ASOCJACION DE ODONTO-ESTOMATOLOGTA

Sesión del día 15 de enero de 1968

ENDODONCIA INFANTIL (Resumen)

A. LASALA

l. ENDODONCu\ PREVE:o;¡TfVA. - En la actualidad es considerable el esfuerzo que en favor de la salud infantil se realiza, para lograr no sólo que los hombres del mañana sean más sanos y fuertes, sino que edu­cados en una disciplina y conciencia sanitaria, sepan mantenerla y en· señarla a su vez a sus descendientes.

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¡ En Salud Oral, la Organización Mw1dial de la Salud (OMS) ha seña­

lado normas precisas a diferentes niveles de prevención, para solucionar los problemas más urgentes y en especial de los cinco principios grupos ¡ causales ele enfermedades orales: caries, paradenciopatías, anomalías COll· l

glnitas, maloclusiones y cáncer oral. Cada uno ele estos grupos y con· ' siderada la historia natural de la enfermedad - prepatogénesis, enfer- 1 medad, secuelas- ha sido estudiado debidamente a cinco niveles dis· tintes de su evolución y se han recomendado los preceptos, remedio~

o barreras m{ s apropiados para que o bien no se produzca o al menos pueda detenerse su fase progresiva y se puedan corregir los dañes cau· sados.

Estos conceptos son básicos en la prevención, diagnóstico, terapia Y rehabilitación de las enfermedades orales y constituyen el punto de par·

tida de los estudios de la asignatura de Oclontologfn Sanitaria, _que se estudia en el quinto año de la Facultad de Odontología ele Maraca1bo.

Si €Stos conocimientos los aplicamos desde la época prenatal y durante r toda la infancia, se logrará disminuir grandemente la caries ,. otras en·

d 1 ·- se fermedades orales, corregir sus secuelas y hacer que cuan o e mno, 1

hace adolescente y luego adulto, tenga óptima salud oral y como 111_1~es ¡ se ha indicado conciencia sanitaria para mantenerla el resto de su VI ~-

1 La edontopecliatría preventiva será, lo mismo que otras ramas ele n Medicina y de la Estomatología, una 11ecesidad actual imperiosa Y P01

supuesto el verdadero futuro de la especialidad. 1

, Los cinco niveles de prevención según CHAvES 5 (asesor en Odonto o·

gía Sanitaria de la OMS) son los siguientes: 1.° Fomento de la salud (protección inespecífica).

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LASALA. ENOODONCIA 1NF:Al''TIL

2.• Protección especifica. 3.• Diagnóstíco y terapéutica precoces. 4.• Limitación de año.

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5.• Rehabilitación del individuo (dental y bucal en estomatología). En endodoncia infantil preventiva, hay que considerar que la mayor

parte de las lesiones pulpares son producidas por dos causas: A) Caries dentaria profunda, de rápida evolución. B) Traumatismos diversos, que exponen Ja pulpa a una infección

o bien interfieren o detienen la irrigación vascular apical. Si la causa es caries, todas las normas para prevenirla y combatirla

serán aplicables a la endodoncia preventiva, ya que si la caries no llega a producirse (niveles de prevención 1 y 2) o aunque se produzca es diagnosticada y tratada a tiempo (niveles siguientes), nunca se producirá la lesión pulpar irreversible que obligue a instituir una terapéutica endo­dóncica radical.

Conviene por ello recordar que los niveles de prevención de la caries significarán la primera fase de la endodoncia preventiva, hasta el mo­mento en que la pulpa se lesione de manera irreversible. Estos niveles bien conocidos en odontología sanitaria son los siguientes :

1.• Fomento de la salud.- Dieta equilibrada, ahmentos detergentes, hábitos de higiene oral, or1odoncia.

2.• Protección específica.- Suplemento de flúor en la dieta (en el agua potable o los alimentos), restricción de carbohidratos (especialmente azúcares refinados), aplicación tópica de fluoruros, normas especiales de higiene oral como incorporación de flu01·uros a las pastas dentífricas, etc.

3.0 Diagnóstico y t-ratamiento precoces.- Visita periódica al odon­tólogo, control escolar, hallazgo y tratamiento de las lesiones incipientes, odontomía profiláctica.

4.o Limitación de da.iío. ·- .Operatoria dental (tratamíento de los di­versos tipos de caries, incluyendo el recubrimiento indirecto pulpar).

Y según CuAVES r, (aunque sin valoración de endodoncia preventiva), extracciones, prótesis fija y movible e incluso la p1·opia endodoncia .

.. 5.o Rehabilitación.-Rehabilitación oral, prótesis total (sin valora­Cion para endodoncia).

Ahora bien, si en .vez de que el grupo o problema sea ca.riJJs der~tal, creamos un sub.grupo-problema de enclodoncia. (lesión pulpar) como en­fermedad-objetivo, cuyos niveles de prevención se adapten al nuevo problema, se puede elaborar el siguiente cuadro: b }.o Fomento de salud.- Todos los puntos considerados en el pro­_Iema caries. Diagnéstico y terapéutka de las lesiones de esmalte y den­~na ~r~ducidas por caries o traumatismos. Evitar los factores iatrogénicos mecan1cos, térmicos y químicos tóxico-pulpares).

500 ANALES. SECCIÓN ClliUGÍA

2.0 Protección específica. - Protección con coronas plásticas o de aluminio y con bandas los dientes fracturados. Recubrimiento indirecto pul par.

