asuhan keperawatan medikal bedah seminar

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK)

DI RUANG ANGGREK RSUD Dr. MOEWARDI

(Diajukan untuk memenuhi tugas profesi stase Keperawatan Medikal Bedah)

Disusun Oleh:

CHABIBI ROCHMAN070111b037

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang

diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth,

2000)

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah

otak. (Elizabeth J. Corwin, 2002)

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,

progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung

24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata

disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk)

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak

atau berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebrovaskular desease (CVD)

atau penyakit cerebrovaskular. (Hudak and Gallo)

Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul

secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak.

(Depkes RI 1996). Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam

pembuluh darah intrakanial( Brenda Walters Holloway)

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal

maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)

Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa

kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh

keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem

pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges)

Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke

otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik

deficit. (Igrativicius, 1995)

2

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah mengikuti seminar ini mahasiswa mampu memahami dan

membuat asuhan keperawatan pada klien dengan SNH (stroke non

hemoragik

2. Tujuan Khusus .

a) Menjelaskan pengertian dari SNH

b) Menyebutkan dan menjelaskan etiologi dari SNH

c) Menjelaskan manifestasi klinis dari SNH

d) Menjelaskan patofisiologi dari SNH

e) Menjelaskan penatalaksanaan dari SNH

f) Menyebutkan komplikasi dari SNH

g) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien SNH

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi fisiologi

Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat

kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak

sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut.Pembuluh darah utama yang

mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria

vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk

kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada

pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah

selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus

duramatris.

Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis

yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit.

Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan

otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.

Sistem Karotis, pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis

yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis

interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam

hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna

adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri

anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3

Sistem Vertebrobasiler, dengan sepasang arteri vertebralis yang

kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan

serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri

sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri

posterior.1,3

4

1. Sistem Saraf Sadar

Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-

saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf

yang keluar dari sumsum tulang belakang.

Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:

1. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8

2. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12

3. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9,

dan 10.

Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus

vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut.

Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah

jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan

sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting. Saraf sumsum tulang

belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan. Berdasarkan asalnya, saraf

sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf leher, 12 pasang saraf

punggung, 5 pasang saraf pinggang, 5 pasang saraf pinggul, dan satu pasang

saraf ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang

disebut pleksus. Ada 3 buah pleksus yaitu sebagai berikut.

a. Pleksus cervicalis merupakan gabungan urat saraf leher yang

mempengaruhi bagian leher, bahu, dan diafragma.

b. Pleksus brachialis mempengaruhi bagian tangan.

c. Pleksus Jumbo sakralis yang mempengaruhi bagian pinggul dan kaki.

2. Saraf Otonom

Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak

maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan.

Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk

sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat

pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada

ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.

5

Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem

saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik

terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak

di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga

mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai

urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang

dibantu.

Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan

(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus"

bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf

sumsum sambung.

Tabel Fungsi Saraf Otonom

Parasimpatik Simpatik

mengecilkan pupil

menstimulasi aliran ludah

memperlambat denyut jantung

membesarkan bronkus

menstimulasi sekresi kelenjar

pencernaan

mengerutkan kantung kemih

memperbesar pupil

menghambat aliran ludah

mempercepat denyut jantung

mengecilkan bronkus

menghambat sekresi kelenjar

pencernaan

menghambat kontraksi kandung

kemih

6

B. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan

oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak

(dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala

atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.

Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia

antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

C. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan

kadar estrogen tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

7

9. konsumsi alkohol


E. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang

disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu

muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu

antara lain bersifat:

a. Sementara

Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan

hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient

ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,

memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic

neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang

dissebut progressing stroke atau stroke inevolution

d. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG

PENGLIHATAN

a. Homonimus

hemianopsia

(kehilangan setengah

lapang penglihatan)

