Turk Noro§irurji Oergisi 10: 6 - 10, 2000 Bakaq: Anjiyografi Komplikasyol1/nrr

Serebral Anjiyografide Komplikasyon Oranlarl

Complications in Cerebral Angiography

GOKSEL BAKAC;:,BETUL YALC;:INER,DURSUN KIRBA$, SEVIM BA YBA$

BakHkoy Ruh ve Sinir Hastahklan Hastanesi 2. ve 3. Noroloji Klinikleri, Istanbul

Geli:;; Tarihi: 23.5.1999 ~ Kabul Tarihi: 3.8.1999

Oz et: Serebral anjiyografiye bagh komplikasyonlar,anjiyografiyi takibeden ilk 24 veya 72 saat i<;erisinde hastadageli:;;en lokal, sistemik veya norolojik olaylar olaraktammlanabilir. Bugune kadar bildirilen komplikasyon oranlandaha <;ok retrospektif <;ah:;;malarm sonu<;lanndan eldeedilmi:;;tir; prospektif <;ah:;;malann saYlsl azdlr ve genelliklesadece norolojik komplikasyonlara ve mortaliteye ait oranlanyansltmaktadlr. Farkh <;ah:;;malann sonu<;lanna gore norolojikkomplikasyonlar %0.2-%4.5, mortalite %0.06-%0.6, lokal vesistemik komplikasyonlar %5 olarak bildirilmektedir. Bu<;ah:;;mada merkezimizde dijital substraksiyon anjiyografisiuygulanan ardl:;;lk 427 olgu prospektif olarak anjiyografislrasmda ve 24 saat soma ortaya <;lkabilecek komplikasyonlaryonunden degerlendirildi. Turn olgularda lokal olarakkateterizasyon yerinde hematom, ayakta iskemi; sistemikolarak ba:;;agnsl, ba:;;donmesi, bulantl, kusma, allerjikreaksiyon, gogus agnsl, miyokard infarktiisu; norolojik olarakge<;ici iskemik atak (CtA) ve inme; ve olum olup olmadlglkaydedildi. 427 olguya 465 inceleme yaplldl. 177 olgu (%41)serebrovaskuler hastahk, 181 olgu (%42) subaraknoid kanama(SAK), 13 olgu (%3) arteriovenoz malformasyon, 22 olgu (%5)intraserebral hemoraji ve 17 olgu (%4) tumor nedeniyleincelendi. Olgulann 199' u kadIn, 228' i erkekti ve ortalama ya:;;47.2 (ya:;; arahgl 12-86) idi. Anjiyografi slrasmda olumgozlenmezken olgulann 13'unde (%2.8) sistemik, 2'sinde(%0.4) lokal, l'inde (%0.2) ge<;ici norolojik komplikasyongeli:;;ti. Yirmidort sa at somaki degerlendirmede ise 8'inde(%1.7) sistemik, l'inde (%0.2) lokal komplikasyon, 2'sinde(%0.4) ge<;ici, l'inde (%0.2) kahcI norolojik komplikasyongoruldu. Bir olgu (%0.2) anjiyografiden 2 gun soma, bir olguda (%0.2) 14 saat soma ani kotiile:;;me ile kaybedildi.

Sonu<;ta komplikasyon oranlanmlZIn, literaturdeki benzerara:;;trrma serilerinde saptanan sonu<;lar ile paralellikgosterdigi goruldu. Anjiyografi riski merkezler arasmdafarkhhklar gosterdiginden her merkezin kendi komplikasyonoranlanm belirlemesini yararh buluyoruz ve bu ne den le kendilaboratuanmlzm sonu<;lanm bildirmeyi uygun bulduk.

Anahtar Kelimeler: Dijital substraksiyon anjiyografi,komplikasyon, serebral anjiyografi.

Abstract: Complications related to cerebral angiographyoccur in the first 24 or 72 hours and classified as local, systemicand neurologic complications. Provided data concerning thecomplication rates are usually from retrospective studies; thenumber of prospective studies are few and rather report theneurologic complications and mortality rates. In differentstudies neurologic complications range from 0.2% to 4.5%,mortality from 0.06% to 0.6%. The systemic and localcomplications are reported overall as 5%. In this study weaimed to record all patients undergoing to angiography,consecutively and prospectively, for evaluating thecomplications during the angiography procedure and in thefirst 24 hours after the procedure is terminated.

