ARTRO-RM DI SPALLA:L’ESSENZIALE

Fabio Cautiero, Francesco Di Pietto, Eugenio Genovese, Francesco Palmieri, Alfonso Ragozzino, Raffaele Russo

A cura di:Alfonso Ragozzino

Introduzione di:Carlo Faletti

Artro RM di Spalla:l’essenziale

Prefazione A. Ragozzino

Introduzione C. Faletti 1

Anatomia e biomeccanica della spalla F. Cautiero - R. Russo 2

Esame clinico della spalla F. Cautiero - R. Russo 6

Tecnica RM della spalla F. Di Pietto - E. Genovese - F. Palmieri - A. Ragozzino 12

Anatomia ARTRO-RM della spalla F. Di Pietto - E. Genovese - F. Palmieri - A. Ragozzino 16

Semeiologia clinico-radiologica F. Di Pietto - E. Genovese - F. Palmieri - A. Ragozzino 26

Spalla operata F. Di Pietto - E. Genovese - F. Palmieri - A. Ragozzino 40

Intervallo dei rotatori e “dintorni” C. Faletti 47

Casistica ragionata 51

INDICE

Fabio CautieroU.O.C Ortopedia e TraumatologiaOspedale dei Pellegrini Asl Napoli 1, Napoli

Francesco Di PiettoU.O.C di Diagnostica per ImmaginiOspedale Cardarelli, Napoli

Carlo FalettiDiagnostica per ImmaginiA.S.O. C.T.O.-M. Adelaide, Torino

Eugenio GenoveseDiagnostica per ImmaginiUniversità dell’Insubria, Varese

Francesco PalmieriU.O.C di Diagnostica per ImmaginiP.O. S. Maria delle Grazie, ASL NA2 NORD, Pozzuoli (NA)

Alfonso RagozzinoU.O.C di Diagnostica per ImmaginiP.O. S. Maria delle Grazie, ASL NA2 NORD, Pozzuoli (NA)

Raffaele RussoU.O.C Ortopedia e TraumatologiaOspedale dei Pellegrini Asl Napoli 1, Napoli

AUTORI

A poco più di un anno dalla presentazione del “Car-cinoma della prostata . Risonanza Magnetica: l’es-senziale”, sono lieto di presentare questo secondotesto atlante “Artro RM di spalla: l’essenziale“ cheraccoglie l’esperienza maturata “sul campo” di Col-leghi Ortopedici e Radiologici nella diagnostica cli-nico radiologica della spalla.Anche questo secondo Testo Atlante segue ideal-mente i corsi residenziali sull’Imaging artro RM dellaspalla, svoltisi nel corso del biennio 2008-2009presso il PO S.M. delle Grazie di Pozzuoli e cerca,nella struttura e proposizione degli argomenti ,diinterpretare quello spirito fortemente pratico che hacaratterizzato i corsi, i cui feedback positivi, testimo-niati dai numerosi lusinghieri commenti finali rac-colti, confermano la bontà della scelta fatta. La finalità della review, che non ha certo la presun-zione di sostituire testi ben più strutturati sull’argo-mento, è quello di suggerire un pratico approcciotecnico metodologico alla diagnostica artroRM dispalla e di fornire gli elementi essenziali di semeio-

tica avendo sempre un costante raccordo con la Cli-nica e con le esigenze del Collega Ortopedico. Mi auguro che il testo, pur con i limiti intrinseci che ca-ratterizzano progetti di questo tipo, possa supportareil lavoro quotidiano di Colleghi meno esperti o che siavvicinino a questa peculiare metodica di studio.Un ringraziamento agli Autori per aver condiviso ilprogetto ed un particolare ringraziamento a CarloFaletti, cui mi lega una antica e sincera amicizia, peraver curato la introduzione e per averci offerto unpersonale contributo che dà un significativo valoreaggiunto al Testo .Un personale ringraziamento alla dr.ssa Claudia Pol-lastri per il prezioso raccordo nella fase di realizza-zione del progetto ed a Fabrizio Bellotti per la“paziente” collaborazione ed entusiasmo dimostratoper la pubblicazione del Testo.Un doveroso e sentito ringraziamento, infine, al drLorenzo Ragosta ed alla Guerbet per l’opportunitàe la disponibilità offerta per la realizzazione dei corsie della stesura di questa review.

PREFAZIONE

Alfonso Ragozzino

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L’argomento “spalla” ha sempre rappresentato unodei campi di studio nella diagnostica per immaginipiù interessante, sia per la complessità anatomica efunzionale che per la progressiva evoluzione dell’ap-proccio clinico e terapeutico nelle diverse patologie.Ancora oggi esistono opinioni e tecniche diverse inambito sia riabilitativo che chirurgico, a cielo apertoo in artroscopia.Conseguentemente l’attesa e l’attenzione dei varispecialisti verso le risultanze delle diverse metodicheè estremamente viva e critica.Nel corso degli anni, soprattutto dopo l’avventodella RM , molto si è detto e scritto sulla tecnica diesecuzione e sulle varie risultanze di imaging nellepiù importanti patologie quali l’instabilità e le sin-dromi da impingement.Sembra sempre che l’ultimo articolo o libro sia ingrado di risolvere tutti i problemi e poi sorgononuove necessità diagnostiche e nuove tecniche distudio.

Il presente libro non vuole certo essere il “verbo” de-finitivo, ma si presenta con le caratteristiche idoneeper divenire se non altro un punto “fermo” nella co-dificazione diagnostica grazie alla particolare vesteche vede da un lato una corretta codificazione dellevarie tecniche di studio e dall’altro una puntuale de-scrizione dei quadri iconografici più importanti.I vari autori, che rappresentano sicuramente alcunidei più importanti riferimenti nazionali nella pato-logia della spalla sia in campo ortopedico che ra-diologico, sotto la sapiente guida dell’amico Nino,hanno rappresentato in modo essenziale quantooggi un professionista radiologo deve sapere e cer-care di rappresentare nello studio della patologia dispalla.Il testo è inoltre di agevole lettura e sono sicuro rap-presenterà un testo di consultazione nella quoti-diana attività, in grado di rispondere a dubbi equesiti.

INTRODUZIONE

Carlo Faletti

ANATOMIA

L’articolazione gleno-omerale è una enartrosi costi-tuita dalla porzione prossimale dell’omero, l’epifisi edalla glenoide della scapola.Nella epifisi prossimale omerale si distingue:la testa, rivestita dalla superficie articolare; il colloanatomico, che congiunge la testa col massiccio tu-berositario; il collo chirurgico e le due tuberosità: iltrochite ed il trochine.

Fig. 1:1: testa omero2: collo anatomico3: collo chirurugico4: trochite5: trochine6: glena7: coracoide8: acromion

La testa omerale rappresenta i ¾ di una sfera ed hauna forma asimmetrica con un diametro verticalemaggiore di quello antero-posteriore, presenta unaretroversione media di 30°-40° secondo gli studi diSaha ed un angolo cervico-diafisario medio di 130°-150°.La Scapola è un osso piatto di forma triangolare ap-plicato contro la parete postero-superiore del torace;la sua faccia posteriore è divisa dalla spina scapolarein una porzione superiore ed una inferiore piùgrande, logge dei muscoli sovraspinato e sottospi-nato rispettivamente; la spina termina nell’Acro-mion, grossa apofisi articolata con la clavicola. Lafaccia anteriore della scapola, occupata in vivo daifasci muscolari del sottoscapolare, presenta supe-riormente una apofisi curva, la Coracoide, doveprendono origine i muscoli coraco-brachiale e pic-colo pettorale, il legamento coraco-omerale e lega-

mento coraco-acromiale e si inseriscono i legamenticonoide e trapezoide, che originano dalla clavicola.L’angolo laterale della scapola presenta una super-ficie articolare, la glena, di forma ovoidale, presentauna retroversione media di 5° rispetto alla scapola,mentre la scapola presenta una inclinazione ante-riore di circa 30° rispetto al piano frontale.Per Indice Glenoideo si intende il rapporto tra lar-ghezza e lunghezza della cavità glenoidea, per unascapola brachiglenoidea è superiore a 78; se è com-preso tra 62 e 78 si parla di scapola mesoglenoidea;

quando l’indice glenoideo è minore di 62 vieneusato il termine di scapola dolicoglenoidea.I due capi articolari sono uniti dalla capsula, mani-cotto fibroso che dal bordo glenoideo si inseriscesull’omero in modo irregolare, terminando superior-mente al collo anatomico e, inferiormente, sullaparte più bassa del collo chirurgico. La capsula vienerinforzata dai legamenti gleno-omerali distinti insuperiore, medio ed inferiore e dal legamento co-raco-omerale o legamento sospensorio dell’omeroche, dall’apice del processo coracoideo, si dirige sulledue tuberosità omerali fondendosi nella puleggia delcapo lungo del bicipite, tendine che, a questo livello,entra in articolazione per terminare sulla tuberositàsovraglenoidea all’apice del cercine glenoideo. Legamento gleno-omerale superiore (LGOS): dal tu-bercolo glenoideo si fonde con il legamento coraco-omerale e si inserisce sulla fovea capitis omerale; è

ANATOMIA E BIOMECCANICA DELLA SPALLA

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solitamente di piccole dimensioni e partecipa allacostituzione della pulley del capo lungo del bicipite.Legamento gleno-omerale medio (LGOM): dal cer-cine anteriore si dirige caudalmente sino al marginemediale del solco bicipitaleLegamento gleno-omerale inferiore (LGOI): dallaporzione inferiore del cercine osseo si dirige allaparte inferiore della testa, forma un’amaca inferioretra testa e glena.Più superficialmente la capsula è rivestita dai tendinidei muscoli rotatori (intra ed extra) che si unisconoa formare un unico tessuto la “Cuffia dei rotatori”che ricopre la testa omerale sino alle tuberositàomerali. Il diffondersi delle tecniche artroscopicheha permesso di studiare meglio l’anatomia intra-ar-ticolare e di definire meglio sia anatomicamente chefunzionalmente le singole strutture, grazie anchealla possibilità di seguire ed analizzare queste du-rante il movimento della spalla. La glena è circon-data del cercine fibrocartilagineo di sezionetriangolare, che nel suo polo superiore si fonde coltendine del capo lungo del bicipite, (CLB) che dallatuberosità sovraglenoidea attraversa l’articolazionesino ad entrare nella doccia bicipitale. Con il ter-mine intervallo dei rotatori si intende uno spaziotriangolare delimitato dal margine anteriore del ten-

dine del sovraspinoso, dal margine superiore del ten-dine del sottoscapolare e dal profilo della testa ome-rale e viene attraversato dal CLB, dal LGOS e dal leg.coraco-omerale. La capsula a questo livello è parti-colarmente spessa ed è ricca di terminazioni pro-priocettive, che, con gli altri legamenti partecipanoal controllo e alla stabilità dell’articolazione.La cuffia dei rotatori è extra-articolare ed occupa lospazio sottoacromiondeltoideo, uno spazio virtualeoccupato di norma dalla borsa, che favorisce lo sci-volamento tra acromion e cuffia dei rotatori durantei movimenti della spalla.

Fig. 2:1: Cercine fibrocartilagineo glenoideo2: Capo lungo bicipite3: Leg. Gleno-Omerale Superiore4: Cartilagine5: Leg. Gleno-Omerale Medio6: Leg. Gleno-Omerale Inferiore7: Sottoscapolare8: Sovraspinoso9: Infraspinoso10: Piccolo rotondo11: Leg. Coraco Acromiale

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BIOMECCANICA E FISIOLOGIA ARTICOLARE

La spalla è un sistema funzionale poliarticolare fina-lizzato ai movimenti del braccio nei vari piani dellospazio. È costituito da diverse articolazioni: lagleno-omerale, la acromion-claveare , la sterno cla-veare e la scapolo-toracica.La spalla, grazie a tutte queste articolazioni, riesce adavere un movimento molto ampio nei tre piani dellospazio.L’articolazione gleno-omerale è una diartrosi do-tata di capsula e sinovia, e nello specifico è una enar-trosi, cioè una articolazione sferoidea con movimentiangolari e di rotazione. Molto mobile (è l’articola-zione più mobile del corpo umano), poco stabile daun punto di vista osseo, infatti la superficie artico-lare glenoidea è quasi piatta ed accoglie solamenteun quarto della porzione articolare omerale.La scarsa copertura della glena viene ampliata dallapresenza del labrum, ciglio fibrocartilagineo che am-plia la superficie articolare della glena e rappresental’inserzione dei vari legamenti gleno-omerali che in-sieme alla capsula ed al legamento coraco-omeralestabilizzano l’articolazione.L’intervallo dei rotatori è deteso in intrarotazionementre si tende nella extrarotazione, e più specifi-camente quando è in abduzione o in estensione aldi sotto di 60° (Ferrari). Quando la spalla è in adduzione, rappresenta un va-lido meccanismo di sospensione; in extrarotazione èuno stabilizzatore dello spostamento inferiore e po-steriore della testa. Il LGOM contribuisce alla stabilità della spalla in ab-duzione ed extrarotazione. Il LGOI o complesso gleno-omerale, come definitoda O’Brien in seguito ai suoi studi di dissezione ana-tomica, sarebbe formato da una banda anteriore eduna posteriore con un recesso ascellare interposto.Nei primi gradi dell’abduzione sino a 45° è coadiu-vato dal sottoscapolare e dal LGOM nella stabilizza-zione anteriore della spalla, mentre oltre i 90° è unostabilizzatore essenziale della testa.La stabilità ossea è ancora migliorata dalla presenzadi una pressione negativa all’interno della articola-zione, dalla presenza della inclinazione scapolare su-

periore, dalla retroversione di circa 30°del collo ome-rale e di circa 5-7° del collo glenoideo (Saha) e dallainclinazione scapolare craniale di circa 10°-15°.Oltre ai citati fattori di stabilizzazione statici esi-stono gli stabilizzatori dinamici rappresentati daimuscoli della cuffia dei rotatori (muscoli intrinseci)e dagli altri gruppi muscolari: trapezio, bicipite,grande pettorale, grande dorsale, grande rotondo(muscoli estrinseci).

L’articolazione scapolo-toracica è una “falsa artico-lazione” con due spazi di scorrimento:Omo-seratico: tra scapola rivestita dal sottoscapo-lare ed il grande dentatoToraco-seratico: tra grande dentato e parete toracicaNormalmente la scapola è situata in un piano obli-quo di circa 30° aperto lateralmente con il pianofrontale e di circa 60° aperto medialmente con laclavicola.La scapolo toracica è fondamentale per la piena mo-tilità della spalla; già Codman nel’34 ideò il termineritmo scapolo omerale per intendere il movimentosincronizzato ed interdipendente tra la gleno-ome-rale e la scapolo-toracica.I muscoli motori principali della scapola sono rap-presentati dal trapezio e dal grande dentato, a que-sti si aggiungono le azioni dei romboidi, dell’ango-lare, del piccolo pettorale e succlavio.Il Trapezio con l’azione simultanea dei suoi tre fasci(superiore, medio ed inferiore) fa ruotare la scapolaverso l’alto (20°), attirando la scapola verso il bassoed internamente. I fasci superiori sollevano il mon-cone della spalla.Il Grande Dentato fa basculare la scapola verso l’altoorientando la glena verso l’alto.Il Romboide fa ruotare la scapola verso il basso at-tirando la scapola verso l’alto ed internamente.L’Angolare fa leggermente rutotare la scapola versoil basso grazie all’azione di attrazione verso il bassoed internamente da 2 a 3 cm.Il Piccolo Pettorale fa ruotare la scapola versol’esterno allontanando il margine posteriore dal to-race, abbassa il moncone della spalla portando laglena a guardare verso il basso.Infine il Succlavio stabilizza le articolazioni.

