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Alumbramiento PatolgicoRomina Sumonte Rodrguez Internado Intrahospitalario Hospital de Carabineros Docente: Olaya Miranda

Placenta La placenta humana es un rgano mixto, materno y fetal, unilobulado, discoidal, hemocorial, y cotiledonario (Boyd & hamilton,1970)

Morfognesis de la placenta 6 a 7 da, junto con la implantacin del blastocisto primera diferenciacin del trofoblsto primitivo. Se diferencia en sinciciotrofoblasto externo, que tiene un complejo enzimtico capaz de penetrar el endometrio, y citotrofoblasto interno, que est constituido por clulas grandes que tienen la capacidad de duplicar ADN y entrar en mitosis.

El sincicio crece gracias a la capacidad que tiene el citotrofoblasto de incorporar nuevos componentes celulares (ncleos, organelos y restos de membranas). Etapa Pre-lacunar:Al 9 da el trofoblasto se duplica activamente como una masa slida que va penetrando en el estroma de la capa compacta del endometrio.

Etapa Lacunar:9-13 da aparecen los espacios lacunares en el interior del sinciciotrofoblasto inundan de sangre materna proveniente de los capilares erosionados por la invasin del propio trofoblasto.

Periodo Vellositario:

Desde el 14 da hasta el desprendimiento de la placenta. da 14, en el citotrofoblasto brotan cordones que forman las vellosidades primarias, que en el da 18 se transforman en secundarias por accin del mesoderma extraembrionario. Luego las vellosidades secundarias adquieren vasos y se transforman en terciarias (corinicas) (da 21). Las vellosidades corinicas invaden todo el saco corinico, en forma arborizada en la zona de implantacin (corion frondoso). Algunas vellosidades del corion frondoso cambian para frenar el ingreso del siciciotrofoblasto invasivo. As se origina la concha citotrofoblstica (depsito de material fibrinoide membrana de Nitabuch) y las vellosidades de anclaje. El perodo vellositario termina en el da 50.

Periodo cotiledonario:A partir del cuarto mes la cmara hemtica se divide completamente por los tabiques que han crecido desde la decidua basal. Estos tabiques forman de 10 a 40 cotelidones.

Placenta rgano que cumple diversas funciones de intercambio entre la madre y el feto.Intercambio Gaseoso Nutricin al Feto Eliminacin de Desechos fetales Funciones Endocrinas Tolerancia inmunolgica Proteccin Biolgica

Caractersticas:Forma Discoidal Mide entre 15 a 20 cm de dimetro Espesor 2,5 a 3 cm. Peso +/- 550 gr. Dos caras:x Cara materna x Cara fetal

Alumbramiento: El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn). Alumbramiento Normal:Dura 10 a 30 minutos despus de la expulsin fetal La mayora de los casos antes de los 10 minutos. Sangrado a 30 min

Sangrado es > a 500cc o 1000 cc

Desgarros importantes en el canal del parto

Retencin de placenta y/o anexos ovulares

Complicaciones asociadas

Inercia uterina Embolia de LA Embolia Area, Sd. Sheehan

Hemorragias: Sangrado > 500 ml en parto normal o > 1000mlen cesarea

Frecuencia: La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad materna en este periodo. Clasificacin: De acuerdo al momento de aparicin:Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente despus (dentro de las 24 hrs). Tardas: 24 hrs a 6 semanas post parto.

Clasificacin: En relacin a la expulsin placentaria: Antes de la expulsin Placentaria:Distocia dinmica: Distocias anatmicas:x inercia. x anillos de contraccin. x adherencias anormales. x lesiones de partes blandas.

Despus de la expulsin de la placenta:Retencin de restos placentarios.(Alumbramiento incompleto). Inercia post- alumbramiento. Coagulopatas.

Factores de Riesgo: - Sobredistensin uterina - Antecedentes de hemorragia postparto. - Multiparidad. - Infeccin ovular. - Trabajo de parto prolongado. - Placenta previa. - Anestesia general. - Cesrea. - DPPNI. - Frceps. -Tratamiento Anticoagulante -Coagulopatas. - Tocolticos. - Miomas uterinos. - SHE. - Partos precipitados. Etiologa: Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retencin de restos placentarios membranas Coagulopatas Alumbramiento Incompleto Acretismo Placentario Retencin placentaria

Inercia o Atona Uterina

Se define

Disminucin de la actividad contrctil del tero por sobre distencin de la fibra muscular con disminucin o prdida de la capacidad contrctil del tero.