Methods: All complications are classified as local(hematoma at the puncture site, ischemia in the foot), systemic(headache, giddiness, allergic reaction, nausea, chest pain,myocardial infarction) and neurologic (transient ischemicattack, stroke).

Results: 465 cerebral angiographies have been undertakenin 427 patients. 177 patients (41 %) had cerebrovasculardiseases, 181 (42%) had subarachnoid hemorrhage, 13 (3%)had arteriovenous malformation, 22 (5%) had intracerebralhemorrhage and 17 (4%) had tumor. 199 patients were womenand 228 were men and the mean age was 47.2 (age range 12­86). During the angiography procedure no death has beenseen. The local complication rate was 0.4%, systemiccomplication rate was 2.8% and transient neurologiccomplication rate was 0.2%. The evaluation of the recordsafter 24 hours and one week showed that transient neurologiccomplication was 0.4% and permanent neurologiccomplication was 0.2%. The local and systemic complicationrates were 0.2% and 1.7%, respectively. One patient died 2days later and another patient died 14 hours later from theprocedure so death was seen in 0.4% of the whole group.

Conclusions: Our complication rates are quite acceptableconsidering other studies' results in the literature. Sinceangiography risks differ among centers, all centers performingangiography need to audit their own results. With thispurpose we found it necessary and fruitful to report our ownresults.Key Words: Cerebral angiography, complication, digitalsubstraction angiography.

Tlirk Noro§irilrji Dergisi 10: 6 - 10, 2000

Tamsal ama<;la serebral anjiyografi yakla~nk 70Ylldrr nororadyolojik incelemeler i<;erisinde yerinikorumaktadlr. Anevrizmalar, parenkimal ve duralarteriovenoz malformasyonlar (A VM), serebro­vaskiiler hastahklar ve vaskiilitlerin tamsmda halen

en fazla tercih edilen ve ba:;;vurulan incelemeyontemidir (1).

Son YIllarda anjiyografi ile ilgili teknolojikgeli:;;meler, bu incelemenin kalitesini, hlzml vegiivenilirligini de arttlrml:;;tJr; bunlar i<;erisinde enonemlileri yuksek rezolusyonlu iki planh dijitalsubstraksiyon anjiyografinin (DSA) kullammagirmesi, kateterlerin daha yumu:;;ak olmasl venoniyonik kontrast maddelerin kullamlmasldu.

Ancak turn bu geli:;;melere kar:;;lhk nororadyolojikincelemeler i<;ersinde hala en invazif olamdlr ve

yeterli endikasyon olmadlk<;a uygulanmamahdu0,2).

Serebral anjiyografiye bagh komplikasyonlaranjiyografiyi takibeden ilk 24 veya 72 saat i<;erisindehastada geli:;;en lokal, sistemik veya norolojik olaylar:;;eklinde tammlanmaktadlr. Bugune kadar bildirilenkomplikasyon oranlan daha <;ok retrospektif<;ah:;;malarm sonu<;lanndan elde edilmi:;;tir;prospektif <;ah:;;malann sapsl azdu ve genelliklesadece norolojik komplikasyonlara ve mortaliteye aitoranlan yansltmaktadu. FarklI <;alI:;;malann

sonu<;lanna gore norolojik komplikasyonlar %0.2­%4.5, mortalite %0.06-%0.6, lokal ve sistemikkomplikasyonlar %5 olarak bildirilmektedir (3-8).

Biz bu <;ah:;;mada, merkezimizde anjiyog­rafilerini yaptlglmlz turn olgularda incelemesrrasmda ve ilk 24 saat i<;erisinde ortaya <;lkankomplikasyonlan prospektif olarak kaydetmeyiama<;ladlk.