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Movimento Di AbduzioneNel movimento di Abduzione, fondamentale èl’azione del deltoide e del sovraspinoso:Il Deltoide, diviso in diverse porzioni in ognuno deisuoi tre fasci principali, è attivo dall’inizio della ab-duzione con massima attività a 90° di abduzione;studi elettromiografici hanno dimostrato che en-trano in azione in successione durante l’abduzione.Il Sovraspinoso, ritenuto dagli Anglosassoni “starterdell’abduzione”, si è dimostrato non essere indi-spensabile nemmeno nelle primi gradi dell’abdu-zione, mentre da solo determina una abduzioneuguale a quella del deltoide; si contrae per tuttal’abduzione con attività massima a 90°.Tuttavia, se scomponiamo il vettore forza del sovra-spinoso, noteremo che la componente radiale spingela testa verso la glena opponendosi alla compo-nente radiale del vettore forza deltoideo che tendea lussare verso l’alto.Ha dunque una azione qualitativa sulla coattazionearticolare e quantitativa potenziando la resistenza epotenza dell’abduzione.Distinguiamo tre tempi nel movimento di abduzione:• Primo Tempo Abduzione: 0°-90°

Partecipano deltoide e sovraspinoso, si arresta a90 ° quando il trochite è a contatto con l’acro-mion, la extrarotazione così come una antepo-sizione ritarda questo contatto spostandoposteriormente la tuberosità. La abduzione conanteposizione di 30° è la vera abduzione fisio-logica (Steindler)

• Secondo Tempo Abduzione: 90°-150°È consentito dal movimento di bascula dellascapola che ruota la glenoide verso l’alto e daimovimenti di rotazione assiale della clavicola. Imotori di questo secondo tempo sono il Tra-pezio ed il Grande dentato.

• Terzo Tempo Abduzione: 150°-180°Per raggiungere la verticale è necessario il mo-vimento del rachide con la flessione del troncodal lato opposto all’arto in abduzione o con unaumento della lordosi lombare nel caso sianoentrambi gli arti in abduzione.

• Movimento Di Anteposizione• Primo Tempo: 0°-50°,60°

I muscoli che intervengono sono il Deltoide,coraco-brachiale e grande pettorale.

Viene limitato dalla tensione del Coracoome-rale e dagli extrarotatori.

• Secondo Tempo: 60°-120°Grazie al movimento scapolare la glenoide siorienta verso l’alto ed anteriormente, i motorisono il Trapezio ed il Grande dentato.

• Terzo Tempo: 120°-180°Interviene il rachide passando in massima ab-duzione.

BIBLIOGRAFIACodman EA. The Shoulder. Boston, T. Todd,1934Ferrari DA. Capsular ligaments of the shoulder.Anatomical and functional study of the anterior su-perior capsule. Am J Sports Med. 1990 Jan-Feb;18(1):20-4Kapandji IA: Physiologie articulaire, fascicule I; Li-brairie Maloine S.A.Itoi E, Motzkin NE, An KN: Scapular inclination andinferior stability of the shoulder. Trans orthopRessoc 1992;17-288Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KN: Stabilizingfunction of the long head of the biceps. With thearm in hanging position. Orthop Trans16:775,1992.O’Brien SJ, Schwartz RS, Warren RF, Torzilli PA.Capsular restraints to anterior-posterior motion ofthe abducted shoulder: a biomechanical study. JShoulder Elbow Surg. 1995 Jul-Aug;4(4):298-308.O’Brien SJ, Neves MC, Arnoczky SP, Rozbruck SR,Dicarlo EF, Warren RF, Schwartz R, Wickiewicz TL.The anatomy and histology of the inferior gleno-humeral ligament complex of the shoulder. Am JSports Med. 1990 Sep-Oct;18(5):449-56O’Brien SJ “Developmental anatomy of the shoulderand anatomy of the glenohumeral joint” in Rock-wood CA jr Matsen FA II: The Shoulder, PhiladelphiaWB Saunders Co 1990,1-33Russo R, “Chirurgia della spalla”, Momento MedicoS.r.l. 2000.Saha AK. Zero position of the glenohumeral joint: itsrecognition and clinical importance. Ann R Coll SurgEngl. 1958 Apr;22(4):223-6.Saha AK. Mechanism of shoulder movements and aplea for the recognition of “zero position” of gleno-humeral joint. Indian J Surg. 1950 Jun;12(2):153-65.Testut L. Traitè d’Anatomie Humaine. Tome I. DionParis, 1921.

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ESAME CLINICO DELLA SPALLA

INTRODUZIONE

Prima di procedere all’esame clinico è necessario ilraccordo anamnestico soggettivo che deve com-prendere:• Età• Sintomi • Modalità di insorgenza

(sede-irradiazione-durata-rapporto)• Trattamento eventuale• Richiesta funzionale• Professione/Sport• Sport praticato (di contatto, overhead o altro)• Storia traumatica • Traumatismi Diretto/ Indiretto• Tipo di Riduzione se lussato• Numero di episodi sub e/o lussativi • Aspetti psicologici

L’esame clinico della spalla inizia con l’ispezione:questa deve essere effettuata sempre comparativa-mente ricercando alterazioni del profilo anatomico,zone di ipotrofia muscolare, discromie cutanee e ci-catrici; si osservano inoltre i movimenti che il pa-ziente effettua mentre parla o si sveste.Nella porzione anteriore della spalla è ispezionabilela clavicola, la rotondità della spalla e del deltoide edil solco deltoideo-pettorale, mentre posteriormentevanno ispezionate le loggie muscolari sovra e sotto-scapolare.Con la palpazione si ricercano punti dolorosi od al-terazioni delle parti molli o dell’osso, può iniziarecon la palpazione della clavicola, estendendosi me-dialmente alla articolazione sterno-clavicolare e la-teralmente alla articolazione acromion-clavicolare,sede spesso di processi flogistici primari o secondariad alterazioni nella biomeccanica articolare. Si pro-cede dunque alla valutazione palpatoria del pro-cesso acromiale e, medialmente a questo ultimo, delprocesso coracoideo. Lateramente al bordo lateraledell’acromion, incontreremo la grande tuberositàdell’omero e, procedendo medialmente, è possibilepalpare il solco bicipitale accompagnando la palpa-zione a movimenti di intra ed extra rotazione.Si procede quindi a valutare il Range Of Motion(ROM) dell’articolazione distinguendo la mobilità e

la motilità, per poi procedere alla effettuazione deitest clinici.Distinguiamo Test di Lassità, Test di Apprensione, eTest evocativi di dolore

TEST DI LASSITÀSono positivi in caso di iperlassità articolare

• Load and Shift:Valuta la traslazione anteriore o posteriore dellatesta omerale rispetto alla glenoide; si effettua a pa-ziente in ortostasi con una mano si fa perno fissosul collo glenoideo e con l’altra mano si muove latesta omerale in avanti o posteriormente.

Fig. 1:Viene distinto in tre gradi: 1° grado: se la testa non sca-valca il labbro; 2° grado: se la testa scavalca il labbro maspontaneamente si riduce; 3° grado: se la testa scavalcail labbro ed è necessaria una forza per la riduzione.

• Drawer test: Valuta la traslazione della testa omerale rispetto allaglenoide; si effettua a paziente in decubito supino,con una mano si fa perno fisso sul collo glenoideoe con l’altra mano si effettua una trazione anterioreal terzo prossimale del braccio, oppure, se si esa-mina la lassità posteriore a gomito flesso a 90°-100°,una mano mantiene fermo l’ avambraccio e l’altramano esercita una trazione posteriore sul braccio.Anche per questo segno si distinguono tre gradicome precedentemente illustrato.

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Fig. 2 e 3

• Sulcus sign:Valuta la traslazione inferiore della testa omerale ri-spetto alla glenoide, si effettua a paziente in orto-stasi con il braccio lungo il corpo ed unaextrarotazione di 0°-30°; si effettua una trazionecaudale al terzo distale di braccio.

Fig. 4:Si valuta lo spazio tra acromion e tuberosità omerale di-stinguendo tre gradi:1° grado: < 5mm, 2° grado: <10mm, 3° grado: > 10mm.

• Test di Gagey:Valuta la traslazione inferiore della testa omerale rispettoalla glenoide, si effettua a paziente in ortostasi con unamano si blocca la scapolotoracica e, con l’altra presa algomito, si effettua una abduzione massimale. Il test èpositivo se si superano i 90-95°.

Fig. 5

• Jahnke o Jerk test:Valuta la traslazione posteriore della testa omeralerispetto alla glenoide, si effettua a paziente in decu-bito supino o in ortostasi, con una mano si fa pernofisso sul collo glenoideo e con l’altra mano si afferrail gomito del paziente flesso a 90° spingendo po-steriormente.

Fig. 6 e 7

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TEST DI APPRENSIONE

Cercano di ripetere la dinamica traumatizzante edevocano reazione di paura e di difesa, sono positivinelle instabilità articolari.

• Rockwood test:Si effettua a paziente in decubito semiassiso o inortostasi. Viene eseguito posizionando l’arto del pa-ziente in extrarotazione con l’altra mano posta sul-l’acromion: il pollice spinge la testa omerale inavanti, mentre le altre dita controllano l’eventualespostamento della testa.

Fig. 8 e 9:Deve essere eseguito a diversi gradi di abduzione, poi-ché vengono messi in tensione diversi legamenti glenoomerali e questo può farci orientare circa l’esatta localiz-zazione della lesione. Infatti a 40° è teso il LGOS, a 90°il LGOM, a 140° il LGOI.

Fig. 10

• Fulcrum test:Rappresenta la prima fase del test di Jobe, si effet-tua a paziente in decubito supino con il monconedella spalla sul bordo del lettino, si effettua una leg-gera spinta sul gomito verso il basso con la spallaabdotta ed il gomito flesso.

Fig. 11 e 12

• Relocation test: È successivo al fulcrum qualora il paziente avver-tisse dolore o sensazione di instabilità, viene appli-cata una forza anteriormente in modo da spingereposteriormente la testa omerale e far cessare la sin-tomatologia algica o sublussativa.

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Fig. 13

TEST DI DOLORE

• Whipple:Si effettua con l’arto da esaminare in adduzione fino allaspalla controlaterale ed in pronazione intermedia invi-tando il paziente ad effettuare una elevazione contro re-sistenza. In caso di dolore, il test indica una probabilelesione articolare del tendine del sovraspinoso. È pocospecifico risultando positivo anche nelle artriti A-C (acro-mion-clavicolari).

Fig. 14

• Jobe:Si esegue con il paziente in abduzione a 90°, in an-teposizione di 20°-30° ed in intrarotazione, invitan-dolo ad effettuare una forza verso l’alto mentrel’operatore effettua controresistenza.

Fig. 15:Quando c’è dolore è indice di tendinite del sovraspinoso;se mostra insufficienza è probabile una lesione del ten-dine. È molto sensibile, ma poco specifico risultando po-sitivo nelle patologie dell’intervallo dei rotatori e nellelesioni del terzo superiore del sottoscapolare.

• Patte:Viene eseguito con il paziente in abduzione ed extrarota-zione di 90°, invitandolo ad effettuare extrarotazionementre l’esaminatore oppone resistenza.È positivo nelle lesioni tendinee del sottospinato.

Fig. 16

• Lift-off o Gerber test :Il paziente effettua una intrarotazione con la manolontano dal dorso ed il gomito flesso. È consideratopositivo se il paziente non riesce ad intrarotare omantenere la mano distaccata dal dorso, indica unalesione tendinea del sottoscapolare.

Fig. 17

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• Napoleon test:Il paziente pone le mani con le dita incrociate sul torace alivello della porzione distale del petto con i gomiti in avanti;l’esaminatore esercita una forza spingendo verso dietro ilgomito del paziente; dolore e\o insufficienza indicano unatendinite\lesione del tendine del sottoscapolare.

Fig. 18

• O’Brien:Viene eseguito con paziente seduto ed arto in fles-sione di 90°, adduzione di 10-15°, e gomito esteso;si invita l’esaminando a flettere la spalla contro re-sistenza in intrarotazione e successivamente in ex-trarotazione. Il test è considerato positivo se suscitadolore solo in intrarotazione ed indica una patolo-gia sovra-equatoriale, lesione dell’ancora bicipitale(SLAP).

Fig. 19

• Pulm-up test:Il paziente pone entrambi gli arti in flessione di 90°e massima supinazione; l’esaminatore applica unaforza sugli avambracci dall’alto verso il basso invi-tando il paziente ad opporsi a tale forza. Il test èconsiderato positivo in caso di dolore o impotenzaed indica una patologia a carico del capo lungo delbicipite. È poco specifico in quanto risulta positivonelle lesioni della cuffia dei rotatori.

Fig. 20

• Yergason test:Il paziente pone l’arto addotto al tronco, il gomitoflesso a 90° e l’avambraccio in pronazione interme-dia , mentre l’esaminatore contrasta la supinazione.Il dolore o l’insufficienza è associata spesso a pato-logie del capo lungo del bicipite.

Fig.21A questo si può aggiungere lo speed-test : mentre sicontrasta la supinazione viene cessata di scatto la resi-stenza effettuata, se la veloce supinazione dell’avam-braccio provoca dolore il test è considerato positivo epotrebbe indicare una lesione SLAP.

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• Test di Conflitto Acromiale (Neer) L’arto del paziente è in leggera abduzione ed intra-ruotato; l’esaminatore pone una mano sull’acromionper bloccare la scapolotoracica e flette bruscamenteil braccio, l’evocazione di dolore indica la positivitàal test ed è associata ad un conflitto subacromiale(omero-acromion). Se il test viene ripetuto dopo in-filtrazione dello spazio subacromiale con anesteticolocale e diventa negativo si conferma l’ipotesi di unapatologia sottoacromiale.

Fig. 22

• Test P.E.A. (Palpazione-Extrarotazione-Adduzione)Il paziente mantiene l’arto addotto al tronco ed in mas-sima rotazione esterna,l’esaminatore pone l’indice pro-fondamente a circa un centimetro lateralmente ilprocesso coracoideo. L’intenso dolore evocato indica unaristrettezza dello spazio coracoideo.

