Estenosis de Arterias RenalesEstenosis de Arterias RenalesAndrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.

Medicina InternaMedicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

“ “Everyone asks me if I set out to invent something. I Everyone asks me if I set out to invent something. I didn't. I never intended to be an inventor of any didn't. I never intended to be an inventor of any

kind.”kind.”

Julio C. Palmaz, M.D.Julio C. Palmaz, M.D.

Professor, Department of RadiologyProfessor, Department of RadiologyChief, Cardiovascular and Special Interventional RadiologyChief, Cardiovascular and Special Interventional Radiology

Generalidades Generalidades

• Causa de hipertensión difícil controlCausa de hipertensión difícil control– Falla renal crónicaFalla renal crónica

– No siempre es la causa de hipertensiónNo siempre es la causa de hipertensión

• MulticausalMulticausal– Ateroesclerosis Ateroesclerosis

– Displasia fibromuscular de la íntimaDisplasia fibromuscular de la íntima

• Corrección de la estenosisCorrección de la estenosis– Importante disminución de la presión arterialImportante disminución de la presión arterial

Es en realidad causa de hipertensión????Es en realidad causa de hipertensión????

• 834 pacientes mayores de 65 años834 pacientes mayores de 65 años

• Duplex renal a todos como estudio cardiovascularDuplex renal a todos como estudio cardiovascular

• Prevalencia 6.8%Prevalencia 6.8%

• No diferencia de razasNo diferencia de razas

Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based studystudy

Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE,Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE,

J Vasc Surg 2002;36:443-51J Vasc Surg 2002;36:443-51

Causas de Estenosis Arteria Renal (EAR)Causas de Estenosis Arteria Renal (EAR)

• AteroesclerosisAteroesclerosis• Displasia Fibromuscular Displasia Fibromuscular • Disección aortica o renal.Disección aortica o renal.• Aortoarteritis no específica (Takayasu)Aortoarteritis no específica (Takayasu)• Embolización (trombo o colesterol) Embolización (trombo o colesterol) • Enfermedad vascular del colágenoEnfermedad vascular del colágeno• NeurofibromatosisNeurofibromatosis• TraumaTrauma• Estenosis post-transplanteEstenosis post-transplante• Post- irradiaciónPost- irradiación

FisiopatologíaFisiopatología• Modelo 2K – 1C y 1K – 1CModelo 2K – 1C y 1K – 1C• Teoría de Goldblatt (1930)Teoría de Goldblatt (1930)

Medición de los niveles de renina Medición de los niveles de renina

Valoración del volúmen sanguineoValoración del volúmen sanguineo

Determinación de los niveles de sodio sericoDeterminación de los niveles de sodio serico

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN

Renina Renina ~ Na ~Volumen Plasmático~ Na ~Volumen Plasmático

Renina Renina Na Na Volumen PlasmáticoVolumen Plasmático

Renina Normal o Baja Renina Normal o Baja ON ON

• Alta sospecha clínica para establecer el diagnósticoAlta sospecha clínica para establecer el diagnóstico

• No costo-efectivo el rastreo de todos los pacientes No costo-efectivo el rastreo de todos los pacientes

hipertensoshipertensos

• El diagnóstico definitivo se hace POST-El diagnóstico definitivo se hace POST-

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

Quién es el sospechoso????Quién es el sospechoso????

• Hipertensión de inicio temprano o tardío (<30 o > 55 años)Hipertensión de inicio temprano o tardío (<30 o > 55 años)

• Hipertensión maligna o aceleradaHipertensión maligna o acelerada

• No respuesta a 3 grupos (incluido diurético)No respuesta a 3 grupos (incluido diurético)

• Súbita descompensaciónSúbita descompensación

• Ateromatosis difusa en paciente hipertensoAteromatosis difusa en paciente hipertenso

• Soplo epigástrico???Soplo epigástrico???