GERE<;LER VE YONTEM

Baklrkoy Ruh ve Sinir Hastahklan Hastanesi

Anjiyografi Merkezinde MaYIs 1996 - Ocak 1998tarihleri arasmda, serebral anjiyografi uygulananardl:;;lk 427 olgu, anjiyografi slrasmda ve ilk 24 saati<;erisinde ortaya <;lkabilecek komplikasyonlaryonunden prospektif olarak degerlendirildi.Incelemelerin tumu femoral kateterizasyonla,Siemens Polystar DSA cihazl ile ger<;ekle:;;tirildi.Olgulann buyuk bir klsmml BakIrkoy Ruh ve SinirHastahklan Hastanesi Noroloji ve Noro:;;irurjikliniklerinde yatmakta olan hastalar olu:;;turuyordu.

Baka(: Anjiyografi Komplikasyon/an

Hasta veya yakmlan incelemenin riskleri

konusunda bilgilendirilerek kendilerine incelemeyiyaptJrmaYl kabul ettiklerine dair bir beIge imzalatJldl.inceleme oncesinde hastalar a<; buakIlarak 10 mgdiazepam kas i<;ienjeksiyon ile sedasyon uygulandl.Kanama ve plhtIla:;;ma zamanlanna bakIldl.Incelemeler rutin olarak 5F Introducer, 5F kateter venoniyonik kontrast madde (iobitridol-xenetix, iohexol­

omnipaque, iopromid-ultravist, iopamidol-iopamiro)kullamlarak yapIldl. inceleme slrasmda kateterlerheparinli izotonik solusyonla Ylkandl.

Her olguda inceleme suresi, kullamlan katetertipi ve saYIsl ve kontrast miktan kaydedildi.Anjiyografi slrasmda ortaya <;lkan komplikasyonlarincelemeyi yapan doktor tarafmdan kaydedildi.Anjiyografiden sonraki 24 sa at i<;erisinde ortaya <;lkankomplikasyonlar ise servis doktoru tarafmdanonceden hazulanml:;; olan formlara kaydedildi.Komplikasyonlar lokal, sistemik ve norolojik olarakgruplandl. Lokal olarak kateterizasyon yerindehem atom; sistemik olarak ba:;;agnsl, ba:;;donmesi,bulantJ, kusma, ayakta iskemi, allerjik reaksiyon,gogus agnsl ve miyokard infarkhisu; norolojik olarakge<;ici iskemik atak (GiA) ve inme; ve alum olupolmadlgl ara:;;tmldl. Bir hafta i<;erisinde duzelennorolojik komplikasyonlar ge<;ici, bir haftadan uzunsurenler kahCl komplikasyonlar olarakdegerlendirmeye almdl.

SONU<;LAR

Olgulann 199'u kadm, 228'i erkekti ve ortalama

ya:;; 47.2 (ya:;; arahgl 12-86) idi. 427 olguya 465inceleme yapIldl.

Olgulann anjiyografi endikasyonlan Tablo l'degosterilmi:;;tir.

Ortalama inceleme suresi 48 dakika (20-120dakika), kullamlan ortalama kontrast miktan 123 ml(30-225ml) idi. 317 inceleme (%68) tek kateter ileger<;ekle:;;tirilirken 148 incelemede (%32) bird en fazla

Tablo I: Olgularm inceleme nedenleri

inceleme nedeni SaYliskernik serebrovaskuler hastahk

177Subaraknoid kanama

181Arteriovenoz malformasyon

13intraserebral hemoraji

22Tumor

17Diger

17

Tiirk Nfjro~inirji Dergisi 10: 6 - 10, 2000

kateter kullamld!.

Anjiyografi Slrasmda ve 24 saat sonra ortaya<;lkan komplikasyonlar Tablo 2 'de gosterilmi~tir.

