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Isquemia Mesentérica y del Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D Andrés Tobón R., M.D . . Medicina Interna Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Vascular Laboratorio Vascular Periférico Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular Clínica Cardiovascular

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Page 1: Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular

Isquemia Mesentérica y del Tronco Isquemia Mesentérica y del Tronco CeliacoCeliaco

Andrés Tobón R., M.DAndrés Tobón R., M.D..Medicina Interna Medicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

Page 2: Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular

Generalidades Generalidades

• Arterias intestinales y sistémicasArterias intestinales y sistémicas

– AteroesclerosisAteroesclerosis

– ArteritisArteritis

– AneurismasAneurismas

– Infecciones arterialesInfecciones arteriales

– Displasia fibromuscular Displasia fibromuscular

– DiseccionesDisecciones

– Embolismo y trombosis (aguda)Embolismo y trombosis (aguda)

• Presentaciòn aguda o crónicaPresentaciòn aguda o crónica

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Isquemia Intestinal AgudaIsquemia Intestinal Aguda

• Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma agudade forma aguda– Insuficiencia intestinal total o parcialInsuficiencia intestinal total o parcial

• CausasCausas– EmbolicasEmbolicas

• Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento)Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento)

– TrombóticaTrombótica• Arteria estenótica previamenteArteria estenótica previamente

• Desarrollo de trombo agudo Desarrollo de trombo agudo

• Estado de hipercoagulabilidadEstado de hipercoagulabilidad

– Disección arterial (aorta)Disección arterial (aorta)

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• Clínica independiente de la causaClínica independiente de la causa

– Dolor abdominal severoDolor abdominal severo

• Fuera de proporción para los hallazgos clínicosFuera de proporción para los hallazgos clínicos

– Irritación peritonealIrritación peritoneal

• Distención, rigidezDistención, rigidez

– Signos clínicos de colapso vascularSignos clínicos de colapso vascular

• Tardan días en aparecerTardan días en aparecer

– Correlación con perforación intestinalCorrelación con perforación intestinal

Page 5: Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular

Diagnóstico Diagnóstico

• 2/3 son mujeres con historia de enfermedad 2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascularcardiovascular

• Edad media de 70 añosEdad media de 70 años

• Dolor abdominal siempre presenteDolor abdominal siempre presente– Naturaleza, localización y duración variableNaturaleza, localización y duración variable

– PeriumbilicalPeriumbilical

• LaboratorioLaboratorio– Leucocitosis y acidosis lácticaLeucocitosis y acidosis láctica

– Amilasas elevadas en 50% de pacientesAmilasas elevadas en 50% de pacientes

– ¼ pacientes tienen sangre oculta en heces¼ pacientes tienen sangre oculta en heces

– No hay hallazgos específicos de laboratorioNo hay hallazgos específicos de laboratorio

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Imagenología Imagenología

• UltrasonidoUltrasonido

– Capaz de detectar lesiones oclusivasCapaz de detectar lesiones oclusivas

– En la práctica no es muy útilEn la práctica no es muy útil

• Técnicamente dificilTécnicamente dificil

• Condiciones ideales para su ejecuciónCondiciones ideales para su ejecución

• Distensión abdominal y retención de liquidos y gasDistensión abdominal y retención de liquidos y gas

– Contraindicado en eventos AGUDOSContraindicado en eventos AGUDOS

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• TACTAC

– Hallazgos sugestivosHallazgos sugestivos• Enfermedad ateroescleróticaEnfermedad ateroesclerótica

• Trombosis obvia de arterias proximalesTrombosis obvia de arterias proximales

• Distensión intestinalDistensión intestinal

• Engrosamiento de las paredesEngrosamiento de las paredes

• Liquido libre en cavidadLiquido libre en cavidad

• Perforación intestinalPerforación intestinal

– Hallazgos tardíosHallazgos tardíos• Neumatosis intestinal y aire en portaNeumatosis intestinal y aire en porta