• Azohemia inducida por uso de IECAAzohemia inducida por uso de IECA

• Edema pulmonar súbito con FE normalEdema pulmonar súbito con FE normal

• Disminución unilateral del tamaño renalDisminución unilateral del tamaño renal

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

• ……para la historiapara la historia

– Urografía intravenosaUrografía intravenosa

– Actividad de la renina plasmáticaActividad de la renina plasmática

• Fundamentos para el ejercicio diagnósticoFundamentos para el ejercicio diagnóstico

– Sospechar Sospechar

– Demostrar estenosisDemostrar estenosis

– Demostrar importancia hemodinámica del procesoDemostrar importancia hemodinámica del proceso

Duplex RenalDuplex Renal

• Permite valorarPermite valorar– Tamaño de los riñonesTamaño de los riñones– Sitio de la estenosisSitio de la estenosis– Severidad de la obstrucciónSeveridad de la obstrucción

• Sensibilidad y especificidadSensibilidad y especificidad– Operador dependienteOperador dependiente– Laboratorios especializados > 90%Laboratorios especializados > 90%

• Útil para el proceso de seguimiento post.Útil para el proceso de seguimiento post.– Definitivamente costo-efectivoDefinitivamente costo-efectivo

Renograma con CaptoprilRenograma con Captopril

• Altamente sensible y específicoAltamente sensible y específico

• Solo lateraliza la lesiónSolo lateraliza la lesión

– No da información anatómica adicionalNo da información anatómica adicional

• Baja sensibilidad en pacientes con IRCBaja sensibilidad en pacientes con IRC

• Se considera positivo Se considera positivo

– Retrazo en la toma del marcador mayor de 10 minutos (captopril 25 – 50 mg)Retrazo en la toma del marcador mayor de 10 minutos (captopril 25 – 50 mg)

• Puede predecir cura post-procedimientoPuede predecir cura post-procedimiento

– 100% de los pacientes100% de los pacientes

AngioresonanciaAngioresonancia

• Especificidad y sensibilidad (>90%) Especificidad y sensibilidad (>90%)

• No tiene contraindicaciones específicasNo tiene contraindicaciones específicas

• Alto costoAlto costo

• Baja disponibilidadBaja disponibilidad

• Artefactos de la imagenArtefactos de la imagen– Respiración, peristaltismoRespiración, peristaltismo

• No ubica lesiones no ostiales o en vasos accesoriosNo ubica lesiones no ostiales o en vasos accesorios

AngioTACAngioTAC

• Sensible y específicoSensible y específico

• Limita su usoLimita su uso– Medio de contrasteMedio de contraste

““AngioRMN, AngioTAC y Duplex renal son considerados AngioRMN, AngioTAC y Duplex renal son considerados en el momento en el momento TODOSTODOS recomendables para el tamizaje recomendables para el tamizaje

diagnóstico de un paciente con sospecha de EAR.”diagnóstico de un paciente con sospecha de EAR.”

Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia BB

ACC/AHA Practice Guidelines

Angiografía RenalAngiografía Renal

• Estándar de oroEstándar de oro

• Provee informaciónProvee información

– Sitio y severidad de la estenosisSitio y severidad de la estenosis

– Estrategia adecuada de revascularizaciónEstrategia adecuada de revascularización

• Técnica de sustracción digitalTécnica de sustracción digital

– Disminución del uso del contrasteDisminución del uso del contraste

– Dioxido de carbono o GadoliniumDioxido de carbono o Gadolinium

Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

Índice de SospechaÍndice de SospechaÍndice de SospechaÍndice de Sospecha

BajoBajoBajoBajo

No estudiosNo estudiosNo estudiosNo estudios

NegativoNegativoNegativoNegativo Moderado o AltoModerado o AltoModerado o AltoModerado o Alto

Test No InvasivoTest No InvasivoTest No InvasivoTest No Invasivo

PositivoPositivoPositivoPositivo

Otra AngiografíaOtra AngiografíaOtra AngiografíaOtra Angiografía

Angiografía RenalAngiografía RenalAngiografía RenalAngiografía Renal

• 843 pacientes referidos para coronarias843 pacientes referidos para coronarias

• Determinar las características de base que pudieran determinar la Determinar las características de base que pudieran determinar la

presencia de EARpresencia de EAR

– Ancianos, altos niveles de creatinina, enfermedad vascular periférica, Ancianos, altos niveles de creatinina, enfermedad vascular periférica,

medicamentos, mujeres y severidad de la enfermedad coronariamedicamentos, mujeres y severidad de la enfermedad coronaria

• Score y % de correlaciónScore y % de correlación

Am Heart J 2005;150:1204-11

• 0.6% score de 5 hasta 62.1% score 180.6% score de 5 hasta 62.1% score 18

• Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11

– Sensibilidad de 76% y especificidad de 71%Sensibilidad de 76% y especificidad de 71%

• 1235 coronariografías1235 coronariografías– 30% de los pacientes con EAR30% de los pacientes con EAR

