anjİyografİde komplİkasyon yÖnetİmİ

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON

YÖNETİMİ

Prof Dr A. Yiğit GÖKTAY

Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Girişimsel Radyoloji

İzmir

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARIRisksMayo Clinic staff Potential risks and complications include:

• İnme• Kateterize edilen arterde hasar • Alerji (kontrast ya da ilaçlara) • Arter yaralanması • Böbrek hasarı • Aşırı kanama • Enfeksiyon• MI • Aritmi• Pıhtı oluşması, damar tıkanması • Radyasyona bağlı etkiler

http://www.mayoclinic.com/health/AboutThisSite/AM00057

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI

What are the possible side effects/complications?

Bleeding – False aneurysm – Pain/Discomfort – Reactions to the dye – Damage to blood vessels – Nerve effects –Equipment failure – Blood clots –Kidney damage -

Stanford, Harvard, Cleveland…

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI

Girişim Yerinde

• Kanama, hematom

• Enfeksiyon• Pseudoanevrizma• Sinir hasarı

Görüntüleme Yolunda-Yerinde

Sistemik

• Disseksiyon• Oklüzyon• Vazospazm• Emboli• Rüptür, kanama

• Alerjik reaksiyon, anaflaksi

• Böbrek hasarı• Enfeksiyon

75 yaş üzerinde komplikasyonlar artarAcil vakalarda komplikasyon artarKadınlarda komplikasyon oranı artar

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARIMinör Komplikasyonlar

• Girişim yerinde kanama-hematom

• Girişim yerinde enfeksiyon• Kontrasta hafif alerjik

reaksiyon

Majör Komplikasyonlar• Böbrek hasarı• Kalp krizi• İnme• Cerrahi gerektiren damar hasarı • Ciddi alerjik reaksiyon

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARIMinör

Komplikasyonlar

• Girişim yerinde kanama-hematom

• Girişim yerinde enfeksiyon

• Kontrast maddeye hafif alerjik reaksiyon

Majör Komplikasyonlar

• Böbrek hasarı• Kalp krizi• İnme• Cerrahi gerektirecek

damar hasarı • Ciddi alerjik reaksiyon

Serious complications are very rare. For example, only an estimated 1 in 1,000 people will have a stroke as a result of having angiography, and approximately 1 in 50,000 to 150,000 people will experience anaphylaxis.In almost every case, the benefit of having angiography far outweighs any potential risk.

*NHS Choices Your health, your choices

1. Nasıl önlenir? (Hiç girişim yapmazsan komplikasyonun olmaz)

Hastayı bil>>>Endikasyonu bil >>Ne yapacağını bil

2. Olursa nasıl başa çıkılır?3. Sonrası süreç nasıl yönetilir?

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON

1. Hastayı bil Neden hasta, periferik nabızlar, co-morbiditeler,

ilaçlar, alerji öyküsü, son testler, böbrekler…

2. Endikasyonu bil Neden anjiyografi gerekiyor, alternatif görüntüleme

yetmez mi, eski görüntüleme tetkikleri, klinik ilgi…

3. Ne yapacağını bilLojistik koşullar, hazırlık (onam!!!), IV damar yolu,

periferik nabızlar, kateter, tel, ek malzeme, kontrast, doz, pozisyon, projeksiyon, nerede duracağım…

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR?

Alerji öyküsü var

PremedikasyonIV damar yoluHidrasyon


http://health.allrefer.com/pictures-images/anaphylaxis.html

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR?Alerji öyküsü var

*Hekim premedikasyonsuz devam edecekse bunu belirtmelidir. Daha önceden aynı tip kontrasta reaksiyon oluşmamışsa premed verilmeyebilir.

** Daha önce kontrast reaksiyonu olan hastaya aynı tip kontrast verilmemelidir. Ancak acil durumda yararlar olası risklerin üzerinde ise not edilerek kullanılabilir.

*** Aynı tip kontrastta alerji olduysa premed gereklidir ancak daha önceden aynı tip kontrasta reaksiyon oluşmamışsa premedikasyon verilmeyebilir.

