parasomni; hareket bozuklukları birlikteliklerihareket bozuklukları •hipokinetik: •parkinson...

Parasomni Penceresinden Farklı Bir Bakış

Parasomni; Hareket Bozuklukları

Birliktelikleri

Utku Oğan AKYILDIZ

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nöroloji Anabilim Dalı

Uyku Tıbbı Merkezi

Sunum Planı

1. Hareket bozuklukları ve parasomniler

2. REM uykusu davranış bozukluğu (RDB) tanımı

3. RDB ve ilişkili hareket bozuklukları

4. Çıkarımlar

Hareket Bozuklukları

• Hipokinetik: • Parkinson Hastalığı

• Parkinson plus sendromlar

• Multisistem atrofi

• Progresif supranükleer palsi

• Kortikobazal ganglionik dejenerasyon

• Parkinsonizm

• Lewy cisimcikli demans

• Olivopontoserebellar atrofi

• Stiff person sendromu

• …

• Hiperkinetik: • Ataksiler • Kore • Huntington hastalığı • Distoni • Miyoklonus • Blefarospazm • Tremor • Tikler • Gilles de Tourette sendromu • …

Parasomniler

• NREM Uykusu Parasomnileri

• Konfüzyonel uyanma

• Uykuda yürüme

• Uyku Terörü

• Uyku ile ilişkili yeme bozukluğu

• REM Uykusu Parasomnileri

• REM uykusu davranış bozukluğu

• Tekrarlayan izole uyku paralizisi

• Kabus bozuklukları

• Diğer parasomniler

• Uykuda işeme

• Patlayan baş sendromu

• Uyku ile ilişkili halüsinasyonlar

• Medikal duruma bağlı parasomni

• Madde ya da ilaç kullanımına bağlı parasomni

• Parasomni, Tanımlanmayan

Hareket Bozuklukları ve Parasomni

…kılıcını her yöne sallıyor ve yüksek sesle bağırıyordu sanki gerçekten

bir dev ile savaşıyor gibi. İlginç olan, bütün bunları gözleri kapalı

yapıyordu, çünkü uyuyordu…

…kılıcını şarap keselerine sapladıkça saplıyordu, tüm oda şarapla

dolmuştu…

Cervantes, Don Kişot, 1605

REM Uykusu Davranış Bozukluğu

• İdiyopatik RDB

• Altta yatan herhangi bir patoloji

saptanmamış

• Tüm RDB’nun %20-60’ı

• Erkek / Kadın ; 5/1

• Erkeklerde şiddet içerik daha fazla

• Yaralanma oranı %75

• Semptomatik RDB

• Altta yatan bir patoloji var, sıklıkla ilaçlar ya

da nörodejeneratif hastalıklar

• Altta yatan nörodejeneratif hastalık sıklıkla

"sinükleinopati"

• Nörodejenerasyonun klinik bulguları ortaya

çıkamadan 1-20 yıl önce görülür

• C. Schenck, 1986

• İnsidansı %0,5

REM Uykusu Davranış Bozukluğu

• Tanı;

• Öykü;

• Sıklıkla olayla ilişkili amnezinin olmadığı "rüyayı oynama" davranışı

• Birçok farklı sunum;

• Basit; gülme, konuşma, vurma veya ekstremitelerde jerkler

• Kompleks; küfür etme, yumruk sallama, tekmeleme, yataktan sıçrama, ayağa kalkıp koşma

• Video PSG;

• Tipik video kayıtları

• Çene EMG’sinde atoni yokluğu

• Çene EMG’sinde atoni indeksinin 0,90’nın altında olması (Kantitatif EMG yöntemi, SINBAR-SG)

• Fleksör digitorum superfisialis ve ekstensör digitorum brevis gibi farklı kaslardan kayıt anlamlı olabilir

REM Uykusu Davranış Bozukluğu

• Tanı Kriterleri, ICSD-II

• REM uykusunda atoninin olmaması,

• Aşağıdakilerden en az birinin varlığı;

• Uyku ile ilgili yaralanma, potansiyel yaralanma ya da geçmişte bir yaralanmanın olması,

• Polisomnografik olarak REM uykusunda anormal davranışların kaydedilmesi.

