria, aprendizaje, funciones ejecutivas, atención)

• Ausencia de diagnostico definido de demencias

Trastorno adquirido o no Trastorno de la memoria y/o de de otras

funciones adquiridas Funcionalidad preservada Múltiples etiologías posibles

Causa de los trastornos cognitivos no demenciantes

(Estudio Canadiense del envejecimiento)

Concepto de demenciaA.Trastorno en una o mas dominio cognitivo

1. Trastornos de la memoria 2. Dificultades para enfrentar y/o resolver tareas complejas

3. Trastornos de la capacidad de razonamiento 4. Trastornos de las capacidades espaciales, de la orientación espacial y

del reconocimiento de objetos 5. Trastornos del lenguaje (afasia)

B. Los trastornos cognitivos interfieren con el trabajo y/o las actividades sociales y/o las relaciones interpersonales

C. Los trastornos cognitivos corresponden a un deterioro significativo en relación al nivel de funcionamiento previo

D. Los trastornos cognitivos no están presentes exclusivamente durante un episodio confusional

(Knopman et al. 04)

Concepto de demenciasElementos centrales

Demencias Historia de un deterioro Declive objetivo de las capacidades

cognitivas Trastorno de la autonomía en la vida diaria Ausencia de enfermedades orgánicas no

neurológicas que explique síntomas un examen mental

El concepto de trastorno cognitivo y demencias

Trastorno cognitivo adquirido

Declive de las capacidades cognitivas en comparación con el nivel previo

Historia del deterioro

Alteraciones objetivas de las funciones cognitivas Evaluación neuropsicologíca

Demencias

Historia de un deterioro

Declive objetivo de las capacidades cognitivas

Trastorno de la autonomía en la vida diaria

Ausencia de enfermedades orgánicas no neurológicas que explique síntomas

un examen mental

Subdiagnostico de las demencias

• Importancia del problema– 50% de los pacientes con demencia no

son diagnosticados

(Herbert, 2003 & Ganguli, 2004)

El concepto de demencia« Continuum entre el envejecimiento normal y la demencia tipo Alzheimer

Cambios cognitivos

Deterioro cognitivo leve

Demencia

Alteraciones funcionales

(Petersen, 1995)

Normal

Diagnostico diferencialDiferentes niveles del problema

Queja cognitiva

Envejecimientonormal

Trastorno cognitivo

Demencia

E. de Alzheimer

Demencia no Alzheimer

Trastorno cognitivo mínimo

Como hacer el diagnostico: La Historia

1. Déficit de memoria: Como orientarse ante una queja de memoria ?

• Déficit progresivo de la memoria• Elemento orientadores del déficit de memoria:

Tendencia a repetirse: repetir varias veces la misma pregunta

Repeticion de acciones Olvidos de hechos trascendentes v/s olvidos

« banales » Perdidas

• Desproporción entre la queja del paciente y el déficit de memoria

Paciente no se queja Queja poco especifica Excepcion: Pacientes muy conscientes

Como hacer el diagnostico: La Historia

2. Autonomía en las actividades de la vida cotidiana

Autonomia:

Utilización de los medios de locomoción Utilización del teléfono Gestión del dinero Medicamentos

3. No todas las demencias empiezan con un déficit de memoria• Trastorno del comportamiento en paciente adulto

Apatía Desinhibición No respeto de las reglas sociales

Como hacer el diagnostico: la historia

4. El diagnostico se hace interrogando a la familia

« Es otra persona »

Demencia -vs- Envejecimiento normalSospechar demencia inicial si:Empeoramiento progresivoDificultad de aprendizaje incluso esforzandose Olvidos de eventos vitales, no solo detalles Déficit cognitivo interfiere con las actividades cuotidianas

ejplo: tiempo libre, vida social, compras Déficit de memoria no aislado, junto a otro déficit cognitivo

Dificultades para comprender una historia/seguir una película Dificultad para encontrar las palabras Dificultad para el calculo Mas desorganizado

Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva

Queja “normal”Ausencia de trastorno cognitivoEnvejecimiento normal

Ausencia de olvido significativo No se pierde No repite misma pregunta Orientación conservada Olvidos de tipos “atenciónales” Actividades de la vida diaria conservadas

Trastorno cognitivo

Agudo Crónico

Tratamiento trastorno cognitivo

Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/oTrastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile

Agudo

Buscar causa subyacente y tratarITUNeumonía Fractura cadera Fármacos

Crónico

AdquiridoDe desarrollo

Retardo mental

Demencia -vs- Confusión (1)

Historia Demencia Confusión - inicio Insidioso Brusco - duración Meses - años Horas - días - Curso Constante Fluctuante Sueño Normal (inicio) Inversión

ciclo sueño-vigilia Actividad motora Normal (inicio) Agitación Alucinaciones Tardías, Frecuentes

prominente Animo Apatía, “Miedoso”

desinhibición

Examen Mental Demencia Confusión Vigilia Normal Anormal Atención Normal (principio) Disminuida Memoria Anormal AnormalConocimientos Deterioro progresivo Normal

Examen Sistémico Normal Enfermedad sistémica,toxinas

EEG Normal, Enlentecimientolevemente difusoenlentecido



!!! Un sindrome confusional puede ser la puerta de entrada a una demencia !!!

Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva asociada a un trastorno cognitivo y/o

Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile

Agudo Crónico

Adquirido• Retardo mental• Deprivación cultural

HISTORIA

Sd confusional

Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva y/o

Trastorno cognitivo en EFAM-Chile

PsiquiátricoDepresiónAnsiedadEnfermedad bipolarPsicosis

Adquirido crónico

Sd DemencialTrastorno cognitivoTrastorno de la funcionalidad

Depresión-vs- Demencia (1)Pseudo-demencia Alzheimerdepresiva

Inicio Rápido = semanas a meses Insidioso, lento- años

Evolución Rápido, meseta Lento, deterioro progresivo

Historia familiar + Trastorno afectivo + Demencia

Síntomas + Énfasis en dificultad + sus-estima dificultades+ Enfatiza fracasos + Piensa rendir bien+ Stress + Indiferencia

Depresión-vs- Demencia (2)

Pseudo-demencia Alzheimer depresiva

Animo Depresivo, estable Si depresivo, cambiante, poco marcado

Destrezas sociales Perdida no proporcional Conservadas a trastorno cognitivo

Ritmo circadiano + peor mañana + peor en la tarde

Perdida de memoria Inconsistente, variable Consistente, reciente > largo-termino

Perdida de memoria Déficit de la recuperación Trastorno del almacenamiento


Trastorno de memoria cualitativamente diferente Demencia tipo Alzheimer:

Déficit de almacenamiento Déficit de mantención de la información

Depresión Almacenamiento normal Mantención de la información normal Déficit de recuperación de la información


!!!! Depresión y demencia coexisten !!!

Depresión-vs- Demencia (3) “MIS”

ElefanteClavel

FrambuesaMatemáticas

Identificación de las palabrasLea el nombre del animal

Intervalo de 2mn Recuerdo libre

Dígame las palabras que leímos antes Recuerdo con clave

Palabras no recordadas: Cual era le nombre de la flor ?

Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva y/o

Trastorno cognitivo en EFAM-Chile

Trastorno cognitivo mínimo no

demenciante

Adquirido crónico no psiquiátrico

Sd DemencialTrastorno cognitivoTrastorno de la funcionalidad

Como abordar el trastorno cognitivo

ENVEJECIMIENTOCEREBRAL

FISIOLOGICO

DETERIOROCOGNITIVO

LEVE

SINTOMASCOGNITIVOS

ASOCIADOS ADEPRESION

RETARDOMENTAL

TRASTORNOPSICOTICODEFECTUAL

DEPRIVACIONSOCIOCULTURAL

DEFECTO SENSORIALVISUAL O AUDITIVO

PROBLEMA DETRANSCULTURIZACION

¿EXISTE REALMENTE UN TRASTORNO COGNITIVO ADQUIRIDO?


