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Asesor: Dr. José Fernando de la Garza
Dr. Aurelio Martínez
Dr. Alberto Moreno
Dr. Edgar Alberto Soto Garza
Arthur Legg, USA
Jacques Calvé, Francia
Georg Perthes, Alemania
Henning Waldeström, Suecia
Primera década siglo 20
Conceptos de tratamiento temprano
Reposo
Inmovilización
Retiro de la carga
Contención de la cabeza en acetábulo Yeso de Petri
Tracción (18-24m)
Multifactorial
Desconocida Coagulopatía
Factores vasculares
“Niño predispuesto”
Trauma
Hiperactividad
Secuela de sinovitis
Etapa temprana Muerte de hueso
trabecular
Colapso de trabécula
Cartílago articular engrosado
Disrupción de la fisis
Extensión del cartílago de la fisis a la metáfisis
Etapa de fragmentación
Invasión de tejido de granulación
Formación de hueso nuevo sobre trabeculas
Formación de nuevo tejido óseo
Cambios metafisiarios Aumento en médula grasa
Lesiones osteolíticas con borde esclerótico
Ensanchamiento de fisiscon columnas sin osificar hacia la metáfisis
Extensión de la fisislateralmente hacia el cuello
2-12 años (pico 6-8 años)
Masculino (3.7 : 1)
10% bilateral
Marcha disbásica
Dolor en cadera, muslo o rodilla
Atrofia muslo
Limitación de movimiento
Rotación interna
Abducción
Estadio Clínico Radiográfico
Densidad aumentada Cojera, dolor: moderado, intermitente
Aumento densidad epífisis, con o sin fractura subcondral
Fragmentación Cojera, dolor: empeoraPérdida de rango de movilidad
Fragmentación en cabeza femoral, se lateraliza y aplana
Reosificación Cojera, dolor: mejoraGana movilidad
Gradualmente se reosificaAplanamiento puede mejorar
Remodelación Cojera, chasquido, bloqueo ocasionales
Puede desarrollar lesión osteocondral
Gravedad de la enfermedad M0derado a severoSíntomas moderados 12-18 mesesResolución completaRegreso a actividades físicas normales
Edad del paciente Factor más consistenteInicio temprano (< 6 años) mejor pronósticoMayor a 9 años peor pronóstico
Grado de cambio radiográfico VariablePeores resultados en aquellos con mayor cambio
Resultados Duración de la enfermedadMenor tiempo, mejor resultado
Waldenström
Etapa Características Cambios radiográficos
I Densidad incrementada Centro de osificación pequeñoEpifisis femoral densaFractura subcondral (1/3) Signo de WaldenströmRadiolucidez metafisiaria
II Fragmentación Radiolucidez variable en epífisisCabeza femoral se aplana o ensanchaContorno acetabular puede cambiarSe demarcan pilares de cabeza femoral
III Reosificación Aparece hueso nuevo en cabeza femoralEpífisis se vuelve homogénea
IV Remodelación Remodela cabeza femoral y acetábulo
Metafisiarios Ponseti, Hoffinger
Quistes en cuello femoral
Extensiones de cartílago fisiario
Signo de la cuerda floja Daño de placa de
crecimiento asociado a respuestas metafisiaria
Borde anterior de cabeza femoral
Cambios en la fisis Crecimiento anormal
Puentes epifisiarios no evidentes
Cierre fisiario prematuro 25%
Sobrecrecimiento del trocánter mayor
Angulación cervical medial
Extrusión lateral de cabeza femoral
Cambios en la forma de la fisis
Cambios en el acetábulo Forma de la cabeza
femoral Factor + importante
Bicompartamentalización Peor pronóstico
Cierre prematuro del cartílago triradiado
Generalmente resuelve durante la etapa de remodelación
Cambios radiográficos limitados Displasia de Meyer
Núcleo de osificación granulado
Pérdida de altura de cabeza femoral
Escotadura central en cabeza femoral
Resonancia magnética Diagnóstico temprano y
preciso 97-99% vs 88-93% (Rx)
RMN sustracción dinámica de gadolinio Delinea patrones de
revascularización
RMN biposicional Evalúa congruencia
articular
Centellografía
Escaneo con Tecnecio
Efectivo para diagnóstico temprano
Antes de aparición de cambios radiográficos