Tidak menyadari orang/objek ditempat

kehilangan peglihatan

Mengabaikan salah satu sisi tubuh

Kesulitan menilai jarak

Kesulitan melihat pada malam hari

8

b. Kehilangan penglihatan

perifer

c. Diplopia

Tidak menyadari objekatau batas objek

Penglihatan ganda

2 DEFISIT MOTORIK

a. Hemiparese

b. Hemiplegia

c. Ataksia

d. Disatria

e. Disfagia

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada

sisi yang sama

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi

yang sama

Berjalan tidak mantap, tegak

Tidak mampu menyatukan kaki, perlu

dasar berdiri yang luas

Kesulitan dalam membentuk kata

Kesulitan dalam menelan

3. DEFISIT SENSORI

Parestesia (terjadi pada

sisi berlawanan dari lesi)

Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

Kesulitan dalam proprisepsi

4 DEFISIT VERBAL

a. Afasia ekspresif

b. Afasia reseptif

c. Afasia global

Ketidakmampuan menggunakan simbol

berbicara

Tidak mampu menyusun kata-kata yang

diucapkan

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

9

6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri

- Labilitas emosional

- Penurunan toleransi pada situasi

yang menimbulkan stres

- Menarik diri

- Rasa takut, bermusuhan dan marah

- Perasaan isolasi

F. Pathway

terlampir

G. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan

atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan

adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.


10

I. KOMPLIKASI

1. Hipoksia Serebral

2. Penurunan darah serebral

3. Luasnya area cedera


11

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis.

mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

d. Eliminasi

Data Subyektif:

Inkontinensia, anuria

12

distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara

usus( ileus paralitik )

e. Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko )

f. Sensori neural

Data Subyektif:

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

13

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada

sisi ipsi lateral

g. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

h. Respirasi

Data Subyektif:

Perokok ( factor resiko )

Tanda:

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

i. Keamanan

Data obyektif:

Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,

hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi

suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

j. Interaksi social

14

Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

k. Pengajaran / pembelajaran

Subjektif Data :

Riwayat hipertensi keluarga, stroke

penggunaan kontrasepsi oral

l. Pertimbangan rencana pulang

menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,

perawatan diri dan pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

1. Pengkajian GCS

Yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan

menilai respon klien terhadap rangsangan yang diberikan, terdiri dari :

a. Eye (respon membuka mata)

(4) : spontan

(3) : dengan rangsangan suara

(2) : dengan rangsangan nyeri (ex: menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

b. Verbal (respon verbal)

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, bicara mengacau, disorientasi tempat, ruang dan waktu

(3) : kata-kata saja(bicara tidak jelas)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)


c. Motorik (respon motorik)

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau/menjauhkan stimulus saaat diberi

rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar/ menarik extremitas atau tubuh menjauhi

stimulus saat diberi rangsangan nyeri)

15

(3) : fleksi abnormal

(2) : ekstensi abnormal


2. Pengkajian saraf cranial

Saraf cranial Fungsi kerja Metode pengkajian

I. Olfaktorius Sensori menghidu Minta klien untuk

mengidentifikasi

aroma-aroma seperti

kopi, teh, tembakau

II. Optikus Sensori penglihatan Minta klien untuk

membaca kartu

snellen atau bahan

bacaan cetak seperti

koran

III. okulomotor Motor Gerakan

ekstraokuler

mata, kontraksi

dan dilatasi pupil

Kali arah pandangan :

ukur reaksi pupil

terhadap pantulan

cahaya dan

akomodasinya

IV Trokhelear Motor Gerakan bola

mata ke atas dan

bawah

Kaji arah tatapan

V Trigeminal Sensori dan

motor

Saraf sensori ke

kulit wajah

pergerakan otot

rahang

Sentuhan kornea

dengan kapas untuk

mengkaji reflek

kornea, ukur sensasi

dari sentuhan ringan

dan nyeri menyilang

pada kulit waajah

VI Abdusen Motor Gerakan bola

mata

menyamping

Kaji arah tatapan klien

16

VII Fasial Sensori dan

motor

Ekspresi fasial

atau wajah

Minta klien

tersenyum,

mengencangkan

wajah dan

menggembungkan

pipi

VIII Auditory Sensori pendengaran Periksa kemampuan

klien untuk

mendengar kata-kata

yang dibicarakan

IX

Glosofaringeal

Sensori dan

motor

Pengecap,

kemampuan

menelan dan

gerakan lidah

Minta klien untuk

mengidentifikasi rasa

asin, manis, dan asam

pada bagian belakang

lidah, minta klien

untuk menggerakkan

lidahnya

X Vagus Sensori dan

motor

Sensasi faring,

kemampuan

menelan dan

pergerakan pita

suara

Minta klien untuk

bersuara “ah”, periksa

kerasnya bicara klien

XI Asesori motor Gerakan kepala

dan bahu

Minta klien untuk

mengangkat bahu dan

memalingkan kepala

ke sisi yang ditahan

XII Hipoglosal Motor Posisi lidah Minta klien unuk

mengeluarkan lidah

kea rah garis tengah

dan menggerakkanya

dari satu sisi ke sisi

lainnya

17

Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit

oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Dibuktikan oleh :

- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

- deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

- perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi

sensori / motor

- menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :

Independen

- tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/

penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

- monitor dan catat status neurologist secara teratur

- monitor tanda tanda vital

- evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

0

- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur,

perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang

- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami

gangguan fungsi

- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur

kunjungan sesuai indikasi

18

Kolaborasi

- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

- berikan medikasi sesuai indikasi :

Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )

Antihipertensi

Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.

Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular,

ketidakmampuan dalam persespi kognitif

Dibuktikan oleh :

- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan,

koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan

otot.

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

- tidak ada kontraktur, foot drop.

- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi

dari bagian tubuh

- Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana

permulaanya

- Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi

Independen

- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada

saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam

keadaan netral

- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau

menormalkan sirkulasi

- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

19

Kolaboratif

- konsul kebagian fisioterapi

- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan

neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum /

letih.

Ditandai :

- Gangguan artikulasi

- Tidak mampu berbicara / disartria

- ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi

objek

- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Tujuan pasien / criteria evaluasi

- Pasien mampu memahami problem komunikasi

- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi

Independen

- Bantu menentukan derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia denga disartria

- Sediakan bel khusus jika diperlukan

- Sediakan metode komunikasi alternatif

- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

- Bicara dengan nada normal

Kolaborasi :

- Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi,

perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis

( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)

Ditandai ;

20

- Disorientasi waktu, tempat , orang

- Perubahan pla tingkah aku

- Konsentrasi jelek, perubahan proses piker

- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

- Perubahan pola komunikasi

- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Tujuan / criteria hasil :

- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level

biasanya.

- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi

Independen

- Kaji patologi kondisi individual

- Evaluasi penurunan visual

- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

- Sederhanakan lingkungan

- Bantu pemahaman sensori

- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

- Lindungi psien dari temperature yang ekstrem

- Pertahankan kontak mata saat berhubungan

- Validasi persepsi pasien

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Ditandai dengan :

- kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan

makan ,mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

Kriteria hasil:

- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan

bantuan sesuai kebutuhan

21

- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi

kenutuhan perawatan diri

Intervensi:

- Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala

1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari

- Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan

pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya

untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan

urinal,bedpan.

- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada

kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan

untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

atau keberhasilannya.

Kolaborasi;

- Berikan supositoria dan pelunak feses

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,

ketidakmampuan mengatasi lendir

kriteria hasil:

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saaatauskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas

dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

22

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

4. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung

lidah

Ditandai dengan:

- Keluhanmasukan makan tidak adekuat

- Kehilangan sensasi pengecapan

- Rongga mulut terinflamasi

Kriteria evaluasi:

- Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang

nafsu makan

- BB stabil

- Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;

- Pantau masukan makanan setiap hari

- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

- Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai

program

- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu

manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang

menyenangkan

- Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:

- Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

- Vitamin A,D,E dan B6

- Rujuk ahli diit

- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

23

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang

diakibatkan oleh gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth,

2000)

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (

Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan

oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak

( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan

gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu (Harsono,1996).

24

DAFTAR PUSTAKA

Harsono, 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada

university press

Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

Long C, Barbara,2000.Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung,

Yayasan

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

Jakarta :EGC

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan.1996. Asuhan

Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan ,

Jakarta :Depkes

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, 2002 Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah, Jakarta, EGC

Tuti Pahria, dkk.1993. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta: EGC

25

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Chabibi Rochman

NIM : 070111b037

Tempat Praktek : Ruang Anggrek II

Tanggal : 10-15 September 2012

I. PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada hari Senin tanggal 10 September 2012

pada pukul 08.30 WIB di Ruang Anggrek II RSUD Dr. Moewardi

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lor Pasar Rt 03/08 pajang, laweyan SKA