Fig. 23

BIBLIOGRAFIA

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11

TECNICA RM DELLA SPALLA

1. Apparecchiature

• Sistemi a basso campo (0,2-0,5T)Vantaggi: Basso costo, claustrofobia, comfort delpaziente, studi dinamici (vari gradi di abduzione)Limiti: Lunga durata dell’esame; ridotta risolu-zione spaziale, assente fat-sat negli apparecchidi vecchia generazione

• Sistemi ad alto campo (1,5-3T)Vantaggi: possibilità di utilizzo della Fat-sat, altarisoluzione, esame rapido (riduzione artefatti damovimento)Limiti: Alto costo, claustrofobia

2. Piani di studio

• Assiale: parallelo al tendine del sovraspinoso o per-pendicolare al profilo glenoideo (nei casi in cui siarotto il SS) sul localizzatore coronale.

• Coronale obliquo: parallelo al tendine del sovraspi-noso o perpendicolare al profilo glenoideo sul lo-calizzatore assiale

• Sagittale obliquo: parallelo alla glena scapolare sullocalizzatore assiale e coronale obliquo

• ABER: parallelo alla diafisi omerale e perpendico-lare al profilo glenoideo riconoscibile sul localizza-tore coronale

Fig. 1:Orientamento piano assiale

Fig. 2:Orientamento piano coronale obliquo, parallelo al ten-dine del sovraspinoso (freccia)

Fig. 3 e 4:Orientamento piano sagittale obliquo, parallelo alla su-perficie articolare della glena scapolare

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Fig. 5a e 5b:Posizione di ABER (arto abdotto ed extra ruotato).

Fig. 6:Posizione di ABER (il paziente posiziona la mano soprala testa o sotto la nuca)

3. Protocolli di studio

Esame senza mdc articolare:• Ax GRE T2* o FSE DP fat-sat: cinghia funzionale

anteriore, cercine glenoideo, morfologia testaomerale e glena

• Cor Obl FSE DP e/o SE T1: acromion-clavicolare,sovraspinoso, infraspinato

• Cor Obl FSE T2 fat-sat o STIR: acromion-clavico-lare, sovraspinoso, infraspinato

• Sag Obl FSE DP fat-sat: visione panoramica ten-dini CR, acromion-clavicolare

• Sag Obl FSE T2 o SE T1: visione panoramica ten-dini CR, acromion-clavicolare, arco coraco-acro-miale, atrofia dei ventri muscolari della CR (pianoa livello della fossa del sovraspinato).

Fig. 7 e 8:FSE T2 Cor Obl: maggiore sensibilità nel rilievo delle le-sioni di cuffia con fat-sat

Fig. 9:SE T1 Sag Obl: atrofia dei ventri muscolari del sovraspi-noso e dell’infraspinato (frecce) in lesione cronica di cuf-fia. Scansione a livello della fossa sovra spinosa dellascapola.

Esame con mdc articolare:• Ax-Cor Obl-Sag Obl SE T1 o FSE DP: morfolo-

gica, buon contrasto tra osso e parti molli, defi-nizione delle alterazioni scheletriche

• Ax-Cor Obl-Sag Obl FSE T1 fat-sat : elevata riso-luzione di contrasto della distribuzione del MDC(ad es. : lesioni parziali cuffia)

• Cor Obl FSE T2 fat-sat: patologia bursale e ten-dinea extra-capsulare, edema osseo, cisti parala-brali

• ABER SE T1 o FSE T1 fat-sat: cercine postero-su-periore, superifice articolare del sovraspinoso-in-fraspinoso, leg. GOI e cercine antero-inferiore

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Protocollo Spalla post contrasto per sistemi ad alto campo:

1) TSE T1 FS Trasversa/Coronale/ Sagittale/ABER: TR/TE/NEX = 400-800/minimo/2 FOV = 210 x 210 Matrice = 256 x 192 16 strati spessore = 0,5-3mm ETL 16

2) TSE T2 Trasversa/CoronaleTR/TE/NEX = 2000/50-60/2 FOV = 210 x 210 Matrice = 256 x 192 16 strati spessore = 0,5-3mm ETL 16

3) GRE T1 AssialeTR/TE/NEX = 50-60/min/2 FOV = 210 x 210 Matrice = 256 x 192 16 strati spessore = 1mm

Protocollo Spalla pre-post contrasto per sistemi a basso campo:

1) SE T1 (Spin Echo) Coronale/Sagittale/Trasversa: TR/TE/NEX = 600/20/2 FOV = 210 x 210 Matrice = 288 x 192 16 strati spessore = 4mm Gap = 0,4 Hamming = Low Oversampling = 120

2) XBone T1: TR/TE/NEX = 740/14-28/2 FOV = 190 x 190 Matrice = 224 x 192 16 strati Flip Angle = 90 spessore = 4mm Gap = 0,4 Hamming = Low Oversampling = 120

3) TSE T2 TR/TE/NEX: 2800/90/1 FOV: 210 x 210 Matrice: 256 x 192 17 strati spessore = 4mm Gap = 0,4 Hamming = Low Oversampling = NO

4) 3D CE TR/TE/NEX = 34/30/1 FOV 200x200x100 Matrice 256x192x72, Oversampling = NO FA 65

Fig. 10:Artro-RM: basso campo XBONET1 assiale

Fig. 11 A e B:Artro-RM: Assiale SE T1 e FSE T1 fat-sat. Lesione cap-sulo-labrale antero-inferiore. Migliore definizione dei rap-porti tra capsula, cercine ed osso senza fat-sat.

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Tecnica di somministrazione intra-articolare delmezzo di contrasto (Artro-RM)

Requisiti• Campo sterile• Aghi spinali 20-22 G• Puntura senza guida strumentale• Guida ecografica (gel sterile, coprisonda sterile)• Guida Rx-scopica (possibile test con mdc iodato)• Guida TC• mdc paramagnetico dedicato 0,0025mmol

(15-20cc)• Eventuale utilizzo di anestetico locale

Fig. 12:Iniezione intra-articolare sotto guida fluroscopica: posi-zionamento dell’ago e verifica con mdc iodato. Buonadiffusione intra-articolare dell’mdc (freccia).

Tipologie di accesso:• Antero-inferiore: pz supino, infero-lateralmente

al processo coracoideo.• Posteriore: pz prono, intersezione tra le linee che

decorrono una a 2cm dal margine laterale del-l’acromion ed una orizzontale 2cm sotto l’angoloinfero-laterale dell’acromion.

• Superiore: pz seduto, tra margine posteriore dellaclavicola e margine mediale dell’acromion.

• Anteriore: Lateralmente al processo coracoideo,sulla convessità antero-mediale della testa ome-rale

BIBLIOGRAFIA

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ANATOMIA ARTRO-RM DELLA SPALLA

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Strutture da valutare1) Articolazione Acromion-claveare2) Borse3) Cuffia dei rotatori e tendine del bicipite4) Cartilagine e labbro5) Legamenti gleno-omerali6) Capsula7) Regioni particolari

1) Articolazione acromion-claveare

Valutazione di tre strutture:a)versante acromialeb)versante clavearec)capsula

Tipi di Acromion (Classificazione di Bigliani)PiattoCurvato inferiormente Ad uncino (vedi fig.1)Concavo inferiormente

Possibili caratteristiche dell’acromionTilting inferioreVariante dell’os acromiale (vedi fig.2)

2) Borse della spalla• Subacromion-sottodeltoidea ( vedi fig. 3)• Sovra-acromiale• Sovracoracoidea• Sub-coracoidea

Fig. 1: Morfologia ad uncino dell’acromion: tipo 3 sec. Bigliani

Fig. 3: Presenza di falda fluida all’interno della borsasubacromion-sottodeltoidea

Fig. 2: Mancato saldamento del nucleo di ossificazionedell’acromion con la spina scapolare, consistente in osacromiale.

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3) Cuffia dei rotatori ( vedi tab1)• Strutture tendinee* Tendine del sovraspinoso * Tendine del sottoscapolare* Tendine dell’infraspinoso* Tendine del piccolo rotondo

• Tendine del capo lungo del bicipite* Porzioni

• Porzione intra-articolare• Porzione a livello del solco bicipitale

* Diversi tipi di ancora labio-bicipitale

Origine Inserzione Funzione Fig.Deltoide Terzo laterale della clavicola Tuberosità deltoidea Elevazione dell’arto 4

Acromion dell’omero

Spina della della scapola

Sottoscapolare Fossa subscapolare Trochine Intrarotazione

e flessione dell’arto 5

Sovrapinoso Fossa del sovraspinoso Faccetta superiore Abduzione

del trochite ed extrarotazione 6

Infraspinoso Fossa dell’infraspinoso Faccetta media del Adduzione

trochite e extrarotazione 7

Piccolo rotondo Faccia posterolaterale della scapola Faccetta inferiore Estensione

del trochite e extrarotazione 8

Bicipite brachiale Coracoide Tuberosità del radio Flessione

(capo breve) e lacerto tendineo e supinazione

dell’avambraccio 6

Bicipite brachiale (capo lungo) Tubercolo sovraglenoideo Tuberosità del radio e Flessione

lacerto tendineo e supinazionedell’avambraccio 6

Tab. 1: principali muscoli che partecipano all’articolazione della spalla, ove viene indicata origine, inserzione e funzione.

Fig. 4: il muscolo deltoide nei piani sagittale (a) assiale (b) e coronale (c)

Fig. 5: il tendine del m sottoscapolare viene visualizzato nei piani sagittale (a); coronale (b); assiale (c)

Fig. 6: il tendine del m. sovraspinoso viene visualizzato nei piani assiale (a);coronale (b); sagittale (c)

18

19

Fig. 7: il tendine del m infraspinoso viene visualizzato nei piani assiale (a); coronale (b); sagittale (c)

Fig. 8: il tendine del m piccolo rotondo viene visualizzato nei piani (a) coronale; (b) sagittale ed (c) assiale

Fig. 9: a)tendine del capo lungo del bicipite in T1 FS coronale obliqua: le frecce indicano la porzione intra edextra articolare del capo lungo del bicipite; b) il capo lungo del bicipite si trova nel solco bicipitale ed è mante-nuto in sede dal legamento trasverso; c) il capo lungo del bicipite viene visualizzato nell’ambito dell’intervallo deirotatori

Intervallo della cuffia dei rotatori (fig.10)• Definizione: Regione compresa tra il profilo anteriore del sovraspinoso

e quello superiore del sottoscapolare• Strutture

* Capsula* Legamento coraco-omerale* Legamento gleno omerale superiore (SGHL)* Tendine del capo lungo del bicipite

Fig. 10: Valutazione dell’intervallo dei rotatori: CHL (legamento coraco-omerale); SGHL (legamento gleno-omerale superiore) e BT ( tendine del bicipite)

Cartilagine e labbro• Topografia del labbro ( vedi fig.11).

Fig. 11: sul piano sagittale obliquo le diverse regioni del cercine si identificano facendo riferimento al quadrantedell’orologio, individuando per convenzione le ore 3 anteriormente

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• Morfologia del cercine glenoideo* Appuntito* Arrotondato* Bifido* Smusso* Assente

Fig. 12: Diversa morfologia del cercine glenoideo.

• Varianti della porzione Antero-Superiore (vedi tab2)

* Recesso sublabiale (fig 13)* Forame sublabiale (fig. 13)

Tab. 2: Caratteristiche differenziali tra recesso sub-labiale e forame sublabiale

Fig. 13: Recesso sublabiale: mancata congiunzione del labbro alla glena tra le ore 11 e 13, vista sul piano coro-nale; forame sublabiale: mancata congiunzione del labbro alla glena tra le ore 13 e 15, vista sul piano assiale.

Recesso Forame sublabiale sublabiale

Frequenza + frequente - frequentePosizione 11-13 13-15(ore)

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Legamenti• Gleno omerale superiore (vedi fig.14)• Gleno omerale medio ( vedi fig. 15)• Gleno omerale inferiore ( vedi fig.16)* Teso dal collo anatomico omerale al polo inferiore della glenoide* E’ composto dalla bandelletta anteriore e posteriore che deimitano il recesso acellare* Trasverso (vedi fig.9)* Coraco-omerale (vedi fig. 10)

Fig. 14: Legamento gleno-omerale superiore indicato sui piani sagittale ed assiale

Fig. 15: Legamento gleno-omerale medio indicato sul piano assiale e sagittale

Fig. 16: Legamento gleno-omerale inferiore (bandelletta anteriore e posteriore) indicati sul piano coronale, sagit-tale ed assiale.

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Varianti anatomiche più frequenti• GHL superiore e medio assenti 10-27%• GHL superiore doppio (vedi fig.17)• GHL superiore e medio origine variabile ( vedi fig.18)• GHL medio spesso e assenza del labbro:Buford complex ( vedi fig.19)• GHL inferiore con inserzione variabile

Fig. 19: Buford complex: Assenza del labbro anterior-superiore associato a MHL di spessore aumentato:

Capsula• Tipi di attacco capsulare (vedi fig.20)• Tipo I ( attacco al labbro)• Tipo II ( attacco a meno di 1 cm dal labbro)• Tipo III ( attacco a più di 1 cm dal labbro)

Fig. 17: GHL superiore doppioIndicato sul piano assiale

Fig. 18: MHL doppio indicatosul piano sagittale

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Fig. 20: Tipi di attacco capsulare

Regioni particolari• spazio quadrilatero: spazio compreso tra omero, tricipite, piccolo e grande rotondo, ove decorrono i vasi

circonflessi ed il nervo ascellare per i muscoli deltoide e piccolo rotondo. • spazio triangolare: spazio compreso tra tricipite, piccolo e grande rotondo, ove decorrono i vasi circon-

flessi scapolari.• gola sovraglenoidea: spazio dove decorre il nervo sovrascapolare per i muscoli sopraspinoso e infraspi-

noso.• gola spinoglenoidea: spazio dove decorre il nervo sovrascapolare per il muscolo infraspinoso.

Fig. 21: Spazio quadrilatero.

