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  • Diapositiva 1
  • Isquemia Mesentrica y del Tronco Celiaco Andrs Tobn R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiologa Clnica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Perifrico Clnica Cardiovascular
  • Diapositiva 2
  • Generalidades Arterias intestinales y sistmicasArterias intestinales y sistmicas Ateroesclerosis Arteritis Aneurismas Infecciones arteriales Displasia fibromuscular Disecciones Embolismo y trombosis (aguda) Presentacin aguda o crnicaPresentacin aguda o crnica
  • Diapositiva 3
  • Isquemia Intestinal Aguda Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma agudaOcurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma aguda Insuficiencia intestinal total o parcial CausasCausas Embolicas Cardacas o arterial proximal (post-procedimiento)Cardacas o arterial proximal (post-procedimiento) Trombtica Arteria estentica previamenteArteria estentica previamente Desarrollo de trombo agudoDesarrollo de trombo agudo Estado de hipercoagulabilidadEstado de hipercoagulabilidad Diseccin arterial (aorta)
  • Diapositiva 4
  • Clnica independiente de la causaClnica independiente de la causa Dolor abdominal severo Fuera de proporcin para los hallazgos clnicosFuera de proporcin para los hallazgos clnicos Irritacin peritoneal Distencin, rigidezDistencin, rigidez Signos clnicos de colapso vascular Tardan das en aparecerTardan das en aparecer Correlacin con perforacin intestinal
  • Diapositiva 5
  • Diagnstico 2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascular2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascular Edad media de 70 aosEdad media de 70 aos Dolor abdominal siempre presenteDolor abdominal siempre presente Naturaleza, localizacin y duracin variable Periumbilical LaboratorioLaboratorio Leucocitosis y acidosis lctica Amilasas elevadas en 50% de pacientes pacientes tienen sangre oculta en heces No hay hallazgos especficos de laboratorio
  • Diapositiva 6
  • Imagenologa UltrasonidoUltrasonido Capaz de detectar lesiones oclusivas En la prctica no es muy til Tcnicamente dificilTcnicamente dificil Condiciones ideales para su ejecucinCondiciones ideales para su ejecucin Distensin abdominal y retencin de liquidos y gasDistensin abdominal y retencin de liquidos y gas Contraindicado en eventos AGUDOS
  • Diapositiva 7
  • TACTAC Hallazgos sugestivos Enfermedad ateroesclerticaEnfermedad ateroesclertica Trombosis obvia de arterias proximalesTrombosis obvia de arterias proximales Distensin intestinalDistensin intestinal Engrosamiento de las paredesEngrosamiento de las paredes Liquido libre en cavidadLiquido libre en cavidad Perforacin intestinalPerforacin intestinal Hallazgos tardos Neumatosis intestinal y aire en portaNeumatosis intestinal y aire en porta
  • Diapositiva 8
  • Arteriografa Test mas til para pacientes con sospecha Uso controvertido debido al tiempo requerido Situacin de emergencia Es diagnstica y diferencia oclusiva de no oclusiva Es teraputica Vasodilatadores Trombolisis Trombectoma mecnica Permite valorar la extensin en caso de requerir ciruga
  • Diapositiva 9
  • Decisin de arteriografa es individualizadaDecisin de arteriografa es individualizada Presentaciones agudas con alta sospecha Ciruga para revascularizacinCiruga para revascularizacin Arteriografa es una posibilidad en caso de disponibilidad del recursoArteriografa es una posibilidad en caso de disponibilidad del recurso Inicio larvado, presentacin sub-aguda Alta posibilidad de NO oclusivaAlta posibilidad de NO oclusiva Arteriografa es la eleccinArteriografa es la eleccin
  • Diapositiva 10
  • Manejo quirrgico Ligera mejora en el pronstico en algunas series de casosLigera mejora en el pronstico en algunas series de casos Pronstico derivado del curso clnicoPronstico derivado del curso clnico Retraso diagnstico por sus caractersticas Para el momento del diagnstico Enfermedad avanzada con pronstico reservadoEnfermedad avanzada con pronstico reservado Manejo quirrgicoManejo quirrgico Laparotoma Revascularizacin (by-pass o embolectoma)Revascularizacin (by-pass o embolectoma) Reseccin del intestino no viable Segunda mirada 24 a 48 horas depus24 a 48 horas depus Evita reseccin excesiva y/o incompletaEvita reseccin excesiva y/o incompleta
  • Diapositiva 11
  • Terapia Endovascular Frecuentemente obstruccin proximal Oclusin de la porcin proximal de la mesenterica superior Ateroesclerosis o embolismo Dado lo anterior Angioplastia y/o stent es razonable Tejido necrtico al momento de la presentacin Endovascular para aliviar la oclusin Ciruga para resecar el tejido no viable Reperfusin Liberacin de endotoxinas Desarrollo de CID, SDRA y colapso cardiovascular Niveles de acido lctico????