No RM : 01148878

Tanggal Masuk : 08 September 2012

DX. Medis : SNH

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. H

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : swasta

Alamat : Lor Pasar Rt 03/08 pajang, laweyan SKA

Hub dengan klien : anak

26

B. Keluhan utama

Klien mengalami kelemahan anggota gerak bagian kanan

C. Riwayat penyakit sekarang

± 6 jam SMRS, saat klien mau shalat subuh tiba-tiba jatuh pada saat

berjalan ke kamar mandi. Saat jatuh kepala belakang klien terbentur

dinding lantai namun tidak terjadi luka memar. Setelah klien jatuh klien

masih sadar dan merasa bahwa anggota gerak kanan menjadi sulit

digerakkan, badan lemah, ada keluhan pusing/nyeri kepala dan ada rasa

kesemutan. Lalu klien dibawa oleh keluarga ke IGD Dr. Moewardi,

didapatkan data TTV: TD: 200/110 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 18

x/menit, S: 36,5 ºc.

D. Riwayat penyakit dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM dengan control yang

tidak jelas, penyakit jantung disangkal.

E. Riwayat Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama

dengan klien.

Genogram

Keterangan

: Laki-laki : Hubungan

: Perempuan : Anak

: Meninggal

27

58 th

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

F. Tinjauan Sistem

Keadaan umum : Baik

GCS : E4, V5, M6

Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 160/100 mmHg

Nadi : 88 /menit

RR : 20/menit

Suhu : 36 ºC

1. System pernafasan

Gejala : klien tidak mengalami masalah dalam pernapasannya

Tanda : klien bernafas 20 x /menit, reguler, klien tidak menggunakan

otot bantu pernafasan.

I : pengembangan dada max, bentuk simetris, frekuensi nafas

20x/menit, tidak terpasang O2.

Pa : Tidak ada nyeri tekan, teraba taktil fremitus ka dan ki seimbang

Pe : sonor di seluruh lapang paru

A : Vesikuler di seluruh lapang paru

2. System kardiovaskuler

Gejala : keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit

hipertensi

Tanda : TD : 160/100 mmHg, Nadi : 88 /menit.

I : Ictus cordis tidak nampak

Pa : IC teraba di intercosta V midklavikula sinistra

Pe : Tidak ada pembesaran, redup

A : Bunyi S1 S2 murni terdengar jelas

28

3. System integumen

Gejala : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit

kulit

Tanda :

Tidak ada lesi pada kulit

Bentuk kuku normal, sudut 180

4. System gastrointestinal

Gejala : keluarga mengatakan klien bisa makan, nafsu makan baik,

mual(-), muntah (-).

Tanda : BB 52 kg, TB 165 cm, turgor kulit baik, gigi tidak ada yang

tanggal, mukosa bibir kering, lidah kotor

I : abdomen datar

A : Bising usus normal 10 /menit

Pe : Timpani

Pa : Tidak terdapat nyeri tekan di regio 4 abdomen kiri bawah,

tidak ada pembesaran hepar

5. Sistem perkemihan

Gejala : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit

ginjal atau kandung kemih

Tanda : tidak terpasang DC, retensi (-), nyeri saat berkemih (-)

Karakteristik urin : warna kuning, bau khas urine, jumlah urine ±

1500 cc/hari

6. Sistem eliminasi

Gejala : keluarga mengatakan klien tidak mengalami masalah dalam

BAB, klien BAB 1-2 hari sekali

Tanda : tidak ada nyeri abdomen

7. Sistem muskuluskeletal

Gejala : keluarga mengatakan klien memiliki masalah pada

ekstremitas inferior dan superior bagian dextra

Tanda :

Kekuatan otot: kanan: 4/4 kiri:5/5

29

Kemampuan aktifitas: terganggu

8. Sistem persarafan

Tanda GCS : E4M6V5

NI (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau kopi dan teh

NII (optikus) : tidak terkaji

NIII (okulomotorius) : reaksi pupil terhadap cahaya (+), pupil bulat,

ukuran 3 mm, pupi isokor.