3.0 Diagnóstico y tratamiento precoces.- Recubrimiento dilecto pul. par con hidróxido cálcico. Empleo ocasional de corticosteroides. Pulpo· tomía (vital y alformocresol).

4.0 Limitación de daño.- Monificación pulpar. Biopulpectomía. Te· ra de dientes depulpados.

5.0 Rehab·ilitaci6n. -Reparación de las lesiones periapicales si las hubiere. Cirugía periapical. Restauración definitiva de los dientes tratados endodóncicamente y su incorporación a la fisiología y oclusión normales.

Si se examinan en conjunto los dos grupos y todos sus niveles y lleva· mos estos conceptos a Endodoncia infantil preventiva, nuestros objetivos serán: A) Evitar a toda costa la pérdida de cualquier diente, en especial de los permanentes. B) Evitar que la pulpa dentaria se lesione de manera irreversible. C) Evitar que la caries incipiente progrese y ponga en peligro la vida pulpar, y D) Evitar que la caries llegue a producirse.

Lo ideal seda que con la aplicacin sistemática de todos los niveles de prevención se llegase a evitar la caries, o al menos se controlase en su comienzo, sin que en ningún momento apareciesen complicaciones pulpares, en cuyo caso la terapéutica endodóncica quedarla relegada a las lesiones pulpares de causa traumática, que serían tratadas de manera inmediata y Jo más conservadoramente posible.

Por ello la OMS ha dado estas normas y pone tanto empeño en la odontopediatría sanitaria y preventiva, ofreciendo ayuda técnica v aseso· ramiento a todos los países e instituciones educacionales y sanitarias.

La solución de este problema y su aplicación práctica en cada país y en cada comunidad, es compleja y delicada, pues su organizació~ reguiere la colaboración de instituciones oficiales como Jefaturas de Sam· dad, Seguridad Social, Escuelas de Estomatología, Odontología escolar, etcétera, quizás de otras instituciones privadas o filantrópicas y por su· pue~to de un apoyo abierto del sector público tales como maestro~, padres o representantes familiares, propaganda por carteles, prensa, radio v televisión, etc. . Se pueden resumir en tres los temas básicos y precisos para organiz:u un programa de odontopediatría (y por tanto de endodoncia infantil) preventiva o sanitaria:

l. Conciencia cívica y educación sanitaria de la comunidad (? ~J: el problema de que todo el mundo sepa y desee, que debe ser asiSti en sus enfezmedades dentales y orales).

2. Preparación de perso~al técnico especializado (estomatólog~ odontopediab·as, sanitaristas, epidemiólogos, etc., asistentes dentales es

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1

LASALA. E:O.'DQDO:>;ClA INFANTIL 501

pecializadas, todos ellos habiendo recibido cursos de postgrado y de espe-cialización). ·

3. Finanzamiento, ambientes y vialidad (financiar los gastos inhe­rentes a la organización y mantenimiento de los diferentes servicios, ase­sores técnicos, economistas, antropólogos, psicólogos y bioestadísticos, pre­paración de locales, equipos, medios de transporte, etc.).

En general los consejeros y asesores cuya jerarquia merece la pena de señalarse son:

A} Internacionales: Organización Mundial de la Salud (Ginebra y Washington}, universidades e instituciones extranjeras con gran ex-pe­riencia.

B) Nacionales: en Venezuela se pueden citar: las tres Facultades de Odontología con sus cátedras de Endodoncia, Odontología Sanitaria y Odontopediab·ía, el Ministerio de Sanidad con la División de Higiene Dental, el Ministerio de Trabajo con el Servicio de Endodoncia dentro de la Seguridad Social, los Servicios dentales escolares, el Colegio de Odontólogos, la Cruz Roja, etc.

2. ENDODONCIA EN DIENTES TEMPORALES O DECID"COS.-La . casi tota­lidad se realiza por lesiones pulpares ocasionadas en caries prohmdas o en diversos traumatismos de dientes anteriores (fracturas, intrusión y ext.ru­sión, subluxación, avulsión, etc.).

En los casos que conceptuemos la lesión reversible para la pulpa (caries profunda, hiperemia pulpar}, la norma terapéutica será el recubrimiento indirecto pulpar con hidróxido cálcico, eugenato de zinc y obturación definitiva, seguida de control clínico durante seis meses (véase fig. 1).

F1c. l. - l. Rrcubrimie11to i~tdirecto ;rt,ar. Segundo molar inferior tem­poral tratado con hidróxido cálcico, "'&tnolato de zinc y amalgama de

plata.

En los casos que admitamos como 110 reversibles (exposición o herida pulpar, pu.lpilís diversas) se optará por la pulpotomía vital (biopulpec­tomla parcial, o lo que es mejor por la momificación pulpar.

La segunda, o sea la momificación pulpur. denominada por la escuela norteamericana pulpotomía al formocresol, se practica hoy día a nivel

502 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

mundial. A los trabajos de SWEET,29 siguieron los de EMMERSON,s MASSLEn )' MANSUKHANI 28 y después los de DoYLE, McDONALD, MITCHELL, 1 BsR­CER,s BAXER,1 HARTSOOX ll y REmc,27 todos ellos con concluyentes resul­tados de que la pulpotomía al formocresol logra mejor pronóstico que la pulpotomía vital y recomendándola sistemáticamente en las lesiones pul­pares de dientes temporales, incluso en pulpitis avanzadas.