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• Arteriografía

– Test mas útil para pacientes con sospecha

– Uso controvertido debido al tiempo requerido

• Situación de emergencia

– Es diagnóstica y diferencia oclusiva de no oclusiva

– Es terapéutica

• Vasodilatadores

• Trombolisis

• Trombectomía mecánica

– Permite valorar la extensión en caso de requerir cirugía

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• Decisión de arteriografía es individualizadaDecisión de arteriografía es individualizada

– Presentaciones agudas con alta sospechaPresentaciones agudas con alta sospecha

• Cirugía para revascularización Cirugía para revascularización

• Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del

recursorecurso

– Inicio larvado, presentación sub-agudaInicio larvado, presentación sub-aguda

• Alta posibilidad de NO oclusivaAlta posibilidad de NO oclusiva

• Arteriografía es la elecciónArteriografía es la elección

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Manejo quirúrgico Manejo quirúrgico

• Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de casoscasos

• Pronóstico derivado del curso clínicoPronóstico derivado del curso clínico– Retraso diagnóstico por sus característicasRetraso diagnóstico por sus características– Para el momento del diagnósticoPara el momento del diagnóstico

• Enfermedad avanzada con pronóstico reservadoEnfermedad avanzada con pronóstico reservado

• Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico– LaparotomíaLaparotomía

• Revascularización (by-pass o embolectomía)Revascularización (by-pass o embolectomía)

– Resección del intestino no viableResección del intestino no viable– Segunda miradaSegunda mirada

• 24 a 48 horas depués24 a 48 horas depués• Evita resección excesiva y/o incompletaEvita resección excesiva y/o incompleta

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Terapia EndovascularTerapia Endovascular

• Frecuentemente obstrucción proximal– Oclusión de la porción proximal de la mesenterica superior

– Ateroesclerosis o embolismo

• Dado lo anterior– Angioplastia y/o stent es razonable

• Tejido necrótico al momento de la presentación– Endovascular para aliviar la oclusión

– Cirugía para resecar el tejido no viable

• Reperfusión – Liberación de endotoxinas

– Desarrollo de CID, SDRA y colapso cardiovascular

– Niveles de acido láctico????

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• Pocos casos de terapia “mixta”Pocos casos de terapia “mixta”

– Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneo

• Reduce la magnitud del procedimiento quirúrgicoReduce la magnitud del procedimiento quirúrgico

• Posible disminución de la mortalidadPosible disminución de la mortalidad

• Alternativa considerable para el tratamientoAlternativa considerable para el tratamiento

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Enfermedad Aguda No-OclusivaEnfermedad Aguda No-Oclusiva

• Isquemia aguda también puede originarse en lesiones Isquemia aguda también puede originarse en lesiones

no oclusivasno oclusivas

– Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas

– Caída del gasto cardiacoCaída del gasto cardiaco

– Arterias “enfermas”Arterias “enfermas”

– Vasoespasmo Vasoespasmo

– SepsisSepsis

– Ingestión de cocaína Ingestión de cocaína

– VasopresoresVasopresores

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Isquemia Intestinal CrónicaIsquemia Intestinal Crónica

• Como presentación clínica no es frecuenteComo presentación clínica no es frecuente

– AteroesclerosisAteroesclerosis

– Enfermedad de BuergerEnfermedad de Buerger

– Displasia fibromuscularDisplasia fibromuscular

– Disección aórticaDisección aórtica

• Interconexión de vasosInterconexión de vasos

– Suplementación y colateralización del flujoSuplementación y colateralización del flujo

– Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de

síntomas?????síntomas?????

