sinais clínicos podem identificar neonatos com doenças neuromusculares? can clinical signs...

Sinais clínicos podem identificar Sinais clínicos podem identificar neonatos com doenças neonatos com doenças

neuromusculares?neuromusculares?

Can clinical signs identify newborns with Can clinical signs identify newborns with neuromuscular disorders?neuromuscular disorders?

Journal of PediatricsJournal of Pediatrics Jan 2005; 146 73-9 Jan 2005; 146 73-9

Vasta I, Kinali M, Messina S et al.

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/DFHospital Regional da Asa Sul – HRAS/DFApresentador: Andersen OthonApresentador: Andersen OthonOrientador: Dr. Carlos ZaconetaOrientador: Dr. Carlos Zaconeta

IntroduçãoIntrodução

• Hipotonia NeonatalHipotonia Neonatal– Manifestação clínica não específica associada Manifestação clínica não específica associada

a:a:• 2/3 Desordem SNC (Sistema nervoso central)2/3 Desordem SNC (Sistema nervoso central)• 1/3 Desordem SNP (sistema nervoso periférico)1/3 Desordem SNP (sistema nervoso periférico)

– Início dos anos 80:Início dos anos 80:

• Dubowitz: exame físico Dubowitz: exame físico como meio de como meio de diferenciaçãodiferenciação

IntroduçãoIntrodução

IntroduçãoIntrodução

• Contraturas ou sinais óbvios de fraqueza Contraturas ou sinais óbvios de fraqueza + ausência ou redução de movimentos + ausência ou redução de movimentos contra a gravidade contra a gravidade → Doença → Doença neuromuscular (DNM)neuromuscular (DNM)

• Redução da atenção visual, convulsões e Redução da atenção visual, convulsões e movimentos anormais → Doença no SNCmovimentos anormais → Doença no SNC

IntroduçãoIntrodução

• Diagnóstico facilitado:Diagnóstico facilitado:• Eletrofisiologia, Imagem, Metabolismo, Eletrofisiologia, Imagem, Metabolismo,

Testes genéticosTestes genéticos

• Identificar manifestaçõesIdentificar manifestações

ObjetivosObjetivos

• Prevalência de DNM em RN Prevalência de DNM em RN • referenciados a serviço 3referenciados a serviço 3árioário com possível com possível

diagnóstico de DNMdiagnóstico de DNM

• Determinar sinais e fatores que Determinar sinais e fatores que diferenciem DNMdiferenciem DNM

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

• Estudo retrospectivoEstudo retrospectivo• Janeiro de 1998 a Maio 2003Janeiro de 1998 a Maio 2003• Hammersmith and Queen Charlotte’s Hammersmith and Queen Charlotte’s

HospitalHospital• 11asas semanas de vida semanas de vida

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

• Inclusão:Inclusão:– Hipotonia associada a fraqueza muscular Hipotonia associada a fraqueza muscular

(ausência ou redução de movimentos contra (ausência ou redução de movimentos contra a gravidade espontâneos ou após a gravidade espontâneos ou após estimulação)estimulação)

e/oue/ou– Contraturas que sugerem DNMContraturas que sugerem DNM

• Exclusão:Exclusão:– Hipotonia e sinais claros do SNCHipotonia e sinais claros do SNC

ResultadosResultados

• IG média: 37+4 (23 a 42)IG média: 37+4 (23 a 42)• 83 RN foram incluídos: 49 sexo feminino 83 RN foram incluídos: 49 sexo feminino

(59%)(59%)– 38 com hipotonia e fraqueza (45,7%)38 com hipotonia e fraqueza (45,7%)– 6 com hipotonia e convulsões (7,2%)6 com hipotonia e convulsões (7,2%)– 39 com hipotonia, fraqueza e convulsões 39 com hipotonia, fraqueza e convulsões

(46,9%)(46,9%)

ResultadosResultados

• 66 com identificação de doença:66 com identificação de doença:– Neuromuscular (46,9%)Neuromuscular (46,9%)– Genética (9,6%)Genética (9,6%)– Doença metabólica (9,6%)Doença metabólica (9,6%)– Encefalopatia grave com envolvimento SNPEncefalopatia grave com envolvimento SNP– Desordens adquiridas por Lesão cerebral pós-natal Desordens adquiridas por Lesão cerebral pós-natal

(4,8%)(4,8%)• 17 sem diagnóstico específico17 sem diagnóstico específico

– Sintomas bulbares, possível doença metabólica, Sintomas bulbares, possível doença metabólica, síndrome extrapiramidal, possível síndrome genéticasíndrome extrapiramidal, possível síndrome genética