El abandono sistemático de la pulpotomía vital (al hidróxido cálcico) ha sido motivado tanto por el elevado número de reabsorciones dentina· rias internas que se producían (VIA,Ro HARTSOOK 11), como por comprobar­se un pronóstico peor que el obtenido con la pulpotomía al formocresol o momificación pulpar.

La técnica a seguir '! que con pequeñas diferencias señalan casi todos los autores es la siguiente: en la pulpotomía al formocresol:

1.0 Anestesia infiltrativa. 2.0 Aislamiento con dique de goma y grapa. 3.0 Apertura y acceso a la cámara puJpar (con previa eliminación

de la caries existente). 4.0 Eliminación de la pulpa cameral con excavadores o fresa redonda

amplia a baja velocidad. 5.° Control de la hemorragia con tomndas estériJes secas o lavando

la herida pulpar con suero fisiológico o lechada de cal (solución a satu· ración de hidróxico cálcico). En caso de necesidad aplicar trombina en polvo o adrenalina al milésimo.

6.° Colocación de una torunda de algodón bien humedecida en for· mocresol (formaldehido 19 %, creso) 35 %, en un vehículo de glicerina en agua al 15 %) durante 5 a 10 minutos.

7.0 Retiro de la torunda anterior y aplicación de una pasta obtenida mezclando óxido de zinc con una gota de eugenol y otra de fo~o­cresol, que quede bien adaptada a la entrada de los conductos rad1cu· lares en el fondo de la cámara pulpar ~' con un espesor aproximado de 2 mm.

8." Obturación con cemento de oxifosfato de zinc, obturación definí· tiva con amalgama de plata o colocación de una corona prefabricada de acero inoxidable en dientes muy destruidos.

Opcionalmente puede hacerse Ía pulpotomfa al fonnocresol en dos sesiones, intercalando un.a cura sellada de formocresol durante dos 0 t~s días, después del 6.0 paso '! dejando los pasos 7 .0 y 8.0 para la segun ~ sesión. REorc 27 ha pubHcado recientemente un trabajo comparando los resultados cHnicos de los dos tipos de pulpotomía al formocresol (una sesión y dos sesiones) llegando a la conclusión de que ambas produd~n resultados allamenle satisfactorjo 85% y 90% de éxitos 18 meses despu s

- 1 d' 'fl mente no se del tratamiento), de que Jos fracasos, a menos ya wgra ca •

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t.ASALA. P.,'\DQUONCIA L'\FAI\'T!L 503

producían sh1o a partir dé los seis meses del postoperatmio y ratificando una vez más la gran ventaja pronóstica sobre la pulpotomia vital.

El autor ha empleado en su práctica plivada y en la cátedra de en­dodoncia de la Universidad de Maracaibo desde 1951, una técnica si­milar que difiere solamente ele la anteriormente expuesta, en que la obtmación de la cámara pulpar la realiza con productos conteniendo paraformaldehido (polímero del formaldehido, el cual libera gradualmente) tales romo la pasta Trio de Gysi, Oxpara, etc., obteniendo excelentes

~:~;o/-¡;-.2. Momi[icoci6u Jmlpar m dirulrs trmporal cs (similal' a l a jm lpotomla al formo· rnoL•r' . ;'0. ""'%ca11 do o:rpara como obturacicht camero/). A) Necropulpotomia de un segundo oonten-';' triOr, ) !\ ecropulpotomía de un segundo molor superior, al fondo la pasta de Oxpara t:a<O O~do l>~·afonnal~ebído. C) P reorerato•·io del caso anterior . D) P ostoperatorio del mi~mo un ;,_

50 urac, n co~ sthcofosiato. E) Necro¡>ulpotomia de un segundo molar. Preoreratorio de con ausencm del segundo premolar inferior permanente. F) Postoperatorio del ca~o

anterior.

504 ANALES. SECCIÓN ClRUCÍA

resultados tanto realizando el trabajo en una como en dos sesiones Jú (véase fig. 2).

Con estas técnicas, bien sea con la preconizada por los autores nor­teamericanos, como por la empleada por el autor, la pulpa residual ra­dicular queda fijada y estéril, con zonas que histopatológicamente varían desde la fijación absoluta conservando las características hísticas, hasta otras de necrosis por coagulación, hiperemia, fibrosis y degeneración cálcica.

En ningún caso se obturarán los conductos radiculares con puntas de plata o gutapercha, ni siqujera con pastas antisépticas (método reservado este último quizás para los molares despulpados), para no interferir en el proceso de rizalisis fisiológica y normal exfoliación de los dientes tempo· raJes.

El problema más dificil y en el que existe mayor conll:oversia es cuando se trata de un diente despulpado (caninos y molares cuya perma· nencia en. boca es casi imperiosa), con frecuencia presentando zonas de urefacción ósea en el septum interradilcular y perirradicular, con o sin fis­tulización e incluso movilidad. Los más radicales aconsejan la exodoncia y colocación del retenedor de espacio respectivo, pero es conveniente agotar los recursos e intentar una terapia conservadora con la finalidad de evitar la pérdida prematura de estos dientes, que casi siempre pro· vacan trastornos de la oclusión futura y de la posición de los dientes permanentes.