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR?Alerji öyküsü var


Kontrast Madde Nefropatisi (Contrast-Induced Nephropathy: CIN)• En iyisi hiç kontrast kullanmamak• Mümkün olduğunca az kontrast kullanmak• Riskli hastaları tanımlamak

Böbrek etkilenmesi riski var

• Hipotansiyon (Sistolik <80 mmHg)• Kalp Yetmezliği, İntraaortik balon• Önceden bilinen renal yetmezlik• S Kr>1.5 mg/dL ya da Kr Cl<60 mL/dk• Yaş>75• DM• Dehidrate• Nefrotoksik ya da renal perfüzyon azaltan ilaç (ACE Inh, Aminoglikozid, Vankomisin, Diüretik, NSAI…)

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR?Böbrek etkilenmesi riski var

Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk

Özel önleme gerek yok

İzotonik ile hidrasyon/ Bikarbonat +/-

NAC (oral,NG)

İzotonik ile hidrasyon/ Bikarbonat

+NAC (oral,NG)

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR?Böbrek etkilenmesi riski var

• İzotonik ile hidrasyon: 1 mL/kg/st (max 100mL/st) 12+12 saat

(Kalp yetmezliği var EF<%40: 0.5 mL/kg/st (max 100mL/st) 12+12 saat) (Acil anjiyogr: 500-1000 mL yükle ve işlem+sonrası hidrasyona

devam)

• Bikarbonat: 150 mEQ Sodyum Bikarbonat 1 Litre %5 Dekstroz içinde 3mL/kg bolus (max 300mL) işlemden 1 saat önce ve

• 150 mEQ Sodyum Bikarbonat 1 mL/kg/st (max 100mL/st) işlemde ve sonrası 6 saat

(DM da steril su ile verilebilir, Glc kontrolü yap)

• N Asetilsistein: Oral; 600-1200 mg 2 doz pre, 2 doz post-anjio

• NG; aynı• Acil işlemde; 1 doz pre, 3 doz post-anjio• IV; 600-1200 mg IV 15 dk içinde, post-anjio oral 4 doz.• Alternatifler: Askorbik asit, Aminofilin


• Sterilizasyon, cihaz yeterliliği, malzeme, ilaçlar-güvenlik, ekip

• Temel anjiyografi kuralları

Ne yapacağını bilLojistik koşullar, hazırlık (onam), IV damar

yolu, periferik nabızlar, kateter, tel, ek malzeme, kontrast, doz, pozisyon, projeksiyon, nerede duracağım…

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARIFemoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar• Kasık hematomu• Retroperitoneal hematom• Pseudoanevrizma• Akut femoral arter trombozu• Femoral sinir hasarı• Enfeksiyon

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komp.• Diseksiyon• Emboli• Perforasyon

İlaçlara bağlı komplikasyonlar• Nefropati• Alerji• Anafilaksi• Trombositopeni

İyonizan radyasyona bağlı komplikasyonlar • Cilt hasarı• Teratojenik etkiler

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar

Kasık hematomu• En sık• %5 minör hematom +• %0.5 majör hematom; tranfü. cerrahi, uzun hosp. Nedenler: • Antikoagulasyon, büyük kateter-vasküler kılıflar, obezite • Femoral art ponk. inguinal lig. altından yapılmalıdır. • Yukarıdan kanama kontrolü güç-retroperitoneal kanama

sık• Çok aşağıdan ponksiyon yapılırsa AV fistül olasılığı yüksek• Doğru girişim tekniği+yeterli kompresyon ile önlenir.

• Kapatma cihazları ile komplikasyon artmıştır (min. %2–8, maj. %1–5).

Shawker et al. Bacteremia associated with angiography. JAMA. 1974.Cragg AH, et al. Hematoma formation after diagnostic angiography: effect of catheter size. J Vasc Interv Radiol. 1991.Koreny M, et al. Arterial puncture closing devices compared with standard manual compression after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004.


Kasık hematomuKlinik bulgular: • Hafif kasık rahatsızlığı şiddetli ağrı, şişlik, cilt nekrozu.• Transfüzyon gerektirebilir• Retroperiton şüphesi varsa BT çekilmelidir.