• EEG’de REM döneminde herhangi bir epileptik aktivitenin olmaması ya da REM

uykusundaki anormal davranışın REM uykusu epileptik nöbetlerinden ayırt edilmesi.

• Uyku bozukluğunu açıklayacak herhangi bir başka uyku hastalığı, nörolojik hastalık,

medikal ya da mental bozukluk, ilaç ya da madde kullanımı olmamalı.

REM Uykusu Davranış Bozukluğu

• Tanı Kriterleri, ICSD-III

A. Tekrarlayan uyku ile ilişkili vokalizasyon ve/veya kompleks motor davranışlar

B. Bu olayların REM uykusu sırasında oluştuğunun PSG ile gösterilmesi ya da REM

uykusu esnasında oluştuğu varsayılan rüyanın oynanması şeklinde öykü olması

C. PSG kayıtlarında atonisiz REM uykusunun gösterilmesi

D. Başka bir uyku bozukluğu, mental bozukluk, ilaç ya da madde kullanımı ile kilniğin

açıklanamaması

REM Uykusu Davranış Bozukluğu

• Tanıya yardımcı anketler;

• RDB Tarama Anketi (duyarlılık %95, özgünlük %56)

• Mayo Uyku Anketi (duyarlılık %98, özgünlük %74)

• RDB Anketi-Hong Kong (duyarlılık %82, özgünlük %87)

• RDB Tek Soruluk Anket

• “Uyurken rüyanı oynadığın-canlandırdığını hiç söylediler mi/şüphelendin mi?”

• Duyarlılık %94, özgünlük %87 (Postuma)

REM Uykusu Davranış Bozukluğu

• Patofizyoloji;

• Lökomotor jeneratör aktivitesinin baskılanması

• Spinal motor nöron inhibisyonu

• GABA aracılığıyla, ventrolateral retikülospinal traktusta yeralan magnosellüler retiküler

formasyon tarafından oluşturulur

• Kedilerde tanımlanan REM-on nöronlarının bulunduğu locus subcoeruleus atoni ile ilişkili

• Bu bölge insandaki sublaterodorsal nükleusa eşdeğer olduğu düşünülmekte

• Beyinsapındaki yapıların anatomik bağlantıları; amigdala ve limbik sistem

REM Uykusu EMG Spektrumu

Ekstremite ve kranyal kaslarda artmış fazik-tonik aktivite

Kranyal kaslarda artmış tonik aktivite, ekstremite kaslarında fazik aktivitede

artış yok

Kranyal kaslarda atoni, ekstremite kaslarında fazik burst aktivite

Kranyal kaslarda atoni, üst ekstremite kaslarında fazik burst aktivite,

alt ekstremitede atoni

İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB

• 1960; Parkinson hastalarında REM uykuları sırasında anormal kas tonusu

artışı

• İPH’da %35-40 RDB (+)

• Barcelona Kohortu;

• RDB bulunan yaşlı erkeklerin %80’ninde parkinsonizm mevcut

• Parkinson hastalığı motor bulguları ortaya çıkmadan 1-20 yıl önce ortaya

çıkabilir

İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB

• Braak teorisi; Parkinson hastalığının 2. evresi;

• Sublaterodorsal nükleus dejenerasyonu

• Magnosellüler retiküler formasyon dejenerasyonu

• Locus coeruleus dejenerasyonu

• Halen Substansia nigrada %50 sağlam dopaminerjik nöron var

İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB

• RDB, bradikineziden etkilenmez;

• Video PSG’de RDB sırasındaki motor olaylarda bradikinezi görülmez

• Motor hareketler hızlı ve yüksek amplitüdlüdür

• RDB’daki motor fenomenlerin kortikal jeneratörlerinin, bazal gangliyonu

bypass ettiği düşünülmektedir

• SPECT çalışmalarında RDB sırasında suplamenter motor alanda artmış

perfüzyon izlenmektedir

• 20 semptomatik RDB • 11,5 yıl sonra;

• 9 PH • 6 LCD • 1 MSA • 4 MCI

• 40 yaş öncesi (51) ve 40 yaş sonrası (105) PH

• Tüm hastaların %30’unda RDB (+)

• Erken başlangıçlı PH; % 7,8 RDB (+)

• Geç başlangıçlı PH; % 24,8 RDB (+)

• 10 Parkin mutasyonlu PH hastası

• Daha genç hastalar

• 6 hastada RDB (+)

• Motor bulgular başladıktan sonra RDB ortaya çıkıyor

İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB

• İPH ve RDB birlikteliği; "iyi haber mi?"