Esta terapia consistirá simplemente en descombrar los restos cante· nidos en la cámara pulpar y conductos radiculares de la manera más delícada posible, especialmente con irrigación y sobre todo con aspira· ción, fácil de conseguir adaptando una fina aguja roma al eyector del aspirador quirúrgico. Una vez el diente asistomático, se procederá a sellar varias veces tricresol-formol y obturarlo finalmente en su cámara pulpar bien con pasta Trio de Gysi como con Oxpara o la mezcla óxido de zinc· eugenol-formocrcsol anles indicada. En estos casos pueden obturarse los conductos radiculares con las mencionadas pastas o aún mejor con la pasta lentamente reabsorbible de MAISTo,ln que el autor recomienda en ciertos casos.

Óxido de zinc Iocloformo Timol . Clorol'eltOl alcanforado Lanolina anhidra

14 g 42 " 2 " 3 cm8

0,5 g

Será Bnalmenle el criterio clínico del odontopedialra quien ~ccidi~Á si debe o no conservarse un cliente despulpado temporal. La persJstencJR

l, t\SALA. F.NOOnONC.TA Ti'.'F'ANTTT, 505

de los síntomas clínicos, de cultivos fuertemente positivos, de enferme­dades genera~es del niño (endocarditis bacteriana, nef-ritis, asma, etc.) serian serias contraindicaciones de la terapia conservadora. El efecto sobre los dientes permanentes (sus gérmenes), de las infecciones periapicales de sus correspcndicnles temporales ha sido estudiado por BTh~S y Es­COBAR i quienes admiten la posibilidad de una lesión hipoplásica de los dientes permanentes.

Cuando ~;n dientes anteriores temporales traumatizados (intrusión, ex­trusión ,, sublu."ación) existe necrobiosis o necrosis pulpar asintomática (solamente la típica coloración negruzca del diente) y no se han presen­tado complicaciones periapica~es infecciosas, es preferible no intervenir v esperar la exfoliación o caída espontánea.

3. ENDO:OONCIA lNFANTTL EN :otENTES PERMANENTES.-Se puede divi­dir en dos grandes grupos:

A) Endodoncia por lesiones traumáticas en dientes incisivos. B) Endodoncia por lesiones pulpares y periapicales en primeros mo­

lares, consecutivas a caries profundas. Ocasionalmente se pueden presentar pulpitis en los dientes anteriores

por caries juveniles muy rápidas y también lesiones traumáticas que como las producidas por terapia ortodóncica (FRANX lO) pueden producir ne­crosis pulpar en premolares, pero todas ellas son excepcionales.

Endodoncia por lesiones t1•aumáticas en clientes incisivos. -La frac­tura horizontal u oblicua coronaria es la lesión más frecuente. En los ~os de fractura coronaria no penetrante, pero profunda, será conve­ruente hacer un recubrimiento indirecto pulpar con hidróxido cálcico (calxil, dical, etc.), sobre el cual se colocará una corona de plástico ce­mentada con oxifcsfato de zinc o eugenolato de zinc. Si la corona tiene mala retención o se rcmpe con facilidad es preferible hacerla con oro troquelado. En cualquier caso se hará un control clínico y radiográfico, por si se presentan complicaciones pulpares.

Cuando la fracttu-a coronaria es penetrante y la pulpa queda expuesta o semiexpuesta, la indicación precisa es la pulpotomía vital (biopulpec­tomía parcial o camera!, biopulpotomía), operaciél'! que se hará a la mayor brevedad posible, para evitar las complicaciones infecciosas pul­pares. Con la pulpotomfa vital se logran mejores resultados que con el recubrimiento directo pulpar, debido a que este último no puede man­tenerse eficazmente en In super.ficie fTacturaria, a pesar de estar protegido por una corona de plástico la cual se despega con facilidad permitiendo una filtración que será fatal para la pulpa expuesta.

La técnica ele la pulpolomia vital, sólo podrá aplicarse en los dientes que no presenten síntomas claros de pulpitis y consta de los siguientes pasos:

l." Anestesia infiltrativa. 2.0 Aislamiento con dique ;: grapa. 3.0 Apertura y acceso a la cámara pulpar.

4.0 Elim:nacién de la pulpa cameral y d~ l a 2 mm de la radicular con excavadores bien afilados o con un a fresa número 6 a baja velocidad y evitando la torsió11 de la pulpa radicular en forma de tirabuzón .

. 5.° Control de la hemorragia con torw1das estériles secas o lavando la herida pulpar con suero fisiológico o lechada de cal. En caso de nece­sidad aplicar trombina en polvo o solución al milésimo de adrenalina.

6.o Aplicación de una pasta de hidróxido cálcico con suero fisiológico o de w1 patentado que lo contenga (calxil, serocalcium, etc.), a ser posible con conh·aste radiológico y con un espesor ele l a 2 mm.

7.0 Lavar bien las paredes, secar y obturar con eugenolato de zinc y oxifosfato de zinc. De ser necesario comentar una corona plástica. Obtu­

rar definitivamente dos a tres semanas después e incluso es aconsejable esperar dos meses.

Si el d iente intervenido no estaba infectado !' la pulpotomfa vital se realizó sin pérdida de tiempo y en medio aséptico, el pronóslico gene­ralmente es bueno. A los dos meses comienza a formarse UJl puente de neodentina radioopaco por debajo de la zona necrótica inmediata al hidróxido cálcico, puente que a los 5 o 6 meses está bien definido, este hallazgo unido a la falta de síntomas clínicos, a la respuesta vitalomé­trica normal y al esb·echamiento apical normal de los dientes jóvenes, bien visible en la placa radiográfica, ratifican el éxito ele la intervención. El control clínico y radiogníficJ será la regla .

