RADIOLOGA ORIGINALES

RM-artrografa de hombro. Descripcin y valoracin de la tcnica guiada con ecografa y utilizando una aguja espinal infantilG.C. Fernndez, M. Berstegui-Imaz, I. Prez-Arroyuelos, R. Prada Gonzlez, M. Velasco Casares y F.M. TardguilaServicio de Radiologa. Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra. Espaa.

Objetivo. Describir la tcnica de artrografa de hombro guiada con ecografa utilizando una aguja espinal infantil (tcnica modificada de Valls y Melloni) y verificar su eficacia. Material y mtodos. Estudio descriptivo de la tcnica de puncin articular en 48 artrografas de hombro mediante resonancia magntica, realizadas en 48 pacientes consecutivos. La puncin la realiz un radilogo sin experiencia previa en esta tcnica. Se emple un abordaje anterior del hombro guiando la puncin mediante ecografa segn la tcnica de Valls y Melloni, pero utilizando una aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 40 mm). La eficacia de la prueba se valor mediante las variables: tiempo empleado, nmero de intentos, extravasacin del contraste fuera de la articulacin, dolor referido por el paciente (escala de 0 a 10) y complicaciones inmediatas o tardas de la tcnica. Resultados. El tiempo del procedimiento fue de 15,2 2,6 min (media desviacin estndar). Se precis una sola puncin en 45 pacientes (94%); dos intentos en dos pacientes (4%) y tres en un paciente (2%). Solamente en dos pacientes existi extravasacin del contraste fuera de la articulacin (4%). La media del dolor referido fue de 3,6 puntos (intervalo de confianza: 3,1-4). Tres pacientes (6%) sufrieron una reaccin vaso-vagal. No hubo complicaciones tardas. Conclusin. La artrografa de hombro guiada por ecografa y usando una aguja espinal infantil es una tcnica rpida, sencilla y segura, que puede ser realizada por cualquier radilogo, incluso sin experiencia previa en la tcnica. Palabras clave: artrografa, resonancia magntica, hombro.

MR-arthrography of the shoulder. Description and evaluation of the technique using a US-guided pediatric spinal needleObjective. To describe the technique of US-guided shoulder arthrography using a pediatric needle (modified VallsMelloni technique) and to assess its efficacy. Material and methods. Descriptive study of articular puncture for 48 magnetic resonance imaging arthrographs of the shoulder in 48 consecutive patients. The puncture was performed by a radiologist without prior experience in the technique. We used an anterior approach to the shoulder, guiding the puncture using US according to the Valls-Melloni technique; however, we used a pediatric spinal needle (Yale spinal; 22G: 0.7 40 mm). The efficacy of the technique was evaluated using the following variables: time employed, number of attempts, extravasation of contrast outside the joint, pain reported by the patient (on a scale from 0 to 10), and immediate or late complications of the technique. Results. The time required for the procedure was 15.2 2.6 min (mean standard deviation). A single puncture sufficed in 45 patients (94%); two attempts were necessary in two patients (4%) and three in one patient (2%). Contrast extravasation outside the joint occurred only in two patients (4%). The mean pain reported was 3.6 points (confidence interval: 3.1-4). Three patients (6%) had a vasovagal reaction. No late complications were observed. Conclusion. US-guided shoulder arthrography using a pediatric spinal needle is fast, simple, and safe; it can be performed by any radiologist, even without prior experience in the technique. Key words: arthrography, magnetic resonance imaging, shoulder.

IntroduccinLa resonancia magntica (RM)-artrografa directa es una tcnica ampliamente utilizada en el estudio de determinadas patoCorrespondencia: GABRIEL C. FERNNDEZ. Servicio de Radiologa. Hospital POVISA. C/ Salamanca, 5. 36211 Vigo. Pontevedra. Espaa. gabrife@teleline.es, gafernandez@seram.org Recibido: 28-III-07 Aceptado: 24-IV-07

logas del hombro y otras articulaciones (fig. 1). Sin embargo, en la mayora de los Servicios de Radiologa no se realiza por la falta de experiencia del radilogo en la realizacin de la tcnica de puncin. Aunque se han referido en la literatura tcnicas de puncin mediante palpacin o guiadas por tomografa computarizada (TC) o RM1-3, la tcnica fluoroscpica sigue siendo la ms utilizada. Esta tcnica precisa de experiencia, puesto que la visin durante la puncin se hace en dos planos del espacio4-9, pero adems, en la mayora de las ocasiones necesita pruebas con inyecciones de contraste para valorar si la aguja est localizada dentro o fuera de la articulacin. Esto puede oscurecer fluoroscpicamente la regin articular dificultando la prueba, espe-

