hipertensiÓn intracraneana
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HIPERTENSIÓN INTRACRANEANAJorge Alfredo Dumar BulaResidente Anestesiología y Medicina PerioperatoriaFundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas
CONCEPTOS BÁSICOSContenido intracraneano• Tejido Cerebral 80%• Sangre 10%• Líquido céfalorraquideo 10%
Hipótesis de Monroe-Kellie• En el cráneo intacto, la suma del volumen ocupado
por estos tres compartimentos es constante.• Hay hipertensión intracraneana cuando se superan
los mecanísmos compensadores• Complacencia (V/P) – Elastancia (P/V)
CONCEPTOS BÁSICOS•Principal Causa de HIC: Lesiones
expansivas con o sin edema.
•También: Hidrocefalia no comunicante y aumento del volumen sanguíneo.
•Relación no lineal entre PIC y Volumen intracraniano.
CONCEPTOS BÁSICOS• PIC: 5 - 15 mmHg ó 7,5 - 20 cmH2O en adultos y 3-
5mmHg en niños.
• PPC= PAM – PIC
• Autorregulación= Entre 50 y 150 mmHg de PAM.
• Determinantes de la PIC▫ PIC = (REliminación LCR x Iformación LCR) + Pss +
PCIvasc▫ PaO2, PaCo2, IMC.▫ Alteraciones del VSC.▫ Tejido cerebral.
CONCEPTOS BÁSICOS• La curva de autorregulación se altera en los
pacientes crónicamente hipertensos.
• PPC hacia el límite inferior de autorregulación en pacientes con HIC o disminución de complacencia.
• HIC en trauma – Lesiones secundarias o evitables▫Isquemia – Herniación
• Factores agravantes: Hipercapnia, Hipoxemia, Hiperglicemia, Hipernatremia e Hipotensión.
CONCEPTOS BÁSICOS•Presión Intranial: Presión del LCR en los
ventriculos.
•Presión venosa cerebral: Presión en las venas corticales o venas emisarias.
•Presión intraparenquimatosa: Presión medida en el tejido cerebral.
ETIOLOGÍAS DE HIC
CLÍNICA DE LA HICSignos y síntomas•No específicicos: Cefalea, nauseas, vómito,
diplopía, disminución del estado de consciencia.•Desviación caudal de la mirada•Triada de cushing (tardía): Hipertensión severa,
bradicardia y respiración irregular.
Sindromes de Herniación
Neuroimagenes
CLÍNICA DE LA HIC
CLÍNICA DE LA HICNeuroimágenes
• TAC sin contraste▫ Edema cerebral▫ Compresión de la cisterna basal▫ Hidrocefalia▫ Efecto de masa o cambios en la línea media.▫ La ausencia de hallazgos no descarta HIC.
• RNM▫ Edema cerebral y lesiones subyacentes.
• Doppler transcranial.▫ Signos indirectos de PIC y FSC
CLÍNICA DE LA HICMonitoría de la PIC
• Información útil para enfocar el manejo.• Hay que evaluar riesgo beneficio• Indicaciones:
▫ Glasgow 8▫ Paciente intubado▫ Hemorragia subaracnoidea sintomática , ACV hemisférico
masivo, Edema cerebral difuso, Falla hepática fulminante, Sospecha de HIC en pacientes con estado neurológico no evaluable.
• Transductor de presión epidural, subdural, subaracnideo, intraparenquimatoso o intraventricular.
CLÍNICA DE LA HICMonitoría de la PIC
• Ondas de presión• Clasificación de Lundbergm (1960)
▫ A: Plateau. Las más ominosas. Pueden ser signo de herniación inminente y muerte cerebral. Duran de 5-20 minutos com amplitud mayor de 50mmHg.
▫ B: 2 a 5 minutos con amplitud de 20-50 mmHg.▫ C (Hering-Traube): Corta duración, con amplitud menor de 20 mmHg.
• Ondas pico (siguen el ciclo cardiaco)▫ P1 (onda de percusión): Llegada de sangre a la bóveda intracraneal.▫ P2 (Onda de marea o tidal): Elastancia intracraneal.▫ P3 (Onda dicrótica)
MANEJO DE LA HICMedidas Generales
•Posición.•Presión Arterial. PPC entre 50-70 mmHg.•Dinámica respiratoria.•Control de la temperatura. Tº 37.5ºC•Control de la glicemia•Control de agitación y convulsiones
MANEJO DE LA HIC
MANEJO DE LA HICManejo médico
•Hiperventilación•Osmoterapia•Analgesia/Anestesia•Parálisis neuromuscular•Hipotermia.