• 15% con estenosis susceptibles15% con estenosis susceptibles– 33% bilaterales33% bilaterales

• PredictoresPredictores– Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

– Falla cardiacaFalla cardiaca

– Sexo femeninoSexo femenino

– Enfermedad arterial perifericaEnfermedad arterial periferica

J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 2:1608-1616)

Manejo Manejo

• Controversial en cuanto al momentoControversial en cuanto al momento• Significado hemodinámicoSignificado hemodinámico

– Estenosis mayores del 70%Estenosis mayores del 70%– La presencia de estenosis no significa hipertensión de origen La presencia de estenosis no significa hipertensión de origen

renovascularrenovascular

• Selecto grupo de pacientes para PTASelecto grupo de pacientes para PTA• ObjetivosObjetivos

– Control de la PA, angina inestable, falla cardiaca y preservación Control de la PA, angina inestable, falla cardiaca y preservación de la función renalde la función renal

Manejo médicoManejo médico

• IECAS y Calcio-antagonistas han demostrado beneficioIECAS y Calcio-antagonistas han demostrado beneficio

• Beta-bloqueadores, tiazidas y otrosBeta-bloqueadores, tiazidas y otros

• META: Control de la presión arterialMETA: Control de la presión arterial

• Efecto combinadoEfecto combinado

– Manejo médico + control de factores de riesgoManejo médico + control de factores de riesgo

– No hay datos claros que demuestren la superioridad del manejo No hay datos claros que demuestren la superioridad del manejo

médicomédico

Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

• Reservado para pacientesReservado para pacientes

– Suplemento del vaso a partir de colateralesSuplemento del vaso a partir de colaterales

– Aneurisma de aorta abdominal asociadoAneurisma de aorta abdominal asociado

– Disección de aortaDisección de aorta

– Macroaneurismas y/o arterias segmentariasMacroaneurismas y/o arterias segmentarias

• Mortalidad 3 -6%Mortalidad 3 -6%

– Usualmente con múltiples comorbilidadesUsualmente con múltiples comorbilidades

AngioplastiaAngioplastia

• Elección para pacientes con displasia fibromuscularElección para pacientes con displasia fibromuscular

• Bajas tasas de recurrenciaBajas tasas de recurrencia

• Menores del 5%Menores del 5%

• Curación o control de la HTACuración o control de la HTA

• No daño renalNo daño renal

Angioplastia y StentAngioplastia y Stent

• Manejo de elección para ateroesclerosisManejo de elección para ateroesclerosis

– Pacientes ancianos Pacientes ancianos

– Aortas calcificadasAortas calcificadas

• Angioplastia sola con altas tasas de re-estenosisAngioplastia sola con altas tasas de re-estenosis

– 50% aproximadamente50% aproximadamente

• Implantación de stentImplantación de stent

– Alta tasa de éxito con poca re-estenosisAlta tasa de éxito con poca re-estenosis

• Angioplastia y stentAngioplastia y stent

– Tratamiento de elección para EAR por ateroesclerosisTratamiento de elección para EAR por ateroesclerosis

– Control de la hipertensión asociado a la permeabilidad del vasoControl de la hipertensión asociado a la permeabilidad del vaso

– Stent es la elección en lesiones dificilesStent es la elección en lesiones dificiles

• Ostiales y re-estenosisOstiales y re-estenosis

• 74 lesiones en 68 pacientes74 lesiones en 68 pacientes

• Éxito técnico en todos los pacientesÉxito técnico en todos los pacientes

• 86% sin lesión a los 60 meses86% sin lesión a los 60 meses

• 11% de re-estenosis mayor del 50%11% de re-estenosis mayor del 50%

• Permeabilidad secundaria 92%Permeabilidad secundaria 92%

• Solo complicaciones menoresSolo complicaciones menoresN Engl J Med 1997;336:459-65

Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty angioplasty CJ White, Ramee SR, TJ Collins, JS Jenkins, A Escobar, and D Shaw CJ White, Ramee SR, TJ Collins, JS Jenkins, A Escobar, and D Shaw

• 100 pacientes con 133 lesiones100 pacientes con 133 lesiones

• 99% de éxito técnico99% de éxito técnico

• Reducción de la presión sistólica (6 meses)Reducción de la presión sistólica (6 meses)

– 173 +/- 25 mmHg a 147+/- 23 mmHg173 +/- 25 mmHg a 147+/- 23 mmHg

• Reducción del número de antihipertensivosReducción del número de antihipertensivos