• Daha sık olarak "akinetik-rijit form"

• Eşdeğer Levodopa dozu daha fazla

• Dopaminerjik tedavi yanıtı daha kötü

• Otonom disfonksiyon daha sık

• Demansiyel bulgular daha sık

• Dört yıllık takipte %45 olasılıkla demansiyel bulgular

• Halüsinasyonlar daha sık

İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB

• İdiyopatik Parkinson Hastalığı preklinik non-motor bulguları;

• Konstipasyon

• Depresyon

• Koku disfonksiyonu

• RDB

Genel popülasyonda %30, Prediktif değeri %10’un altında

Multisistem Atrofi ve RDB

• 1970’lerde MSA’li hastalarda REM’de anormal artmış kas aktivitesi

• Hemen hemen tüm MSA’lı hastalarda RDB bulunmaktadır

• Neden İPH farklı olarak tüm MSA’lı hastalarda RDB var?

• Pontin bölgenin diffüz tutulumu (pedinkülopontin, subceroleus kompleksi ve

magnosellüler kompleks)

Diffüz Lewy Cisimcikli Demans ve RDB

• RDB %96 (+)

• RAY % 83 (+)

• RDB LCD tanı kriteri

• İşaretleyici özellik (Merkezi ve çekirdek özellikleri varsa tanı koydurucu)

Progresif Supranükleer Palsi ve RDB

• Taupati

• 1970’li yıllarda REM uykusu sırasında artmış kas aktivitesi

• RDB %0-30 (+)

• 15 PSP (+) / 15 PH (+)

• RAY: PSP ve PH benzer oranda (4 hasta)

• RDB: Sadece 2 PSP hastasında (+)

Guadeloupean Parkinsonizm ve RDB

• Demans ve parkinsonizm kompleksi

• Annonacea yaprak çayı, mitokondrial kompleks 1 inhibisyonu

• Taupati

• Hastaların %80’ninde RDB (+)

Hareket Bozuklukları ve RDB Birlikteliği

• Tedavi Yaklaşımı

• İdiyopatik ya da semptomatik benzer tedavi yaklaşımı

• Yatak odası koşullarının düzenlenmesi

• Klonazepam

• Yatmadan önce 0,25-2mg

• Melatonin

• 3-12mg

• Pramipexola, donepezil, memantin, karbamazepin ?

• Alarmlı yataklar

Hareket Bozuklukları ve Uyurgezerlik

• Erişkinlikte % 0,6 oranında görülür

• RDB + Uyurgezerlik = “overlap parasomni”

• İPH ve Uyurgezerlik

• Uyurgezerlikte parkinsonian bulgu görülmez

• Olası nörodejenerasyon gelişimi için prediktif değeri yoktur

Hareket Bozuklukları ve Uykuda Konuşma

• Sıklıkla RDB’nun bir uzantısı ya da subtle -silik- RDB

• Beraberinde kabus bozuklukları eşlik edebilir

• Yüksek doz levodopa kullanımı ile ilişkili olabilir

ÇIKARIMLAR…

• RDB sadece "renkli" , "tedavisi kolay" bir parasomni değil

• Gelişecek nörodejenerasyon –özellikle sinükleinopati- için alarm bulgusu

• Tek başına prediktif değeri diğer parametreler ile artabilir

• Koku disfonksiyonu

• Renkli görme disfonksiyonu

• Otonom disfonksiyon (MIBG sintigrafi)

• Transkranyal USG’da bazal ganglion hiperekojenitesi

• Kognitif ve bellek kontrolü

• Halen korunabilecek nöron varken ve klinik bulgular ortaya çıkmadan "olası" nöroprotektif tedavi

için tanınması önemli

• Klinik gidiş için anlamlı olabilir (mi?)