En lre las complicaciones inmediatas, la infecciosa es la más frecue~~e, siendo el dolor espontáneo du··antc los d ías que siguen a la intervenown de mal pronútico en este sentido y que obliga a hacer una biopulp~c­tomía total. Entre las compUcac;ones a dist ancia o sea meses despues, destaca la reabsorción dentinaria interna, que diagnosticada a tiempo permite hacer una biopulpectomía total muchas veces cuando ya el diente ha formado completamente su ápice. En ocasiones se produce una dentinificacíón o calcificación masiva de gran parte de la pulpa, que per· mite por otra parte una larga vida del diente (véase fig. 3).

En las heridas pulpares infectadas, cuando ya está presente la. pul· pitis, se realizará la biopulpectomía total ele ru tina y la correspondJente obturación del conducto. Lo mismo cmmdo exista necrosis pulpar o gan· grena, se instituirá la terapia de d ientes despulpados. Ambas escapan u una explicacién de talJada o prolija en este trabajo (véase Bg. 4). .

Pero en el caso de que la pulpitis o necrosis (con o sin corophc~­ciones periapicales) se presenten en dientes jóvenes, en los cuales todav¡a no se ha terminado de formar el ápice radicular, está indicada la tera· ../

Fic. 3.- Pulpotomlo vital (biop .. lpectomia pa.·cial) de incisivos superiores permanc11tes por [ra:t.ura coronaria y exposición p-u/par. A) Fractura coronaria con exposici6n pu1par, en un lot~Slvo central superior derecho de un niño de 10 años. Preoperatorio. B) Postoperatorio :¡:.wato, del c;a~o anterior, C) Postoperatorio del mismo ~aso, once mese": después. Se apre.cia

.r•mentc el tlp1co puente de neodentina y el estrecl1nm.ento coruspondiente a la formaetón >p!eal, D) Doble fractura de los incisivos centrales superiores en una niña de 11 años, con <llpli~ exposición pulpar. Preoperatorio. E) Radiografía del mismo caso, 26 meses después. los dientes están asintomáticos, responden a la vitalometria eléctrica y se aprecia e.n la placa bs (lUtJtles de neodenlina, estrechamiento del lumen de los conductos y casi completa formación

apical.

péutica de estímulo o inducción por medio de las pastas alcalinas, las cuales logran al cabo de algunos meses el esh·echamiento apical su:6.cicnte para que el diente sea obturado con las técnicas usuales.

, ~stas técnicas relativamente modernas, han cambiado totalmente la clastca Y vieja técnica de obturar los dientes con foramen abierto (en forma de a~cabuz o infundibuliforme) por medio del cono invertido, difícil e im­preciSa, por la terapia destinada a estimular la completa formación apical.

Fra. 4. - Téc11ica de Maisto·Ca{>wr~·o m odificada por el a1•tor, "'" dic'lltrs .!'ill t~m~i'!or' SJI f~'j m aci6_n apical (i1t.d11cció1t fO>' pastas alce>litlas) . A) ~ecrosis pulpar en un tncraii•O cen 'Je supcrtor derecho de una ntña de lO años. Prcopcratono del caso, después de In ap~ura la u rgencia para evacuar pus y descombrar· cámara y conducto radicular. B) ~e proc .• ~Ha obturación del caso anterior, varios días después y con el diente asintomáttco. Rad¡ogt lo} del cono de gutapercha seleccionado. C) Obturación y sobreobturación (empleando i ~ con la pasta de Maisto-Capurro de hidróxido cálcico, iodoformo y agua. L.wado basta UJ1U

del ápice y reobturación del conducto con cemento no reabsorbible para conductos, la Ptorio de gutapercha seleccionada y condensación lateral de otras complementarias. D? PoG:pera st del mismo caso 1 O meses después. Se ha reabsorbido la pasta alcalina de )fa•~to· ~;r"~ut< ha completado casi la formación apical y la obturación no reabsorbible quedll andefim

3111

cht urnndo completamente el diente.

L .\SAf. \. J:XDODOl\CTA 1'\F' \"TlL .509

Fue NYGAA.liD-Üsnx,~H ctuien en 1961 demoslró que un coágulo de sangre, no solamente favorecía la reparación periapical sino que estimu­laba el desarrollo apical en estos clientes, coincidiendo con CoOKE y RowBOTHA:-.1,6 quienes comunicaron en 1960 que los ápices sin formar de los dientes permanentes necróticos, podían continuar su desarrollo con una cura temporal antiséplica en forma ele obturación. BALL,2 en 1964 publicó un caso similar.

De 1964 hasta la fecha se han sucedido la publicación de valiosísimos trabajos demostrando el valor terapéutico del hidróxido cálcico, en fo rma de pastas alcalinas, bien mezclado al paramonoclorofenol alcanforado (FRANK,11 10 KAisER 12 y BAZLl'm,l:l STETh~R y cols.,2s etc.), o al iodoformo (MAISTO y CAPURRO 20). En cualquiera de los casos el ápice completa su formación entre seis meses y dos años después de instituida la terapéu­tica y cuando radiográficamenle se comprueba la formación apical, en la técnica norteamericana se procede a la eliminación de la última cura alcalina y a la obturación de ru tiJ1a con puntas de gutapercha y conden­sación lateral y en la técnica argentina de Maisto-Capurro con la cual se hace una sola cma sobreobturando el conducto con una mezcla de hidró­xido cálcico, iodoformo y agua destilada (o solución acuosa de carboxi­celulosa) al princ~pio, simplemente se da de alta al paciente después de observar meses después la formación apical.

