ARTÍCULO ORIGINAL

Autores: Ta�iana Davila (1), Karla Uvidia (1), Gissela Vilaña (2)

(1) Estudiante. Facultad de ingeniería Civil y Ambiental, Escuela Politécnica Nacional,Quito, Ecuador

(2) Ingeniera. Facultad de ingeniería Civil y Ambiental, Escuela Politécnica Nacional,Quito, Ecuador

Autor Correspondencia: Gissela Vilaña

Direccion: Ave. 12 de Octubre 1076, Quito 170143

Teléfono: 593– 984897398

Correo electrónico: gissela.vilana@epn.edu.ec

ESTUDIO DE LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD Y PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA EN LAS TRES ÁREAS CRÍTICAS DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No.1 QUITO-ECUADOR

Infections Associated with Health Care (IAAS), are those that

patients contract while they are interned in a health care center.

The European Center for the Prevention and Control of Diseases

(ECDC) considers the IAAS one of the most serious public health

problems; mainly in developing countries, due to its more frequent

adverse effects on health care, such as increased mortality, costs

for prolongation of hospital stays and impact on the quality of life of

hospitalized patients. The IAAS are contracted mainly in critical

units, by patients with greater vulnerability due to serious

underlying diseases, advanced age, among others; Microorganisms

can survive on some surfaces, staff clothing or remain viable in the

environment. For this reason, the Department of Teaching and

Research of the Specialties Hospital of the Armed Forces No.1 (HE-1

FFAA) to protect the health of their patients with the cooperation of

the National Polytechnic School, decided to make a bacteriological

study on surfaces that allows to analyze the cleaning procedures in

the areas of Internal Medicine, Intensive Care Unit (ICU) and

Hematology, which present patients with a high level of

vulnerability to acquire some IAAS and the application of biosafety

regulations by staff as a use of elements of personal protection and

waste management. The proposed objective was carried out by

selecting the surfaces to be sampled from these three areas. A

strategic or intentional sampling was applied choosing those with

high frequency of contact with the staff and the patient. Samples

were taken with swabs in thioglycollate broth and sent to the

Microbiology Laboratory of HE FFAA No.1, for qualitative and

quantitative analysis, and thus determine the type and quantity of

microorganisms found in the samples , resulting in the increase of

bacterial load in certain surfaces mainly in the ICU area after

having applied the cleaning and disinfection techniques.

Compliance with biosafety regulations is observed, such as the use

of gloves, hats, masks, glasses and aprons by staff, as well as the

collection and eviction of waste generated in the three critical

areas that are separated into waste. infectious, common and

sharpshooters and are removed at the times established by

authorized personnel.

Keywords: Biosecurity standards, Infections Associated with Health Care, environmental microbiological analysis, vulnerable.

Las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS), son

aquellas que los pacientes contraen mientras están internados

en algún centro asistencial. El Centro Europeo para la Prevención

y Control de Enfermedades (ECDC) considera a las IAAS uno de

los problemas de salud pública más graves; principalmente en

países en desarrollo, por sus efectos adversos más frecuentes en

la atención en salud, como el aumento de mortalidad, los costos

por prolongación de las estancias hospitalarias y afectación de

la calidad de vida de los pacientes hospitalizados. Las IAAS son

contraídas principalmente en unidades críticas, por pacientes

con mayor vulnerabilidad por causa de enfermedades subyacentes

graves, edad avanzada, entre otras; los microorganismos pueden

sobrevivir en algunas superficies, ropa del personal o permanecer

viables en el ambiente. Por tal motivo el Departamento de Docencia

e Investigación del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas No.1 (HE FFAA No.1) para precautelar la salud de sus

pacientes con la cooperación de la Escuela Politécnica Nacional,

decidió hacer un estudio bacteriológico en superficies que

permita analizar los procedimientos de limpieza en las áreas de

Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y

Hematología, que presentan pacientes de alto nivel de vulnerabilidad

a adquirir alguna IAAS y la aplicación de normas de bioseguridad por

parte del personal como utilización de elementos de protección

personal y manejo de residuos. El objetivo planteado se llevó a

cabo mediante la selección de las superficies a muestrear, de

estas tres áreas. Se aplicó un muestreo estratégico o intencional

eligiendo aquellas con alta frecuencia de contacto con el personal

y el paciente. La toma de muestras se realizó con hisopos

en caldo de tioglicolato y se las envió al Laboratorio de

Microbiología del HE-1 FFAA, para su análisis cualitativo y

cuantitativo, y así determinar el tipo y la cantidad de

microorganismos que se encuentran en las muestras, obteniendo

como resultado el aumento de carga bacteriana en ciertas

superficies principalmente del área de UCI después de haber

aplicado las técnicas de limpieza y desinfección. Se observa el

cumplimiento de normas de bioseguridad como el uso de

guantes, gorro, mascarillas, gafas y mandil por parte del

personal, así como la recolección y desalojo de residuos que se

generan en las tres áreas críticas los mismos que se encuentran

separados en residuos infecciosos, comunes y cortopunzantes y

se retiran en los horarios establecidos por el personal autorizado.

