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Pedro Ruiz GalloPedro Ruiz Gallo

Facultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina Humana

Imagenología

SEMINARIO - HOMBRO

Anatomía

La región anatómica del hombro está compuesta por la unión de tres huesos: húmero, escápula y clavícula.

La escápula, omóplato o, en lenguaje popular, la paletilla, es un hueso de forma triangular y plana que se adapta a la parte posterior del tórax y que avanza hacia delante por medio de una prolongación o apófisis, el acromion, para buscar la clavícula, formando la articulación acromio-clavicular. En su parte más externa y por debajo del acromion, está la cavidad glenoidea.

En el húmero, además de la cabeza, de forma casi esférica, hemos de mencionar dos protuberancias óseas, el troquíter o tuberosidad mayor y el troquín o tuberosidad menor, y una hendidura, la corredera bicipital, por la que se desliza la porción larga del tendón del bíceps.

La clavícula, el tercero de los huesos de la región, tiene una forma de ese itálica. Es un hueso alargado, horizontal, que se extiende desde el esternón hasta el acromion, huesos con los que forma las articulaciones esterno-clavicular y acromio-clavicular.

En la conjunción de los huesos del hombro hemos visto, por tanto, que se forman dos articulaciones y un espacio:

Articulación acromio-clavicular. Si se rompen los ligamentos que la sujetan, se producen los esguinces acromio-claviculares. La clavícula asciende y produce una deformidad en el hombro, tolerable funcionalmente pero muy poco estética.

El espacio subacromial, entre el acromion y la cabeza del húmero, es una cavidad muy importante ya que por él circula, se desliza, un grupo de tendones esenciales para la elevación y rotación del brazo, el llamado manguito de los rotadores. La lesión de estos tendones, especialmente del llamado tendón del supraespinoso, es origen de molestias, a veces muy intensas, que obligan a tratamientos prolongados, incluyendo el quirúrgico.

La articulación gleno-humeral presenta algunas estructuras de tejidos blandos que se han comprendido mucho mejor gracias a las imágenes de artroscopia. En su interior podemos apreciar dos tendones, porción larga del bíceps y subescapular, la cápsula articular que presenta tres zonas engrosadas que llamamos ligamentos gleno-humerales (anterior, medio e inferior) y el labrum, anillo que bordea la cavidad glenoidea, a la que está unida, y en el que se insertan cápsula y ligamentos gleno-humerales.

MUSCULOS Y TENDONES DEL HOMBRO

El manguito de los rotadores está formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El conjunto de estos cuatro tendones forma una cofia, que rodea y cubre la cabeza del húmero, partiendo del troquíter y extendiéndose por debajo del acromion hasta el espacio por encima de la espina de la escápula. La misión conjunta más importante de estos músculos es la abducción y rotación del hombro.

Otros músculos que unen la escápula al brazo son el deltoides, gran masa muscular que forma el relieve externo del hombro, el coraco-braquial y el redondo menor.

Músculos que unen la escápula al tórax son: romboides mayor y menor, serrato y trapecio por detrás y pectoral menor por delante.

Uniendo tórax y brazo, pectoral mayor y dorsal ancho.

ESTRUCTURAS VASCULARES Y NERVIOSAS

La más importante es el plexo braquial, un racimo de conexiones nerviosas formadas por las raíces que nacen de la médula espinal en su porción cervical, que se protege en la axila, y que acaban diferenciándose en los tres nervios más importantes del brazo, el radial, cubital y mediano. En la parte posterior de la escápula hay que mencionar el nervio infraescapular, cuya lesión produce una atrofia muy llamativa de la musculatura posterior de la escápula.

La arteria más importante es la humeral, que dará lugar a la arteria radial y a la cubital. Circula en paralelo a los nervios que parten del plexo braquial y es rama de la arteria axilar que a su vez lo es de la subclavia que, como su nombre indica, circula por debajo de la clavícula. A cada arteria le corresponde una circulación venosa de retorno de la sangre pero, además de la vena humeral, tenemos que mencionar la vena basílica y la vena cefálica.

FISIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO

Puesto que existe un contacto perfecto entre las superficies articulares, la cabeza del húmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, produciéndose por lo tanto los más variados movimientos, que se dividen en cuatro tipos principales:

Flexión y extensión Circunducción Aducción y abducción Rotación externa e interna

En la locomoción del hombro intervienen la articulación de los siguientes huesos:

Clavícula Omoplato Humero

Entre ellas tenemos las verdaderas articulaciones propiamente son la escapulohumeral, acromioclavicular; las falsas son fisiológicas, y ayudan al ritmo escápulo-humeral, son: escapulotorácica (sisarcosis) y articulación funcional subdeltoidea.

Dos de estas articulaciones posibilitan el movimiento del hombro. La articulación acromioclavicular (AC), está situada entre el acromion (parte de la escápula que forma el punto más alto del hombro) y la clavícula. La articulación escapulohumeral, normalmente llamada “articulación del hombro” tiene forma de “cabeza” y “casquete” para permitir al hombro la rotación y el movimiento en todas direcciones separándolo del cuerpo. (Esta “cabeza” es la parte superior redondeada del húmero; el “casquete” o glenoide, es la parte en forma de disco del borde externo de la escápula en la cual encaja la cabeza). El movimiento del brazo es además facilitado por la capacidad de la escápula para deslizarse tanto vertical como lateralmente a lo largo de la caja torácica. La cápsula es una envoltura de tejido blando que circunda la articulación escapulohumeral y está revestida por una delgada y fina membrana sinovial

Músculo Función Inervación

Deltoides Abductor del brazo hasta los 90◦, elevador del humero hacia adelante y atrás, fija la articulación del hombro y eleva el tronco.

Nervio circunflejo

Redondo mayor Aducción externa el brazo. Nervio del redondo mayor

Redondo menor Rotación externa del brazo. Componente de los músculos del manguito de los rotadores dando estabilidad al hombro.

Nervio del circunflejo

Subescapular Rotación interna, aducción del brazo. Componente de los músculos del manguito de los rotadores dando estabilidad al hombro.

Nervio subescapulares superior e inferior

Infraespinoso Rotación externa del brazo. Componente de los músculos del manguito de los rotadores dando estabilidad al hombro.

Nervio supraescapular

Supraespinoso Elevación del brazo. Rotación interna del brazo. Componente de los músculos del manguito de los rotadores dando estabilidad al hombro.

Nervio supraescapular

VALORACIÓN CLÍNICA DEL HOMBRO

El diagnóstico preciso y el tratamiento exitoso de un trastorno del hombro comienzan con un interrogatorio minucioso y con una exploración física. La mayor parte de la información necesaria para hacer un diagnóstico correcto puede obtenerse con técnicas clínicas básicas, mejor que basándose en pruebas auxiliares de diagnóstico de avanzada tecnología y alto costo. Las pruebas diagnósticas deberían utilizarse sólo para confirmar un diagnóstico establecido o como ayuda en aquellos casos en los que la presentación clínica es dificultosa.