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• 70% mujeres70% mujeres

• Dolor abdominal con la ingestaDolor abdominal con la ingesta

– No patrón constanteNo patrón constante

– Disminución de la ingestaDisminución de la ingesta

• Perdida de pesoPerdida de peso

• 30-50% historia de intervención quirúrgica por 30-50% historia de intervención quirúrgica por

compromiso ateroescleróticocompromiso ateroesclerótico

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Diagnóstico Diagnóstico

• Las características clínicasLas características clínicas

– Retraso en el diagnósticoRetraso en el diagnóstico

• Localización anatómica de la lesiónLocalización anatómica de la lesión

– Origen el vaso con protrusión a la aortaOrigen el vaso con protrusión a la aorta

– Posibilidad de valoración por duplexPosibilidad de valoración por duplex

• Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes. Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes.

• Sensibilidad 90% Sensibilidad 90%

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• Arteriografía Arteriografía

– Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo

– Aortografía lateralAortografía lateral

• Mejor angulación para valorar los origenes de los vasosMejor angulación para valorar los origenes de los vasos

• Arco de RiolanArco de Riolan

– Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica

superiorsuperior

– Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda

(AMI) con la mesentérica superior. (AMI) con la mesentérica superior.

– Colocación del catéter posterior a la estenosisColocación del catéter posterior a la estenosis

• Mal diagnóstico de la lesiónMal diagnóstico de la lesión

Page 18: Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular

Arco de Riolan

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Tratamiento Tratamiento

• Terapia EndovascularTerapia Endovascular

– Reportada en 1980 por primera vezReportada en 1980 por primera vez

• Varias series con éxito y pocas complicacionesVarias series con éxito y pocas complicaciones

• Casos muy seleccionadosCasos muy seleccionados

• Principalmente estenosisPrincipalmente estenosis

– No RCTNo RCT

• Mas recidiva de la lesiónMas recidiva de la lesión

• Poco seguimiento clínicoPoco seguimiento clínico

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• Terapia quirúrgicaTerapia quirúrgica

– Endarterectomía o by-passEndarterectomía o by-pass

• Baja mortalidadBaja mortalidad

• Durabilidad del procedimientoDurabilidad del procedimiento

• Alivio de los síntomasAlivio de los síntomas

• Poca recurrenciaPoca recurrencia

– Todas derivadas usualemente del vaso intervenidoTodas derivadas usualemente del vaso intervenido

Page 21: Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular

Cual es el papel de las terapias Cual es el papel de las terapias endovasculares????endovasculares????

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• Eventos trombóticos arterialesEventos trombóticos arteriales

– Estenosis por ateroesclerosisEstenosis por ateroesclerosis

• Trombolisis y anticoagulación sistémica Trombolisis y anticoagulación sistémica

• Angioplastia y stentAngioplastia y stent

• Opción razonableOpción razonable

• Alta mortalidad de los procedimientos quirúrgicosAlta mortalidad de los procedimientos quirúrgicos

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• 7 pacientes

– No isquemia aguda

• Angioplastia de la mesentérica superior

– Éxito técnico en 6 pacientes

• No revascularización quirúrgica

– Permeabilidad a 28 meses y libres de síntomas

AJR 139:247-249, Agosto 1982

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Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplastyangioplasty

William H VanDeinse, John K. Zawacki & David PhillipsWilliam H VanDeinse, John K. Zawacki & David Phillips

• Paciente hombre de 78 años

• Enfermedad ateroesclerótica generalizada

• Estenosis de alto grado de la mesentérica superior (gradiente >70)

• Primer caso de angioplastia de mesentérica superior

• Paciente asintomático por 6 meses

Gastroenterology 1986; 91(2):475-478

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• Angioplastia en 10 pacientes

– Isquemia crónica

– Mesenterica y/o tronco celiaco

• 19 arterias dilatadas

• 90% de éxito técnico

– Permeabilidad de 6 a 24 meses

• Recurrencia en 5 pacientes (nueva dilatación)

• Alternativa quirúrgica

– Posibilidad de reintervención si hay recurrencia de síntomas

Radiology 1988; 167:59-62

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Primera línea de tratamiento????Primera línea de tratamiento????