Palabras clave: Normas de bioseguridad, Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, análisis microbiológico de superficies, vulnerable.

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ABSTRACTRESUMEN

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El Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1, proporciona atención médica al personal militar en servicio pasivo, dependientes, derecho habientes y a la población civil, es el responsable de brindar a sus pacientes un servicio de calidad, cuidando la vida de los mismos y luchando día a día por mejorar su salud (HE FFAA No.1, 2018). Las IAAS, son un indicador de la calidad de las actividades que se hacen a nivel hospitalario, se pueden prevenir y controlar con medidas eficaces, como normas de bioseguridad y procedimientos de limpieza, para mantener un área limpia y disminuir los riesgos de adquirir alguna de estas infecciones (Centro Médico ABC, 2016).

Las IAAS son infecciones ocurridas durante la hospitalización del paciente, que no estaban presentes al momento de su ingreso (OMS, s.f.), los hospitales no son inocuos; el reservorio de los microorganismos se encuentran en pacientes con infecciones, así como el personal de salud (manos), las visitas que realizan, los objetos inanimados y el ambiente (Universidad San Sebastián, 2017). El contacto de los instrumentos o de las manos del personal de salud con superficies contaminadas, puede posteriormente, contaminar a los pacientes u otras superficies (ANSI/AAMI, 2006), generando en los pacientes un daño físico y psicológico durante su complicación, secuelas irreversibles orgánicas y funcionales, pérdida de órganos vitales y hasta pérdida de la vida, por lo que es importante dedicar recursos materiales y humanos para su estudio y prevención (Rodríguez y Sánchez, 2004).

Existen en el HE FFAA No.1, áreas críticas por las condiciones de los pacientes, gravedad de la enfermedad o por que se encuentran inmunodeprimidos, como son Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Hematología, los cuales son propensos a sufrir IAAS. Estas infecciones están relacionadas con: la concentración de microorganismos (BOYCE, 2007), el tiempo de exposición o la predisposición del paciente (Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva y Salud Pública, 2014).

Las áreas de los servicios de salud son clasificadas en relación al riesgo de trasmisión de infecciones según las actividades realizadas en cada lugar, permitiendo crear estrategias contra la trasmisión de infecciones, y facilitar la elaboración y aplicación de procedimientos para la limpieza y desinfección de superficies de acuerdo al riesgo (Keiko, 2010 p. 12).

La limpieza y desinfección en los centros de salud son elementos primarios y eficaces como medidas de control para romper la cadena epidemiológica de las infecciones (ANVISA,2010). (Como se cita en el Manual de Bioseguridad para los establecimientos de salud,2016, p. 79) “las superficies limpias y desinfectadas consiguen reducir cerca de un 99% el número de microorganismos, en tanto las superficies que solo fueron limpiadas los reducen en un 80%”. La limpieza realizada con agua y detergente elimina la suciedad, materia orgánica y microorganismos que no forman parte de un determinado objeto (Rodriguez, Temer y Guerra, s.f.). La desinfección destruye todos los microorganismos patógenos de objetos inanimados y superficies con excepción de las esporas bacterianas (ANVISA, 2010).

El HE FFAA No.1, para precautelar estas infecciones, pone en práctica los principios de bioseguridad de universalidad, que involucra a todos los pacientes y al personal que debe cumplir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición que pueda dar origen a enfermedades y/o accidentes, el uso de barreras para evitar la exposición directa de fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos como es el uso de guantes y gorro, dispositivos de protección respiratoria, ocular y corporal (MSP, 2016). En situaciones de brotes, el Área de Infectología del Hospital, utiliza bioluminiscencia que detecta Trifosfato de Adenosin (ATP), como determinante de suciedad biológica, los niveles de estas sustancias sobre diferentes superficies proporciona una medida de la higiene de las mismas (Temprano y D’aquino, 2004).