Tedavi: • Girişim yerine odaklanmış yeterli kompresyon. • Aktif kanama durunca hematom sınırları belirlenir ve 2 saat

her 15 dk’da bir kontrol. • Hematom çok büyükse cerrahi eksplorasyon-evakuasyon.• Şişliğin giderilmesi

• Sekonder enfeksiyonun önlenmesi, cilt nekrozu ve ülserasyon riskleri açısından önemlidir.


http://cardiointervencion.com/preparacion-cateterismo/complicaciones-delRev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2001 Journal of the New Zealand Medical Association, 2008, Vol 121, 1269


Retroperitoneal hematom• Çok nadir (%0.15) • Potansiyel morbidite• Risk faktörleri=inguinal hematom

• Hematom iki yolla yayılır: • 1. İliopsoas boyunca (kompresyon nöropati) • 2. Tam retroperitoneal (hemodinami bozuk, böbrek komp.)

http://bedahunmuh.wordpress.comhttp://www.studyblue.com/notes/note/n/hematologylymph

http://bedahunmuh.wordpress.com/


Retroperitoneal hematomKlinik:• Alt karın ve kalça-uyluk ağrısı• Kasık ve alt karın hassasiyeti• Quadriceps güçsüzlüğü • Uylukta his kaybı• Taşikardi, hipotansiyon, aktif kanTedavi: • Acil BT• Yakın takip• Antikoagülan-antiagregan kes• Htc, Hgb, kanama z., trombosit fonk.• Kan transfüzyonu • Nörolojik bulgu/hemodinami unstabil

• Cerrahi dekompresyon-arter onarımıhttp://www.medicalopedia.org/3114/http://www.itfnoroloji.org/spinalsinir/spinalsinir.html

http://www.medicalopedia.org/3114/




Pseudoanevrizma ve Arteriovenöz Fistüller• Pseudoanevrizma %1 • Arteriovenöz fistül %0.3• Nedeni:• Girişim yerinin uygun kompresyon ile kapatılamamış

olması• Pseudoanevrizmalar ilk 24–48 s. • AV fistüller 1–2 hafta sonra görülebilir.

http://atlas.mudr.org/Case-images


Pseudoanevrizma ve Arteriovenöz FistüllerKlinik: • Hematom geçmiyor• Sabit lokal şişlik • Pulsatil kitle• Thrill, üfürüm• US / Doppler US

Tedavi:• Pseudoanevrizma: US-ile kompresyon (20-120 dk)Perkütan trombin enjeksiyonu (500–1,000 units)• Arteriovenöz fistül: CerrahiKılıflı stent

Katzenschlager R, et al. Incidence of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic angiography. Radiology. 1995.Cope C, Zeit R. Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. AJR Am J Roentgenol. 1986.Pezzullo Jaet al. Percutaneous injection of thrombin for the treatment of pseudoaneurysms after catheterization: an alternative to sonographically guided compression. AJR Am J Roentgenol. 2000.www.radiologyinfo.orgwww.medscape.com

http://www.radiologyinfo.org/



http://www.medscape.com/viewarticle/494434




Pseudoanevrizma Tedavi:

Perkütan trombin enjeksiyonu (500–1,000 units)


Femoral Arter TrombozuÇok nadirRisk: Ateroskleroz, kapatma cihazı, diseksiyon, hiperkoagubiliteKlinik: Bacak soğuk Nabızlar alınamazErken tanı önemlidirPostanjiyografi takip protokolü !!!