I I I

I I

eliminare

24

Fig. 22: Gola spinoglenoidea Fig. 23: Gola sovrascapolare

eliminareeliminare

BIBLIOGRAFIA

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Thomas H Berquist MRI of the Musculoskeletal Sys-tem Lippincott Williams & Wilkins

Clyde A. Helms, Nancy M. Major,Mark W. AndersonMD, Phoebe Kaplan MD, Robert Dussault Muscu-loskeletal MRI Saunders

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SEMEIOLOGIA CLINICO-RADIOLOGICA

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Instabilità

Per stabilità articolare possiamo intendere quellacondizione nella quale le superfici articolari man-tengono il fisiologico contatto in tutti i movimentidel ROM.Viene assicurata da:• congruenza anatomica degli elementi scheletrici• formazioni fibrocartilaginee• complessi capsulo-legamentosi• muscoli stabilizzatoriLa perdita dei fattori di stabilizzazione articolareprovoca l’instabilità.La stabilizzazione della spalla viene assicurata dal-l’azione degli stabilizzatori gleno-omerali che sonoin relazione con i movimenti della scapolotoracicagrazie al funzionamento del sistema propriocettivo.Distinguiamo gli stabilizzatori gleno-omerali in Sta-tici e Dinamici.Quelli Statici sono rappresentati sia da elementi ossei(superfici articolari, contatto articolare, inclinazionescapolare) che da tessuti molli (cercini glenoidei, cap-sula, leg gleno-omerali e coraco-omerale)Per stabilizzatori Dinamici si intendono i muscoli dellacuffia dei rotatori, il Deltoide ed il bicipite brachiale. La Propriocezione è una modalità sensoriale spe-cializzata nel percepire la posizione delle estremità,il senso di movimento (Kinestesi) e lo stretching; leinformazioni vengono misurate e quindi tradotte daorgani sensoriali specializzati che sono, i corpuscolidi Pacini, le terminazioni di Ruffini e gli organi ten-dinei del Golgi. L’integrazione tra i movimenti dellaarticolazione gleno-omerale e quelli della scapolotoracica, controllati dal sistema propriocettivo, èfondamentale per mantenere la stabilità articolare.La spalla viene considerata un floating post, per ildelicato equilibrio tra questi fattori al fine di man-tenere stabile l’articolazione. Diversi studi hannoconfermato anomalie del sistema propriocettivonelle spalle instabili o nelle iperlassità generalizzate;inoltre queste anomalie regredivano dopo il tratta-mento chirurgico. Bisogna distinguere dal principiola Lassità, che è una condizione fisiologica presentein alcuni soggetti e caratterizzata dalla traslazionepassiva della testa omerale da spinta o trazione inposizioni di aumentata e ridotta tensione legamen-

tosa, dalla Instabilità, condizione patologica nellaquale il soggetto presenta una sintomatica trasla-zione della testa omerale durante i movimenti attividella spalla.L’instabilità inoltre può interessare l’articolazionegleno-omerale e parliamo in tal caso delle Ma-croinstabilità, o solamente alcune strutture artico-lari come nelle Microinstabilità.Esistono moltissime classificazioni delle instabilitàdella spalla, le più adottate dai chirurghi ortopedicie le più pratiche sono quella di Matsen-Snyder-Ca-stagna (rispettivamente nel ‘89-‘91-‘94) e quella diGerber del 2002.

La classificazione di Matsen (tab1) prevede la distin-zione in tre classi di instabilità omogenee per pato-genesi, prognosi e terapia identificate con treacronimi:Le TUBS (Trauma,Unilateral,Bankart,Surgery) sonole instabilità dovute alla lesione del cercine glenoi-

Tab. 1 Classificazione di Matsen-Snyder

TubsAmbriAios

B dinamic instabilityB1 chronic locked dislocationB2 unidirectional instability

without hyperlaxityB3 unidirectional instability

with hyperlaxityB4 multidirectional instability

without hyperlaxityB5 multidirectional instability

with hyperlaxityB6 voluntary instability

Tab. 2 Classificazione di Gerber 2002

A. Static instabilityB. Dinamic instabilityC. Voluntary instability

Tab. 3 Dinamic instability - Gerber 2002

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deo (lesione Bankart), successive ad eventi trauma-tici, interessano solo l’arto traumatizzato, sono uni-laterali, cioè mostrano instabilità solo in unadirezione e sono da indirizzare alla riparazione chi-rurgica poichè hanno alte percentuali di recidiva.Le AMBRI (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral,Rehabilitation, Interval shift) sono le instabilità insoggetti solitamente iperlassi, con instabilità multi-direzionale, bilaterale e che giovano solitamente diun trattamento riabilitativo specifico, più raramentedella chirurgia (shift dell’intervallo).Per AIOS (Acquired Instability Overstress Surgery) siintendono quadri di microinstabilità acquisita se-condariamente ad eventi microtraumatici ripetuti,solitamente interessano gli sportivi, ma particolar-mente chi pratica sport sopra il capo (overheadsport). Sono caratterizzate da microinstabilità chegenerano lesioni a carico dell’ancora bicipitale, delclb o della cuffia dei rotatori. I meccanismi che pos-sono provocare queste instabilità sono:Impingement postero-superioreIdentificato e descritto da Walch nel 1992, è il con-tatto tra la superficie articolare della cuffia contro ilmargine postero-superiore della glenoide con artoin massima abduzione e rotazione esterna (fase dicarico del lancio). Impingement antero-superioreDescritto da Gerber nel 2001 e rappresenta il con-tatto tra la superficie articolare della parte antero-superiore della cuffia contro il margine anteriore-superiore del cercine glenoideo con arto in fles-sione-rotazione interna (fase finale del lancio).

Lesioni della cuffia dei rotatori

Le patologie e le lesioni a carico dei tendini dellacuffia dei rotatori possono avere etiologia trauma-tica, degenerativa, da conflitto o mista.Nelle lesioni traumatiche i tendini vengono solita-mente “strappati” dalle tuberosità, con casi di avul-sione completa della cuffia dei rotatori.Le lesioni degenerative sono caratterizzate da alte-razioni anatomo-patologiche che interessano i ten-dini; questi cominciano a scollarsi dall’interfacciatendine-osso (foot-print), inizialmente dal lato arti-colare (PASTA lesion Partial Articular Sided Tendon

Avulsion), per poi estendersi nella lesione, frequen-temente si evidenziano all’esame artroscopico ten-dini malacici con lesioni anche nelle compagine deltendine “a pagina di libro”.Nei conflitti subacromiali lo spazio tra acromion ecuffia è ridotto, con contatto tra osso e cuffia.Quindi minitraumatismi ripetuti creano inizialmenteuna reazione infiammatoria e successivamente lalesione tendinea, inizialmente solo nella porzioneacromiale, successivamente a tutto spessore.I conflitti sono primari quando c’è una particolaredirezione ed aspetto dell’acromion (Bigliani) o dellaarticolazione acromion-claveare (osteofitosi infe-riori) che provoca l’impingement; sono secondariquando c’è la risalita della testa omerale che renderidotto lo spazio subacromiale.

Le lesioni di cuffia possono essere classificate inbase:alla sede della lesionealla forma delle lesionialle dimensioni delle lesioni

I sistemi classificativi per inquadrare le lesioni di cuf-fia sono numerosi, la prima classificazione è stataquella di Wolfang nel 1974, successivamente sonostate pubblicate altre proposte di classificazione gra-zie all’evolversi della conoscenza su questa patolo-gia ed alla diffusione della metodica artroscopica.La classificazione di Patte nel 1990 tiene conto didiversi parametri:

• dimensione della lesione: tipo I, lesioni piccole, parziali o totali non superioria 1cm di diametro sagittale sul trochite.tipo II, lesioni intermedie, lesioni complete del so-vraspinoso.tipo III, lesioni massive, coinvolgenti più di un tendinetipo IV, lesioni con associata osteoartrosi.

• sede della lesione, topografia sagittale e frontalenel piano sagittale:- antero-superiori, coinvolgenti il sottoscapo-

lare, il leg. coraco omerale ed il sovraspinoso.- superiori, coinvolgenti, il sovraspinoso ed oc-

casionalmente il leg. coraco omerale

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- postero-superiori, coinvolgenti, il leg. coracoomerale il sovraspinoso ed il sottospinoso

- totali, coinvolgenti il sottoscapolare, il leg. co-raco omerale, il sovraspinoso ed il sottospinoso.

Nel piano frontale, misurando la distanza tra mo-cone tendineo e foot-print:

- stadio I: il tendine non è retratto- stadio II: il tendine è retratto sino all’articola-

zione acromion-claveare- stadio III: il tendine è retratto sino alla glena

trofismo muscolare, secondo il concetto di Goutal-lier (1989) di degenerazione grassa:

- stadio 0: assenza di patologia- stadio 1: piccole aree di degenerazione grassa- stadio 2: presenza di degenerazione grassa in

meno del 50% del muscolo- stadio 3: presenza di degenerazione grassa

equivalente alla porzione sana di muscolo- stadio 4: la degenerazione grassa è presente

nella maggior parte del tessuto muscolare.

• stato del capo lungo del bicipite brachiale.Nella classificazione di Ellmann (1993) viene inserita anche la forma della lesione:- crescent, a semiluna- V o U shaped- L o L invertita

Le lesioni del capo lungo del bicipite possono es-sere così distinte (Habermeyer and Walch 1996):

• lesioni inserzionali, interessano l’ancora bicipi-tale, la prima classificazione sistematica e com-pleta di queste lesioni è quella di Snyder (1990)descritte con l’acronimo SLAP “Superior Labrumfrom Anterior to Posterior lesion”:- tipo I, lesione del cercine alla base del Clb- tipo II, avulsione completa del cercine e in-

completa dell’ancora- tipo III, rottura a manico di secchio del labbro

superiore- tipo IV, tipo III con interessamento del bici-

pite

• lesioni dell’intervallo, con sublussazione del clb- tipo I, la sublussazione è presente solo prossi-

malmente, è associata alla lesione del leg. co-raco-omerale e del LGOS (pulley)

- tipo II, la sublussazione è presente anche nelsolco, è associata alla lesione del sottoscapolare

- tipo III, sublussazione da viziosa consolida-zione o da pseudartrosi del trochine.

• tendinite associata a lesioni della cuffia dei ro-tatori, sublussazioni, lussazioni o lesioni.Sono dovute essenzialmente alla mancanza delsistema stabilizzatore prossimale (pulley system),legato alle lesioni del sottoscapolare e\o del so-vraspinoso con instabilità rispettivamente ante-riore o posteriore.

Semeiologia RM della Instabilità

Nell’ambito della instabilità anteriore vanno diffe-renziati i seguenti reperti RM

Lesione di Hill-SachsDefinizione: Frattura da compressione della por-zione superiore postero-laterale della testa omerale,conseguente a lussazione inferiore dell’omeroSegni RM: Depressione del profilo corticale della testa omeralesul piano assiale (Fig. 1)Importante distinguere la porzione al di sotto dellacoracoide sul piano assiale, in cui c’è un normaleappiattimento del profilo omeraleDiversi gradi di edema ed emorragia interstiziale,evidenti come iperintensità di segnale nelle se-quenze T2 FS e STIR.

Fig. 1: GRE Assiale. Lesione di Hill-Sachs

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Lesione di BankartDefinizione: Lesione della porzione antero-inferioredel labbro non associata (Bankart non ossea o fi-brocartilaginea) o associata (Bankart ossea od osteo-cartilaginea) ad alterazione del profilo corticaleglenoideo.

Segni RM:• Migliore piano di valutazione è quello sagittale,

perché quello coronale può sottostimare l’entità,da valutare con il grading PICO (Patient Interven-tion Control Outcome)

• Il metodo "PICO" prevede lo studio comparativodelle spalle del paziente con TAC spirale con 3parametri indispensabili: 1) Filtro per osso 2)Tagli di spessore 1,3 mm. 3) Avanzamento deitagli ogni 0,6 mm.

• Ottenute le assiali se ne ricava un volume cheviene poi sezionato con tecnica MPR, (Multi Pla-nar Reconstruction) spostando gli assi con cui silavora paralleli alla glena sui tre piani: in talmodo si ottiene un immagine frontale dell'interaglena come un preparato anatomico fotografato.

• Sull'immagine frontale della glena "sana " si di-segna una area circonferenziale centrata sullametà inferiore da ore tre a ore nove, utilizzandoi comuni sistemi di disegno e misurazione (sia li-neari che di area) presenti nel software di mac-china e ottenendo così l'area glenoideacirconferenziale normale.

• La stessa area circonferenziale viene disegnatasulla glena "malata" e quindi si disegna il con-torno dell'eventuale frammento osseo di Bony-Bankart o del difetto osseo ottenendo così l'areadi difetto glenoideo.

• Infine si può avere la percentuale di difetto gle-noideo con una semplice equazione (Area Gle-noidea Normale: 100 = Area di DifettoGlenoideo: X).

• Le sequenze T2 fat-sat e STIR permettono di di-stinguere una Bankart acuta da una cronica, poi-ché nella prima è presente una iperintensità disegnale dovuta all’edema e all’emorragia inter-stiziale dell’osso sub condrale.

• Le lesioni Bankart croniche riparano spontanea-mente e vengono identificate attraverso una iper-

trofia ossea della glenoide evidente all’esame RMcon una maggiore convessità del profilo glenoi-deo.

• Dal momento che nella lesione di Bankart c’è unalesione del periostio anteriore della glena, il cer-cine e i legamenti vengono localizzati anterior-mente.

• I segni sono irregolarità del profilo del labbro an-tero-inferiore con infiltrazione di mdc all’internodella lesione, interruzione del periostio associatio meno ad alterazione della rima glenoidea.

Fig. 2 a, b: Sequenze TSE T1 sagittali e T1 assiali fat-satdopo iniezione di mdc intra-articolare: si rileva il distaccodella porzione antero-inferiore del labbro cartilagineo,senza interessamento della componente glenoidea. Il re-perto è compatibile con lesione di tipo Bankart nonossea.

Fig. 3 a, b, c: Sequenze SE T1 assiale e sagittale e T1Fat Sat coronale dopo iniezione intraarticolare di mdc:Bankart osteocartilaginea (bony Bankart)

Lesione di PerthesDefinizione: lesione del labbro con avulsione delperiostio a livello del collo scapolare.Segni RM: integrità della capsula, apprezzabilità diuna distensione della porzione anteriore della cap-sula simile ad una piccola tasca. Il cercine, avulsodallo spigolo glenoideo, rimane adeso alla capsula edislocato con questa.

Fig. 4: Artro-RM FSE T1: Lesione di Perthes

Lesione ALPSADefinizione: Anterior Labroligamentous PeriostalSleeve AvulsionSegni RM: Lesione del labbro e del complesso cap-sulo-periostale a livello del collo scapolare con retra-zione del cercine che si incunea tra la barrieracapsulo-periostale ed il profilo glenoideo anteriore,determinando, nella maggior parte dei casi oblitera-zione del recesso articolare corrispondente.La cap-sula e il periostio non mostrano soluzioni dicontinuità.

Fig. 5: Artro-RM FSE T1: a) piano assialeb) piano cor. obl. Lesione ALPSA

Lesione GLADDefinizione: Glenoid Labral Articular DisruptionSegni RM: Lesione del labbro, generalmente sottilee lineare, che si estende alla cartilagine glenoidea,senza dislocazione di questi; la capsula rimane in-tatta.

Fig. 6: Artro-RM FSE T1: a) assiale non Fat satb) assiale Fat sat Lesione GLAD

“GLOM SIGN”Definizione: glenoid labrum ovoid mass. Segni RM: Si rileva come piccolo areola di basso se-gnale rilevata anterosuperiormente nelle immaginiassiali nell’ambito di una lesione del cercine. Rap-presenta una porzione di cercine e/o di legamentoLGOM lesionato e retratto.

Fig. 7:a) SE T1 Assialeb) GRE T2 AssialeSegno del GLOM

a

b

a

b

a b

30

31

Cisti paralabialiDefinizione: Cisti ganglionari adiacenti al cercineglenoideo e spesso associate a lesioni di questoSegni RM: Si possono posizioneare a livello dellegole sovra-glenoidea o spinoglenoidea compri-mendo il n.sovrascapolare e determinando ipotrofiarispettivamente dei muscoli sovra ed infraspinoso,nel primo caso e del solo muscolo infraspinoso nelsecondo.