– 2.6 a 2.0 (p < 0.001)2.6 a 2.0 (p < 0.001)

• 19% de re-estenosis a 8 meses19% de re-estenosis a 8 mesesJ Am Coll Cardiol 1997;30:1445-50

• 127 pacientes, 171 lesiones127 pacientes, 171 lesiones

– Mejoría de la presión sistólica 177 a 151 mmHgMejoría de la presión sistólica 177 a 151 mmHg

– A mayor presión sistólica mayor mejoríaA mayor presión sistólica mayor mejoría

– No determinan pronosticoNo determinan pronostico

• Número de lesiones, sexo, edad, creatinina, Número de lesiones, sexo, edad, creatinina, enfermedad bilateralenfermedad bilateral o o

severidad de la estenosisseveridad de la estenosis

Am Heart J 2000;139:64-71

• Angioplastia y stent 88% de éxitoAngioplastia y stent 88% de éxito

• Iguales complicaciones a la angioplastia solaIguales complicaciones a la angioplastia sola

• Patencia 75% para stent (29% angioplastia)Patencia 75% para stent (29% angioplastia)

• Re-estenosis en 14% de los stentRe-estenosis en 14% de los stent

• Mejor procedimiento que angioplastia solaMejor procedimiento que angioplastia sola

Lancet 1999; 353: 282–86

Es tan útil la intervención??Es tan útil la intervención??

• Curación para los autoresCuración para los autores– Disminución de 10 mmHg con la misma medicación en cada Disminución de 10 mmHg con la misma medicación en cada

visita post-procedimientovisita post-procedimiento• Estandarización de la toma de PA??Estandarización de la toma de PA??

• Metodos para la medición????Metodos para la medición????

• Curación verdadera en < 10%Curación verdadera en < 10%– Muy malos resultados en ateroesclerosisMuy malos resultados en ateroesclerosis

• Mejoría en el 29- 75% de los casosMejoría en el 29- 75% de los casos

Manejo médico Vs intervencionismoManejo médico Vs intervencionismo

Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis.for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis.

J Hum HypertensJ Hum Hypertens. 1998;12:329 –335. 1998;12:329 –335

The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis.stenosis.

N Engl J MedN Engl J Med. 2000;342:1007–1014. 2000;342:1007–1014

Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial.randomized trial.

HypertensionHypertension. 1998;31:822– 829.. 1998;31:822– 829.

Beneficios de la revascularización Beneficios de la revascularización

• Mejoría en la función renalMejoría en la función renal

– 25% mejoran, 50% estables, 25% deterioro25% mejoran, 50% estables, 25% deterioro

• Diámetro mayor del riñónDiámetro mayor del riñón

– Riñones menores de 8 cms no se beneficianRiñones menores de 8 cms no se benefician

• Deterioro post-procedimientoDeterioro post-procedimiento

– Marcador independiente para diálisisMarcador independiente para diálisis

– 50% muertos al año50% muertos al año

Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneyskidneys

Trude C Leertouwer, Frans H M Derkx, Peter M T Pattynama, Jaap Deinum, Lukas C Van Dijk Trude C Leertouwer, Frans H M Derkx, Peter M T Pattynama, Jaap Deinum, Lukas C Van Dijk and Maarten A D H Schalekampand Maarten A D H Schalekamp

• 18 pacientes para stent UNILATERAL18 pacientes para stent UNILATERAL

• Seguimiento a un añoSeguimiento a un año

• Relación arteria/vena al añoRelación arteria/vena al año– Iguales diámetrosIguales diámetros

• Mejoría de la perfusiónMejoría de la perfusión

• Gammagrafía I131 mejoró bilateralmenteGammagrafía I131 mejoró bilateralmente– Incremento de la depuración de creatininaIncremento de la depuración de creatinina

• En riñón tratadoEn riñón tratado

Kidney International (2002) 62, 574–579

• 33 pacientes33 pacientes

• Estenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dlEstenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dl– Bilateral o de riñón únicoBilateral o de riñón único

• Seguimiento 20 +/- 11 mesesSeguimiento 20 +/- 11 meses– 25 pacientes lo completan25 pacientes lo completan

• Medición por curva de depuración Vs tiempoMedición por curva de depuración Vs tiempo– 18 pacientes con mejoría significativa de la curva18 pacientes con mejoría significativa de la curva