ANAMNESIS

Al intentar establecer el diagnóstico es importante considerar la edad del paciente y el tipo de síntoma principal. El diagnóstico diferencial del dolor en el hombro en una persona de 70 años es completamente diferente al dolor en el hombro en un deportista de 20 años. ¿El dolor apareció en forma lenta durante cierto tiempo, o de forma repentina coincidiendo con un suceso en particular?. El inicio gradual del dolor en la región anterolateral o deltoidea que aumenta con la elevación hacia adelante del hombro sugiere compresión con tendinitis del manguito rotador. La presencia de debilidad significativa acompañada de dolor durante la realización de actividades que obligan a levantar el brazo por encima de la cabeza sugiere compresión con desgarro del manguito rotador. Debe averiguarse los factores relacionados con el inicio de los síntomas y hay que tener en cuente cualquier antecedente de dolor o traumatismo del hombro. Debería valorarse la intensidad del dolor, carácter, localización y frecuencia, y los factores que lo agravan o lo alivian. El dolor debe graduarse en una escala visual analógica del 0 al 10, el 0 indica ausencia del dolor y el 10 el peor dolor que el paciente puede haber experimentado en su vida. Las alteraciones del sueño son otra indicación de la gravedad del dolor. Se ha de preguntar al paciente si el dolor le impide conciliar el sueño, si lo despierta, o si puede acostarse sobre el hombro afectado. ¿El dolor es punzante o sordo? El dolor punzante o quemante indica un origen neurológico, mientras que le dolor sordo sugiere patología del manguito rotador con compresión. Debe identificarse la localización y distribución del dolor, ¿El dolor está localizado alrededor de la cintura escapular o se irradia al brazo? ¿Existe pérdida sensorial concomitante o debilidad? Debe determinarse la periodicidad del dolor como constante o intermitente, así como los factores que lo agravan o lo alivian. El dolor causado por una tendinopatía del manguito rotador normalmente aumenta con las actividades repetitivas que implican el codo lejos del lado del cuerpo. Debe considerarse cualquier antecedente de dolor cervical o radicular. El dolor de tipo radicular se extiende frecuentemente por debajo del codo y se asocia a pérdida sensorial y debilidad. El dolor localizado en la región paracevical puede indicar un origen cervical, o puede localizarse en el trapecio. El dolor en el trapecio a menudo se asocia con dolor en el hombro y en

forma secundaria al intento de proteger el hombro por el paciente. El hecho de adoptar una postura militar rígida puede producir fatiga y espasmo del trapecio.

Debe considerarse cualquier antecedente médico pertinente, como antecedentes de neoplasia. Las enfermedades neurológicas, viscerales y vasculares pueden producir dolor referido al hombro, y deben tenerse en cuenta, especialmente en los pacientes que no presentan dolor durante el movimiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.

Movilidad Activa:

Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.

Prueba del rascado de Apley: Es la manera más rápida de valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial de la escápula.

Apley

Movilidad pasiva:

El explorador sustituye a las estructuras activas, por lo que la limitación de estos movimientos indica patología cápsulo-articular.

En general se admite como axioma que si la movilidad pasiva es completa, rara vez la patología del hombro es articular.

Grados de movilidad:

Abducción Aducción Flexión Extensión R. externa R. interna

180º 45º 160º 60º 70º 70º

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: la abducción, la rotación externa y la rotación interna. La limitación de estos tres

movimientos constituye lo que se llama “patrón capsular” y su significado es de patología articular cualquiera que sea su etiología.

Movimientos contra resistencia:

La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.

Rotación externa resistida:

Cuando el único movimiento que duele es la rotación externa resistida la lesión suele corresponder al infraespinoso.

Colocando el codo en flexión de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación externa.

M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.

R. Ext. resistida Patte

Rotación interna resistida:

Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el subescapular.

Con el codo en flexión de 90º se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su cuerpo.

M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

R. int. resistida Gerber

Abducción resistida:

El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendón afecto es el supraespinoso.

M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.

Abduc. resistida Jobe

Flexión resistida:

Cuando la flexión resistida es dolorosa nos indica que el tendón afecto es el bicipital.

Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

Maniobra de estiramiento del tendón largo del bíceps: la extensión pasiva forzada del hombro con el codo extendido produce dolor.

Maniobra de Yergason: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º.

Palm up test Yergason

Extensión resistida:

Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.

Ext. resistida

ANATOMIA RADIOLÓGICA NORMAL DEL HOMBRO

TÉCNICAS DE EXAMEN

Las técnicas de examen son diversas, entre ellas tenemos:

Radiografía simple Resonancia magnética Tomografía Ultrasonidos(US) Artrografía Medicina nuclear Tomografía computarizada Angiografía Biopsia ósea

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Es la regla básica de la exploración radiográfica del sistema musculo esquelética, especialmente en traumatismos.