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Fig. 1. Varn de 21 aos con sospecha de inestabilidad anterior. Artrografa por resonancia magntica que muestra secuencia T1 con saturacin grasa en plano transversal. Se evidencia una correcta distensin de la cpsula articular, sin extravasaciones fuera de la articulacin. Existe una ruptura del labrum anterior (cabeza de flecha) en relacin con lesin de Bankart.

cialmente si tras varios intentos las inyecciones son extracapsulares. La dosis de radiacin constituye tambin otra limitacin, sobre todo en pacientes jvenes y mujeres, ya que incluye parte de la mama en el campo de exploracin. La tcnica guiada por ecografa ha sido descrita por varios autores10. Valls y Melloni demostraron un mtodo fcil y rpido mediante un abordaje anterior del hombro, usando una aguja intramuscular (21G, 0,8 40 mm) que angulaban cuando contactaba con la cabeza humeral para favorecer la inyeccin de contraste11. El propsito de este trabajo es describir esta tcnica ecogrfica modificada mediante el uso de una aguja espinal infantil. Esta aguja tiene un fiador en su interior que puede reducir posibles lesiones durante el avance y evitar su obstruccin por las partes blandas12. Tambin se valora su eficacia cuando es realizada por un radilogo sin experiencia previa.

sulta de Traumatologa, cuando el especialista indicaba la prueba; se recogi el consentimiento informado posteriormente, el da en que se le cit para su realizacin. Se consider una exploracin adecuada cuando la cpsula estaba distendida (presencia de contraste en los recesos articulares y ptima para el diagnstico). En caso de extravasacin del contraste fuera de la articulacin, la prueba se consider fallida. En este caso se repiti de nuevo, al menos tres das ms tarde y por otro explorador con experiencia, y se excluy esta del estudio. Al final del procedimiento se solicit verbalmente a cada paciente que graduara subjetivamente el dolor en una escala de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor muy intenso). Todos los pacientes fueron revisados en la consulta de Traumatologa una semana despus del procedimiento para registrar si haba habido alguna complicacin tarda. No se requiri autorizacin por el Comit de tica del hospital al tratarse de una exploracin habitual y un estudio nicamente descriptivo. Se registraron las variables siguientes: tiempo empleado en la puncin, calculndose las diferencias en tiempo entre las primeras 22 tcnicas y las segundas (t de Student), nmero de intentos, dolor referido por el paciente y nmero de exploraciones con extravasacin de contraste observadas en la RM. Tambin se registraron las complicaciones inmediatas y tardas. Se calcularon los porcentajes para las variables cualitativas y la media con su desviacin estndar para las cuantitativas. Los intervalos de confianza (IC) fueron calculados para el 95% de la poblacin inferida.

Tcnica ecogrfica Las punciones se hicieron en una sala convencional de ecografa, ubicada a escasos metros de la sala de RM. La exploracin de RM se realiz inmediatamente despus de la puncin. El paciente se coloca en decbito supino con la palma de la mano hacia arriba para rotar externamente el hombro. La cabeza del paciente queda situada en la parte alta de la camilla cuando el hombro de estudio es el derecho y al contrario cuando el hombro es el izquierdo (radilogo diestro). Con una sonda ecogrfica lineal de 7 MHz (Power Vision 6000, Toshiba) se localiza la zona de puncin mediante un plano transversal que mostrar en el mismo corte la cabeza humeral y la apfisis coracoides por encima del subescapular (fig. 2A). Se marca en la piel el punto medio entre ambos utilizando el protector de plstico de la aguja (fig. 2B y C). Se limpia la regin de exploracin con povidona yodada y se anestesia la piel y los tejidos blandos con anestsico local (Scandicain 0,5%) con una aguja subcutnea. Tras unos minutos se comienza la puncin de la articulacin con una aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 40 mm), se introduce perpendicularmente a la piel y se gua ecogrficamente hasta alcanzar la articulacin, momento en que el explorador nota la sensacin de la aguja contactando con la cabeza humeral (fig. 3A y B). En este momento se retira el fiador (fig. 4) para inyectar la solucin de contraste en una cantidad entre 10-20 ml. La inyeccin se finaliza cuando el paciente manifiesta distensin de la articulacin (fig. 5). En ocasiones, el paciente nota dolor en el momento que se sobrepasa la cpsula articular o la aguja contacta con la cabeza humeral, pudindose administrar una pequea dosis de anestsico local a travs de la aguja tras retirar previamente el fiador. En estos casos se puede perder la sensacin de la distensin articular por el efecto del anestsico, por lo que la cantidad mxima del contraste debe limitarse a 1520 cc, para evitar una sobredistensin de la articulacin.