Fig. 8: Voluminosa cisti labrale antero-inferiore. a) as-siale FSE T2 FS, coronale obl FSE T2 FS, a) GRE T2 Assiale b) GRe T2 Coronale Voluminosa cisti paralabrale antero-inferiore

Lesione HAGL in altro pazienteDefinizione: Humeral Avulsion Glenhumeral Liga-ment. Segni RM: Si rileva come avulsione della capsula edel LGOI a livello del collo omerale.Può coinvolgere o meno la porzione ossea dell’omero,rispettivamente nella HAGL ossea e non ossea.

Fig. 9: Segno del J da disinserzione omerale del legamento gleno omerale inferiore

Artro-RM FSE T1 Fat-sata) assiale b, c) cor. obl. Lesione HAGL

Lesione GAGLDefinizione: Glenoid Avulsion of the GlenohumeralLigament. Segni RM: Si rileva come lesione del legamentogleno-omerale a livello della glena (vedi Fig. 10)

Fig. 10

Lesione della porzione centrale del recesso ascellareDefinizione: Talvolta la lesione della capsula puòavvenire né a livello della porzione glenoidea, né omerale, ma al centro di queste (vedi Fig. 11)

Fig. 11

a b

c d

32

Lesioni osteocondraliDefinizione: Nell’ambito delle lesioni da instabilitàanteriore talvolta possono essere rilevare lesioniosteocondrali della testa omerale e della glena.

Fig. 12: Artro-RM SE T1 cor. obl. e assialeLesione osteocondrale testa dell’omero.

Nell’ambito della instabilità posteriore vanno diffe-renziati i seguenti reperti RM

Hill-Sachs inversa o frattura di McLaughlin:Definizione: Lesione della porzione antero-medialedella porzione superiore della testa omerale.

Fig. 13:Artro-RM FSE T1 Fat-sat assialeLesione di Hill-Sachs inversa

Bankart ossea inversa o lesione di KimDefinizione: Lesione della porzione postero-infe-riore del cercine glenoideo; anche questa può o meno associarsi al coinvolgi-mento dell’osso

Fig. 14:a) Artro-RM GRE T2b) Artro-RM SE T1Lesione di Bankart inversa

Lesione di BennettDefinizione: Comune negli atleti da lancio, caratte-rizzata da lesioni del labbro posteriore e/o osteofitida trazione, è una lesione ad interessamento extra-articolare che si manifesta con metaplasie calcifichenello spessore dei tessuti molli peri-articolari.

Fig. 15:Artro-RM. SE T1 AssialeLesione di Bennett

a

c

b

33

Alte lesioni associate ad instabilità posteriore Frat-tura della piccola tuberosità

• Frattura dell’acromion e della porzione distaledella clavicola

• Lesione capsulare posteriore• Lesione posteriore del cercine

Nell’ambito della Instabilità Multidirezionale vannodifferenziati i seguenti reperti RR:Definizione: Il termine è stato coniato per indicarelo spettro di lesioni che riguarda la porzione sovraequatoriale della testa omerale.

Segni RM:• Avulsione o lassità del LGOS e del LGOM• Lesioni SLAP• Aumentata ampiezza dell’intervallo dei rotatori

per lassità o lesione delle strutture che lo com-pongono

• Lesioni della cuffia parziali del versante

Fig. 16: Aumentata capacità della capsula articolare conaumentata ampiezza dell’intervallo dei rotatori; inser-zione capsulare anteriore di tipo 3 e posteriore di tipo 2;Aspetto lasso dei legamenti gleno-omerali inferiori conaumentata distensione del recesso capsulare.

Lesioni SLAP• Definizione: Superior Labrum Anterior to Poste-

rior• Lesioni della porzione superiore del labbro che

può associarsi o meno a lesioni del CLB• Avvengono frequentemente negli atleti da lancioI meccanismi di lesione sono:• Il trauma acuto con l’arto in appoggio• Il microtrauma ripetuto dell’atleta in abduzione-

extrarotazione determina una torsione dell’an-cora bicipitale con uno stress a livello della stessae del labbro glenoideo posteriore. Tale meccani-smo, definito “peel back”, determina una disin-serzione dell’ancora bicipitale posteriore o unaestensione di una lesione avvenuta in precedenzacausando una SLAP. Da questa si determina tal-volta una instabilità postero-superiore, causandouno stress del sovraspinoso a livello della sua por-zione posteriore.

• Classificazione: 4 tipi fondamentali secondo Snyder1) Tipo 1: il labbro presenta una superficie irrego-

lare, è sfrangiato, ma è ben coeso alla glena2) Tipo 2:avulsione del complesso labro-bicipitale

dalla glenoide3) Tipo 3: rottura con dislocazione a manico di sec-

chio del cercine superiore, l’ancoraggio del bici-pite è intatto

4) Tipo 4: rottura con dislocazione a manico di sec-chio del labbro superiore, con estensione longi-tudinale della lesione alle fibre del bicipitebrachiale

SLAP I (11%): aspetto sfrangiato del bordo liberodel labbro glenoideo superiore.

SLAP II(41%): avulsione del complesso labro-bicipitale dalla glenoide.

34

SLAP III(33%): rottura con dislocazione a manico di secchio del labbro superiore, l’ ancoraggio del bicipite è intatto.

SLAP IV(15%): rottura con dislocazione a manico di secchio del labbro superiore, con estensione della lesione alle fibre del bicipite brachiale.

Conflitti:Sub-acromiale ( vedi lesioni di cuffia)Sub-coracoideoPostero-superioreAntero-superiore

Subcoracoideo:Definizione: Impingement del trochine contro lacoracoide durante i movimentidi adduzione, flessione e rotazione interna.Cause possibili: • riduzione dello spazio coraco-omerale ( idiopa-

tico, post-traumatico, post-operatorio)• effetto massa nello spazio coraco-omerale ( ci-

catrici o calcificazione del tendine sottoscapo-lare)

• instabilità antero-superiore

Fig. 17: a) Assiale GRE T2*. Restringimento dello spaziocoraco-omerale con lesione del tendine del sottoscapo-lare. b) Assiale GRE T2*. Lesione del tendine del sottosca-polare con lussazione mediale del tendine del CLBomerale( freccia )

Antero-superiore:Definizione: contatto tra la superficie articolaredella parte antero-superiore della cuffia durante imovimenti di adduzione, flessione e rotazione in-terna(fase finale del lancio)

Segni RM:Lesione dell’ancora bicipitale Lesione del tendine del sottoscapolareLesione parziale articolare del sovraspinosoLesione del labbro antero-superiore causate da undecentramento della testa omerale durante I movi-mentidi adduzione e rotazione interna.

Postero-superiore:Definizione: contatto tra la superficie articolaredella cuffia contro il margine postero-superiore della glenoide con arto in massima abduzione e ro-tazione esterna (fase di carico del lancio)

Reperti RM:• Degenerazione o lesione della porzione postero-

superiore del labbro • Lesione della faccia articolare del tendine dell’in-

fraspinato che può coinvolgere anche il tendinedel sovra spinoso

Reperti associati in maniera variabile:• cisti paralabiali• erosioni della testa omerale • tendinosi

a) assiale

b) cor. obl.

c) sag. obl.

d) ABER

Fig. 18: Artro-RM FSE T1 Fat-satConflitto postero-superiore in atleta lanciatore Lesione postero-superiore del cercine glenoideo associataa lesione parziale del versante articolare sovraspinoso

LA RM nella PATOLOGIA DELLACUFFIA DEI ROTATORI

RUOLO DELL’ESAME RM:

• Identificazione di anomalie scheletriche periarti-colari (arco coraco-acromiale, spazio subcoracoi-deo)

• Valutazione della borsa subacromion-deltoidea• Giudizio sulla matrice tendinea (tendinosi)• Caratteristiche e dimensioni della lesione (par-

ziale, a tutto spessore, completa, massiva)• Entità della retrazione del moncone tendineo • Giudizio sul trofismo dei ventri muscolari • Individuazione di eventuali lesioni associate

Alterazioni dell’arco coraco-acromiale.

• Piano sagittale obliquo* Morfologia dell’acromion

(classificazione di Bigliani) (Fig. 19)* Osteofitosi dell’articolazione

acromion-clavicolare (Fig. 20)* Ispessimento del legamento

coraco-acromiale (inserzione acromiale)* Obliterazione del tessuto adiposo

subacromiale

• Piano coronale obliquo* Accentuazione del tilt infero-esterno

dell’acromion (Fig. 21)* Estensione laterale dell’acromion rispetto

al foot-print * Ipertrofia degenerativa

dell’articolazione acromion-clavicolare

Utili sequenze morfologiche: SE T1 o FSE T2 (senzasoppressione del grasso)

35

a

c

b

d

Fig. 19: Morfologie acromiali secondo Bigliani. Sag Obl.a) GRE T2* Acromion Piatto. b) GRE T2* Acromion Curvo.c) Acromion ad uncino

Fig. 20: a) (SE T1 Cor Obl). b) GRE T2* Sag Obl). Osteo-fitosi dell’articolazione acromion-clavicolare. Gli osteofitia sviluppo inferiore, obliterano il piano adiposo di scor-rimento sottostante e la giunzione mio-tendinea del so-vraspinoso.

Fig. 21: FSE DP Cor Obl. Lafreccia indica l’accentuato tiltinfero-esterno acromiale conobliterazione del sottostantepiano adiposo.

Alterazioni della borsa subacromion-deltoidea

• Piano coronale obliquo e sagittale obliquo* Incremento di segnale di tipo fluido nelle

sequenze T2 nello spazio subacromion-deltoideo (Fig. 22)

* Eventuale presenza di calcificazioni (meglioevidenti nelle sequenze GRE T2*)

Tendinosi

• Incremento o riduzione dello spessore tendineo• Incremento disomogeneo del segnale tendineo

nelle sequenze morfologiche (SE T1 o FSE DP)Moderato e disomogeneo incremento di segnalenelle sequenze ad elevato contrasto intrinseco(FSE T2, FSE T2 fat-sat, STIR) (Fig. 23)

• Possibile associazione di alterazioni scheletrichedel trochite (irregolarità e sclerosi della corticale,geodi sottocorticali, edema osseo) espressione diuna tendinopatia inserzionale

Fig. 22: FSE T2 Fat-sat Cor Obl. Abbondante quota diversamento, iperintenso in T2, distende la borsa sub-acromion-deltoidea.

Fig. 23: a)SE T1 Cor Obl. b) FSE T2 fat-sat. Il tendine delsovraspinoso mostra un incremento di segnale in T1e inT2 da riferire ad alterazioni tendinosiche (frecce). In T2si osserva anche versamento nella borsa subacromion-deltoidea (asterisco).

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Lesione tendinea

• Parziale: Area focale di elevato segnale in T2 (ditipo fluido), più evidente nelle sequenze fat-sat,sul versante articolare del tendine (Fig. 24), suquello bursale (Fig. 25), o nella compagine ten-dinea (Fig. 26).

• A tutto spessore: Area focale di elevato segnale inT2 (di tipo fluido) che interrompe a tutto spes-sore la matrice tendinea. (Fig. 27)

• Completa: Area focale di elevato segnale in T2(di tipo fluido) che coinvolge l’intero tendine(Fig. 28)

• Massiva: Interessamento di più tendini, con coin-volgimento del legamento coraco-omerale.Spesso il moncone tendineo è retratto prossimal-mente. Sul piano coronale obliquo si indica nelreferto un riferimento scheletrico per localizzarel’entità della retrazione (al terzo medio della testaomerale, all’articolazione acromion-clavicolare,alla glena scapolare). (Fig. 29)

Fig. 24: Lesione parziale a partenza dal versante artico-lare del tendine del sovraspinoso (frecce), non apprezza-bile in a) (FSE DP Cor Obl), appena apprezzabile in b)(FSE T2 fat-sat Cor Obl) in forma di areola di ipersegnale,ben evidente in c) (FSE T1 fat Cor Obl dopo somministra-zione intra-articolare diretta di mdc). L’artro-RM mostraun piccolo passaggio di mdc nella compagine tendinea.

Fig. 25: FSE T2 fat-sat Sag Obl. Lesione parziale apartenza dal versante bursale del tendine delsovraspinoso. Il versamento presente nella borsa subacro-miale rende evidente una soluzione di continuo parzialedelle fibre tendinee (freccia). Poco anteriormente è pre-sente ulteriore sottile fessurazione parziale a partenzadal versante bursale.

Fig. 26: FSE T2 fat-sat Cor Obl. Presenza di areole glob-ulari di elevato segnale nel contesto della matricetendinea da riferire a lesioni parziali intratendinee (frec-cia). Si associa borsite subacromion-deltoidea.

Fig. 27 a) FSE DP fat-sat assiale. b) FSE T2 fat-sat CorObl. c) FSE DP fat-sat Sag Obl. Soluzione di continuo atutto spessore a carico della inserzione del sovraspinosodocumentata nei tre piani (frecce). L’iperintensità di seg-nale di tipo fluido identifica la sede e l’estensione dellalesione.

Fig. 28: a) FSE DP fat-sat assiale. b) FSE T2 fat-sat CorObl. c) FSE DP fat-sat Sag Obl. Lesione completa del ten-dine del sovraspinoso (frecce). L’iperintensità di segnaledi tipo fluido si estende in senso antero-posteriore dallaregione dell’intervallo dei rotatori fino ai fasci cranialidell’infraspinato.

Fig. 29: FSE T2 fat-sat Cor Obl. Esempi di lesione mas-siva di cuffia dei rotatori con risalita della testa omerale.L’asterisco indica i diversi gradi di retrazione del mon-cone tendineo del sovra spinoso.

Fig. 30: In a) FSE DP Cor Obl ed in b) FSE T2 fat-satl’asterisco indica l’incremento di segnale del tendine delsovraspinoso come da fenomeni tendinosici. In c) FSE T1fat-sat dopo somministrazione intra-articolare di mdc siosserva passaggio di mdc nell’ambito di buona partedello spessore tendineo indicando la presenza di una le-sione parziale subtotale a partenza dal versante articolare(freccia).

Fig. 31: In a) (FSE DP Cor Obl) ed in b) (FSE T2 fat-satCor Obl) si rileva un area focale di elevato segnale nellaregione inserzionale del tendine del sovraspinoso (aste-risco). c) (FSE T1 fat-sat dopo somministrazione intra-ar-ticolare di mdc) Nella stessa sede non si osservapassaggio di mdc. Il reperto è riferibile ad alterazioni ten-dinosiche.

Fig. 32: SE T1 Sag Obl. Vari gradi di involuzione fibroad-iposa del ventre muscolare del sovraspinoso (frecce). In d)si osservano significative alterazioni trofiche anche acarico dell’infraspinato (asterisco).

Nota: • Le lesioni parziali articolari (le più frequenti tra le

parziali) possono essere meglio evidenziate inartro-RM: passagio di mdc nella fissurazione ten-dinea (Fig 30).