Se pueden realizar radiografías de prácticamente todas las partes del cuerpo. La radiografía simple se obtiene situando la zona del cuerpo del paciente que se quiere estudiar entre el tubo de rayos X y la película o placa fotográfica.

La exploración de las estructuras óseas del esqueleto se suele realizar siempre con dos proyecciones, generalmente de frente y de perfil, por ejemplo de la columna lumbar. En caso de articulaciones dobles, como la rodilla, el hombro, la cadera, etc., sería recomendable realizar radiografías de ambas articulaciones para poder comparar una con la otra en busca de diferencias radiológicas

RADIOGRAFIA NORMAL SIMPLE DEL HOMBRO

RESONANCIA MÁGNETICA

En qué consiste la RMN del sistema musculo esquelético

La resonancia magnética nuclear (RMN) es un examen médico no invasivo y por lo general no doloroso que ayuda a que los médicos diagnostiquen y traten enfermedades.

La RMN emplea un campo magnético potente, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de los órganos, tejidos blandos, huesos, y prácticamente el resto de las estructuras internas del cuerpo. De esta forma, las imágenes pueden examinarse en el monitor de una computadora o imprimirse. La RMN no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X).

Las imágenes detalladas obtenidas con la RMN les permiten a los médicos evaluar mejor partes del cuerpo y determinadas enfermedades que no se podrían evaluar adecuadamente con otros métodos por imágenes como los rayos X, el ultrasonido o las tomografías axiales computarizadas (también denominadas TC o exploración por TAC).

Algunos de los usos comunes del procedimiento

La RMN es por lo general la mejor opción para examinar: Las principales articulaciones del cuerpo. La columna para ver si hay patología de los discos intervertebrales. Los tejidos blandos de las extremidades (músculos y huesos).

La RMN típicamente se lleva a cabo para diagnosticar o evaluar: Enfermedades degenerativas de las articulaciones como la artritis y rotura

de meniscos (rodilla). Fracturas (en determinados pacientes). Anomalías en las articulaciones debido a traumas (por ejemplo, desgarro de

tendones). Anomalías en los discos de la columna (por ejemplo, hernia de disco). La integridad de la columna vertebral luego del trauma. Lesiones deportivas y lesiones laborales causadas por golpes fuertes,

esfuerzos o vibraciones repetidos. Infecciones (por ejemplo, osteomielitis). Tumores (por ejemplo, tumores primarios y metástasis) que afecten huesos

y articulaciones. Dolores, inflamación o sangrado en los tejidos de las articulaciones y

huesos y alrededor de los mismos.

RESONANCIA MAGNETICA NORMAL DEL HOMBRO

1. CAVIDAD GLENOIDEA ESCAPULAR

2. ACROMION

3. CABEZA HUMERAL

4. MÚSCULO SUBESCAPULAR

5. MÚSCULO DELTOIDES

7. MÚSCULO SUPRAESPINOSO

9. TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO

10. RODETE GLENOIDEO (CARTÍLAGO)

MAGUITO ROTADOR

Resonancia magnética normal

Resonancia magnética con una

rotura total del tendón del supraespinoso

ECOGRAFIA (ULTRASONIDO)

ECOGRAFÍA MUSCULO ESQUELÉTICA

Los reumatólogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluación de los tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clínico. Métodos convencionales y nuevos tienen limitaciones técnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. Ademas es de bajo costo, por lo que es mas aplicable en nuestro medio. Entre las desventajas de la ecografia, tenemos la limitacion en la visualizacion mas alla de la cortical osea, por lo que no es electiva en la evaluacion del hueso. Ademas, es técnico dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del operador.

USOS DE LA ECOGRAFÍA MUSCULO ESQUELÉTICA

1. EVALUACIÓN INTERARTICULAR

En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección interarticular y peri articular; en algunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, en este contexto la ecografía musculo esquelética puede ser muy útil.

Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la capsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio.

Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en el caso de osteoartrosis. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos.

FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. Se observa banda hipoecoica homogénea (flechas), sobre cortical ósea (línea hiperecoica).

El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles de diagnosticar por discontinuidad de la imagen.

En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago de crecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional.

Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía.

Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido.

2. EVALUACIÓN PERI ARTICULAR

En reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su cercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.

Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía musculo esquelética.

Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que los recubre. Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación.

FIGURA 2: Tendón del tríceps (corte longitudinal): Estructura compuesta por líneas hiperecoicas (flechas rectas), insertadas en el olecranon; que aparece hiperecoico (flecha

curva)

Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la bursa y como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada línea hipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido.

Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargo patología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandas hiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia más compacta que los tendones. En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento está interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con disminución de ecogenicidad del ligamento.

Músculos: El músculo es más hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo estrellado y en corte longitudinal en forma de penacho o pluma.

Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como una línea hiperecoica con sombra posterior.

Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).

FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo

A: Corte longitudinal: Aspecto fibrilar con paredes (flechas).

8: Corte transversal: Aspecto tubular con paredes (líneas cortadas).

IMÁGNES NORMALES POR ECOGRAFÍA DEL HOMBRO

Aquí veremos una serie de imágenes normales de las partes blandas como músculos de la cintura escapular

TENDON SUBESCAPULAR

Figura número 1 Tendón Sub Escapular Transversal Normal

El Tendón Sub Escapular Normal en corte transversal por la posición del transductor o sonda (realmente es un corte longitudinal del tendón por situarse la sonda paralela al tendón), presenta imagen ecogénica en pico de loro (no tan afilado como en el tendón supraespinoso), de ecoestructura homogénea (no tan homogénea como en el supraespinoso por la oblicuidad del tendón subescapular), que está situado sobre la imagen hiperecoica curvada (húmero - troquin blanco H) y debajo de la bursa subescapular / subcoracoidea hiperecoica (b - color rosa) y el músculo deltoides (D - color azul). Limitado en los laterales por la corredera bicipital con el tendón bíceps (tb) y por una imagen hiperecoica oval, la coracoides (C).

MÚSCULO SUPRASPINOSO

Ecografía de hombro normal, donde se observa el tendón supraespinoso en su inserción en cabeza humeral

ARTROGRAFIA DEL HOMBRO

La artrografía es un examen de rayos x de una articulación que utiliza una forma especial de rayos x llamada fluoroscopía y un medio de contraste que contiene yodo.

La artografía de la articulación del hombro se realizo bajo control floroscópico. La técnica puede ser de simple o doble contraste

Anatomía normal. El contraste rellena el espacio entre l cabeza humeral y la cavidad glenoidea. En rotación externa el contraste termina abruptamente, lateralmente al cuello anatómico del humero. Se puede rellenar en esta posición una bursa axilar en la región inferior de la cabeza humeral. En rotación interna se puede ver un receso subscapular prominente que se superpone a la cavidad glenoidea y a la parte lateral de la escapula. El tendón de la cabeza larga del bíceps se visualiza como un defecto de repleción dentro de la vaina del tendón que se rellena de contraste, hasta el surco bicipital, llegando a la metáfisis del humero.

Figura . Artro-RM. Capsula articular y recesos. a. Receso axilar en un corte coronal (flecha). b. Cápsula articular en un corte axial (flechas). c. Recesos

subescapular (flecha fina) y axilar (flecha gruesa) en un corte sagital. d. Cápsula articular en el plano sagital (flecha). e. Receso subescapular en un

corte sagital (flecha). f. Cápsula articular en un corte axial (flecha).

PROCESOS PERIARTICULARES DE LOS MIEMBROS:

INTRODUCCIÓNAlgunos procesos periarticulares se han venido haciendo cada vez más frecuentes en los dos o tres últimos decenios debido en parte al mayor número de personas de muy distinta edad que participan en actividades recreativas. En este capítulo se estudian algunos de los procesos periarticulares de los miembros que se observan con más frecuencia.