En base a estudios realizados el Hospital, con el luminómetro, en superficies estériles, perfectamente limpias se determinó un umbral de base 30 URL (Unidades Relativas de Luz), cantidad mínima aceptable para indicar que la desinfección fue correctamente ejecutada. Los beneficios de utilizar esta tecnología son los resultados rápidos obtenidos que permiten optimizar los programas de limpieza, medir la efectividad de las acciones correctivas, sin embargo es poco sensible para los microorganismos en particular, debido a que el ATP es rápidamente destruido luego de la muerte celular por acción de la ATPasa, sin embargo cabe recalcar que es una herramienta complementaria a las pruebas de microbiología (Mondragón, 2010).

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Por consiguiente, el Departamento de Docencia e Investigación del Hospital, decidió realizar este estudio microbiológico en diez superficies de áreas críticas como son: la Unidad de Cuidados Intensivos, Hematología y Medicina Interna, ya que debido a una posible mala aplicación de las normas de bioseguridad y procedimientos de limpieza, existe una carga bacteriana en las superficies que se encuentra sobre el nivel aceptable pudiendo afectar a los pacientes, personal médico y visitantes en general del hospital.

Por lo que se requiere de un estudio periódico microbiológico de superficies para comprobar el desempeño de la limpieza y desinfección del hospital y de observación in situ de las normas de bioseguridad como el uso del equipo de protección por el personal y correcta recolección y desalojo de residuos.

de alta frecuencia de contacto tanto con el personal y el paciente como son la baranda de cama, mesa de cabecera, monitor, toma de oxígeno, colchón, lavabo, piso, pared, computador y cables de los equipos (UTEC, 2001).

El muestreo fue realizado los días lunes a las 7: 00 de la mañana durante seis semanas, desde el 29 de enero hasta el 5 de marzo, designando dos semanas para cada área crítica: la primera semana para un muestreo en la pre-desinfección y la segunda semana para un muestreo en la post-desinfección, sin comunicar al personal de limpieza o de enfermería para tener datos más reales y evitar cambios en la forma de limpiar el lugar. Se tomaron cada lunes, diez muestras de superficies de cada área crítica, con hisopos que se los coloca en 2 tubos de caldo de tioglicolato(3), las mismas que se enviaron al laboratorio de microbiología del Hospital. El primer día, retiraron el hisopo; incubaron los tubos que contienen el medio de cultivo (tioglicolato), en una estufa de CO2 al 9% a 35°C de 18 a 24 horas para lograr condiciones especiales de atmósfera, bajo las cuales se incrementa el crecimiento de diversas especies de organismos y células (PAHO, s.f. p.149). Al segundo día, verificaron si hubo crecimiento, una vez comprobado, realizaron un frotis de las muestras lo que constituye el paso previo a la tinción Gram, que permite clasificar dos grandes grupos, los gérmenes grampositivos y gérmenes gramnegativos así como también su morfología (GSK, 2017).

Dependiendo del tipo de bacteria sembraron e incubaron de 18 a 24 horas en Agar Sangre para inhibir Bacilos y cocos gram positivos, Agar MacConkey para inhibir Bacilos gram negativos o Agar Sabouraud que se utiliza para el aislamiento y el cultivo de hongos como levaduras, mohos y dermatofitos (BD, 2013). Al tercer día, determinaron el género de la bacteria con la prueba de catalasa que es una prueba bioquímica que permite determinar las características metabólicas de las bacterias, la catalasa es una enzima que poseen la mayoría de las bacterias aerobias y descompone el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno, el desprendimiento de estos gases mediante burbujeo indica que la prueba es positiva (UGR, s.f.). También se determinó la sensibilidad que se lo hace mediante el antibiograma por disco difusión con la técnica de Kirby-Bauer con los siguientes mecanismos: Meticilino resistente, Macrolidos,

En base al “Proceso de Limpieza, Desinfección y Manejo de Desechos Sanitarios del Edificio de Hospitalización, Consulta Externa del Hospital de Especialidades del año 2017-2018”, se utiliza, para la desinfección de áreas críticas, la dilución de un detergente enzimático y desproteinizante necesario para la limpieza y pre-desinfección de los dispositivos médicos y superficies hospitalarias, que es aplicado en toda la habitación.

Subsecuentemente, se enjuaga la mopa de mircrofibra con agua limpia y se aplica la dilución de un desinfectante de alto nivel que permite eliminar virus, bacterias y hongos de las superficies.

La fricción mecánica de las superficies se debe realizar directamente con una mopa de microfibra dependiendo el código de colores implementado en el hospital: roja para lavabos, azul para mesa, cama y colchón, amarillo para pared y mopa de algodón para pisos, humedecido en la solución de detergente y posteriormente del desinfectante.