Sd Demencial

Demencia reversible o potencialmente reversible Hipotiroidismo Depresión Déficit de vitamina B12 Polifarmacia en viejos Neurosifilis

Demencia degenerativa

Cognitivo Alzheimer Demencia vascular

Comportamiento DFT

Demencias reversibles

– Mejor llamada “Trastorno cognitivo potencialmente reversible”

– Posibles factores: Por drogas, depresion, tiroides, B12, Hidrocefalo Normotensivo, Hematoma subdural

– Realmente reversibles <1-3%– Depresion: 4-7x Aumenta riesgo de demencia ?– B12: 5-15% responden al tratamiento

Estudio para descartar demencias reversibles

Los examenes complementarias • Hemograma• TSH• Glicemia• Natremia, Kalemia y Calcemia (CCAD,1991)• 2nda linea:

VHS/ Creatinemia/ Enzimas hepaticas Serologia de sifilis HIV Vitamina B12 & Acido folico

Factor metabolico agrava condicion basal• Scanner de rutina ???

En el poli de demencia: los utiles para el diagnostico

Los examenes complementarias

• Scanner cerebral : Utilidad

Diagnostico de demencia vascular Descartar causas de demencias

tratables

Tipos de demencias

Demencias secundarias potencialmente reversibles Infecciosas

Neurosifilis Metabólicas

Hipotiroidismo Hiper o hipoparatiroidismo Deficit de vitamina B12

Depresión Alcohol ?

Tipos de demencias Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad degenerativa, irreversible y progresiva Trastorno de la memoria Trastorno de otra función cognitiva

Lenguaje Gestos Capacidad de Resolucion de problemas

Trastorno de la autonomía Trastornos del comportamiento

Años

Enfermedad de Alzheimer

MMSE

Tipos de demencias

Demencias vasculares Consecuencia de

lesiones vasculares cerebrales

Trastorno de las funciones cognitivas

Funciones ejecutivas Apatía Trastorno de la marcha Trastorno de la

autonomía

Tipos de demencias

Otras demencias Demencia fronto-temporal

Trastorno del comportamiento de inicio tardío

Trastorno de las funciones ejecutivas Relativa preservación de la memoria Diagnostico diferencial con cuadros

psiquiátricos de inicio tardío

Tipos de demencias

Otras demencias

Demencia por cuerpo de Lewis Trastorno atencional Trastorno visuo-constructivo Fluctuaciones Alucinaciones Trastornos de la marcha Sensibilidad a los neurolépticos

Demencias subcorticales Enfermedad de Parkinson Parálisis supranuclear progresiva

Atrofias focales Afasia progresivas

Tratamiento

Repercusiones de la demencia

“el Segundo paciente”

Demencia

Dependencia y alteraciones del comportamiento

Consecuencias para el cuidador

–Psicológicas–Físicas

–Sociales– Económicas

Tratamiento trastorno cognitivoQueja cognitiva

Olvidos de tipos atencionalesQue hacer:

Aprendizaje de técnicas nemotécnicas Focalisarse en una tarea “Olvidarse” de la queja de memoriaOJO: Queja frecuente en paciente jóvenesNo despreciar !!!

Trastorno cognitivo



Agudo

Buscar causa subyacente y tratarITUNeumonía Fractura cadera Fármacos

Crónico

AdquiridoDe desarrollo

Retardo mental



PsiquiátricoDepresión TratamientoAnsiedad Enfermedad bipolarPsicosis

Adquirido crónico

Demencia



Demencia

Demencia no reversible

Causa reversible TSH Hemograma-VHS ¿vitamina B12 ? VDRL Recuperación generalmente parcial con el tratamiento

EntornoPaciente

Demencia

Dependencia y Comportamientos

problemas

Sobrecarga delcuidador

Problemas del cuidadorPsicológicos

FísicosFinancieros

Sociales

Factores Agravantes– Aislamiento social– Ignorancia– Pocas destrezas– Capacidad limitada de asumir la enfermedad– Culpa– Relación conyugal disfuncional

Factores Agravantes– Ayuda material– Ayuda familiar– Capacidad de asumir los problemas– Conocimiento/Destrezas– Apoyo emocional

Demencia

Educación Facilitar autonomía paciente Tratar trastornos del

comportamiento

Tratamiento cuidadores Manejo del stress Tratamiento cuadros psiquiátricos de los cuidadores


Cuidadores y familias

Demencia

Trastorno cognitivo Alzheimer

Inhibidores de la acetilcolinesterasa Prescribir por especialista

Otras demencia ???