Se Asocia a: PHA Embarazo Mltiple Obesidad T de P prolongado Abuso de sedantes Infeccin intramniotica Malformaciones congnitas

Clnicamente: Presenta hemorragia abundante Ausencia de dolor al desprendimiento tero blando supraumbilical Al realizar masaje uterino este se contrae, pero se relaja rpidamente.

Desgarros del Canal Del Parto

Se define

Es una solucin de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin. Se asocian a: Partos precipitados, frceps e inexperiencia del operador. En caso de rotura uterina se asocia a cicatrices quirrgicas y malformaciones uterinas.

Clnicamente: Sangrado mayor del esperado. tero retrado Al examen se observa lesin del canal del parto.

Tratamiento

Revisin del canal del parto, suturar con puntos hemostticos y en caso de rotura de ligamentos o rotura uterina HTM.

Alumbramiento Incompleto

Se define

Es la retencin de restos Placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina

Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. Total

Clasificacin

Parcial

Distocias dinmica

Distocias anatmicas

Inercia Anillos de contraccin

Adherencias anormales de la placenta

Restos de placenta Restos de membranas

Alteracin de la Coagulacin La CID es la causa ms frecuente, con grados variables de sangrado y dao tisular isqumico.

Factores de Riesgo: DPPNI Embolia del LA Aborto retenido Aborto sptico FMIU PE severa Shock sptico

Clnicamente: sangrado fresco sin cogulos, equmosis y hematomas en sitios de puncin, gingivorragias y epistaxis

Tratamiento Tratar el Shock Hipovolmico Corregir el trastorno de coagulacin, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas o Coloides como el Hemacell.

Acretismo Placentario Factores predispontes: - Placenta previa. - Malformaciones uterinas. - Fibromiomas - CCA. - Legrado a repeticin. - Antecedentes de endometritis puerperal. - Antecedentes de alumbramiento anormal.

Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. Clasificacin: Placenta Acreta Las vellosidad estn adheridas al mometrio sin penetrar en l. Placenta Increta Penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. Placenta Percreta atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga.

Clnica: Retencin placentaria y/o hemorragia en el alumbramineto. Hemorragia preparto (placenta percreta). Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso. Placenta previa. El diagnstico se confirma con estudio antomo-patolgico, encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser til el Ecodoppler. Tratamiento: Conservador Se deja la placenta en el tero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorve. Se deja profilaxis antibitica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y sangrado.

Quirrgico

Histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta).

Encasillamiento placentario

Se produce por la contraccin del anillo de bandl, Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia.

Clnica: - tero blando. - Sangrado intermitente. - Al examen el anillo no deja pasar la mano.

Tratamiento: extraccin manual de la placenta bajo anestesia general

Inversin Uterina

Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es una emergencia obsttrica. Factores de Riesgo: - Traccin vigorosa del cordn. - Cordn umbilical corto. - Placenta adherente. - Implantacin de placenta en fondo del tero. - Malformacin uterina.

Clasificacin

Incompleta fondo del tero llega hasta el OCI.

Completa el fondo del tero protruye a travs del OCI

Prolapso el fondo del tero sale de la vagina

Clnica: - Dolor intenso en hipogastrio. - Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. - Shock (40%), hipovolmico y neurognico. - Ausencia de fondo uterino a la palpacin. - Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

Tratamiento: si es precoz tiene buen pronstico.

Medidas generales: Reponer volumen Medidas especficas: Reposicin del tero (maniobra de Johnson)

con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba,manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma.

Hipopituitarismo post parto (Snd. de Sheehan) Necrosis de la hipfisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula.

Clnica : Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrfico, hipogonadismo. Disminucin del vello axilar y pubiano. Cncer ginecolgico. Preeclampsia- eclampsia. Hipocortisolismo.

Tratamiento: sustitucin hormonal de por vida.

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