Clasifica la revascularización Recanalización
Neovascularización
Artrografía Muestra relación de
cabeza femoral con acetábulo En diferentes posiciones
No usada para diagnóstico
Ultrasonido Etapa temprana
Efusión articular
Forma de cabeza femoral
US captación de microburbujas Valora flujo sanguíneo
en cabeza femoral
US Doppler Flujo vascular en vasos
capsulares profundos
Catterall Cabeza en riesgo
Subluxación lateral de cabeza femoral
“V” radiolúcida en aspecto lateral de la epífisis
Signo de Gage
Calcificación lateral de epífisis
Línea fisiaria horizontal
Mal pronóstico
Herring et al., 1992, 2004
Etapa de fragmentación
AP de pelvis
Grupo A Cambios mínimos en
densidad
Sin pérdida de altura
Grupo B/C Limítrofe entre B y C
Pilar lateral como estrecha banda de osificación
Altura se mantiene > 50%
Grupo C Pilar lateral colapsa a >
50%
No hay separación o es mínima entre pilar lateral y segmento central
Cabeza femoral remodelada
Plantilla de círculos concéntricos
AP y rana
Buenos resultados No > 1mm
Malos resultados > 2mm
Otras causas de NAV Hipotiroidismo
Enfermedad de células falciformes
Hemoglobinopatías
Talasemia
Uso de esteroides
Post-luxación traumática de cadera
Tratamiento de DDC
Displasias epifisiarias
Displasia epifisiaria múltiple
Displasia espondiloepifisiaria
Mucopolisacaridosis
Hipoparatiroidismo
Otros síndromes
Osteocondromatosis
Metacondromatosis
Síndrome de Schwartz-Jampel
Síndrome tricorinofalángico
Síndrome de Maroteaux-Lamy
Principios del tratamiento:
Evitar tratamiento innecesesario
Psicosocial
Contención cabeza femoral
Mantener movilidad
Costo-beneficio
Tratamiento sintomático
Tratamiento quirúrgico
< 8 años
> 8 años, Herring A , C
> 8 años
Herring B , B/C
Osteotomía femoral
varizante
Osteotomía innominada
Combinación de ambas
Opciones quirúrgicas< 8a Herring B, B/C
Medidas tardías
Osteotomía femoral
valguizante
Acetábulo + cabeza planos
Cadera en aducción
Marcha con extremidad
corta
Tratamiento sintomático Reposo en cama
Tracción Flexión de cadera 35-45 ˚
y rotación externa
Reduce presión intraarticular
AINE`s
Osteotomía femoral Tiempo de la cirugía
Final de la etapa de densidad aumentada, inicio de etapa de fragmentación
100-110 ˚
Epifisiodesis del trocánter mayor
Osteotomía innominada Inicio > 6 años
Pérdida de contención
Afección de cabeza moderada a severa
Prerrequisitos: Deformidad mínima de
cabeza femoral
Restricción de movimiento no significativo
Abducción 45 ˚ mínimo
Excelentes resultados
Osteotomía cambinada femoral e innominada Indicaciones
Subluxación lateral
Calcificación lateral
Cambios metafisiarios
Mayor cobertura
Osteotomía valguizante Para tratar pinzamiento
en abducción
Cabeza femoral plana interfiere con abducción Congruencia en aducción
Incongruente en abducción o neutral
Mejoría de la marcha
Mejora forma cabeza femoral
Artroplastía de Shelf Indicaciones
Subluxación lateral
Cobertura insuficiente
Abducción cadera
Tx quirúrgico previo fallido
Complicaciones: Pérdida de flexión
Parestesias muslo
Artrodiastasis Fijador externo
4 meses
Mejoría de los síntomas
Mejora en forma de cabeza femoral
Sin cambios significativos en Stulberg
Grupo I 15 pxs
Grupo II 38 pxs
Fijador externo articulado 4 meses
15 ˚ abd
Artrodiastasis
Sintomático
Resultados Artrodiastasis
Etapas iniciales de EP
Inicio < 8 a
Efectivo prevenir el colapso de cabeza femoral
Necesario más estudios
Osteotomía de Chiari Cabeza femoral que
permanece lateralizada
Niños mayores Cadera dolorosa
Deformidad importante
Incongruencia articular
Beneficios Desconocido
Congruencia articular
Stulberg I , II No artritis a largo plazo
Stulberg III , IV Artritis leve a moderada
Artritis leve a moderadaStulberg V