MANEJO DE LA HICManejo Quirurgico
•Resección de masas
•Craniotomía decompresiva
•Drenaje de LCR
MANEJO DE LA HIC
HIC EN EL PERIOPERATORIOPosición
•Inclinación de la cabeza de 10º.
•Posición neutra para drenaje venoso yugular
•Prevenir dolor, agitación, convulsiones, tos y estornudos
HIC EN EL PERIOPERATORIOInducción Anestésica
• Idealmente intravenosos: Tiopental, propofol, etomidato.▫Disminuyen IMC, FSC, VSC, PIC.▫Tiopental y etomidato disminuyen más la PIC que la
PAM, por lo que mantienen o incrementan la PPC.▫Propofol disminuye mas la Pam que la PIC, por lo que
mantiene o disminuye la PPC.▫Etomidato tiene mayor estabilidad hemodinamica en
pacientes hipotensos.• Opioides no liberadores de histamina para IOT.
HIC EN EL PERIOPERATORIOInducción Anestésica
• Opioides no liberadores de histamina para IOT.
• Evitar la hipoventilación.
• IÓT de secuencia rápida sólo si hay estomago lleno.
• Relajante muscular de acción rápida.▫Monitoreo de la relajación neuromuscular.
HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos
• Flujo de agua del tejido cerebral al espacio intravascular.
• Presión osmótica: Principal determinante del flujo de agua en una BHE intacta (más que la presión oncótica).
• Manitol: 0.5 – 1 gr/kg▫ Al momento de la incisión (30-45 minutos antes de la
apertura de la duramadre).▫ Acción bifásica.▫ Duración de hasta 4 horas.▫ Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?
HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos
• Solución Salina Hipertónica
▫ Condiciones quirúrgicas similares al manitol.▫ Concentraciones al 3% (1.026 mosm/L), 7.5% (2.565
mosm/L), 10% (mosm/L) y 23% (8.008 mosm/L).▫ 250-500cc 3% 30-45 min antes de la apertura de la
duramadre.▫ 2,5 ml/kg al 7,5% ▫ 30-60ml al 23% en manejo refractario.▫ Teóricamente podría combinarse con furosemida.▫ Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?
HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos
• Furosemida: 0.1-0.2 mg/kg.▫En conjunto con manitol▫Para prolongar el efecto.▫No reduce la PIC.▫Reduce el paso de agua extracelular a la célula.▫Podria usarse sola en àcientes con FCC.
• Evitar hipovolemia▫No usar soluciones hipotónicas▫Los coloides no ofrecen ventajas sobre la SSN.
HIC EN EL PERIOPERATORIOMantenimiento anestésico
• Los anestésicos inhalados pueden alterar el acople IMC-FSC.▫Son vasodilatadores.▫Dependen del agente y la dósis.▫Halotano▫Sevofluorano-Isofluorano-Desfluorano.▫Ideal por debajo de 1 MAC.▫N2O incrementa el IMC.▫FSC crítico: Despierto (25ml/100gr/min), isofluorane
(10), sevofluorane (11,5).
HIC EN EL PERIOPERATORIOMantenimiento anestésico
• Propofol disminuye el FSC más que cualquier inhalado.
• El FSC se modifica en 3-4% por cada mmHg que varíe la PaCO2 en tre 25 y 70mmHg.
• PaCo2 30-35 mmHg por tiempo corto (hasta 4 horas).
• FiO2 puede aumentarse a 1.0 durante el periodo crítico de la intervención.
• TAM de 60-70 mmHg.
HIC EN EL PERIOPERATORIOEmergencia de la Anestesia
•Despertar rápido que permita la valoración neurológica.
•Adecuado control de la TA POP.▫Labetalol 0,5-1mg/kg.
•Prevención NVPO
HIC EN TRAUMA
MANEJO TRADICIONAL Y TERAPIA LUNDObjetivo: Prevenir lesiones secundarias•Manejo Tradicional:
▫Manteniendo PPC.▫Rompiendo el ciclo de la cascada
vasodilatadora.•Terapia Lund:
▫Disminuyendo PPC▫Minimizando la formación de edema
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