Tedavi:Acil trombolitik tedaviMekanik trombektomiAnjioplastiGerekirse cerrahi bypass

www.invasivecardiology.com

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&docid=IMuyAtEqIIViZM&tbnid=VNLy7b16-2PhJM:&ved=0CAQQjB0&url=http://www.invasivecardiology.com/article/1055&ei=j_XNUvSDNKam0AWBhIDQAQ&bvm=bv.59026428,d.ZGU&psig=AFQjCNFpvqj2Qf6ta9IL1bYzaAiEP8d2RA&ust=1389315844561943




Femoral Girişim Yerinde EnfeksiyonNadirRisk:DM, obezite, immün yetmezlik, erken-tekrarlanan arteryal girişimler, kalıcı parçası olan kapatma cihazlarıTedavi:• Antibiyotikler• Apse oluşursa drenaj debridman

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar

Diseksiyon• İntramural kontrast enjeksiyonu• Kılavuz tel / kateter ucunun intima altına penetre olmasıRisk:• Damar hastaları (ateroskleroz, Ehlers-Danlos, Marfan, Behçet)• Arter tıkanmasına neden olan diseksiyon nadir (%0.1–0.4)

Tanı:• Tel ilerletirken takılma• Kateter manüple edilirken direnç• Kontrast testi ile lümende asılma


DiseksiyonÖnlenmesi:• Dikkatli ve nazik manüplasyon• Dokuya saygı• Kontrast ile çekim yapmadan kateter kontrolü• Gerekirse küçük test enjeksiyonuTedavi:• Kateteri-teli çek • Akım kısıtlayan sorun var mı?• Akımda azalma varsa stentle


Tromboemboli• Anjiyografi sonrası yeni gelişen nörolojik kayıp nedeni• Serebral anjioların %1.0-2.6• Kalıcı sekel %0.1-0.5Risk:• 60 yaş üzeri• Serebrovasküler hast. (%4.5)• Orak hücreli anemi• Uzun ve kompleks işlemler

Emboli nedeni:• Pıhtı, aterom plağı, kolesterol• Hava, yabancı cisim

www.neurology.org

http://www.neurology.org/




TromboemboliÖnlem ve Tedavi: Titiz ve nazik teknikPıhtıyı önlemek için kapalı yıkama sistemi İzotonik (+500-2500 U heparin/L) Yüksek riskli işlemlerde antiplatelet önceden başlanmalıİşlemde yüksek doz antikoagülan

Tedavi duruma göre:Tromboemboli saptandığı anda kollateral dolaşıma bakKontraendikasyon yoksa trombolitik veya antiplatelet verYanıta göre yol çizÖncelikle saptanan tromboembolik olayın perfüzyona etkisi?Tansiyon, lokal flushingAçılmadı 10mg bolus Abciximab, 10 dk sonra bak, ek 2mg doz (max 20mg)Gerekirse ek görüntüleme Açılmazsa trombektomi, stent


GP IIb/lIla inhibitörleriForm İnhibitör

Monoklonal antikor AbciximabNatural GP IIb/lIla antagonisti Yılan serumuSentetik GP IIb/lIla antagonisti

Peptit EptifibatidePeptit olmayan Tirofiban


Damar yırtılması, perforasyonKateter ya da tel ile olabilirTanısal anjiyografide çok nadir Tedavi:Hızla antikoagülasyonu normaleKardiyovasküler destekBalon varsa hemen şişirKontrast enj. minimalKılıflı stent

İlaçlara bağlı komplikasyonlar

Alerji• Hafif reaksiyonlar (taşikardi, HT, bulantı, kusma) %3• Ciddi reaksiyonlar (cilt döküntüsü, ödem, bronkospazm,

hipotansiyon) 1/2,500 IV enj.• 1/170,000 hastada fatal

Diğer ilaçlara da alerji görülür:• Lokal anestezik, heparin, aspirin, atropin, papaverin, nimodipin, abciximab, Protamin sülfat …

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Signs_and_symptoms_of_anaphylaxis.png


AlerjiTedavi-Önlem: • Alerji öyküsü olanlara premedikasyon• Minör reaksiyon antihistaminik, IV sıvı• Ciddi reaksiyonda adrenalin, oksijen, yüksek doz

kortikosteroid ve solunum desteği

• Adrenalin 0.3 ml 1:1000 SC ya da Adrenalin 3 ml 1:10,000 dilüsyonda IV / SC


Heparin sonrası trombositopeni de ciddi bir reaksiyondur.%3–5 hastada 1-4 gün sonra trombosit sayısı düşer

Otoimmünmediated yanıt ile heparin trombosit faktör-4 kompleksine karşı antikor geliştiren hastalarda 5-10. gün trombositopeni ortaya çıkar

Tedavi:Heparini kes, direkt trombin inhibitörleri(Argatroban, bivlaurdin, lepirudin Türkiye’de mevcut değildir.)(Fondaparinuks (Arixtra) Türkiye’de mevcut olup HİT’li hastalarda kullanımı için endikasyon dışı onay gerekmektedir.)