  • Diapositiva 12
  • Pocos casos de terapia mixtaPocos casos de terapia mixta Tratamiento percutneo Reduce la magnitud del procedimiento quirrgicoReduce la magnitud del procedimiento quirrgico Posible disminucin de la mortalidadPosible disminucin de la mortalidad Alternativa considerable para el tratamientoAlternativa considerable para el tratamiento
  • Diapositiva 13
  • Enfermedad Aguda No-Oclusiva Isquemia aguda tambin puede originarse en lesiones no oclusivasIsquemia aguda tambin puede originarse en lesiones no oclusivas Enfermedades sistmicas Cada del gasto cardiaco Arterias enfermas Vasoespasmo Sepsis Ingestin de cocana Vasopresores
  • Diapositiva 14
  • Isquemia Intestinal Crnica Como presentacin clnica no es frecuenteComo presentacin clnica no es frecuente Ateroesclerosis Enfermedad de Buerger Displasia fibromuscular Diseccin artica Interconexin de vasosInterconexin de vasos Suplementacin y colateralizacin del flujo Compromiso de 2 de 3 arterias para induccin de sntomas?????
  • Diapositiva 15
  • 70% mujeres70% mujeres Dolor abdominal con la ingestaDolor abdominal con la ingesta No patrn constante Disminucin de la ingesta Perdida de pesoPerdida de peso 30-50% historia de intervencin quirrgica por compromiso ateroesclertico30-50% historia de intervencin quirrgica por compromiso ateroesclertico
  • Diapositiva 16
  • Diagnstico Las caractersticas clnicasLas caractersticas clnicas Retraso en el diagnstico Localizacin anatmica de la lesinLocalizacin anatmica de la lesin Origen el vaso con protrusin a la aorta Posibilidad de valoracin por duplex Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes.Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes. Sensibilidad 90%Sensibilidad 90%
  • Diapositiva 17
  • ArteriografaArteriografa Diagnstico definitivo Aortografa lateral Mejor angulacin para valorar los origenes de los vasosMejor angulacin para valorar los origenes de los vasos Arco de RiolanArco de Riolan Signo arteriogrfico de oclusin proximal de la mesenterica superior Vaso colateral elongado que conecta la rama clica izquierda (AMI) con la mesentrica superior. Colocacin del catter posterior a la estenosis Mal diagnstico de la lesinMal diagnstico de la lesin
  • Diapositiva 18
  • Arco de Riolan
  • Diapositiva 19
  • Tratamiento Terapia EndovascularTerapia Endovascular Reportada en 1980 por primera vez Varias series con xito y pocas complicacionesVarias series con xito y pocas complicaciones Casos muy seleccionadosCasos muy seleccionados Principalmente estenosisPrincipalmente estenosis No RCT Mas recidiva de la lesinMas recidiva de la lesin Poco seguimiento clnicoPoco seguimiento clnico
  • Diapositiva 20
  • Terapia quirrgicaTerapia quirrgica Endarterectoma o by-pass Baja mortalidadBaja mortalidad Durabilidad del procedimientoDurabilidad del procedimiento Alivio de los sntomasAlivio de los sntomas Poca recurrenciaPoca recurrencia Todas derivadas usualemente del vaso intervenido
  • Diapositiva 21
  • Cual es el papel de las terapias endovasculares????
  • Diapositiva 22
  • Eventos trombticos arterialesEventos trombticos arteriales Estenosis por ateroesclerosis Trombolisis y anticoagulacin sistmicaTrombolisis y anticoagulacin sistmica Angioplastia y stentAngioplastia y stent Opcin razonableOpcin razonable Alta mortalidad de los procedimientos quirrgicosAlta mortalidad de los procedimientos quirrgicos
  • Diapositiva 23
  • 7 pacientes No isquemia aguda Angioplastia de la mesentrica superior xito tcnico en 6 pacientes No revascularizacin quirrgica Permeabilidad a 28 meses y libres de sntomas AJR 139:247-249, Agosto 1982
  • Diapositiva 24
  • Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplasty William H VanDeinse, John K. Zawacki & David Phillips Paciente hombre de 78 aos Enfermedad ateroesclertica generalizada Estenosis de alto grado de la mesentrica superior (gradiente >70) Primer caso de angioplastia de mesentrica superior Paciente asintomtico por 6 meses Gastroenterology 1986; 91(2):475-478
  • Diapositiva 25
  • Angioplastia en 10 pacientes Isquemia crnica Mesenterica y/o tronco celiaco 19 arterias dilatadas 90% de xito tcnico Permeabilidad de 6 a 24 meses Recurrencia en 5 pacientes (nueva dilatacin) Alternativa quirrgica Posibilidad de reintervencin si hay recurrencia de sntomas Radiology 1988; 167:59-62
  • Diapositiva 26
  • Primera lnea de tratamiento???? 19 pacientes No isquemia aguda Estenosis significativa de la mesentrica superior, tronco celiaco y/o mesentrica inferior Solo una arteria intervenida Angioplastia primaria (stent de acuerdo a resultado) Definir el papel de la terapia endovasc

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