• Sequenze Coronali oblique e sagittali oblique T1fat-sat

• L’artro-RM può dirimere il dubbio tra focolaio ditendinosi e lesione parziale articolare: passagiodi mdc nella fissurazione tendinea (Fig 31).

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Trofismo dei ventri muscolari

• Piano sagittale obliquo con scansioni mediali allaglena scapolare, sede dei ventri muscolari dellacuffia dei rotatori.

• Sequenze senza soppressione del tessuto adiposo(SE T1 o FSE DP/T2) (Fig. 32)

• Facendo riferimento alla stadi azione di Gutta-lier è possibile descrivere nel referto:* Iniziale involuzione adiposa* Involuzione adiposa inferiore al 50%

dell’intero volume muscolare* Involuzione adiposa superiore al 50%

dell’intero volume muscolare* Involuzione adiposa massiva

Lesioni associate

• Le lesioni della cuffia dei rotatori, specie se a svi-luppo anteriore, possono alterare gli elementi distabilizzazione del CLB (leg. coraco-omerale, leg.gleno-omerale superiore, tendine del sottoscapo-lare) con conseguente instabilità bicipitale e rela-tive alterazioni flogistico degenerative.

• Assiali SE T1: sclerosi della corticale del solco bi-cipitale (segno indiretto di instabilità bicipitale

• Assiali ad elevato contrasto: lesioni parziali delsottoscapolare, sublussazione mediale del CLB

• Artro-RM assiali e sagittali SE T1 e FSE T1 fat-sat: alterazioni dei legamenti coraco-omerale,gleno-omerale superiore, migliore definizionedelle lesioni parziali del sottoscapolare.

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SPALLA OPERATA

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Approccio chirurgico Artrotomico (mini-open)/Artroscopico

Principali tipologie di intervento

Decompressione dell’out-let (conflitto subacro-miale):Acromion-plastica / Resezione clavicola distale (sec.Mumford)

Debridment (lesioni parziali di cuffia)

Tendon to bone (lesioni tendinee a tutto spessoreriparabili)

Side to side (lesioni ampie irreparabili)

Indicazioni alla risonanza magnetica della spallaoperata per lesioni della cuffia* Dolore* Recidiva* Nuova patologia* Complicanze

Spesso si riscontra incongruenza tra il quadro cli-nico e quello relativo all’imaging della spalla ope-rata. Il 33% di pazienti asintomatici è portatore di unarecidiva di lesione di cuffia dei rotatori.

La tecnica RM su spalla operata deve essere effet-tuata variando specifici parametri:

1. preferibile impianto con basso campo 2. evitare sequenze gradient-recalled echo

(vedi Fig. 12)3. Utilizzare sequenze STIR per fat-suppression 4. preferibili FSE con interecho spacing corto 5. utilizzare multipli impulsi di rifocalizzazione

(ETL) 6. ampia banda7. piccole dimensioni pixel 8. aumentare medie per mantenere adeguato S/R9. orientare l’asse lungo dell’impianto secondo il

gradiente di codifica di frequenza

Fig. 1: Paziente sottoposto a debridment artroscopicoper lesione parziale del sovraspinato (frecce) e a modicaacromion-plastica (punta di freccia).a) FSE T2 fat-sat Cor Obl. b) Artro-RM SE T1 fat-sat CorObl.

SEMEIOTICA

* Frequente il rilievo di versamento nella sededella BSD (bursectomia), non necessariamentecorrelato a rottura

* Per segnalare una soluzione di continuo sideve osservare la presenza di segnale iperin-tenso in T2 di tipo fluido delimitante il mon-cone tendineo

* L’edema della spongiosa può essere conside-rato un reperto non patologico anche a 1 anno dall’intervento.

* La cuffia operata non è sempre “watertight”(tenuta stagna) in artro-RM. Il razionale dell’utilizzo del mezzo di contrasto intra-arti-colare e quello di meglio delimitare i marginitendinei.

* Frequentemente l’intervento di sutura dellacuffia dei rotatori per patologia degeneratìvaè associato alla tenotomia del CLB.

Ancoretta metallica

Fig. 2: Paziente operato con tecnica artroscopica di su-tura di cuffia dei rotatori mediante posizionamento diancoretta metallica a livello del trochite omerale. Artro-RM SE T1 Fat-sat Cor Obl. Artefatto ferromagnetico ge-nerato dalla ancoretta metallica (freccia). Disinserzionedel tendine, il cui moncone appare retratto prossimal-mente (punta di freccia).

Fig. 3: Artro-RM. SE T1 fat-sat Assiale. Doccia bicipitalevuota in esiti di tenotomia (freccia).

Bio-ancora

Fig. 4 Paziente operato con tecnica artroscopica di su-tura di cuffia dei rotatori mediante posizionamento dibioancora a livello del trochite omerale. Artro-RM SE T1Fat-sat Cor Obl. Sede del posizionamento della bioan-cora che non genera artefatti (freccia piccola). Disinser-zione del tendine, il cui moncone appare retrattoprossimalmente (punta di freccia). Presenza di mdc nel-l’interlinea articolare acromion-clavicolare da esiti di bur-sectomia subacromion-deltoidea (freccia grande).

Tipi di approccio terapeutico:

• Approccio conservativo/riabilitativo: * diversa percentuale di successo a seconda

del tipo di instabilità• 80% atraumatica anteriore• 90% atraumatica anteriore• 12% traumatica anteriore

• Approccio chirurgico: ( vedi Tab 1)* Open Extra-articolare* Open Intra-articolareù* Artroscopiche

41

• Tecniche che hanno dimostrato miglior risultato:( vedi tab.2)* Latarjet* Bankart* Jobe

Tab. 2: Tecniche con miglior successo chirurgico.

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Tab. 1: Tipi di tecniche chirurgiche dell’instabilità di spalla

Fig. 5: Schema procedura di Latarjet: posizionamentodell’innesto osseo coracoideo anteriormente al margineglenoideo.

Fig. 6: Schema procedura di Bankart: riposizionamentodel complesso capsulo-labbrale mediante fili di suturatransglenoidei o mediante ancore in corrispondenza delmargine glenoideo anteriore e passaggio dei fili di su-tura a doppio.

Fig. 7: Schema posizionamento dell’innesto osseo cora-coideo: posizionamento corretto dell’innesto (A) posizio-namento non corretto dell’innesto perchè a sedeposteriore (B) e anteriore (C).

Fig. 8: Schema reinserzione capsulare in cui si apprez-zano le ancore innestate nella glenoide con riaccolla-mento del complesso caspulo labbrale anteriore.

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• A seconda del tipodi intervento sihanno reperti RMpostchirurgici nor-mali. ( vedi tab 3)

a b c

a b

Tab. 3: Reperti RM normali postchirurgici

Fig. 9 a, b, c: Controllo RM dopo intervento di Bankartin due pazienti diversi in cui si apprezzano artefatti dapulviscolo ferromagnetico (frecce) in corrispondenza del-l’incisione sul sottoscapolare eseguita sul piano orizzon-tale (A) e verticale (B e C).

Fig. 10 a, b, c: Normale aspetto postoperatorio dopocapsuloplastica: regolare posizione delle ancore in mitek(A); ispessimento fibrocicatriziale della cinghia funzio-nale anteriore (B) e reinserzione del complesso capsulolabbrale (C).

Le procedure chirurgiche possono avere tre tipi dicomplicanze ( vedi tab.4):* Non anatomiche* Anatomiche* Artroscopiche

Tab. 4: Tipi di complicanze postchirurgiche

Fig. 11: Scansione RM coronale obliqua GE T2*W in pa-ziente in cui si apprezzano aree di degenerazione simil-cistica in corrispondenza delle ancore.

Fig. 12 a, b, c: Scansione assiale GE T2*W(A): presenzadi numerosi artefatti ferromagnetici in corrispondenzadel complesso capsulo legamentoso antero-inferiore.Scansione FSE DP (B) con soppressione del segnale adi-poso, allo stesso livello. Scansione assiale GE T2*W (C):gli artefatti ferromagne- tici impediscono una correttavalutazione dell’intervento

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a b c

a b c

a b c

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Esistono diversi reperti RM patologici indipendenti dal tipo di intervento o correlati allo specifico tipodi intervento (vedi tab.5):

Tab. 5: Reperti RM post-chirurgici patologici.

Fig. 13: Pazientesottoposto ad inter-vento artroscopicodi stabilizzazioneanteriore scapolo-omerale con posi-zionamento di duebioancore sullaglena. a) e b) As-siale SE T1 e FSE T1

fat-sat. Tramite ipointenso nella spongiosa glenoideasede dell’ancora più craniale. Distacco del contiguo cer-cine glenoideo (recidiva). c) Coronale SE T1. In prossi-mità della bioancora più caudale si osserva il cedimentodella reinserzione capsulare antero-inferiore. d) SagittaleFSE T1 fat-sat. Localizzazione delle due bioancore

Fig. 14 a, b: RM GE T2*W assiale (A) e sagittale (B) di re-cidiva traumatica in paziente già sottoposto ad inter-vento di Bankart.

a b

Fig. 15: Controllo RM post operatorio (GE T2*W e FSET2*W): lassità dell’intervallo dei rotatori

Fig. 16: Controllo artroRM post operatorio (FSE T1Fat-Sat): recidiva da stripping capsulare (A); strappo delle an-core (B). Controllo RM GE T2*W: Ridondanza capsulareresidua (C).

Classificazione secondo Samilson e Prieto modifi-cata (da F. Buscayret, et al American Journal ofSports Medicine 2004; 32:1165-1172) fig11.• stadio 1 osteofita omerale che misura meno di 3

mm (A);• stadio 2 osteofita omerale maggiore di 3 mm ed

inferiore ad 8 mm (B);• stadio 3 osteofita omerale maggiore di 8 mm (C);• stadio 4 obliterazione completa dello spazio ar-

ticolare gleno-omerale (D).

Fig. 17: Schema e reperti radiologici dell’osteoartrite diSamilson.

46

a b

a b c

47

Introduzione

La spalla è la più instabile articolazione del corpoumano, ed è, di conseguenza, suscettibile non solodi lussazioni acute ma anche di minimi stati di su-blussazione correlate all’overuse.Quest’ultima condizione è conosciuta come mi-croinstabilità e si traduce clinicamente nelle sin-dromi da impingement intra-articolare (1).L’esame clinico della spalla prevede numerose mano-vre articolari alla “ricerca” di positività a determinati“indici” funzionali, espressione quindi della note-vole difficoltà ad individuare la possibile causa dellasintomatologia soggettiva e della alterazione ana-tomica e funzionale che ne può essere alla base (2).Conseguentemente appare elevato il grado di atten-zione allo studio diagnostico e alle sue possibili ri-sultanti.Appare quindi di estremo interesse l’individuazionee lo studio delle strutture che compongono una par-ticolare area articolare della spalla individuata come“ intervallo dei rotatori” costituita da un insieme distrutture tra loro interagenti sia in modo diretto cheindiretto.Possiamo indicare fra queste un elemento definitocome “primo attore” e costituito dal tendine delcapo lungo del bicipite, dalla sua origine inserzio-nale sul bordo glenoideo superiore sino al punto di“fuori-uscita” della cavità articolare in corrispon-denza del solco bicipitale, con alcuni “comprimari”quali il cercine fibrocartilagineo glenoideo con cuicontrae rapporti a livello dell’omonimo profiloosseo sia direttamente che attraverso un recesso divaria ampiezza, il legamento coraco-omerale , veroe proprio “tetto di contenzione per tutto il suo de-corso sino al solco bicipitale, il sottoscapolare e illegamento gleno-omerale superiore , più diretta-mente interessati a livello del solco bicipitale stesso.Sono inoltre presenti altre strutture solo parzial-mente e indirettamente coinvolte quali il tratto an-teriore e inserzionale del sopraspinoso enaturalmente la capsula articolare con il suo rivesti-mento sinoviale.

Tecnica di studio

L’approccio diagnostico nello studio di questa im-portante area articolare si avvale di diverse tecnichemetodologiche tutte diversamente utili a condizionedi una loro corretta esecuzione.L’esame radiologico non può prescindere dall’esecu-zione della proiezione semiassiale di omero, unicain grado di dare una rappresentazione tangente ilsolco bicipitale nel suo sviluppo assiale per studiareil profilo del solco stesso.L’esame ecografico, grazie alla sua valutazione fun-zionale in tempo reale collega il quadro morfolo-gico alla prova funzionale articolare.La TC può essere usata per un supporto diagnosticomorfologico della componente scheletrica.La RM costituisce l’esame più panoramico e com-pleto per una valutazione sia delle strutture artico-lari che periarticolari ossee e delle parti molli.Ma è l’esame artroRM l’indagine più accurata comedimostrato dalla fig. 1 A-B per la valutazione degliintimi rapporti fra le varie componenti articolari (3).

Fig. 1 a, b: ArtroRM di spalla: Sezioni sagittale, coro-nale e assiale con rappresentazione di alcune strutturearticolari : cercine glenoideo superiore,CLB, LGOS, co-raco-omerale,sopraspinoso, sottoscapolare visualizzatinei vari piani dello spazio con conseguente individua-zione dei loro rapporti nella costituzione dell’intervallodei rotatori.

INTERVALLO DEI ROTATORI E “DINTORNI”

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Principali quadri patologici:

Labbro glenoideo

Molto si è scritto sulle lesioni del labbro glenoideospecie a livello della sua porzione superiore defi-nendo tali lesioni come SLAP ( superior labrum fromanterior to posterior) nato come acronimo per lesole lesioni di tale area , poi esteso a individuare le-sioni più complesse ed interessanti porzioni del lab-bro fibrocartilagineo ben più vaste per decorso ecomposizione sino a creare , giustamente , perples-sità sul grado di coinvolgimento di tali alterazioninella sintomatologia e nel reale coinvolgimento bio-meccanico articolare (4).Oggi, anche in relazione alla diagnosi clinica, si èsentito la necessità di limitare la diagnosi di SLAP le-sion solo a quelle alterazioni che veramente possonointeressare la meccanica articolare creando una sin-tomatologia ben precisa legata sia alla percezionedi “scatto” articolare ai movimenti di abduzione edextrarotazione con sensazione di reale instabilità in-terna articolare.Di qui la necessità di riprodurre anche nelle immaginitale situazione definendo quindi il termine di inabi-lità del cercine fibrocartilagineo glenoideo superiore.Tale esame prevede quindi l’esecuzione , nei casi disospetta lesione del labbro superiore, di esecuzioneanche di una sequenza con extrarotazione del brac-cio per evidenziare la ipermobilità del cercine, di-mostrata dalla separazione dello stesso dal bordoosseo con interposizione del mezzo di contrasto inartroRM ( fig. 2).

Fig. 2: ArtroRM dispalla sequenza as-siale in extrarota-zione: il cercineglenoideo anterioresi disloca rispetto alprofilo osseo trazio-nato dal legamentogleno-omerale su-periore, con “pas-saggio” di mdc fracercine e profiloosseo glenoideo.