– No deterioro en el tamaño del riñónNo deterioro en el tamaño del riñón

Circulation 2000;102:1671-1677

• La meta del tratamiento no es la cura de la hipertensiónLa meta del tratamiento no es la cura de la hipertensión

– PROTECCIÓN DE LA FUNCIÓN RENALPROTECCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

• Tejido distal a la estenosisTejido distal a la estenosis

– Cambios isquémicos irreversiblesCambios isquémicos irreversibles

– Atrofia tubular, Fibrosis intersticial, GlomeruloesclrosisAtrofia tubular, Fibrosis intersticial, Glomeruloesclrosis

– A pesar del tratamiento farmacológicoA pesar del tratamiento farmacológico

• Revascularización disminuye la tasa de progresiónRevascularización disminuye la tasa de progresión

Y el corazón qué????Y el corazón qué????

• Beneficio en el manejo de la disfunción ventricular Beneficio en el manejo de la disfunción ventricular

izquierdaizquierda

• Disminución del número de edemas pulmonaresDisminución del número de edemas pulmonares

• Mayores beneficios en pacientes con estenosis renal Mayores beneficios en pacientes con estenosis renal

unilateralunilateral

• InclusoIncluso– Mejor que los pacientes con stent combinado (corazón-riñón)Mejor que los pacientes con stent combinado (corazón-riñón)

……..pero es que el corazón…...pero es que el corazón….

• No estudios aleatorizadosNo estudios aleatorizados

• Pacientes muy seleccionadosPacientes muy seleccionados

• No representativosNo representativos

““Thus, clinicians are cautionedThus, clinicians are cautionedto carefully explore these other mechanisms before to carefully explore these other mechanisms before

presuming that renal artery disease is the major presuming that renal artery disease is the major mechanism underlying the exacerbation of coronary mechanism underlying the exacerbation of coronary

symptoms.”symptoms.”

ACC/AHA Practice Guidelines

Selección del pacienteSelección del paciente

• Tener claridadTener claridad– La hipertensión es secundaria a la estenosisLa hipertensión es secundaria a la estenosis

• Valoración anatómica y funcional del riñonValoración anatómica y funcional del riñon– Funcional con los gradientesFuncional con los gradientes

– Anatómica con el tamaño renalAnatómica con el tamaño renal• Ambas alcanzables con ultrasonografíaAmbas alcanzables con ultrasonografía

• Renograma con captopril ?????Renograma con captopril ?????

Predictores de enfermedad significativaPredictores de enfermedad significativa

Total: 14152 pacientes

ACC/AHA Practice Guidelines

Predictores de “inutilidad” de la terapiaPredictores de “inutilidad” de la terapia

• Proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horasProteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas

• Atrofia renalAtrofia renal

– Riñón < 8 cms Riñón < 8 cms

– Relación reno-aortica > 3.5Relación reno-aortica > 3.5

• Enfermedad parenquimatosa severaEnfermedad parenquimatosa severa

• Enfermedad arteriolar difusaEnfermedad arteriolar difusa

• Tener en cuenta el deterioro post-procedimientoTener en cuenta el deterioro post-procedimiento

– Ateroembolización post-procedimientoAteroembolización post-procedimiento

Futuro…..Futuro…..

• Un poco incierto con respecto a los stent recubiertosUn poco incierto con respecto a los stent recubiertos

• Angioplastia y/o stent son la elecciónAngioplastia y/o stent son la elección

– De acuerdo a la etiologíaDe acuerdo a la etiología

• Mas RCT y resultados de meta-analisisMas RCT y resultados de meta-analisis

• Consolidación de las técnicasConsolidación de las técnicas

• Alternativa terapéutica para la falla renal isquémica y posiblemente a Alternativa terapéutica para la falla renal isquémica y posiblemente a

enfermedad coronaria aceleradaenfermedad coronaria acelerada

Estudios en desarrolloEstudios en desarrollo

• CORALCORAL

– Compara la terapia médica con el stent en pacientes hipertensos Compara la terapia médica con el stent en pacientes hipertensos

con estenosis renal. Utiliza protecciòn distal para embolos.con estenosis renal. Utiliza protecciòn distal para embolos.

• STAR trialSTAR trial

– Implantación de stent y control de la PA y lípidos para la Implantación de stent y control de la PA y lípidos para la

prevención de la disfunción renal causada por ateroesclerosis de prevención de la disfunción renal causada por ateroesclerosis de

la arteria renal.la arteria renal.