La identificación del mobiliario y equipamiento en cada una de las áreas críticas de los cuales se tomarán las muestras para el estudio microbiológico se realizó mediante el método de muestreo intencional eligiendo diez objetos con superficies

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r e s u l t a d o s

Tabla 1: Abreviaciones de las bacterias encontradasen el análisis microbiológico

Lincosamidas y Estreptograminas B (MLSb) inducible, MLSb constitutiva y Resistencia a la vancomicina. (Laboratorio de Microbiología del Hospital, comunicación personal, 2018).Durante el muestreo se verificará, mediante observación, el cumplimiento de las normas de bioseguridad correspondientes al uso del equipo de protección personal en la ejecución de la limpieza y desinfección de las áreas, así como la recolección y desalojo de desechos por parte del personal de limpieza, descrito en el Manual de Bioseguridad y Prevención de Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS) del Hospital Militar.

Se puede observar en el Gráfico 1, en la post desinfección aumentó la concentración de Estafilococo coagulasa negativo oxacilino sensible de 10.000 a 15.000 UFC/ml en la mesa y colchón. En el caso del piso, pared, monitor y cables se evidenció ausencia de microorganismos en la pre desinfección, sin embargo en la post desinfección se determinó Estafilococo coagulasa negativo oxacilino resistente en piso y monitor; Estafilococo coagulasa negativo oxacilino sensible en la pared y cables con una concentración de 10.000 UFC/ml. En la cama y computador en la post-desinfección, se determinó otro tipo de microorganismo de Estafilococo coagulasa negativo oxacilino sensible a Estafilococo coagulasa negativo oxacilino resistente, en el caso de la cama de 10.000 UFC/ml a 15.000 UFC/ml y en caso del computador de 20.000 UFC/ml a 10.000 UFC/ml. En cambio, en el lavabo y toma de oxígeno en la pre y post-desinfección hay ausencia de microorganismos. En el Gráfico 2, se puede evidenciar que existe un aumento de microorganismos posterior a la desinfección, además se determinó la presencia de otro tipo de microorganismos que no se encontraban presentes en la pre desinfección, como el Estafilococo coagulasa negativo oxacilino resistente en un 40% de las superficies.

Los resultados obtenidos del análisis microbiológico de superficies en las tres áreas críticas UCI, Medicina Interna y Hematología, se describe a continuación, así como abreviaciones de las bacterias encontradas en el estudio Tabla 1:

Gráfico No. 1Unidades formadoras de colonias encontradas en

las superficies muestreadas del área de UCI

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MEDICINA INTERNA

Gráfico No. 3Unidades formadoras de colonias encontradas en lassuperficies muestreadas del área de Medicina Interna

Gráfico No. 2Microorganismos encontrados en la pre-desinfección

y post-desinfección en el área de UCI

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De acuerdo al Gráfico 3 y 4, las superficies de ciertos equipamientos de la habitación como cama y toma de oxígeno muestran una disminución en la concentración de microorganismos en la post-desinfección, pero en algunos casos como en la mesa, colchón, monitor, cables computador y lavabo, se observa la presencia de otro tipo de microorganismos que no se encontraban presentes en la pre desinfección, como el Estreptococos del grupo Millerii que se presenta en un 9,1% y un aumento del Estafilococo coagulasa negativo oxacilino resistente de un 30% a un 54,5% de las superficies. Aunque existe una reducción de la concentración de Bacillus spp del 30% al 9,1% de las superficies muestreadas.

En el Gráfico 5, se observa una disminución en la cantidad de microorganismos en la post-desinfección, aunque existe la presencia de otro tipo de microorganismos en superficies como piso, mesa, cama, lavabo y monitor que no se encontraban en la pre-desinfección como el Estafilococo coagulasa negativo oxacilino sensible y el Bacillus spp. Para el caso de la pared se presentó 10.000 UFC/ml de Bacillus spp después de la desinfección, teniendo una ausencia de los mismos en la pre-desinfección.

En el Gráfico 6, se puede apreciar una reducción en la composición de microorganismos en la post desinfección, sin embargo existe un aumento de Bacillus spp. de 9,11% a 27,3% y Estafilococo coagulasa negativo oxacilino sensible de 18,2% a 45,5% de las superficies muestreadas.

En base a los resultados obtenidos, la desinfección no es efectiva en las 3 áreas críticas de estudio, por lo tanto:

Para que la limpieza y desinfección cumpla con sus objetivos, es imprescindible la utilización de detergentes y desinfectantes en la dilución que se especifica en la hoja técnica de cada uno de los productos, pero en el Hospital Militar están realizando las diluciones con doble cantidad de agua de la permitida.