Legamento Coraco-Omerale:

Si presenta come una membrana tesa fra sopraspi-noso e sottoscapolare con base ampia fra coracoidee glena medialmente ed apice a livello della testaomerale in corrispondenza del solco bicipitale.Sotto di lui decorre il tendine del capo lungo del bi-cipite avvolto dal rivestimento sinoviale della paretecapsulare.Definita come Hidden lesion ( ASI) e pubblicata nel2000 da Gerber e Sebesta come una forma di con-flitto interno che si crea, ad arto addotto ed intra-ruotato, elevato sopra i 90°, fra CLB, ”puleggia diriflessione“, e parte alta del labbro glenoideo ante-riore ( 5) si presenta nelle immagini artroRM comeuna alterazione strutturale che coinvolge il lega-mento coraco-omerale stesso, quello gleno-omeralee la sinovia , ispessita ed irregolare a “circondare” iltendine del capo lungo del bicipite ( fig. 3).

Fig. 3: ArtroRM di spalla sequenza sagittale : Irregolaritàdel profilo del legamento coraco-omerale , mancato ri-conoscimento del legamento gleno-omerale superiore,disomogeneamente iperintenso con reazione sinovialeche circonda il tendine del capo lungo del bicipite nelsuo decorso intra-articolare.

Sottoscapolare

Troppo spesso viene sottovalutata dal punto di vistadiagnostico l’importanza di tale struttura muscolo-

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tendinea nella valutazione del suo reale coinvolgi-mento nelle lesioni che comportano una alterazionedella puleggia di riflessione a livello del solco bici-pitale del tendine omonimo.A parziale “scusante “ va addotta la considerazioneche non sempre la lesione di parte del tendine delsottoscapolare non è di facile dimostrazione in con-dizioni basali anche con uso del mdc intra-articolarea meno di non ricorrere anche in questo caso a “ma-novre” articolari di tipo funzionale con esecuzione disequenza assiale con extrarotazione del braccio al finedi permettere al mezzo di contrasto di penetrare fratendine e profilo scheletrico della porzione del tro-chine omerale di inserzione del sottoscapolare.Nei casi più “fortunati” la lesione è così ampia da es-sere riconosciuta nella semplice sequenza coronale acondizione che la stessa sia estesa allo studio anchedella porzione più anteriore della spalla ( fig. 4-5)

Fig. 4: Sottoscapolare normale

Fig. 5: Ampia lesione inserzionale

Legamento gleno-omerale superiore

Questa struttura legamentosa, pur riconosciuta diestrema importanza nella valutazione delle possibilialterazioni della stabilità articolare specie in rapportoalle lesioni lussative acute e croniche per i suoi rap-porti con il labbro glenoideo, solo recentemente haacquisito importanza diagnostica anche nella valu-tazione delle lesioni della puleggia omerale.Tale importanza è legata ai rapporti che il lega-mento contrae con il bicipite a livello del solco omo-nimo. Una sua corretta valutazione artroRM deve tenerconto della rappresentazione morfologica del lega-mento a livello del solco stesso, significando la pre-senza di una sua lesione, un elemento di instabilitàdel tendine bicipitale ( Fig.6).Tale alterazione rappresenta una delle possibili alte-razioni nel determinare il quadro clinico di impinge-ment antero-superiore ( 7).

Fig. 6: ArtroRM di spalla sequenza sagittale: In prossi-mità del solco bicipitale si osserva una alterazione del le-gamento gleno-omerale superiore , con disomogeneaiperintensità dello stesso fra sottoscapolare e CLB.

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Conclusioni:

Queste poche note di diagnostica per mmagini nonrappresentano che una minima descrizione dei pos-sibili quadri patologici che in numerose attivitàsportive in cui è presente la gestualità articolare diabduzione ed extrarotazione forzata possono giusti-ficare una sintomatologia dolorosa con limitazionefunzionale.Ma lo scopo è soprattutto quello di dimostrare comeuna attenta valutazione diagnostica sorretta da unatecnica di acquisizione rigorosa possa evidenziarequesti quadri patologici solo apparentemente di“nicchia” ma in realtà molto utili per il corretto in-quadramento clinico con successiva positiva risolu-zione terapeutica.

BIBLIOGRAFIA

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2) O’Brien et al. “The active compression test: a new test for diagnosing labral tears …”AJSM 1998

3) C.Faletti . A.Castagna“ La spalla “Utet Ed. 2002

4) Gobezie R.,Warner J.J.P.SLAP lesion: what is it…really?Skeletal Radiology 2007 36:379

5) A Gerber C, Sebesta.Impingement of the deep surface of the sub-scapularis tendon and thereflection pulley on the antero-superior glenoidrim: a preliminary reportJ.Shoulder Elbow Surg. 2000 Nov.- Dec.; 9(6):483-90

6) W.F.Bennett Arthroscopic Repair of Isolated Subscapularis Tears:A Prospective Cohort With 2- to 4- Year Fol-low-upArthroscopy Feb. 2003

7) Habermeyer P.,Magasch P., et al.“Anterosuperior impingement of the shoulderas the result of pulley lesions: A prospectivearthroscopic study”Journal of shoulder and elbow surgeryJanuary-February 2004

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Caso 1

Dati anamnestici:

• Maschio di 40 anni• Trauma della strada (caduta dalla moto) con lussazione dell’arto

Esame obiettivo:

• Alla ispezione netta ipotrofia del muscolo deltoideo• ROM: ridotta la funzionalità attiva con incapacità alla flessione anteriore ed alla abduzione

• Test Lassitànegativi

• Test apprensione : positività del Rockwood a 140°.

• Test dolore:non eseguibili

CASISTICA RAGIONATA

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza assiale e coronale FSE T1 FS.

Fig. 3 e 4: Sequenza sagittale FSE T1 FS e assiale T2 non FS.

Fig. 5: Sequenza sagittale FSE T2 non FS.

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Soluzioni:Fig. 1 e 2: Sequenza assialee coronale FSE T1 FS: de-pressione del profilo corti-cale della porzionepostero-superiore, con sfu-mato edema della midollareossea contigua da riferire alesione di Hill-Sachs (frec-cetta singola); aspetto elon-gato del legamentogleno-omerale inferiore, conaumentata ampiezza del re-cesso ascellare (doppia frec-cetta).

Fig. 3 e 4: Sequenza sagit-tale FSE T1 FS e assiale T2non FS: aspetto sfibrillatodel legamento gleno-ome-rale superiore con aumen-tata ampiezza dell’intervallodei rotatori (freccetta); pre-senza di tessuto sinovialenella sede del legamentogleno-omerale superiore(freccetta nera); netta ipo-trofia adiposa dei ventri delmuscolo deltoideo (doppiafreccetta).

Fig. 5: Sequenza sagittale FSE T2 non FS: ipotrofia e degenera-zione adiposa dei ventri del muscolo deltoideo (freccette bianche)e del piccolo rotondo (punta di freccia); lassità del meccanismocapsulare inferiore (doppia freccetta).

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Referto:Depressione del profilo corticale della porzione postero-superiore, con sfumato edema della midollareossea contigua da riferire a lesione di Hill-Sachs.Aspetto sfibrillato del legamento gleno-omerale superiore associato ad aumentata ampiezza dell’inter-vallo dei rotatori; aspetto elongato del legamento gleno-omerale inferiore, aspetto lasso del recesso ascel-lare.Ipotrofia e degenerazione adiposa dei muscoli deltoideo e piccolo rotondo. Il reperto RM è compatibile con segni di lussazione anteriore dell’articolazione gleno-omerale, con ipo-trofia dei muscoli deltoideo e piccolo rotondo, da riferire a segni di denervazione del nervo ascellare.

Conclusioni: L’interesse del caso consiste nel dimostrare i segni Artro-RM di una delle possibili complicanze della lus-sazione anteriore di spalla, quali la lesione del nervo ascellare.

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CASO N.2

Dati anamnestici:

• Maschio di 16 anni• Pallanuotista con spalla dolorosa

Esame obiettivo:

ROM attivo e passivo nella norma

• Test lassitàsulcus sign positivoGagey positivoDrawer positivo

• Test doloreO’Brien PositivoPulm-up sfumatamente positivo

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza FSE T2 assiale e DP FS coronale.

Fig. 3 e 4: Sequenza GRE volumetrica T1 FS assiale e FSE T1 FS.

Fig. 5: Sequenza FSE DP FS sagittale.

Fig. 1 e 2: Sequenza FSE T2 assiale e DP FS coronale: si rileva una formazione cistica adiacente al labbro antero-inferiore iperintensa nelle sequenza T2 e DP, con sottili setti interni (freccette).

Fig. 3 e 4: Sequenza GRE volumetrica T1 FS assiale e FSE T1 FS: la formazione cistica appare ipointensa nelle se-quenze T1 pesate, per mancata filtrazione al loro interno del mdc intra-articolare.

Fig. 5: Sequenza FSE DP FS sagittale: l’estensione della formazione ci-stica è meglio documentata sul piano sagittale ed appare coinvolgereil labbro in sede anteriore ed inferiore (freccette).

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Soluzioni:

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Referto: La porzione anteriore del labbro cartilagineo (dalle ore 2 alle ore 5) presenta un'alterata morfologia perl'apprezzabilità di una formazione cistica pluriloculata delle dimensioni di 25 x 15 mm, non comunicantecon l'articolazione come documentato dalla mancata filtrazione del mdc iniettato in sede intra-artico-lare. Il reperto RM esclude la possibilità di lesione labiale e può essere compatibile con degenerazione ci-stica del tendine del m.sottoscapolare.

Conclusioni:L’interesse di questo esame risiede nella diagnosi differenziale tra formazione cistica circostante il labbroe cisti paralabiale: la formazione in esame non è legata ad una lesione del cercine, poichè si documentauna mancata filtrazione del mdc al suo interno. Può essere supposta una degenerazione cistica del ten-dine del sottoscapolare.

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CASO N.3

Dati anamnestici:

1. Maschio di 21 anni.2. Cinque episodi di lussazione scapolo-omerale sinistra, il primo durante una crisi epilettica,

ridotta in narcosi.3. Ultima lussazione cinque mesi prima dell’esame.

Esame obiettivo:

• Elevazione anteriore passiva = 180°

• Test di Lassità Gagey positivoSulcus positivoFulcrum test positivo

• Test dell’apprensioneRockwood 60° leggermente positivo Rockwood 90° leggermente positivo Rockwood 120° leggermente positivo

• Test dolore:O’Brian positivo Napoleon sfumatamente positivo

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza assiale FSE fat-sat T1w e coronale non fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 3 e 4: Sequenza assiale FSE fat-sat T1w e sagittale non fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 5: Sequenze coronale FSE T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 1 e 2: Sequenza assiale FSE fat-sat T1w e coronale non fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc: appiat-timento del profilo postero-laterale della testa omerale da riferire a lesione di Hill-Sachs (freccette).

Fig. 3 e 4: Sequenza assiale FSE fat-sat T1w e sagittale non fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc: Asim-metrica distensione della capsula articolare per ridotta distensione della capsula posteriore ed aspetto ridondante dellaporzione antero-inferiore (freccette).

Fig. 5: Sequenza coronale FSE T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc: ispessimento sinoviale nella sede del le-gamento gleno-omerale superiore, che appare assottigliato e sfrangiato.

Soluzioni:

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Referto essenziale: Appiattimento del profilo postero-laterale della testa omerale da riferire a lesione di Hill-Sachs.Asimmetrica distensione della capsula articolare per ridotta distensione della capsula posteriore, aspettoridondant di quello antero-inferiore.Ispessimento sinoviale nella sede del legamento gleno-omerale superiore, che appare assottigliato e sfran-giato.

Conclusioni:L’esame artro-RM presenta un quadro classico di dislocazione anteriore dell’articolazione gleno-omerale.Lesione di impatto della testa omerale (lesione di Hill-Sachs) in assenza di lesione della glena (Lesione diBankart) associato ad iperlassità del meccanismo capsulare anteriore

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CASO N.4

Dati anamnestici:

• Uomo di anni 19• Incidente moticiclistico circa un anno fa.• Nell’ultimo anno ha riportato lussazioni anteriori di spalla in assenza di traumi, tutti ridotti in ospedale

Esame obiettivo:

• Elevazione anteriore passiva = 165°

• Test di Lassità negativi

• Test dell’apprensioneRockwood 60° negativo Rockwood 90° nettamente positivo Rockwood 120° nettamente positivo Fulcrum e Relocation positivi

• Test dolore:negativi

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza assiale FSE fat-sat T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 3: Sequenza sagittale FSE T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 4: Sequenza coronale FSE T1w Fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

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Fig. 1 e 2: Sequenza assiale FSE fat-sat T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc: Appiattimento del profilo po-stero-laterale della testa omerale da riferire a lesione di Hill-Sachs (freccetta rossa) , con sfumato edema della mi-dollare ossea contigua (doppia freccetta). Ispessimento sinoviale nella sede del legamento gleno-omerale superiore(freccetta nera), che appare assottigliato e a margini sfrangiato. Il legamento gleno-omerare medio appare ispes-sito (punta di freccia).

Soluzioni:

Fig. 3: Sequenza sagittale FSE T1w dopo iniezione en-doarticolare di mdc: alterazione del profilo antero-infe-riore osteo-cartilagineo della glena (freccette) da riferire alesione di Bankart osteo-cartilaginea.

Fig.4: Sequenza coronale FSE T1w Fat-sat dopo inie-zione endoarticolare di mdc: lesione del LGOI per disin-serzione della bandelleta anteriore sul versante glenoideo(freccetta).

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Referto essenziale:Appiattimento del profilo postero-laterale della testa omerale da rifeire a lesione di Hill-Sachs con sfumatoedema della midollare ossea contigua.Presenza di Bankart osteo cartilaginea Ispessimento sinoviale nella sede del legamento gleno-omerale superiore (LGOS) , che appare assottigliatoe a margini sfrangiati.Ispessimento del legamento gleno-omerale medio (LGOM).Lesione del legamento gleno-omerale inferiore (LGOI) per disinserzione della bandelleta anteriore sul ver-sante glenoideo.

Conclusioni: L’esame presenta una tipica lesione da dislocazione ateriore dell’articolazione gleno-omerale con lesionedella testa omerale del tipo Hill-Sachs, associata a lesione del profilo antero-inferiore della glena da rife-rire a lesione di Bankart osteo-cartilaginea. La disinserzione del LGOI e la mancata visualizzazione del LGOS determinano una instabilità permanente.

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CASO N.5

Dati anamnestici:

• Donna di anni 42• Non eventi traumatici in anamnesi.• Sensazione di “debolezza” della spalla destra con difficoltà di movimenti.

Esame obiettivo:

• Elevazione anteriore passiva di 165°• Limitazione nei gradi estremi delle rotazioni• Articolazione AcromionClavicolare non dolente alla d.g.p.

