isquemia mesentérica

Sesión Morbi Mortalidad

R3CG Vargas Flores Edgar

• Femenino de 43 años de edad, a cargo del servicio de gastroenterología con diagnóstico de Cirrosis Hepática Child B por infección del virus de la Hepatitis C / Síndrome de Hipertensión Portal Estadio 4 / Infección por C. Difficile

• ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESPadre portador de cáncer de próstata, DM tipo 2 e HAS por rama materna, hermana con antecedente de cáncer uterino y carcinoma de cerebelo. 1 hermana con infección crónica por VHC. Demás preguntados y negados.

• Originaria y residente de Tula, Hidalgo, católica, licenciatura completa, operadora telefónica, unión libre, alérgica a la nitrofurantoína, niega tabaquismo, consumo de alcohol de forma ocasional, actualmente suspendido

• Niega otra toxicomanías, esquema de vacunación incompleta, niega convivencia con animales, habita en casa propia, convive con 8 personas, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización,

• zoonosis positiva 1 perro y aves domésticas, hecha de materiales perdurables, alimentación 3 veces al día, intolerante a lactosa. Consumo de agua aproximadamente 2 litros al día.

• ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOSMenarca 11 años, IVSA 22 años, FUP 2002, G1 P0 C1, utiliza método de planificación familiar de barrera. Papanicolau 2014 normal, mastografía pendiente resultado del 2015.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSCirrosis Hepática secundaria a infección por Virus de Hepatitis C diagnosticado en febrero de 2013. Fue captada por el servicio de Gastroenterología tercer nivel en abril de 2013 donde la paciente no era candidata a tratamiento con peginterferon y ribavirina por trombocitopenia.

• hipertensión portal y várices esofágicas grandes, sometida a ligadura variceal en julio de 2014, en Hospital de Nutrición Salvador Zubirán, niega episodios de encefalopatía, ascitis y/o de hemorragia digestiva. Fractura de primer dedo de mano izquierda en enero de 2013 ameritando manejo conservador, niega transfusionales.

• QUIRÚRGICOS00/00/1995 Resección de fibroadenoma mamario izquierdo00/00/1996 Reseccipón de fibroadenoma mamario izquierdo00/00/2000 Miomectomia por miomatosis uterina.00/00/2002 Cesárea por embarazo de término.00/03/2015 Odontectomía de segundo molar inferior izquierdo e incisivo central por enfermedad periodontal, sin complicaciones.

Padecimiento actual• Inicia su padecimiento hace 1 año con episodios intermitentes

de dolor en mesogastrio y hemiabdomen derecho, el cual refiere se irradia en hemicinturon hacia atrás, con 3 episodios intensidad 8/10 refiriendo el resto con EVA 4-5/10, de predominio 1 hora postprandia. El cual mejoraba parcialmente con analgésicos comunes y antiespasmódicos acompañado de náuseas, sin llegar al vómito, además de disminución de consistencia de evacuaciones con 5 por dia, además de abundantes gases y pujo, negando la presencia de moco y/o sangre.

• Niega pérdida ponderal, por lo que se solicitó TC donde reportan engrosamiento colónico. Hace 11 días inicia con evacuaciones disminuidas en consistencia por lo que se inicia vancomicina por vía rectal y metronidazol el día 09/01/2016 es valorada por el servicio de infectología quienes concluyen se trata de una probable colitis pseudomembranosa grave complicada con hipotensión, ileo y megacolon por lo que sugiere continuar con enemas con vancomicina, metronidazol y solución salina al 0.9%, vigilarse datos de alarma abdominal.

Valoración por CG• Paciente con datos de distensión colónica importante, sin

datos de respuesta inflamatoria sistémica, o de complicaciones secundarias a la misma. Amerita reposo intestinal con ayuno así como sonda nasogástrica para descompresión, continuar con tratamiento médico, corrección hidroelectrolítica y valoración radiográfica en 12 horas. En caso de deterioro o estancamiento clínico o radiográfico, solicitar nueva interconsulta. Actualmente no candidata a tratamiento quirúrgico urgente. Se sugiere solicitar valoración por parte del servicio de cirugía de colon y recto

• Es valorada por coloproctología quienes deciden tratamiento quirúrgico por tratarse de megacolon tóxico, se opera el día 10/01/2016 realizándole LAPE / Colectomía total / Ileostomí termina / Resección intestinal / EEATT, con hallazgos de plastrón de asas de delgado hacia colon transverso, encontrando trombosis segmentaria de delgado, de aproximadamente 50 cm, a 40 cm de la válvula ileocecal, asas de delgado isquémicas, ciego, ascendete, transverso y descendente con dilatación de hasta aproximadamente 10 cm, Abundante líquido libre en cavidad. Sangrado 2000 cc. Se realiza resección intestinal (50 cm) a 40 cm de ángulo de Treitz con anastomosis termino-terminal en dos planos con prolene cardiovascular 3-0, realizada por CG, colectomía con engrapadora GIA 55, se realiza ileostomía de íleon terminal del lado derecho transrectal, se madura estoma con vicryl del 3-0, se colocan drenajes penrose de ½ pulgada dirigido hacia corredera parietocólica y otro hacia hueco pélvico. Se transfunden en total transquirúrgicamente 1 CE y 1 PFC.

• LABS: 9.01.16 GLU 81 CRE 0.7 NA 123 K 6.5 CL ALT 48 AST 100 LDH 648 BT 11.53 BD 6.08 ALB 2.6 PT 5.9 HB 9.4 HTO 31.8 LEU 6.5 PLA 96 TP 27.3 TPT 32.7 INR 2.34

• 28.12.15: Toxinas AB para C. DIfficile negativas

TAC

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• Requiere diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.• Mortalidad >50%.• Usualmente secundario a un proceso patológico

local o remoto.

Introducción

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4 causas comunes:• Embolismo de origen cardiaco• Trombosis de una lesión estenótica• Vasoconstricción esplácnica• Trombosis venosa mesentérica

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• Flujo mesentérico 20% GC en reposo.• Periodo post prandial ↑ 200%• La circulación esplácnica es susceptible a los

estados de deshidratación, inflamación, liberación de catecolaminas, insuficiencia cardiaca y ejercicio vigoroso.

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• ↓flujo• Isquemia

• Metabolismo anaerobio• Acidosis regional

• Dolor por hiperperistalsis• Hipoperfusion de pared intestinal

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• La mucosa extrae oxígeno en los estados de hipoperfusión.• Isquemia prolongada = reacción inflamatoria.• Traslocación bacteriana.• Necrosis de pared

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• Dolor visceral isquémico: intenso y constante, no incrementa con la palpación, no se asocia a rigidez abdominal o signos peritoneales en sus fases iniciales.

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• Los émbolos de origen cardiaco usualmente se alojan en el ostium de la AMS. Y distal al origen de las ramas yeyunales y la arteria cólica media.

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• Dolor visceral isquémico: intenso y constante, no incrementa con la palpación, no se asocia a rigidez abdominal o signos peritoneales en sus fases iniciales.

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