NIV (trokheleal) : klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke

bawah, simetris

NV (trigeminal) : klien dapat menggerakkan otot rahang minimal

NVI (abdusen) : klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan

ke kiri, simetris

VII (fasial) : klien dapat tersenyum simetris, mampu mengangkat alis

simetris

VIII (auditorus) : fungsi pendengaran pada telinga kanan dan kiri baik

IX (glosofaringeal) : klien dapat membedakan rasa asin, manis dan

asam

NX (vagus) : klien tidak mengalami masalah pada NX, klien masih

bisa menelan dengan baik.

NXI (asesoris) : klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan dan

bahu kiri secara baik.

NXII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah dan

menggerakkan lidah ke kanan dan kiri

secara baik

9. System penglihatan

Gejala : pasien mengatakan masih bisa melihat dengan baik, tidak

ada gangguan pada penglihatan.

Tanda : pupil isokor, sclera tidak ikterik, pergerakan bola mata baik,

lapang pandang masih baik.

30

10. System pendengaran

Gejala : klien mengatakan dapat mendengar suara di sekitarnya

Tanda (objektif) :

Warna telinga sama dengan warna kulit sekitar, simetris kanan dan

kiri, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran

baik

11. System pengecapan

Gejala : keluarga mengatakan tidak ada masalah pada sistem

pengecapannya

Tanda : Klien mampu membedakan rasa asin, asam, manis. Lidah

kotor, gigi kotor, nafas berbau, bibir kering

12. System penghidu

Gejala : tidak ada keluhan

Tanda : Klien mampu membedakan bau

G. Pengkajian fungsional

1. Pola tidur dan Istirahat

Sebelum di RS : Klien mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam/hari,

klien mengatakan tidak memiliki kebiasan sebelum

tidur, klien tidak mengalami kesulitan tidur.

Selama di RS : klien mengatakan tidur malam ± 8 jam pada

malam hari, ±1 jam pada siang hari. klien

mengatakan tidak memiliki kebiasan sebelum tidur,

klien tidak mengalami kesulitan tidur.

2. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum di RS : Klien mengatakan kebutuhan sehari-hari dapat

dipenuhi secara mandiri.

Selama di RS : klien mengatakan selama beraktifitas dibantu oleh

keluarga, pemenuhan ADL dibantu keluarga.

3. Pola Nutrisi Dan Metabolik

31

Sebelum di RS : klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3

/sehari 1 porsi, sayur, lauk. minum 4-5

gelas/hari.

Selama di RS : klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3

/sehari sesuai dengan diit dari RS, porsi habis.

Klien mengatakan sering haus, minum ± 7-8

gelas/hari.