BURSITIS

La bursitis es la inflamación de una bolsa sinovial, que es un saco de paredes delgadas, revestido de tejido sinovial. La función de la bolsa es favorecer el movimiento de los tendones y los músculos sobre las prominencias óseas. Fuerzas de fricción excesivas, traumatismos, infecciones o algunas enfermedades generales (p. ej., artritis reumatoide, gota) pueden producir bursitis. La bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea) es la

forma más frecuente de bursitis. La bolsa subacromial, que está al lado de la bolsa subdeltoidea, se encuentra entre la superficie inferior del acromion y la cabeza del húmero, y está cubierta por el músculo deltoides. La bursitis se produce al realizar con los brazos movimientos repetidos por encima de la cabeza, y muchas veces se acompaña de tendinitis del manguito de los rotadores.

Radiografia pertenece a una mujer de 74 años con 25 años de historia de una bursitis.

 

 

TENDÓN Y BURSA EN LONGITUDINAL

BURSITIS CRONICA

Corte Longitudinal del Tendón Supraespinoso y de la Bursa SubAcromial / SubDeltoidea. El Tendón Supraespinoso conserva su tamańo y grosor normal y su foma típica en pico de loro. La Bursa presenta engrosamiento de las paredes Bursales sin líquidos en su interior compatible con bursitis crónica leve SubAcromial / SubDeltoidea.

 

TENDÓN Y BURSA EN TRANSVERSAL

BURSITIS CRONICA

Corte en Transversal del Tendón Supraespinoso y Bursa SubAcromial / SubDeltoidea. El Tendón conserva su tamańo y grosor normal y su forma típica en Rueda de Coche. La bursa presenta engrosamiento de paredes sin líquido en su interior compatible con Bursitis Crónica Leve SubAcromial - SubDeltoidea.

TENDINITIS CALCIFICADAEste proceso se caracteriza por el depósito de sales de calcio, principalmente hidroxiapatita, en un tendón. No se conoce bien el mecanismo exacto de esa calcificación pero quizá se ponga en marcha por efecto de la isquemia o de la degeneración del tendón. El tendón del supraespinoso es el afectado más a menudo porque sufre atrapamiento o compresión con mayor frecuencia, además de experimentar decremento de su riego sanguíneo durante la abducción del brazo. Este proceso suele verse en personas de más de 40 años. La calcificación tendinosa puede inducir inflamación aguda causante de dolor agudo e intenso en el hombro. Sin embargo, también puede ser asintomática o no guardar relación con los síntomas del paciente.

Tendinitis clacificante

 

Tendinitis calcificante. Cabeza de flecha.

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Y SÍNDROME DE COMPRESIÓN-ATRAPAMIENTO

La tendinitis del manguito de los rotadores es la causa principal del dolor de hombro, y actualmente se cree que obedece a la inflamación de uno o más tendones. El manguito de los rotadores está formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, y se inserta en las tuberosidades del húmero. De todos estos tendones, el del supraespinoso es el afectado con más frecuencia, tal vez porque queda atrapado y pinzado repetidamente (síndrome de atrapamiento) entre la cabeza del húmero y la superficie inferior del tercio anterior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo situado por encima, y porque el riego sanguíneo del tendón disminuye durante la abducción del brazo. Con menos frecuencia se lesionan el tendón del infraespinoso o el de la porción larga del bíceps. El proceso comienza con edema y hemorragia del manguito de los rotadores, que evolucionan a engrosamiento fibroso y finalmente degeneración del manguito junto con desgarros del tendón y espolones óseos. Este proceso se acompaña también de una bursitis subacromial. Los síntomas suelen aparecer después de alguna lesión o del uso excesivo, en especial cuando se realizan movimientos de elevación del brazo con cierto grado de flexión hacia delante. El síndrome de compresión-atrapamiento ocurre en personas que practican béisbol, tenis o natación o que trabajan en tareas que obligan a elevar el brazo. Son especialmente susceptibles los individuos mayores de 40 años. Los pacientes se quejan de dolor sordo en el hombro capaz de dificultar el sueño. El dolor se