Material y mtodosTrabajo descriptivo de la tcnica artrogrfica guiada con ecografa y con abordaje anterior (tcnica de Valls y Melloni) utilizando una aguja espinal infantil. Se estudiaron 48 artrografas de hombro mediante RM, en 48 pacientes consecutivos (20 mujeres, 28 varones; edad media: 30 aos, rango: 18-50 aos). Las indicaciones de la artro-RM fueron: sospecha clnica de inestabilidad (94%), ruptura del manguito (4%) y capsulitis adhesiva (2%). Ningn paciente fue excluido del estudio por contraindicaciones de la prueba. Tres pacientes que manifestaron una predisposicin particular para sufrir un cuadro vagal fueron premedicados con atropina subcutnea (0,5 mg) previamente a la puncin articular. La tcnica fue realizada por un radilogo sin experiencia previa en artrografas y con escasa experiencia en ecografa musculoesqueltica. Al paciente se le explic la exploracin en la con-

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A

B

Fig. 2. Tcnica de puncin articular. (A) Localizacin de la zona de puncin, seleccionando por ecografa un plano transversal que tiene como referencia la cabeza humeral (H) y la apfisis coracoides (CP). (B y C) Marcaje del punto de puncin, crculo en la piel realizado con la presin del capuchn de plstico de la aguja. C

El fiador se coloca de nuevo para retirar definitivamente la aguja.

Dilucin del contraste Se realiza una dilucin de gadolinio al 1% en suero fisiolgico estril13. Para una mayor facilidad se usaron botes de suero fisiolgico de 100 ml, donde se introduca 1 ml de gadolinio 0,5 M (Gadovist , Schering).

de esto no hubo diferencias significativas en la intensidad del dolor segn el nmero de intentos (t de Student, p = 0,62). Tres pacientes (6%), sin premedicacin, sufrieron una reaccin vaso-vagal que se solucion con xito, en dos de ellos elevando las piernas, mientras el tercero necesit la administracin de atropina subcutnea (0,5 ml). No se registraron complicaciones tardas.

Discusin ResultadosEl tiempo medio empleado en la tcnica de puncin artrogrfica fue de 15,2 2,6 min (IC: 14,4-16 min). En el 94% de los casos solamente se requiri un intento para realizar la prueba (45/49). En dos pacientes fue necesario hacer dos intentos (4,2%) y en un caso se requirieron hasta tres intentos para realizar la prueba (2%). Siempre que fue necesario ms de un intento, se consigui una ptima distensin capsular. La graduacin del dolor (0 a 10) por el paciente al terminar la tcnica fue de media 3,6 1,6; rango 0-7 (IC: 3,1-4). El paciente de la serie que requiri tres intentos gradu el dolor con el valor 6. A pesar La RM-artrografa de hombro es una tcnica de imagen indicada en patologas articulares como la inestabilidad gleno-humeral, algunos casos de rotura del manguito rotador, etc.1-3. Sin embargo, precisa de una tcnica de puncin correcta para inyectar el contraste dentro de la articulacin14,15. Frecuentemente, en los Servicios de Radiologa, la mayor limitacin para hacer una RMartrografa de hombro es la falta de confianza o el desconocimiento para la realizacin de la puncin articular, precisando en muchos casos la colaboracin del traumatlogo. La tcnica de Schneider es la ms utilizada, se basa en un abordaje anterior y gua la puncin con fluoroscopia4. Esta tcnica requiere experiencia y no es extensamente enseada a los residentes de nuestro pas. Otros autores, como Valls y Melloni, describieron la

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A B Fig. 3. Tcnica de puncin articular. Avance de la aguja espinal infantil guindose por ecografa. (A y B) La aguja se introduce perpendicularmente a la piel, observando el avance en tiempo real y dirigiendo su trayecto hacia la articulacin con una discreta inclinacin hacia la cabeza humeral. Esta maniobra permite corregir o reorientar la direccin de la aguja durante el avance (flecha).

Fig. 4. Tcnica de puncin articular. Una vez situada la punta de la aguja espinal en la articulacin, se retira el fiador.