4. Pola Eliminasi

Sebelum di RS : klien mengatakan BAK 6-7 /hari, warna kuning

jernih, bau khas urine. BAB 1 /hari,

Selama di RS : klien mengatakan BAK 7-8 x/hari, tidak

terpasang DC, jumlah urin ±1500cc/hari

BAB 1-2 hari sekali

5. Pola pikir/kognitif dan persepsi

Sebelum di RS: klien mengatakan tidak mengalami masalah pada

daya ingatnya

Selama di RS: klien mengatakan masih mampu mengingat tentang

waktu, tempat dan orang-orang di sekitarnya

6. Mekanisme koping

Sebelum sakit: klien mengatakan jika marah tidak membanting

barang atau ringan tangan tetapi marah sewajarnya

lalu mendiskusikan dengan anggota keluarga

Selama sakit: klien mengatakan semua cobaan dihadapi dengan

ikhlas dan diterima lapang dada

7. Pola Peran Dan Hubungan

Sebelum sakit: klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang

ayah bagi ke-3 anaknya, dan seorang suami bagi

istrinya, klien mengatakan hubungan dengan

keluarga, tetangga rumah tidak ada masalah

Selama sakit: klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya,

klien mengatakan hubungan dengan pasien lain baik

8. Pola Nilai Dan Kepercayaan

32

Klien mengatakan seorang muslim, klien mengatakan mengerjakan

shalat 5 waktu diatas tempat tidur dan berdo’a untuk kesembuhannya

9. Pola seksual reproduksi

Klien mengatakan seorang laki-laki, sudah mempunyai 3 orang anak,

selama klien di RS tidak pernah mimpi basah

10. Konsep diri

Citra tubuh: klien mengeluh akan anggota tubuhnya yang lemah dan

susah untuk digerakkan terutama kaki kanannya yang

menyebabkan tidak bisa berjalan

Harga diri: klien merasa berharga karena mempunyai keluarga yang

menyayanginya terutama anak dan istri

Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat

beraktivitas seperti biasa

Peran diri: peran diri sebagai ayah dan suami tida bisa dijalankan

oleh klien

Identitas diri: klien adalah seorang suami dan ayah yang yang

bertanggung jawab terhadap istri dan anak-anaknya

11. Persepsi diri

Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan dari sang pencipta,

klien yakin bahwa klien akan sembuh seperti dulu

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10/09/2012

Glukosa puasa 92 mg/dl 70-110

SGOT 14 u/l 0-35

SGPT 12 u/l 0-45

Bilirubin total 1.15 mg/dl 0.00-1.00

Protein total 5.5 g/dl 6.4-8.3

Albumin 3.7 g/dl 3.5-5.2

Globulin 1.8 g/dl -

33

Asam urat 4.4 mg/dl 2.4-7.0

Kolesterol total 191 mg/dl 50-200

Trigliserida 93 mg/dl <150

2. Hasil CT-SCAN

I. Therapy

Tanggal 10/09/2012

Infuse NaCl 0,9 % 20 tpm

Injeksi vitamin B1 100mg

Injeksi ranitidine 25mg

J. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya namun klien memiliki

harapan ingin cepat sembuh

K. HARAPAN KLIEN PADA PERAWAT

Klien mengatakan kapan bisa pulang atau sembuh. Klien berharap bisa

cepat sembuh

L. KESIMPULAN TENTANG KEADAAN KLIEN

Klien masih dirawat di RSUD Dr. Moewardi SOLO dan masih dirawat

untuk kesembuhan penyakitnya

34

ANALISA DATA Senin, 10 September 2012

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah TTD

1

2

Senin

10-09-12

08.30

Senin

10-09-12

08.30

DS :

- Keluarga klien

mengatakan ekstremitas

bagian kanan mengalami

kelemahan dan kepala

pusing

DO :

- Klien mengalami

hemiparise dextra

- TTV:

TD: 160/100 mmHg

N : 88 x/menit

RR: 20 x/menit

-GCS: E4M6V5

-kesadaran composmentis

-hasil CT scan

DS :

-klien mengatakan

mengalami kesusahan

dalam menggerakkan kaki

kanan dan tangan kanannya

DO:

-kekuatan otot kanan: 4/4,

kiri 5/5

Penyumbatan

pembuluh darah

otak

hemiparese

Perubahan

perfusi

jaringan

Gangguan

mobilitas

fisik

Cha

bibi

Cha

bibi

35

3 Senin

10-09-12

08.30

-Klien tampak lemah

-hemiparese pada

ekstremitas kanan

-Kebutuhan ADL semua

dibantu oleh keluarga

DS :

- Klien mengatakan

semenjak terjadi

kelemahan pada

ekstremitas kanan semua

kebutuhan/aktifitas


DO :

- Pemenuhan ADL semua

dibantu

- Ekstremitas dextra

mengalami kelemahan

Kelemahan

anggota gerak

(hemiparese)

Deficit

perawatan

diri Cha

bibi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan otak b/d penyumbatan pembuluh darah otak

2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese

3. Deficit perawatan diri b/d kelemahan anggota gerak (hemiparese)

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

DP

Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan

Independent

1. observasi dan

catat TTV

1.mengetahui setiap perubahan yang

terjadi pada klien secara dini dan

Chab

ibi

36

selama 37 jam

diharapkan

perfusi jaringan

otak dapat

tercapai secara

optimal dengan

KH :

Klien tidak

gelisah

Tidak ada

keluhan nyeri

kepala/pusing

GCS normal:

E4M6V5

TTV dalam

batas

normal/stabil

Pupil isokor,

reflek terhadap

cahaya positif

2. berikan posisi

kepala lebih tinggi

15-30º dengan

letak jantung

3. bantu

meningkatkan

fungsi, termasuk

bicara jika pasien

mengalami

gangguan funsi

4. ciptakan

lingkungan yang

tenang dan batasi

pengunjung

5. anjurkan kepada

klien untuk alih

baring

6. anjurkan klien

untuk menghindari

batuk dan

mengejan

berlebihan

7. berikan

penjelasan kepada

keluarga klien

tentang sebab-

sebab peningkatan

TIK dan akibatnya

Kolaborasi

untuk menetapkan tindakan yang

tepat

2. mengurangi tekanan arteri dengan

meningkatkan drainase vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral

3. untuk meningkatkan fungsi dengan

baik

4.untuk mencukupi kebutuhan

istirahat tidur

5. untuk mencegah dekubitus

6. batuk dan mengejan dapat

meningkatkan TIK dan potensial

terjadi perdarahan ulang

7. keluarga lebih berpartisipasi dalam

proses penyembuhan

Chab

ibi

Chab

ibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

37

2

3

Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan

selama 37 jam

diharapkan klien

mampu

melaksanakan

aktifitas fisik

sesuai dengan

kemampuannya

dengan KH:

Tidak terjadi

kontraktur

sendi

Bertambahnya

kekuatan otot,

Ekstremitas

kanan 5/5, kiri

5/5

Klien

menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

Setelah dilakukan

tindakan asuhan

8. kolaborasi

dengan tim medis

dalam pemberian

therapy

1. kaji kekuatan

otot

2. ubah posisi klien

tiap 2 jam

3. berikan papan

kaki pada

ekstremitas

dalam posisi

fungsionalnya

4. ajarkan klien

untuk

melakukan

latihan gerak

aktif pada

ekstremitas

yang tidak sakit

5. lakukan gerak

pasif pada

ekstremitas

yang sakit

1.kaji kemampuan

dan tingkat

8. mempercepat KU dan sembuh

1. untuk mengetahui seberapa

kekuatan otot

2. menurunkan resiko terjadinya

iskemic jaringan akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah

yang tertekan

4. gerakan aktif memberikan massa

tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan

pernafasan

5. otot volunter akan kehilangan tonus

dan kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

1. mengetahui hal-hal yang tidak bisa

dilakukan secara mandiri

Cha

bibi

Cha

bibi

Chab

ibi

Chab

ibi

Chab

ibi

38

keperawatan

selama 17 jam

diharapkan

kebutuhan ADL

klien terpenuhi

dengan KH :

Klien dapat

melakukan

perawatan

diri sesuai

dengan

kemampuan

Klien tampak

segar dan

bersih

kekurangan untuk

melakukan

perawatan diri

2. beri motivasi

kepada klien

untuk melakukan

aktivitas dan beri

bantuan dengan

sikap sungguh

3.berikan

reward/umpan

balik yang positif

untuk setiap usaha

yang dilakukannya

atau

keberhasilannya

2. motivasi sangat penting untuk

mendorong klien berusaha

melakukan seuatu sesuai dengan

kemampuannya

3. reward/umpan balik dapat

membangkitkan semangat klien

Chab

ibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

IV. Catatan Keperawatan

No Hari/Tgl Implementasi Respon TTD

39

DP Jam

1 Senin

10-09-12

09.00

09.10

09.15

09.30

09.35

11.00

11.15

11.30

1. Mengkaji GCS

2. mengkaji kekuatan otot

3. mengkaji kemampuan dan tingkat

kekuranga untuk melakukan

perawatan diri

4. mengobservasi KU dan mengukur

TTV

5. Memberikan posisi kepala lebih

tinggi 15-30º dengan letak jantung

6. memberikan penjelasan kepada

keluarga tentang sebab gangguan

perfusi jaringan

7. memberikan penjelasan kepada

keluarga dan klien tentang sebab

peningkatan TIK dan akibatnya

8. menganjurkan kepada klien untuk

alih baring

S: -

O:E4M6V5

S: klien mengatakan

tangan dan kaki kanannya

mengalami kelemahan

O: kanan: 4/4, kiri 5/5

S: klien mengatakan

semua kebutuhan ADL


S: -

O: kesadaran: CM

TD: 160/100 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 20 x/menit

S: klien mengatakan mau

diatur posisi

O: tampak posisi kepala

lebih tinggi

S: keluarga mengatakan

paham dengan apa yang

dijelaskan

O: -

S: keluarga mengatakan

paham dengan apa yang

dijelaskan

O: -

S: -

O: klien tampak mau di

alih baringkan kanan dan

kiri

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

40

2

11.35

11.45

Selasa

11-09-12

08.00

08.05

08.10

08.15

09.00

09.15

10.15

9. memberikan motivasi kepada klien

untuk tetap melaksanakan aktivitas

secara mandiri

10. menciptakan lingkungan yang

nyaman dan aman

Mengobservasi KU

Memberikan therapy sesuai advice:



Mengganti linen

Mengubah posisi klien tiap 2 jam/alih

baring

Mengajarkan klien untuk melakukan

gerak aktif pada ekstremitas yang

tidak sakit

Mengajarkan klien untuk melakukan

gerak pasif pada ekstremitas yang

sakit

Mengubah posisi klien/alih baring

S: klien mengatakan mau

berusaha untuk berlatih

aktifitas

O: klien tampak berusaha

S: -

O: -

S:-

O: klien tampak tidur

S:klien mengatakan mau

diberikan obat suntik

O: obat masuk melalui IV

S:-

O: linen terganti

S:

O:

S: klien mengatakan hafal

dengan gerakan yang

diajarkan

O: klien mengikuti sesuai

dengan kemampuan

S:klien mengatakan hafal

dengan gerakan yang

diajarkan

O:klien mengikuti sesuai

dengan kemampuan

S:

O: klien alih baring

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

41

3

11.30

12.05

Rabu

12-09-12

08.00

08.05

08.15

08.18

08.25

09.30

10.00

10.15

10.30

Mengganti cairan infuse NaCl 0,9%

Menciptakan lingkungan yang

nyaman dan aman

Mengobservasi KU

Merapikan tempat tidur

Memberikan therapy sesuai advice:



Memberikan alih baring kepada

pasien

Membantu klien dalam pemenuhan

ADL

Mengganti abbocat

Mengajarkan kembali untuk

melakukan gerak aktif bagi

ekstremitas yang sehat

Mengajarkan kembali untuk

melakukan gerak pasif bagi

ekstremitas yang tidak sehat

Mengubah alih baring

S:

O:

S:

O:

S:-

O:klien tidur

S:

O: tempat tidur

tampakbersih

S:

O: obat masuk melalui IV

S:

O:

S:

O:

S: klien mengatakan nyeri

pada saat jarum masuk

O: infuse terpasang pada

tangan kiri

S: klien mengatakan agak

lupa

O: klie mengikuti

S: -

O: klien mengikuti

S:

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

42

12.00 Menciptakan lingkungan yang

nyaman dan aman

O: klien miring kiri

S:

O:

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

43

bibi

V. Catatan Perkembangan

No.

DP

Hari / Tgl

/ jam

Evaluasi TTD

1

2

Selasa

11-09-12

14.00

Selasa

11-09-12

14.00

S

O

A

P

S

O

A

P

Keluarga mengatakan ekstremitas kanan mengalami

kelemahan

Ekstremitas lemah, ekstremitas superior inferior

mengalami hemiparise dextra

Kekuatan otot : superior inferoir

4/5 4/5

Masalah belum teratasi

Lanjutkan intervensi

Keluarga mengatakan masih susah menggerakkan

anggota gerak sebelah kanan, tidak bisa berjalan

Kekuatan otot: kanan 4/4, kiri 5/5

Klien tampak lemah



Cha

bibi

Cha

bibi

44

3

1

2

3

Selasa

11-09-12

14.00

Rabu

12-09-12

14.00

Rabu

12-09-12

14.00

Rabu

12-09-12

14.00

S

O

A

P

S

O

A

P

S

O

A

P

S

O

A

P

Klien mengatakan masih belum bisa melaksanakan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara mandiri

Pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Tampak lemah



Keluarga mengatakan ekstremitas kanan masih

mengalami kelemahan

Ekstremitas lemah, ekstremitas superior inferior

mengalami hemiparise dextra

Kekuatan otot : superior inferoir

4/5 4/5



Keluarga mengatakan masih susah menggerakkan

anggota gerak sebelah kanan, tidak bisa berjalan

Kekuatan otot: kanan 4/4, kiri 5/5

Klien tampak lemah



Klien mengatakan masih belum bisa melaksanakan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara mandiri

Pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Tampak lemah



Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

bibi

Cha

45

bibi

46

asuhan keperawatan medikal bedah seminar

Documents