İlaçlara bağlı komplikasyonlarToksik Toksik etkiler doza bağlıdırKişisel farklarİki ilaç en sık toksisite nedeni:Lokal anestezik (Lidocaine, prilocaine,mepivacaine, bupivacaine)

SSS etkilenmesiEksisitasyon, konfüzyon, bulanık-çift görme, konvülsiyon, solunum depresyonuKardiyovasküler sistem Bradikardi, hipotansiyon, kardiyak arrestMaks doz: Lidocaine 3 mg/kg (adrenalinsiz) %2’lik solüsyon 20 mg/mL içeriyor 70 kg bir erişkin için güvenli doz 10.5 mL


Toksik Toksik etkiler doza bağlıdırKişisel farklar varİki ilaç en sık toksisite nedeni:1. Lokal anestetik (Lidocaine, prilocaine,mepivacaine, bupivacaine)2. Kontrast madde


Toksik Kontrast Madde • Akut tübüler nekroz böbrek yetmezliği(renal hastalık, dehidratasyon, DM, multiple myeloma) • DM’lu metformin kullanan hastalarda laktik asidoz

oluşabilir (kontrast sonrası 48 saat metformini kes yeniden başlamadan renal fonk. kontrolü)

Kontrasta bağlı diğer komplikasyon:serebral anjiyo sonrası kortikal körlüktransient global amnezidir.

Studdard WE, Davis DO, Young SW. Cortical blindness after cerebral angiography. Case report. J Neurosurg. 1981;54(2):240–4.Giang DW, Kido DK. Transient global amnesia associated with cerebral angiography performed with use of iopamidol. Radiology. 1989;172(1):195–6.http://ult.sagepub.com/content/20/2/82/

Radyasyona bağlı komplikasyonlar

Radyasyona bağlı cilt hasarı• Floroskopi dozuna bağlı eritem ve alopesi• Cilt dozu 2 Gy’i aşmamalı.• Beyin AVM embolizasyonu sırasında cilt dozu 4 Gy’e dek

• Geçici eritem için eşik değer 2 Gy • Geçici epilasyon için 3 Gy • Kalıcı epilasyon için 7 Gy • Cilt nekrozu için 18 Gy

Mooney RB, McKinstry CS, Kamel HA. Absorbed dose and deterministic effects to patients from interventionalneuroradiology. Br J Radiol. 2000;73(871):745www.fda.gov/cdrh/rsnaii.hatml

http://www.fda.gov/cdrh/rsnaii.hatml



Radyasyona bağlı komplikasyonlar

Radyasyona bağlı cilt hasarı

Önlem ve tedavi: 2 Gy eşiğini aşma İşlem daha fazla skopi gerektiriyorsa hasta geçici saç dökülmesi ve olası eritem konusunda uyarılmalı

Tanısal anjiyografide komplikasyon kabul sınırları

Singh H, et al. Quality improvement guidelines for diagnostic arteriography. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:S283–8.

Tanısal anjiyografide komplikasyon kabul sınırları

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARIFemoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar• Kasık hematomu• Retroperitoneal hematom• Pseudoanevrizma• Akut femoral arter trombozu• Femoral sinir hasarı• Enfeksiyon

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komp.• Diseksiyon• Emboli• Perforasyon

İlaçlara bağlı komplikasyonlar• Nefropati• Alerji• Anafilaksi• Trombositopeni

İyonizan radyasyona bağlı komplikasyonlar • Cilt hasarı• Teratojenik etkiler

Teşekkürler

anjİyografİde komplİkasyon yÖnetİmİ

Documents