agudiza al realizar movimientos de abducción activa con el brazo para colocarlo por encima de la cabeza. El arco comprendido entre los 60 y 120 es especialmente doloroso. Existe hipersensibilidad en la cara externa de la cabeza del húmero inmediatamente por debajo del acromion. Los NSAID, la inyección local de glucocorticoides y la fisioterapia pueden aliviar los síntomas. En los pacientes que no responden a las medidas conservadoras se deberá realizar una desbridación quirúrgica del espacio subacromial.

A veces se produce un desgarro del tendón del supraespinoso al caer con el brazo extendido o levantar un objeto pesado. Los síntomas consisten en dolor con debilidad para la abducción y la rotación externa del hombro; después aparece atrofia del músculo supraespinoso. El diagnóstico se confirma por artrografía, ecografía o resonancia magnética. En ocasiones es necesaria la reparación quirúrgica en los pacientes que no mejoran con las medidas conservadoras. La cirugía está indicada en los pacientes que tienen desgarros moderados o intensos acompañados de pérdida funcional.

 

Anisotropia del tendón. Cabeza de flecha.

                   

  TENDÓN SUPRAESPINOSO EN LONGITUDINAL

ROTURA PARCIAL AMPLIA INTRATENDINOSA

Tendón Supraespinoso en Longitudinal que conserva tamańo y forma típica en Pico de Loro con amplia imagen anecóica intratendinosa (1, Color Azul)a nivel medial, tipo hendidura, que se extiende a nivel bursal (2) ,pero que no afecta a todo el grosor del tendón (parte articular indemne,que lo diferencia de rotura total), compatible con rotura parcial amplia intratendinosa.

 

  TENDÓN SUPRAESPINOSO EN TRANSVERSAL

ROTURA PARCIAL AMPLIA INTRATENDINOSA

Tendón Supraespinoso en Transversal que conserva la forma en Rueda de Coche y tamańo normal con amplia hendidura intratendinosa a nivel medial y bursal que no afecta al total del grosor del tendón ( que lo diferencia de la rotura total), produciendo imagen anecoica amplia (1, Color Azul) por rotura parcial amplia intratendinosa.

                    

TENDÓN SUPRAESPINOSO EN LOGITUDINAL

ROTURA TOTAL GRADO IV MASIVA

Tendón Supraespinoso en Longitudinal con alteración del tamańo, disminución del grosor y gran deformidad con pérdida del signo de Pico de Loro debido a la rotura total masiva (1, Color Azul) que produce una imagen anecóica que afecta a todo el grosor del Tendón (1, Color Azul), con retracción total y ausencia del Tendón Supraespinoso (SE, Color Verde), Signo de la Tuberosidad Desnuda y descenso del Músculo Deltoides y Burse que se posicionan adyacentes a la cortical Humeral (H,

Color Blanco) en el espacio normalmente ocupado por el Tendón, y con pequeńos restos del Tendón en la región Subacromial. Todo ello compatible con rotura Total Grado IV Masiva con retracción y ausencia del Tendón Supraespinoso.

                   

 

TENDÓN SUPRAESPINOSO EN TRANSVERSAL

ROTURA TOTAL GRADO IV MASIVA

Tendón Supraespinoso en Transversal con alteración de la forma (Pérdida del signo de Rueda de Coche), con gran disminución del grosor, dando lugar lugar al Signo de Rueda Pînchada y gran disminución del tamańo con imagen anecóica que afecta a todo el grosor (1, Color Azul) de la rotura por retracción o ausencia del Tendón. Müsculo Deltoides y Bursa adyacentes a la Cortical Humeral (H, Color Blanco) en espacio previamente ocupado por el Tendón Supraespinoso y en donde ahora existe una cámara virtual vacía. Irregularidad en la Cortical Humeral (H, Color Blanco).