Trastorno del comportamiento

Tratamiento demencias

Paciente

Síntomas Neuropsiquiatricos

Psicotrópicos

Efectos adversos

Hospitalización

Institucionalización

Stress del cuidador

Aumento del trastorno cognitivo Stress del

paciente

Aumento de la disfuncionalidad

Aceleración del deterioro cognitivo

Impacto económico

Cualidad de vida del cuidador

Cualidad de vida del paciente

Trastornos del comportamientoModelo de la agitación

PsicopatológicaDesencadenantes

ambientales

Agitación

Disfunción frontal

Agentespsicotrópicos

Manipulación del ambiente

Estabilizadores del animo

Evaluación de los trastornos del comportamiento:

Identificar y caracterizar el comportamiento anormal Pensar en factores precipitante potencialmente

reversibles: Confusión/ Depresión/ Dolor / Alteración sensitiva/

medicamentos/ Enfermedad intercurrente Pensar en factores contribuyentes

Ambiente/ Físicos/ Psicológicos

Enfoque “ABC” o ACC de los trastornos del comportamiento

Enfoque ABC o ACC

• A: Antecedentes: – Que precipita el comportamiento anormal ?

• B: C: “Behavior” Tipo de comportamiento– Porque es un problema ? Para el paciente ? Para Otros ?

Seguridad ?

• C: Consecuencias del comportamiento: – A quienes el comportamiento causa dificultades:

paciente, familia, etc.…– y porque ?

Trastorno del comportamientoTratamiento

Plan de acción Intervenciones ensayadas Intervenciones que se van ensayar ahora Porque ?

Con medicamentos en general existe una leve mejoría de los comportamientos anormales: ± 40% de las veces

Comportamientos que mejor responden a los medicamentos:

Depresión/Ansiedad Agitación/”Sundowning” Agresión física o verbal Psicosis/ Alucinaciones

La Enfermedad de Alzheimer Los trastornos del comportamiento

Tratamiento

Tratamientos no farmacológicos Educación de los cuidadores Adaptación del ambiente Medidas distractoras Instaurar rutinas en la vida diaria

Tratamientos farmacológicos Neurolépticos atípicos (risperidone/ olanzapine) Neurolépticos típicos (haldol/ thioridazine)

Antidepresivos Estabilizadores del animoBenzodiazeoinas (lorazepan)

Los trastornos del comportamiento Tratamiento no farmacológico

• Descomponer actividades complejas en tareas simples• Actividades estructuradas y rutinas diarias para evitar el aburrimiento • Usar claves externas • Cambiar el ambiente mas que al paciente •Voz tranquila, frases y palabras simples• Música •Tacto

Trastorno de comportamiento: Puntos claves

• Trast. del comportamiento son muy frecuentes en las demencias

• ABC

• Frente a un cambio del comportamiento descartar una causa secundaria

• Interacción Paciente/ambiente critica

• Medicamentos rol limitado

Objetivo del estudio de las demencias

• Verificar la presencia de demencia• Descartar causa tratable de demencia

– Tumores cerebrales, depresion, delirium, hypotiroidismo• Diagnosticar el tipo de demencia (por ejplo. demencia vascular, Enf

Alzheimer, ect…) y cuando es posible inciar un tratamiento• Establecer el tipo y grado de trastorno cognitivo• Establecer el tipo y grado de tratorrno de las activades de la vida diaria• Establecer las actividades funcionales preservadas• Examen medico y estudio medico para tratar sintomas y enfermedades

existentes• Determinar la situacion de vida y social del paciente• Asegurar cuidado medico continuo durante la enfermedad

• Rehabilitacion?(Marcusson et Sloan, 1999)

demencia para atencion primaria

Health & Medicine