Fig. 5. Tcnica de puncin articular. Se conecta a la jeringuilla con la dilucin de gadolinio (1%) y se inyectan unos 10-20 cc, segn la sensacin de distensin de la articulacin referida por el paciente.

tcnica guiada por ecografa y con abordaje anterior usando una aguja 21G (0,8 40 mm) que angulaban cuando llegaban a contactar con el hmero para favorecer la entrada del contraste en la articulacin8. Estos autores concluan que la tcnica es fcil, requiere un mnimo entrenamiento y evita la radiacin ionizante. Siguiendo a estos autores realizamos este trabajo, modificando la tcnica con el uso de una aguja espinal infantil (fig. 6). Esta aguja tiene ventajas adicionales ya que tiene un fiador en el interior que reduce, durante el avance, posibles lesiones y evita la obstruccin de la aguja por las partes blandas12. Su lon-

gitud de 4 cm facilita el manejo durante la puncin y permiti llegar a la articulacin en todos los pacientes de la serie16. La visin ecogrfica en tiempo real permite dirigir la aguja hacia la articulacin, lo que facilita la tcnica y en la mayora de los casos se consigue en el primer intento; esto conlleva un menor tiempo y menos molestias para el paciente. Valls y Melloni describieron un 100% de xito con un tiempo medio de 5 minutos y concluyeron que poda ser aprendida por radilogos sin experiencia tras un corto perodo de aprendizaje de aproximadamente un mes. En nuestra serie el xito fue lige-

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Fig. 6. Tcnica de puncin articular. Aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 40 mm). Representa una aguja corta de fcil manejo, con un fiador que evita durante el avance la lesin u obstruccin por partes blandas.

Fig. 7. Tcnica de puncin articular. Inmediatamente despus de inyectar el contraste puede observarse cmo refluye a travs de la zona proximal de la aguja una pequea cantidad de contraste, que indica que la articulacin est distendida.

ramente menor (96%), con un tiempo medio de 15 minutos, pero la tcnica fue realizada por un radilogo que no haba practicado previamente ninguna puncin intraarticular del hombro, ni siquiera usando otras tcnicas (palpacin, fluoroscpica, por TC, etc.). Un hallazgo que no incluimos en las variables, por ser independiente de la tcnica, fue observar el reflujo del contraste por la parte proximal de la aguja inmediatamente despus de retirar la jeringuilla (fig. 7). Este hallazgo confirma que la puncin se ha realizado con xito y que la cavidad est distendida, ya que es la presin intraarticular la que produce este efecto. Sin embargo, en aquellas ocasiones donde exista una ruptura capsular o una articulacin muy laxa, este efecto puede no evidenciarse. La tcnica evita la radiacin ionizante, y esto debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes jvenes y mujeres por la proximidad del campo con la mama. Hay que considerar que la mayor proporcin de pacientes con sospecha de inestabilidad gleno-humeral son jvenes, como ocurri en la serie de este estudio (30 aos de edad media), siendo el menor de ellos de 18 aos, y la proporcin de mujeres del 42%11. La prueba es bien tolerada. Aunque es difcil cuantificar el dolor por las variaciones subjetivas de cada paciente y por tanto poder compararlo, se decidi valorarlo de una forma sencilla en un escala de 0 (sin dolor) a 10 (dolor muy intenso). Se gradu en una media de 3,6 y no se observ una relacin estadstica con el nmero de intentos o el sexo de los pacientes. Esta tcnica, adems, puede realizarse en cualquier lugar o sala, especialmente si se dispone de un equipo porttil (salvo dentro de la sala de RM), pero siempre y cuando se preserven las medidas de asepsia. El estudio presenta algunas limitaciones que deben ser comentadas. Es un estudio sencillo y descriptivo donde no se ha establecido un estudio comparativo con un radilogo experto, aunque los resultados pueden, al menos, estimular a los radilogos sin experiencia a realizar una artro-RM sin el miedo o la limitacin de la tcnica de puncin. La valoracin del dolor no puede inferirse a otras series por las variaciones subjetivas y la dificultad de encontrar un mtodo comparativo vlido. Por ltimo, no se ha comparado la tcnica entre dos o ms radilogos

sin experiencia que pueda homogeneizar los resultados, ya que siempre existe una habilidad individual que puede sobreestimar estos resultados. En conclusin, la realizacin de la artro-RM guiada con ecografa y con abordaje anterior es una tcnica sencilla, que supone una rpida familiarizacin aun no teniendo experiencia previa.

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Declaracin de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.

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