ResultadosResultados

• Consangüinidade: 12/83 (14,4%)Consangüinidade: 12/83 (14,4%)– mais frequentemente associado com Doença mais frequentemente associado com Doença

metabólica: 4/8 (50%)metabólica: 4/8 (50%)– na DNM: 3/39 (7,6%)na DNM: 3/39 (7,6%)

• História familiar: 17/83 (20,4%)História familiar: 17/83 (20,4%)– Encefalopatia com neuropatia: 5/7 (71,4%)Encefalopatia com neuropatia: 5/7 (71,4%)– DNM: 9/39 (23%)DNM: 9/39 (23%)

ResultadosResultados

• Achados pré-natais (total 38):Achados pré-natais (total 38):– reduzida movimentação fetal: 23/38 (27,7%)reduzida movimentação fetal: 23/38 (27,7%)

• mais frequentemente associado se DNM: 18/39 mais frequentemente associado se DNM: 18/39 (46,1%)(46,1%)

– Polidramnia: 23/38 (27,7%)Polidramnia: 23/38 (27,7%)• mais frequentemente associado se DNM: 14/39 mais frequentemente associado se DNM: 14/39

(35,8%)(35,8%)– Oligodramnia:Oligodramnia:

• 3 RN sindrômicos3 RN sindrômicos• 1 miopatia congênita1 miopatia congênita

ResultadosResultados• Restrição do crescimento intra-útero e perímetro Restrição do crescimento intra-útero e perímetro

cefálico:cefálico:– Peso nascimento < P10: 16/83 = 19,2%Peso nascimento < P10: 16/83 = 19,2%

• maior frequência se DNM: 9/39 = 23%maior frequência se DNM: 9/39 = 23%• maior frequência se injúria adquirida no pré-natal:=25%maior frequência se injúria adquirida no pré-natal:=25%

– Não houve circunferência craniana < P3Não houve circunferência craniana < P3• Problemas respiratórios (total 57):Problemas respiratórios (total 57):

– Ventilação bols-máscara: 12/57 (21%)Ventilação bols-máscara: 12/57 (21%)– CPAP: 11/57 (19,2%)CPAP: 11/57 (19,2%)– TOT(tubo oro traqueal) e VM (ventilação mecânica) até 48 h: TOT(tubo oro traqueal) e VM (ventilação mecânica) até 48 h:

34/57 (59,6%)34/57 (59,6%)– DNM: 27/39 (69,2%) desconforto ao nascimentoDNM: 27/39 (69,2%) desconforto ao nascimento

18/39 (46,1%) necessitou TOT18/39 (46,1%) necessitou TOT

ResultadosResultados• Dificuldades alimentaresDificuldades alimentares

– Necessidade SNG: 75/83 (90,3%)Necessidade SNG: 75/83 (90,3%)• = DNM:34/39 (85,1%)= DNM:34/39 (85,1%)

• Manifestações dismórficas: 35/83 (42,1%)Manifestações dismórficas: 35/83 (42,1%)– Múltiplas manif. dismórficasMúltiplas manif. dismórficas

• maior frequência na Doença genética reconhecida maior frequência na Doença genética reconhecida (14,2%) ou suspeita (5,7%)(14,2%) ou suspeita (5,7%)

• DNM:4/35 (11,4%)DNM:4/35 (11,4%)– Leves manif. dismórficas (17/35)Leves manif. dismórficas (17/35)

• maior frequência na Encefalopatia com neuropatia e maior frequência na Encefalopatia com neuropatia e DNMDNM

ResultadosResultados

• Movimentos contra gravidade: 59%Movimentos contra gravidade: 59%– Ausentes: 16Ausentes: 16– Extremamente reduzidos: 33Extremamente reduzidos: 33– Parcialmente reduzidos: 18 (22%)Parcialmente reduzidos: 18 (22%)

• DNM: 97,4% ausente ou extremamente reduzidoDNM: 97,4% ausente ou extremamente reduzido

• Contraturas:44/83 (53%)Contraturas:44/83 (53%)– maior frequência na DNM: 27/39 (69,2%)maior frequência na DNM: 27/39 (69,2%)– maior frequência na Encefalopatia com maior frequência na Encefalopatia com

neuropatia: 4/7 (57,11%)neuropatia: 4/7 (57,11%)

ResultadosResultados• Comportamento Visual: Comportamento Visual:

– Alerta ocular diminuído: 31/83 (37,3%)Alerta ocular diminuído: 31/83 (37,3%)• - DNM: 6/39 (15,5%)- DNM: 6/39 (15,5%)

• Convulsões: 15/83 (18%)Convulsões: 15/83 (18%)– maior frequência na Doença metabólica: 4/8 (50%)maior frequência na Doença metabólica: 4/8 (50%)– DNM: 2/39 (5,1%)DNM: 2/39 (5,1%)

• Ultra-som cerebral/Ressonância magnética: Ultra-som cerebral/Ressonância magnética: 73/83 (87,9%), 67% alt.73/83 (87,9%), 67% alt.– +maior frequência na Doença adquirida antenatal: +maior frequência na Doença adquirida antenatal:

100%100%– DNM: 19/39 (48,7%)DNM: 19/39 (48,7%)

ResultadosResultados

• CK (creatinina kinase): todos dosaramCK (creatinina kinase): todos dosaram– Níveis persistiram elevados em 5 (todos DNM)Níveis persistiram elevados em 5 (todos DNM)

• Sensibilidade e Especificidade:Sensibilidade e Especificidade:– Movim. contra gravidade: S: 97% e E: 75%Movim. contra gravidade: S: 97% e E: 75%– Redução movimento fetal: E: 85% e baixa SRedução movimento fetal: E: 85% e baixa S– Polidramnia: E: 75% e BAIXA sPolidramnia: E: 75% e BAIXA s

DiscussãoDiscussão

• Hipotonia Hipotonia / contraturas / fraqueza/ contraturas / fraqueza• Fraqueza em RN : avaliar pelos mov. Fraqueza em RN : avaliar pelos mov.

contra gravidade. Se diminuídos: DNMcontra gravidade. Se diminuídos: DNM• Graduação de força muscularGraduação de força muscular• 67/83 possuíam redução mov. contra 67/83 possuíam redução mov. contra

gravidade: principal critério de inclusãogravidade: principal critério de inclusão– Ausente ou extremamente reduzida: DNMAusente ou extremamente reduzida: DNM– Parcialmente reduzida: outros diagnósticosParcialmente reduzida: outros diagnósticos

DiscussãoDiscussão

• Contraturas: maior frequência na DNM, Contraturas: maior frequência na DNM, porém Sensibilidade e Especificidade porém Sensibilidade e Especificidade menoresmenores-maior frequência nos RN com doença genética -maior frequência nos RN com doença genética

ou metabólica, alteração cerebral antenatalou metabólica, alteração cerebral antenatal• Redução do mov. fetal: não presente Redução do mov. fetal: não presente

consistentemente em DNMconsistentemente em DNM• Assistência respiratória e dificuldade Assistência respiratória e dificuldade

alimentar: especificidade baixaalimentar: especificidade baixa

DiscussãoDiscussão

• Fraqueza + Contratura + Volume líq. Fraqueza + Contratura + Volume líq. amniótico anormal: indicativo forte de amniótico anormal: indicativo forte de DNMDNM

• 2 lactentes tiveram Síndrome de Walker 2 lactentes tiveram Síndrome de Walker Walburg (distrofia muscular congênita Walburg (distrofia muscular congênita com alterações estruturais no cérebro-com alterações estruturais no cérebro-mapeamento no cromossomo 9)mapeamento no cromossomo 9)

ConclusãoConclusão

• Fraqueza muscular intensa, associada ou Fraqueza muscular intensa, associada ou não a contraturas: indicador confiável não a contraturas: indicador confiável DNMDNM

• CK e estudos neurofisiológicos: quando CK e estudos neurofisiológicos: quando há fraqueza e contraturas, mesmo com há fraqueza e contraturas, mesmo com sinais SNCsinais SNC

• Diagnóstico: melhor prognóstico e Diagnóstico: melhor prognóstico e aconselhamento familiaraconselhamento familiar

Hipotonia Neonatal

Fraqueza intensa ± contraturas

Fraqueza moderada ± contraturas

Contraturas sem fraqueza

↓MF, polidrâmnio Atenção visual↓

Convulsões

Clônus

Achados dismórficos

Desc. Respiratório

Dific. alimentação Desc. Respiratório

Dific. alimentação

Envolvimento de múltiplos órgãos

Desordem neuromuscular Envolvimento SNC

Desordem sindrômica/metabólica

CK, Eletrofisiologia, EMG

Biópsia muscular

Análise de mutação DNA

US, RNM, triagem infecção

Investigação genética e metabólica

Obrigado !