El autor ha empleado ambas técnicas con éxito en la cátedra de en­dodoncia de la Universidad de Maracaibo, pero ha modificado ligera­mente la técnica de Maisto-Capmro, solamente en el último paso, en el cual después de sobreobturado el diente, se elimina la obturación reab­sorbiblc hasta 1 _0 a 2 mm del ápice, se lava y se reobtura con cemento de rutina no reabsorbible y puntas de gutapercha (véase fig. 5).

En los casos de fracturas radiculares dependerá la terapéutica y el ~ronóstico del tipo de fractura y altura de la misma. En fracturas altas sm movilidad ni desplazamiento, puede producirse una reaparación com­p~eta, pero en fracturas ele! tercio medio y sobre todo en fractunl~ cer­~1~alcs, es n~cesario con Frecuencia recurrir a la biopulpectomía total e mcluso a la ferulización para favorecer la reparación cementaria.

c.uando el traumatismo ha producido la avulsión dentaria, el diente podra ser reimplantado previa terapia endodóncica, realizada bien por ~~a apical o por W:gual. La reimplantación deberá hacers~ a la mayor

ev.~clad poslble, stendo opcional hacer tma amalgama apiCal. La reab­so:cJOn se presenta casi inexorablemente enh·e los 4 a 6 años y el diente reunplantado cae espontáneamente en un lapso más o menos largo. d E~doncia en lesiones pulpat•es o periapícales producidas por caries

1 e prrmeros molares permanentes.- Constituye el problema básico de a endodoncia infantil y que casi absorbe las normas ~~ consignas de odon-

IJ,

510 ANALES. SEC:C rÓN CiRUGÍA

FtG. 5. - 1-lacromodelo mosl rancio la sección de un molar al que se le ha practicado una pulpotomía \'ital. En sentido c..imero-incisal se ven: pasta de hidróxido c:ilci~'O, disco de amianto, cemento de oxifosfato de zinc y ob-

turación de amaJgtllna.

F1G. 6. - Mac•·omudclo mostrando lo ;ce· ción de un molar ni que se Je ha pr:1cticado una momificación ¡>ulpar. En sentido pulpo· iucisal se ven: la pulpa mdicular des•·itoli· zada, la pasta al paraformaldehido momifi· cadora, la capa de oxifosfato de zinc y una iu crustaci6n de oro como obturacicln per·

nn1neute.

tología sanitaria, especialmente en la tercera infancia y adolescencia, el conservar como sea los primeros molares permanentes. Los diversos fac·

tares patológicos, sanitarios y sociales que convergen en este problema

se pueden sintetizar en los siguientes : A) La elevada prevalencia de caries en los primeros molares, durante

la edad infantil y adolescencia, la mayor parte de las veces de rápida

evolución y con precoz aparición de pulpitis irreversibles. B) La pérdida por exedencia de estos molares a temprana edad,

motivando una cadena de lesiones casi irreparables consecutivas: pérdida

de. los puntos de contacto, caries proximales, paradenciopatías, versiones

diversas, trauma oclusal, etc. C) Falta de educación sanitaria y odontológica en los diversos sec·

tores de la comunidad, que ignorantes de la importancia de Jos primeros

molares permanentes, permiten la pérdida de dichos dientes bien por

desconocimiento del problema, por apatía, por irresponsabilidad o por JO·

capacidad. Se pueden citar eu este grupo a los padres del níiio (muchas madres creen por falta de educación odontológica que los primeros mo·

lares permanentes son "de leche" y que aún deben cambiar), los ~aes· tros (quienes tampoco reciben instrucción odontológica en este sentido),

los médicos (la mayoría de ellos desconocen también la patología denta·

ria) y lo que es peor Jos odontólogos y estomatólogos que sabiendo .re~ fectamcnte que hoy día la endodoncia puede resolver la casi totaJ¡cJa

de los casos, por el motivo que fuere claudican y hacen la exodoncia com.o

el camino más fácil y cómodo, alegando como justificación factores econ~ micos, ambientales y técnicos, que si es verdad que existen, es verda

también que se hace muy poco por resolverlos.

LAS.t\I.A, EN1)000NCTA INFANTIL 511

Se presenta pues ante nosotros un problema urgente, no ya nacional, sino internacional y son los odontólogos y estomatólogos los llamados a responsabilizarse de él y llevados de una obligación sanitaria, cívica, ética y moral, disponer de los recursos existentes, buscar otros nuevos e intentar detener los millares de exodoncias de primeros molares que diariamente se

practican. Un primer molar solo será extraído cuando situaciones excepcionales

lo aconsejen, como cuando está muy destruido, ha creado lesiones óseas o

perinpicales graves o significa un peligro focal en pacientes con endol'ardi­tis bacteriana, nefritis focal, etc. En todos los demás casos se agotarán los recursos pru·a bien con la Endodoncia Preventiva o con la Endodoncia te­rapéutica, resolver el problema, rehabilitar el diente y evitar las funestas

('Onsecuencias de su pérdida. Si el diente es extraído sin causa justificada, algo ha fallado en la cade­

na de educación sanitaria niüo- padres -maestro - higienista -médico - es­

tomatólogo, fallo que habrá que corregir en el futuro. Las normas terapéuticas en casos de lesiones pulpares de dientes pri­

meros molares se pueden resumir en las siguientes:

1.0 ~ecubrimiento directo ptllpar.- Indicado en molares que aunque

tengan caries profundas, están asintomáticos, y se les ha expuesto acciden­talmente la pulpa durante la eliminación de la caries o preparación de la cavidad. Es condición indispensable que no haya pulpitis y por supuesto

que sea un diente joven como es lógico en Endodoncia Infantil. Se empleará una capa de hidróxico cálcico-agua destilada (o un paten­

tado similar) sobre la exposición pulpar, protegida por eugenolato de zinc Y cemento de oxifosfato de zinc. Se aislará en todo caso con dique y grapa y se controlará el molar durante varios meses clínica, radio16gi­camente y con vitalometría.

2.o Pulpotomía vital (biopul7'0~ectomía p,arcial). -Indicada en mola­

r~s. q~e no tengan pulpitis todavía (acaso puede intentarse en ciertas pul­ptl!s mcipientes camerales), cuando la caries profunda alcanza práctica­

mente la pulpa y la dentina reblandecida al ser eliminada deja al d~scubierto el techo pulpar. La técnica es casi idéntica a la seüalada en dte~ltes incisivos varios párrafos antes, pero en los molares y debido a tener vanos conductos, la eliminación de la pulpa se hará hasta la entrada de los mismos, siendo opcional colocar un pequeño disco de amianto (estéril a la llama) lmmedecido en suero fisiológico adaptado a la pasta de hidróxi­do cálcico, entre éste y el eugenolato de zinc u oxifosfato de zinc (véase Hg. 6).

El pronóstico, conb·ol clinico y complicaciones son similares a los ex­puestos en pulpotomía vital de dientes anteriores.

Momifiaación pulpar (n;ecl'opul~tomfa, necropulpectomía parcial).-

512 ANALES. SF:CCIÓX CffiUGlA

Está indicada en molares con pulpilis serosa parcial o total y contraindi­cada en casos de pulpitis supurada o de necrosis pulpar. Es terapéutica de recurso o urgencia, a aplicar cuando circunstancias especiales no per­miten realizar la biopulpectom1a lolal, como lo son la falta de equipo es­pecializado, de capacidad en el profesional, del tiempo requerido o simple­mente cuando se desea simplificar las técnicas en tratamiento de grandes colectividades (escolar activa, escolar vacacional, Segmidad social, etc.), como plimera etapa de w1a integración de la Eudodoncia tl la Odontología rw·al y SeglU'idad Social- LASALA y MEJÜ 17 - .

En molares pe1manentes puede usarse en la primera fase (desvitali­zante) el trióxido de arsénico, que bien dosificado y perfectamente sellado, es bien tolerado y sólo provoca accidentes de manera excepcional - MAR­:\IASSE,22 LASALA15 -, permitiendo incluso en ocasiones la normal forma­ción radicular en dientes jóvenes- MARMASSE 22 -. En la segunda fase, la pulpa cameral desvitalizada será eliminada y se colocará una capa de Pasta Trio de Gysi, Oxpara u otro cualquier patentado conteniendo para· formaldehído.

La momificación pulpar con diagnóstico y técnica correcta proporciona un pronóstico muy aceptable. La mayoria de los autores hispanoamerica­nos- MAISTo,21 KUTTLER,H LAsALA 16 - la citan y recomiendan en ca­sos debidamente seleccionados, pero en Estados Unidos es impopular Y prácticamente desconocida (véase flg. 7).

:¡;te. 7. - Primer molar inferior p~nnanenle con pulpitis hiperplási.ca .o ¡>óliJJ? pulpar. 1J¡,!'! lapo pulpar ocupando la gran cavtd:td canosa, con un puente gmgtvo-ettehal por -r.es distal. B) Radiografía del caso anterior, lógicamente el pÓiiJ>O pulpar no se aprecta, fl"ro

sí la de!itrucción coronaria.

Biopulpectomía total. - Es la intervención por excelencia indicada en la mayor parte de los procesos pulpares admitidos como irreversibles Y recomendada universalmente. Cuando se hace con ]as normas de la mo­derna endodoncia (aislamiento, asepsia, instrumental y material de ob~­ración estandarizado y estéril, etc.) el pronóstico es muy bueno, supenor a un 95% (control clínico-radiológico a los dos años) y a medida que su

L.\SALA. EXDODONCIA 1:-IFA.'\TlL 513

práctica se hace más conocida, va monopolizando el noble papel de salvar de la exodoncia precoz y mutilante elevado número de molares permanentes en edad escolar.