Tablo II: Anjiyografi slrasmda ve ilk 24 saatteortaya <;lkan komplikasyonlar

Komplikasyon AnjiyografiIlk 24

slrasmda

saatteLokal

21Hematom SistemikBa~agnsl

86

Ba;;donmesi

2-

Allerjik reaksiyon21

Gogus agnsl

11

Norolojik Ge<;ici

12KahCl

-1

Glum

-2

Anjiyografi slrasmda, SAK nedeniyle incelenenve Glasgow Koma Skalasl (GKS) 15 olan 57 ya;;mdakibir olguda sensoriyel afazi geli~ti. Ertesi gunu yapllanBT incelemesinde sol a. serebri media posterior dalsulama alamnda kl.i<;uk kortikosubkortikal infarktsaptandl. Bir hafta sonraki degerlendirmedebulgulan hafif biteral parafazi varhgl dl~mdagerilemi;;ti. Anjiyografiden 24 saat sonra norolojikkomplikasyon geli~en 3 olgunun (%0.6) 2'si iskemikinmeli olgulardl ve her ikisinin de semptomatikkarotis arterlerinde %90'm uzerinde darhk,

asemptomatik damarIannda orta derecede darhkyard!. Uygun zamanda <;ekilen BT'lerinde yeni birinfarkt gorulmedi. Iki gun sonraki degerlendirmedeher iki olgunun da duzelme gostererek anjiyografioncesindeki muayene bulgulanna sahip oldugugoruldu. Digeri, Grade 4 SAK'h bir olgu idi,anjiyografisinde sol arteria serebri media dallanndalokal vazospazm bulgusu vardl ve incelemeden 20saat sonra norolojik tabloda progresyon gozlenmesiuzerine <;ekilen kranyal BT'de sol arteria serebrimedia sulama alamnda geni~ infarkt gozlendi. Buolgu bir hafta sonraki degerIendirmesinde derinkoma bulgulan gosteriyordu.

Kaybedilen iki olgudan (%0.4) bir tanesi 39ya;;mda iskemik serebrovaskuler hastasl idi. MRIincelemesinde bilateral a. serebri media on dal

sulama alamnda infarktlan vardl. Anjiyografisindeise sol a. serebri media M1 proksimalinde okluzyon

Baka(: Alljiyogmfi KOlllplikasyolllan

sag a. serebri media inferior'a ait dallann damardanfakir olaugu goruldu. Incelemeden 5 saat somata;;ikardi ve dispne geli~tigi, bu slrada norolojiktabloda bir degi~iklik olmadlgl ve EKG'sinde dahaonceden gozlenmeyen subendokardiyal iskemibulgulanmn ortaya <;lktIgI ogrenildi. Bu olgu ertesigunu ani kardiyovaskuler arrest ile kaybedildi. Digerolgunun ise BT'sinde yaygm subaraknoid kanamabulgulan vardl ve GKS'l 12 idi. Anjiyografideanterior komunikan arterde 5 mm buyukIiigunde biranevrizma saptandl. Bu olgunun da anjiyografiden14 saat sonra aniden kotule~erek komaya girdigi ve3-4 saat sonra kaybedildigi ogrenildi.

Norolojik komplikasyon geli~en olgularda,kullamlan kontrast miktan ortalama 150 m!, kateter

saYIsI her bir olgu i<;in 2, inceleme sure si ortalamabir saatti.

TARTI~MA

DSA, anjiyografiye bagh komplikasyonlannonemli oranda azalmasml saglaml~tIr. Bu teknolojikilerIeme sayesinde, incelemeler daha kIsa suredeyapIlmakta ve daha az miktarda kontrast maddekullamlmaktadlr. A ynca kateter teknolojisindekigeli;;meler ile daha ince <;aph ve yumu~ak kateterlerinkullamlmasmm da komplikasyonlan azaltmaktakatklsl olmu~tur (9).

Anjiyografi komplikasyonlanna yol a<;an riskfaktorlerinin ileri ya~, sistemik bir hastahgm varhgl,slk kateter degi;;imi, kontrast miktan, incelemesuresinin uzun olmasl, serebrovaskuler hastahgmvarhgl, slk ge<;ici iskemik ataklar, ileri karotis arterhastahgl ve incelemenin yeterli deneyime sahipolmayan ki;;iler tarafmdan uygulanmasl ile ili~kilioldugu bildirilmektedir (4,7,10,11).

Bu konuyu ara~tIran <;ah~malann tumundekomplikasyonlar lokal, sistemik veya norolojik olarakaynlmaml;;; bazIlannda tum komplikasyonlarbirarada degerlendirilirken bazIlan sadece norolojikkomplikasyon oranlanm bildirmi~lerdir. A yncaprospektif <;ah~malarda sistemik , lokal ve kahClnorolojik komplikasyon oranlan daha yuksekbulunurken retrospektif <;ah;;malarda mortaliteoranlan daha yuksek bulunmaktadu bu da her iki<;ah~ma modelinde farkh kaYItlama yontemlerininkullamldlgml gostermektedir (4,6,7,10,12).