Cada piso cuenta con dos personas que realizan la limpieza en cada turno, una de ellas se encarga del ala norte del pasillo y la otra del ala sur, por lo que se va a repetir el mismo patrón de limpieza en los lugares muestreados durante todas las semanas; en la post-desinfección de ciertas superficies, se observa la presencia de microorganismos que no se hallaron en la pre-desinfección pero se encontraban en otra superficie, lo que se le atribuye al incumplimiento del código de colores de las mopas, que provoca una contaminación cruzada.

Se ha podido observar que hay un posible mal enjuague de las mopas después de limpiar cada sección de la habitación ya que no utilizan la técnica de doble balde, uno para la solución desinfectante o detergente y el otro con agua limpia para el enjuague; esta técnica minimiza la contaminación de las áreas, es la más común y de elección (Manual de Bioseguridad para los establecimientos de salud, 2016).

´́́D I S C U S I O n´

HEMATOLOGÍA

Gráfico No. 4Microorganismos encontrados en la pre-desinfección

y post-desinfección del área de Medicina Interna

Gráfico No. 5Unidades formadoras de colonias encontradas en las

superficies muestreadas del área de Hematología

Gráfico No. 6Microorganismos encontrados en la pre-desinfección

y post-desinfección del área de Hematología

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De acuerdo a las pruebas microbiológicas realizadas por el método hisopado para determinar la carga y tipo de bacterias, se pudo observar en la post desinfección, la presencia de microorganismos que no se encontraban en la pre-desinfección, lo que dificulta la disminución de las IAAS. La bacteria más común encontrada en las superficies de las tres áreas es el Estafilococo coagulasa negativo (SCN). Según Verdaguer (s.f.) “El hábitat natural de los SCN es la piel y las membranas mucosas por lo cual son considerados contaminantes de origen cutáneo que pueden ser causa frecuente de infecciones quirúrgicas y neumonías nosocomiales”, por lo que se debería tener un control sobre los mismos.

Según los datos obtenidos, se puede observar que no se obtuvo una desinfección completa en las área de interés debido a factores como: la dosificación utilizada que reduce la efectividad del producto, el incumplimiento del código de colores de las mopas que provoca una contaminación cruzada, la no utilización de la técnica de doble balde que indica que se realizó un mal enjuague de los limpiones, previo a la utilización, en dicha área.

Durante el muestreo, se evaluó el cumplimiento de las normas de bioseguridad por parte del personal de limpieza, donde se observó la utilización del equipo de protección necesario que se describe en el Manual de Bioseguridad y Prevención de Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS) del HE-1 que incluye cabello recogido con gorro, mascarilla, guantes de caucho, uniforme exclusivo, calzado cerrado, a excepción de las gafas de protección ocular. Adicionalmente, existe una correcta recolección y desalojo de los desechos comunes, infecciosos y especiales dentro del Hospital que no interfieren en la contaminación de las superficies muestreadas y no generan un impacto negativo en los resultados obtenidos.

En base al estudio realizado, se puede concluir que el

actual “Manual de Bioseguridad y Prevención de

Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS)”

y el “Proceso de Limpieza, Desinfección y Manejo de

Desechos Sanitarios del Edificio de Hospitalización,

Consulta Externa del Hospital de Especialidades del

año 2017-2018” son susceptibles a mejoras que

permitan cumplir con los objetivos de la limpieza y

desinfección y por ende, con los objetivos del Hospital.

´́c o n c l u S I O n e s

Ejecutar pruebas de la dosificación y eficiencia de los desinfectantes usados en el Hospital para la limpieza y desinfección con el objetivo de conocer si las dosis que se están usando en estas áreas son las adecuadas. Llevar un registro con la información detallada de la preparación de las soluciones de detergente y desinfectante para tener un mejor control en la preparación y el responsable.

Realizar regularmente este tipo de monitoreos microbiológicos de desinfección de superficies con datos cualitativos y cuantitativos, así como también de bioluminiscencia para tener un control de la eficiencia de los procedimientos de limpieza y de los productos utilizados para así evitar brotes bacterianos.

Realizar constantemente estudios microbiológicos y de bioluminiscencia de las manos al personal de salud ya que la higiene de manos es una medida básica para la prevención de las IAAS.

Evaluar a la empresa que realiza la limpieza en el Hospital en cuanto al procedimiento utilizado para asegurar una correcta limpieza y desinfección.

´́r e c o m e n d a c i o n e s

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