Caries juveniles de progresión rápida provocando pulpitis serosas )' supuradas de <.;uadros violentos y paroxismales, sou casos frecuentes a ob­servar entre los 7 a 14 años, lo mismo que pulpitis hiperplásicas, con for­mación de amplios pólipos pulpares (véase fig. 8). En todos estos casos

F!G. S.- ét~dodcmcia rn iuci.sit•os central!!s •mpt•riurt•s frtu·turados. A) ~ecrosis Jlulpar Y

nant~1oma ~tpical en uu incisivo cenlral SUJl~:;or de una niiJa de 11 años. C.mductometrí:t ;:"'.un. ensanchador ~~ elevado calibre. Bl. ~onometria del ca~o anterior, midiendo ~bién b . mpluud de la les•oo graoulomatosa pena1ncal. C¡ Obturac10n del m•smo caso. Oboen•ese Prodma~en radiolúcida periapical. 0) Postoperatorio del mismo caso, 10 meses des!Jués. St ha inci ~~tdo total reparación radiológica y clínica sin necesidad de cirugía periapical. E) Dos d.e ~"~05 cc:_ntnLie5 superiores con conductorerapia realizada en diferente ¿poca- cinco años siciónterenc.:1. -. O.bsérvcse el distinto tumen de cada conducto. Ca,u:;as: fra.c.turn con expo­D) N pul¡!ar el f)nmero y probablemente anacorcsis t •·as un proceso degene rativO ~1 segllndo. df f ~ro~l!\ ¡mlpa.- .en uu incis-ivo cen1 ra l suncrior rlc- una uii'i.a ele 9 triios1 como consecuencia

' Ctlll 0 corona na sufrida a los 7 a iíos. C'on,]uclolerapia y legrado apical. Postopcrnlorio varios meses despu(·~ cnn total rtp¡1raci6n.

~ ~al~ó la terapia en el momento oportuno, de la ccu·ies preexistente, es e. er de todo profesional instituir la LerapiR endod6ncica al menos para

ev,tar la pérdida del diente. En la obturación de molares se podn\ usar indistintamente puntas o

F IG. 9.- E11dodo11cia en prime-ros molares itt/eriort•s permaotentes. A) Tratamiento de «!ndudO! con obtu raci6n de puntas d~ gutapercha en un ni ño de 10 años de edad. Preoperator;:d 0 ~ diogra ría de diagnóstico, en la que se puede observar que de haberse hecho la ex 011

" j la boca del niño h ubiese quedado en precaria si tuación. B ) Conometría al ticntp~ de obtura~!~· caso anterior. C) Control de condensación lateral antes de tenninar la obturnc16n. ~) Pofia< peratorio inmediato después de la obtumci6n de conductos. ( Nota. : Estas cuatro. rnF •ogr~afi; A), B), C) y D), son cortesía de la Dra. AunoRA L ASALA on F &RNÁN o r;z). E) •otogr do postoperatoria de un primer molar inferior permanente y de un segundo molar ,tem.ror~ ra· una niña de 10 a•ios, habiendo recibido asistencia eo la Facultad de Odontolog•n e · ~ •. caibo. F) Radiografía postoperaiorin del caso anterior. Obsérvese que el J>rimer molar P~ tr~ nenle ha sido obturado con JlUIHas de plata principales y que tiene eualr~. conducto.s l prto raíces. G) El mismo caso raliografindo con distinta incidencia o angulac•on, Jlernute 1 ata-"' ciar todavía mejor las dos ralees distales con .,ts reSJlectivos conductos. Al igual que e d< :mterior, si se hubiese practicado la exodoncia, se hubieran sucedido trastornos gra'·~. b pc:lusi6n y posición. (?ltota: Este ca,¡o- é), F) y G)- fue realizado por una alumna

facultad de Odontología de Maraeaibo, en sus clases clínicas.)

L.-\SALA. ~'100001'/CTA INFM"TlL 515

conos de gutapercha o plata, o distintas técnicas de condensación lateral (véase fig. 9). Precisamente en los casos de la figura 9, recién indicada se puede apreciar un molar obtmado con sólo puntas de gutapercha y otro de cuatro conductos (se presentan un 5% de los casos) con puntas de plata y complementarias de gutapercha. En ambos casos, la exodoncia de los primeros molares inferiotes, hubiera causado problemas graves en la oclusión, posición de los permanentes por hacer erupción y posteriormente otras lesiones periodontales y de oclusión traumática.

Terapia f!e dient:?s despulpados. -Los primeros molares permanentes responden por lo general a la terapéutica de rutina en dientes despulpados y cuando se logra tma buena obtmación, la total reparación periapical se produce al cabo de pocos meses, incluso en lesiones grandes con amplias zonas radiolúc:das.

En los casos rebeldes o qu3 al cabo de un año de obturados, toda­vía esté activa una fís tula o haya signos inequívocos radiológicos de le­sión periapic1tl (granuloma o qu:ste paradcntario), se podrá intentar el le­grado apical, la apicectomí.a, la osteotomía abierta de LUNDSQUIST,1S (prac­ticada en España por NAVAAl'I0,2;; MuNor,24 y oh·os), la radicectomía, la odontectomía e incluso la reimplantación intencional. El objetivo será siempre agotar los recursos para evitar la exodoncia.

Para terminar deseo insistir con énf nsis, en que todos los odontólogos y estomatólogos tenemos un compromiso con la Salud Oral nacional y que endodoncistas o no, odontopediatras o no, debemos laborar juntos para conservar los dientes infantiles, crear una conciencia sanitaria y evitar mutilacicnes innecesarias organizando una Enclodoncia Infantil preventiva y curativa.

Deseo agradecer en nombre del Rector de la Universidad del Zulia, del Decano y Profesorado de la Facultad de Odontología de Maracaibo y mío propio, a la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares, la ,invitación y el privilegio de dirigirme ante este distinguido grupo de medicos y estomatólogos.

B l BLJOtatA1'1A

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CatJedrático de Endodoncia, Patología y Clínica es­tomatol6gioas, de la Facultad de Odoutología de la Uni· versidad del Zulia, Maracaibo, Vene::awla.