• 19 pacientes

• No isquemia aguda

• Estenosis significativa de la mesentérica superior, tronco celiaco y/o

mesentérica inferior

• Solo una arteria intervenida

• Angioplastia primaria (stent de acuerdo a resultado)

• Definir el papel de la terapia endovascular en la isquemia intestinal crónica

Ann Vasc Surg 2002; 16: 693-699

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Y los agudos????Y los agudos????

• Malos resultadosMalos resultados

• Varias series descriptivasVarias series descriptivas

– Pobres resultadosPobres resultados

– Alta mortalidadAlta mortalidad

• Exposición del paciente al “tiempo de espera”Exposición del paciente al “tiempo de espera”

• Hemorragia derivada de la necrosis de la mucosaHemorragia derivada de la necrosis de la mucosa

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Terapias mixtasTerapias mixtas

• Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto

gastrointestinalgastrointestinal

– Cirugía abiertaCirugía abierta

• Verdadera terapia mixta o combinadaVerdadera terapia mixta o combinada

– Valoración laparoscópicaValoración laparoscópica

• Mínimamente invasivaMínimamente invasiva

• Operador dependiente para adecuada valoraciónOperador dependiente para adecuada valoración

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• Combinación de 3 técnicas diagnósticas

• Diagnóstico laparoscópico

• Intervención endovascular

• Segunda mirada laparoscópica

• Pacientes muy selecciónados

Eur J Surg 2000; 166: 345–347

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Quién es candidato???Quién es candidato???

• Pacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralizaciónPacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralización

– Disminución de la posibilidad de infarto intestinalDisminución de la posibilidad de infarto intestinal

• Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica

intestinalintestinal

• Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad

intestinalintestinal

– La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos

está en contraestá en contra

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• 19 pacientes

– 24 estenosis focales mesentéricas

• Angioplastia

– Pacientes malos candidatos quirúrgicos

• Alta tasa de comorbilidades

• Mortalidad 5%

– Un paciente con disección aguda y muerte en la laparotomía

• Periodo libre de síntomas 28 meses

J Vasc Surg 1996;24:415-23

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ConclusiónConclusión

PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con

isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito

técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de

síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.

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• Retrospectivo

– Enero 1986 - agosto 2003

– 29 pacientes

• Angioplastia con o sin stent de acuerdo a angiografía

• Objetivo

– Valora la eficacia y durabilidad de PTA/stent para el tratamiento

de la isquemia mesentérica crónica

J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1319–1325

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Resultados

• 63 intervenciones

– 46 PTA y 17 stent

• 34 en SMA, 17 en tronco celiaco y 4 en estenosis de injertos aorto-

mesentéricos

– Éxito técnico 97%

• Periodo libre de síntomas 28.3 meses

• Permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses

– 82.7%, 78.9% y 70.1%

– Intervención percutánea es segura, buena tasa de éxito pero requiere

intervenciones repetidas con frecuencia para mejora la permeabilidad

(permeabilidad secundaria)

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Cirugía Vs Endovascular???Cirugía Vs Endovascular???

• 28 pacientes– 32 vasos

• Angioplastia y/o stent

• Grupo control– 85 pacientes

• 130 vasos

• Tratados quirúrgicamente

J Vasc Surg 2001;33:63-71

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Resultados Resultados

• Menos vasos revascularizados por grupo endovascularMenos vasos revascularizados por grupo endovascular

• Mas vasos revascularizados por cirugíaMas vasos revascularizados por cirugía

• No diferencias en los resultados postoperatorios inmediatosNo diferencias en los resultados postoperatorios inmediatos

• No diferencias en complicaciones intrahospitalariasNo diferencias en complicaciones intrahospitalarias

• No diferencia en puntos finalesNo diferencia en puntos finales

– Mortalidad y estenosis recurrenteMortalidad y estenosis recurrente

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