• Test di Lassità Negativi

• Test dell’apprensioneNegativi

• Test doloreJobe positivoPatte positivoP.E.A. positivoNeer leggermente positivo

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza sagittale FSE T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc

Fig. 3 e 4: Sequenza assiale e coronale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc

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Soluzioni:

Fig. 1 e 2: Sequenza sagittale FSE T1w dopo iniezione endoarticolare di mdc Aspetto ipertrofico dell’articolazioneacromion-claveare ( freccetta rossa), ispessimento e retrazione del legamento coraco-acromiale (freccette rosse)

Fig. 3 e 4: Sequenza assiale e coronale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di md: Ridotta distensionedel recesso ascellare, che ha determinato una uscita del mdc di contrasto al di fuori della capsula articolare (frec-cette); ispessimento del LGOI ( testa di freccia) il tendine del m. sovraspinoso presenta una lesione parziale del ver-sante articolare (freccetta).

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Referto essenziale: Aspetto ipertrofico dell’articolazione acromion-claveare.Ridotta distensione del recesso ascellare. Aspetto ispessito della porzione inserzionale del LGOI ed ispes-simento e retrazione del legamento coraco-acromiale. Millimetrica lesione parziale della faccia articolaredel tendine del m. sovraspinoso.

Conclusioni:A differenza di quanto mostrato dal’esame obiettivo, l’Artro-RM ha mostrato diversi segni di capsuliteadesiva. Già al momento dell’iniezione del mdc intra-articolare il radiologo ha notato una resistenza edha provocato una fuoriuscita del mdc, sospettando una capsulite adesiva. L’ispessimento del legamentocoraco-omerale e del LGOI hanno confermato il sospetto del radiologo.

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CASO N.6

Dati anamnestici:

• Uomo di 45 anni. • Trauma. Caduta da moto. Contusione con arto abdotto

Esame obiettivo:

• Elevazione anteriore attiva = 165°• articolarità passiva normale

• Test di Lassità Negativi

• Test dell’apprensioneNegativi

• Test dolore:Jobe nettamente positivoPatte leggermente positivoPulm up-positivo

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza coronale FSE T2w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 3 e 4: Sequenza assiale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 5 e 6:Sequenza assiale FSET1w fat-sat e non fat-satdopo iniezione endoarti-colare di mdcmdc.

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Soluzioni:

Fig. 1 e 2: Sequenza coronale FSE T2w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc: Borsite sub-deltoidea (puntadi freccia); fissurazione a tutto spessore della inserzione anteriore del sovraspinoso (freccetta); edema post-contu-sivo a livello del trochite (freccia nera)

Fig. 3 e 4: Sequenza assiale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc:Soluzione di continuo a tutto spessore sovraspinoso (freccetta), con stravaso di mdc nella borsa sub-deltoidea (dop-pia freccetta rosse); lesione del versante articolare dell’infraspinato ( testa di freccia).

.

74

Fig. 5 e 6: Sequenza assiale FSE T1w fat-sat e non fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc: Lesione legamento coraco-omerale sul versante omerale (freccette)

Referto essenziale: Edema intraspongioso post-contusivo a carico del trochite omerale.Discreta quota di versamento nella borsa subacromion-deltoidea.Lesione a tutto spessore del versante anteriore dell’inserzione del sovraspinoso con cospicuo passaggio dimdc nella borsa SD. La lesione si estende sul piano coronale obliquo per 1cm, sul piano assiale per 1,5 cm.Lo stesso sovraspinoso, in sede prossimale e posteriore alla lesione inserzionale precedentemente descritta,presenta una lesione parziale del versante articolare che coinvolge più del 50% dello spessore tendineo. Piccola lesione parziale del versante articolare dell’infraspinatoDisinserzione del legamento coraco-omerale a livello omerale.

Conclusioni:L’artro-RM appare interessante perché mostra una quadro complesso di rottura della cuffia dei rotatori:

il tendine del m sosvraspinoso presenta una lesione della supercie articolare ed una lesione completa; que-st’ultima ha determinato una filtrazione del mdc intra-articolare nella borsa sub-acromiale. Anche il ten-dine dell’infraspinato presenta una lesione parziale del versamente articolare. Nell’ambito della lesionetraumatica si è associata in questo caso anche la lesione del legamento coraco-omerale.

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CASO N.7

Dati anamnestici:

• Maschio di 21 anni.• Pallavolista professionista• Algia prevalentemente posteriore che si accentua durante il servizio e la schiacciata

Esame obiettivo:

• Elevazione anteriore passiva = 180°

• Test di Lassità Negativi

• Test dellʼapprensioneNegativi

• Test dolore:Pulm up positivoJobe test positivo

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: GRE T2 assiale e sagittale.

Fig. 3 e 4: FSE DP non FS e T2 FS e DP non FS.

Fig. 5 e 6: Sequenza coronale e sagittale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

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Fig. 7 e 8: Sequenza ABER FSE T1w fat-sat e non fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 9, 10 e 11: Sequenza coronale e ABER FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

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Soluzioni:

Fig. 1 e 2: GRE T2 assiale e sagittale: Irregolarità corticale postero-superiore testa omerale con visibilità di geodi (freccette).

Fig. 3 e 4: FSE T2 FS e DP non FS: Iperintensità in T2 del versante articolare del sovraspinoso da riferire a tendinosi.

Fig. 5 e 6: Sequenza coronale e sagittale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc: slaminamento versante articolare sovraspinoso (freccette).

79

Fig. 7 e 8: ABER FSE T1w fat-sat e non dopo iniezione endoarticolare di mdc: distacco e slaminamento longitudinale del versante articolare del tendine del sovraspinoso (freccette)e depressione del profilo corticale dell’omero (punta di freccia).

Fig. 9, 10 e 11: Sequenza coronale e ABER FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc:Aspetto fibrillare del cercine glenoideo ( freccette).

tt

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Referto essenziale: Irregolarità della corticale postero-superiore della testa omerale che mostra una lieve incisura scodelli-forme, a margini sclerotici. Si associano, a tale livello, piccoli geodi sottocorticali. Lesione parziale, versante articolare, del tendine del sovraspinoso, con slaminamento longitudinale dellesue fibre profonde, meglio evidente nelle acquisizioni eseguite in ABER.Profilo fibrillare del cercine fibrocartilagineo glenoideo sovraequatoriale come per fenomeni degenerativi.

Conclusioni:L’esame Artro-RM illustra un caso di lesione del sovraspinoso e dimostra come la posizione ABER chiari-sce le caratteristiche della faccia profonda del sovraspinoso.

81

CASO N. 8

Dati anamnestici:

• Uomo di 48 anni. Sportivo (Tennis amatoriale).• Riferisce trauma distrattivo (trazione posteriore con arto abdotto)

Esame obiettivo:

• ROM passivo nella norma, lieve incremento della extrarotazione• ROM attivo: limitazione della intrarotazione con mano al sacro

• Test di Lassità Negativi

• Test dell’apprensioneNegativi

• Test dolore:Jobe test sfumatamente positivoO’Brien positivo Pulm up nettamente positivoNapoleon test nettamente positivoLift off nettamente positivo

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Immagini significative:

Fig. 1 e 2: Sequenza coronale ed assiale FSE T2w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

Fig. 3, 4 e 5: Sequenza assiale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

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Fig. 6, 7 e 8: Sequenza sagittale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc.

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Soluzioni:

Fig. 1 e 2: Sequenza coronale ed assiale FSE T2w fat-sat dopo iniezione endoarticolare di mdc: Fissurazione del tendine del m sottoscapolare (freccette) e geodi del solco bicipitale (punte di freccia).

Fig. 3, 4 e 5: Sequenza assiale FSE T1w fat-sat dopo iniezione en-doarticolare di mdc: Lesione sottoscapolare; sublussazione mediale(freccette nere) e fissurazione del CLB ( freccetta bianca).

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Fig. 6, 7 e 8: Sequenza sagittale FSE T1w fat-sat dopo iniezione endo-articolare di mdc: lesione del LGOS (freccetta nera)

Referto essenziale: Lesione parziale del terzo craniale del tendine del sottoscapolare, che mostra imbibizione contrastogra-fica dei suoi 2/3 craniali.Lesione subtotale del legamento coraco-omerale, di aspetto assottigliato e decorso tortuoso.Margini sfrangiati del leg. GOS come da lesione.Irregolarità e sclerosi della corticale ossea del solco bicipitale, con minute lacune geodiche sottocorticali.Fissurazione longitudinale del CLB che appare sublussato medialmente tra le fibre del sottoscapolare.

Conclusioni:L’esame Artro-RM presenta un caso di instabilità post traumatica del capo lungo del bicipite omerale. Isuoi stabilizzatori quali il tendine del sottoscapolare con il legamento traverso che costituisce una sua pro-paggine, il legamento coraco-omerale ed il gleno-omerale superiore appaiono tutti lesi. A riprova di que-sta instabilità dolorosa, si rileva una fuissurazione del tendine stesso del CLB; la sclerosi e i microgeodidella doccia bicipitale documentano la aumentata mobilità del CLB.

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CASO N. 9

Paziente uomo di 47 anni operato per via artoscopica di stabilizzazione scapolo-omerale per lussazionirecidivanti e di sutura del sovraspinoso.Compare sintomatologia algica in abduzione, anche a riposo, a distanza di 1 anno.All’esame obiettivo si riscontra negatività ai test per l’instabilità e netta positività al test di Jobe

Fig. 1: Esame RX AP obl (a 45°) Fig. 2: FSE T2 fat-sat Cor Obl Fig. 3: FSE T2 fat-sat Cor Obl

Fig. 4: Artro-RM. SE T1 FS Ax Fig. 5: Artro-RM. SE T1FS Cor Obl

Fig. 6: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl

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Fig. 1: Esame RX AP obl (a 45°)Ancorette metalliche a livello del trochite omerale (freccia) e a livello della glena scapolare (punte di freccia)

Fig. 2 e 3: FSE T2 fat-sat Cor OblArtefatti ferromagnetici a livello del trochite e della glena generate dalle ancorette metalliche (punte di freccia) Versa-mento nello spazio subacromiale (Asterisco).Apparente regolarità della inserzione del sovra spinoso (frecce).

Fig. 4: Artro-RM. SE T1 FS Ax Fig. 5: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl

Fig. 6: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl

Soluzione di continuo della regione inserzionale del sovraspinoso con passaggio di mdc nello spazio su-bacromiale e sottodeltoideo (frecce).

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Referto: Presenza di ancorette metalliche che generano artefatti ferromagnetici a livello del trochite (una) e a li-vello della glena scapolare (due) in esiti chirurgici di sutura di cuffia dei rotatori e di stabilizzazione an-teriore scapolo-omerale.Presenza di versamento nello spazio subacromiale.Dopo somministrazione intra-articolare diretta di mdc, si rileva una soluzione di continuo a livello dellainserzione del tendine del sovraspinoso come da disinserzione, con abbondante passaggio di mdc neglispazi extracapsulari.

Conclusioni:Questo caso sottolinea l’importanza dell’utilizzo del mdc intra-articolare nel dimostrare la disinserzione deltendine del sovraspinoso, non apprezzabile nelle sequenze T2 Fat-sat eseguite prima della somministra-zione del mdc e considerate tra le più sensibili nella individuazione delle lesioni di cuffia della spalla nonoperata.In caso di positività clinica, la cuffia dei rotatori operata necessita di una valutazione con esame di artro-RM.Paziente uomo di 47 anni operato per via artoscopica di stabilizzazione scapolo-omerale per lussazioni re-cidivanti e di sutura del sovraspinoso.Compare sintomatologia algica in abduzione, anche a riposo, a distanza di 1 anno.All’esame obiettivo si riscontra negatività ai test per l’instabilità e netta positività al test di Jobe

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CASO N. 10

Paziente uomo di anni 54 operato per via artroscopica di sutura di cuffia dei rotatori (pregressa lesionedel sovraspinato) 3 anni fa. Nuovo evento traumatico in appoggio sull’arto.Sintomatologia algica anche a riposo. Limitazione funzionale.

All’esame obiettivo si osserva positività ai test:- Jobe +++, pulm-up+++, O’ Brian+, Lift-off++

Studio Artro-RM

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Fig. 1: Artro-RM. SE T1 Ax Fig. 2: Artro-RM. SE T1 AxFSE T2 fat-sat Cor Obl

Fig. 3: Artro-RM. SE T1 FS Sag Obl

Fig. 4: Artro-RM SE T1 Sag Obl

Fig. 5: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl

Fig. 6: Artro-RM. SE T1 FS Ax

Fig. 7: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl

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Fig. 1: Artro-RM. SE T1 Ax. Freccia bianca. Tramite del pregresso posizio-namento della vite di sutura. L’assenza di artefatti ferromagnetici ci indicala presenza di una vite bioriassorbibile.

Fig. 2: Artro-RM. SE T1 Ax

Fig. 5: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl Disinserzione del tendine del sovraspinoso che appare retratto prossima-mente (freccia bianca).Tramite della vite bioriassorbibile (punta di freccia)

Fig. 3: Artro-RM. SE T1 FS Sag Obl

Fig. 4: Artro-RM. SE T1 FS Sag ObLesione parziale del tendine del sottoscapolare (fasci craniali) a livello dellapiccola tuberosità (Punta di freccia).

Fig. 2 e 3: Mezzo di sintesi non me-tallico migrato nel recesso del sot-toscapolare (Frecce bianche).

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Referto: Esiti chirurgici di sutura dei tendini della cuffia dei rotatori con evidenza di tramite ipointenso nel conte-sto della spongiosa ossea del trachite omerale, sede di ancoretta bioriassorbibile.Nel contesto del recesso del sotttoscapolare si osserva struttura lineare di assente segnale, riferibile a mezzodi sintesi migrato.Il tendine del sovraspinoso appare disinserito e retratto prossimamente; il moncone tendineo si dispone alivello dell’interlinea articolare acromion-clavicolare. Lesione parziale dei fasci più craniali del tendine delsottoscapolare.Il tendine del capo lungo del bicipite omerale appare sublussato medialmente e mostra estese alterazioniflogistico-degenerative a livello del suo tratto intra-articolare.

Conclusioni:L’esame artro-RM è stato utile nel dimostrare gli effetti del trauma che hanno determinato la mobilizza-zione del mezzo di sintesi e ne ha consentito la individuazione (la caratteristiche di radiotrasparenza nonavrebbero consentito la visualizzazione mediante esame radiologico).Fondamentale è risultata l’alterazione del CLB, importante elemento algogeno della spalla. L’indagine hadimostrato un quadro di instabilità bicipitale con conseguenti alterazioni flogistico degenerative. Questodato risulta importante nella gestione del paziente giustificando il quadro algico e ponendo indicazionead una tenotomia artroscopica.

Fig. 6: Artro-RM. SE T1 FS Ax Sublussazione mediale del tendine del capo lungo del bicipite (freccia)

Fig. 7: Artro-RM. SE T1 FS Cor Obl. Ispessimento flogistico-degenerativo del tratto intra-articolare del tendine delCLB omerale.

Finito di stampare nel mese di Maggio dalla Tipolitografia S. Eustacchio di Capriano del Colle - Brescia

tel. 030.9747832