Literaturde, prospektif <;ah~malarda lokalkomplikasyonlar %4-23 arasmda degi;;mektedir(9,13,14). Slk kateter degi~imi, hipertansiyon, oralantikoagulan kullamml ve yeterli sure kompresyon

Tlirk Naro§irlirji Dagisi 10: 6 - 10, 2000

uygulanmamasl ponksiyon yerinde hematomolu§masma yol a<;abilecek faktorlerdir. Bizimserimizde anjiyografiden hemen soma ve 24 saatsonraki degerlendirmede lokal komplikasyon oramslraslyle %0.4 ve %0.2 olarak belirlenmi§tir.

Sistemik komplikasyonlar genellikle kontrastmaddenin toksik etkisine bagh olarak ortaya<;lkmaktadn. Daha du§uk osmolaliteye sahipnoniyonik kontrast maddelerin kullamml ile bukomplikasyonlar onemli oranda azalml§tlf.Literaturde sistemik komplikasyonlar %1.8-%9arasmda bildirilmektedir (9,13). Bizim grubumuzdasistemik komplikasyonlann ora m anjiyografislrasmda %2.8,24 saat sonundaki degerlendirmedeise %1.7 idi.

Norolojik komplikasyonlann, kontrastmaddenin kemotoksik etkisine veya aterosklerotikplaklardan kaynaklanan embolilere veya havaembolilerine baglI oldugu ileri surulmektedir 0).Hankey ve ark. deg,=rlendirmeye aldlklan 8prospektif <;ah§mada, konvansiyonel anjiyografiuygulanan 2224 iskemik serebrovaskuler hastahglolan olgularda him norolojik komplikasyonprevalansmm %4, kahCl norolojik komplikasyonoranmm %1, mortalite oranmm %0.06 oldugunubildirmi§lerdir (2). Waugh ve ark. serebral DSAuyguladlklan 939 olguda turn norolojikkomplikasyon oramm %0.9 olarak bulmu§lardn,%0.3'i.inde kahcl norolojik komplikasyon ortaya<;lkml§tlr.ilk 24 saat i<;erisindeki olum oranmm %0.16

oldugu ve bunlarm da kardiak nedenlerle oldugubildirilmi§tir (9).

Bizim serimizde anjiyografi snasmda birolguda, 24 saat sonunda iki olguda ge<;ici norolojikkomplikasyon ortaya <;lkml§hr. Semptomatik karotisarterlerinde ileri, asemptomatik karotis arterlerindeorta derecede darhk saptanan iki iskemik inmeliolguda 24 saat sonundaki degerlendirmede mevcuthemiparezilerinde progresyon geli§tigi gorulmu§tl.ir.Bu olgulann takiplerinde her ikisinin de ikinci gundeanjiyografi oncesindeki muayene bulgulannageriledigi gozlenmi§ ve uygun zamanda yapllankranyal BTlerinde yeni bir infarkta rastlanmaml§tlf.Anjiyografi slrasmda sensoriel afazi geli§en ve birhafta soma bulgulan duzelen olgu SAK nedeniyleincelenmi§ti ve anjiyografisi normaldi. Bu olgudakomplikasyonu a<;lklayacak bir neden bulunamadl.Ge<;icinorolojik komplikasyon geli§en olgular tumgrubun %0.6'sml olu§turuyordu. Anjiyografiden 20saat soma mevcut norolojik tabloda kotule§megozlenen Grade 4 SAK'h bir diger olgunun <;ekilen

Baka~: A IIjiyografi KOll1plikasyolI/an

BT'sinde sol arteria serebri media sulama alanmda

infarkt geli§tigi gorulrnu§tur. Bu olgu bir haftasomaki degerlendirmede derin koma bulgulangosteriyordu. Ortaya <;lkan norolojik kotule§meyekontrast maddenin vazospazmh darnarlar uzerinetoksik etkisinin yol a<;hgl ve boylece aym damaralamna ait sularna alanmda infarkt geli§mesineneden oldugu du§unulebilir. Bununla birlikte klinigizaten aglr olan olgunun hastahgm dogal seyrinedeniyle kotule§tigini du§unmek te rnumkundur.Bir hafta sonunda kahCl norolojik komplikasyonolarak degerlendirilen bu olgu turn grubun %0.2'siniolu§turuyordu.

Kaybedilen iki olgudan bir tanesindeanjiyografide anterior kornunikan arterlokalizasyonunda anevrizrna saptanml§tl. Buolgunun anjiyografi slfasmda GKS'l 12 idi veanjiyografiden 14 saat soma ani bilin<; kaybl ileoldugu ogrenildi. Buyuk bir olaslhkla ikinci kez SAKge<;irdigi du§unuldu. ikinci olguda ise anjiyografiden5 sa at soma ortaya <;lkan dispne, ta§ikardi sonucundayapllan EKG'de subendokardial iskemi bulgulansaptandl. iki gun soma kaybedilen bu olgununkardiak nedenlerle oldi.igu du§unuldu.

Sonu<; olarak anjiyografi laboratuafll11lzmkomplikasyon oranlannm, Iiteraturdeki benzerara§hrma serilerinde sap tan an sonu<;lar ile paralellikgosterdigi gorulrnu§tur. Serebral anjiyografi riskimerkezler arasmda farkhhklar gostermektedir, bunedenle incelemeyi yapan turn rnerkezlerin kendisonu<;lanm degerlendirrnesinin ve komplikasyonoranlanm bildirrnesinin yararh olacagl111du§unuyoruz.

KAYNAKLAR

1. Pryor Je, Setton A, Nelson PK, Berenstein A:Complications of diagnostic cerebral angiography andtips on avoidance. Neuroimaging Clinics of NorthAmerica 1996, volume 6, number 3: 751-758

2. Hankey GJ, Warlow CP, Sellar RJ: Cerebralangiographic risk in mild cerebrovascular disease.Stroke 21: 209-222, 1990

3. Davies KN, Humphrey PR: Complications of cerebralangiography in patients with symptomatic sarotidterritory ischemia screened by carotid ultrasound. JNeurol Neurosurg Psychiatry 56: 967-972, 1993

4. Dion JE, Gates PC, Fox AI, et al: Clinical eventsfollowing neuroangiography: A prospective study.Stroke 18: 997-1004, 1987

5. Eisenberg RL, Bank WO, Hedgcock MW: Neurologiccomplications of angiograhy in patients with critical

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 6 - 10, 2000

stenosis of the carotid artery. Neurology 30: 892-895,1980

6. Eisenberg RL, Bank WO, Hedgcock MW: Neurologiccomplications of angiography for cerebrovasculardisease. Neurology 30: 895-897, 1980

7. Faught E, Trader SO, Hanna GR: Cerebralcomplications of angiography for transient ischemiaand stroke: Predictions of risk. Neurology 29: 4-15,1979

8. Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al: Neurologiccomplications of cerebral angiography. AJNR 15:1401­1407, 1994

9. Waugh JR, Sacharias N: Arteriographic complicationsin the DSA era. Radiology 182: 243-246, 1992

10. Earnest F, Forbes G, Sandok BA, Complications ofcerebral angiography: Prospective assessment of risk.

Bakaq: Anjiyografi Komplikasyo/llan

AJR 142: 247-253, 198411. Aaron JO, Hesselink JR,Oot R, et al: Complications of

intravenous DSA performed for carotid artery disease:A prospective study. Radiology 153: 675-678, 1984

12. Kerber CW, Cromwell LD, Drayer BP, Bank WO:Cerebral ischemia. 1.current angiographic techniques,complications and safety. AJR 130: 1097-1103,1978

13. Swanson PO, Calanchini PR, Dyken ML: ACooperative study of hospital frequency and characterof transient ischemic attacks. 2. performance ofangiography among six centers. JAMA 237: 2202-2206,1977

14. Olivecrona H: Complications of cerebral angiography.Neuroradiology 14: 175-181,1977