alt ekstremite deformite analizi (ii) oblik plan ve ... · alt ekstremite deformite analizi (ii)...

Bu derginin bir önceki sayýsýnda yayýnlanan, altekstremite deformite analizi makalesine kaldýðýmýzyerden devam ederek, oblik plan ve translasyondeformitlerinin analizini yapacaðýz.

D-OBLÝK PLAN DEFORMÝTELERÝTaným: Ýki anatomik plan olan frontal (koronal)

ve Sagital plan, ayný zamanda iki standart referansplanlarýdýr. Bu planlara denk gelen standart referansradyografileri sýrasýyla ön-arka (A-P) ve yan (LAT)radyografilerdir. Hem ön-arka (frontal planda) hemde lateral radyografilerde (sagital planda) açýlanmagörülürse, buna oblik plan deformitesi adý verilir.Diðer bir deyimle frontal ve sagital plan dýþýnda,baþka bir planda açýlanma gösteren deformitelereoblik plan deformitesi denir (Þekil 1,2).

Eskiden bu deformitelere iki planda (frontal vesagital) açýlanma gösterdiði için iki planlý deformitedenirdi. Bunlarýn iki planlý deðil, tek planlý (frontalve sagital plan dýþýnda; oblik plan) bir deformiteolduðu anlaþýlmýþtýr.

Açýlanmanýn apikal yönü: Açýsal deformitelerher planda oluþabilir. Frontal plan için medial velateral (varus, valgus) (Þekil 3), sagital plan içinanterior ve posterior (prokurvatum, rekurvatum)(Þekil 4) olmak üzere her düzlem için iki olasýlýkmevcuttur.

Alt Ekstremite Deformite Analizi (II) Oblik Plan ve Translasyon Deformiteleri

TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4118

Alt Ekstremite Deformite Analizi (II)Oblik Plan ve Translasyon Deformiteleri

Mehmet Çakmak*, Korhan Özkan**

* Prof. Dr. Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Ortopedi veTravmatoloji A.B.D.

**: Araþ. Gör. Dr.: Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Ortopedive Travmatoloji A.B.D.

Þekil 1: Tibiada oblik plan açýsal deformitesi, önden klinik görünümü veön-arka radyografisi.

Þekil 2: Þekil 1' deki hastanýn yandan klinik görünümü ve yan radyo-grafisi.

Þekil 3: Frontal plan deformiteleri ya varus ya da valgus þeklinde olur.

Oblik planda yer alan deformiteler ise bunlarýnbirleþimi olarak 4 þekilde görülür.1. AM: Anteromedial; Anterior ve medial arasýnda

yönelim gösterir. (varus ve prokurvatum) 2. AL: Anterolateral; Anterior ve lateral arasýnda

yönelim gösterir, (valgus ve prokurvatum). 3. PM: Posteromedial; Posterior ve medial arasý

yönelim gösterir. (varus ve rekurvatum)4. PL: Posterolateral; Posterior ve lateral arasýnda

yönelim gösterir. (valgus ve rekurvatum) (Þekil5).

Deformitenin büyüklüðü: Ön-arka ve yanradyografilerde yapýlan ölçümler deformitenin

gerçek büyüklüðünü gösteremez. Bu radyografil-erde görülen açý deformitenin gerçek açýsý deðil, buaçýnýn bu planlardaki izdüþümüdür. Deformiteningerçek büyüklüðü ancak deformitenin oluþtuðuoblik plana dik çekilen radyografilerde ölçülebilir.

Deformiteyi düzeltmek için eðriliðin maksimumhalini yani deformitenin gerçek açýsýný ve planýnýbilmemiz gerekir. Ön-arka ve yan radyografilerdeölçülen açý deðerlerinden yararlanarak gerçek plan-daki açý deðeri, yani deformitenin gerçek büyüklüðütrigonometrik yöntemle bulunabilir. Bu þekildehesaplamak biraz karýþýktýr. Pratikte daha çok Paleytarafýndan geliþtirilen ve oldukça basit ve uygula-masý kolay olan grafik yöntemi kullanýlýr.

Grafik Yöntemi ile Deformitenin Planý ve

Büyüklüðünün Saptanmasý

Þekil 1 ve 2' de ön-arka ve yan radyografilerigörülen hastanýn deformite planýný ve deformitebüyüklüðünü bulalým.

1. adým: Radyografiler üzerinde açý çizimi veölçümler: Çekilen ön-arka ve yan radyografilerüzerinde, uzun kemiklerin anatomik ve mekanikeksenleri frontal ve Sagital plan deformitelerindeanlatýldýðý gibi çizilir. CORA bulunur ve açýlar ölçülür.

Örnek olguda sol bacakta ön-arka filmde 20derece varus vardýr ve apeks lateraldedir. Yan grafide35 derece prokurvatum deformitesi vardýr ve apeksianteriordadýr (Þekil 1,2).

2. adým: Grafik çizimi ve yönleri yerleþtirme:Kaðýt üzerine birbirine dik iki eksen çizilir. x eksenifrontal, y ekseni sagital planý temsil eder. Grafiðintabaný ise transvers planý gösterir. x ekseninin saðtarafý (+), sol tarafý (-), y ekseninin ön tarafý (+)arka tarafý (-) olarak iþaretlenir (Þekil 6).

Mehmet Çakmak, Korhan Özkan

2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 119

Þekil 4: Sagital plan deformiteleri ya prokurvatum ya da rekurvatum þek-linde olur.

Þekil 5: Oblik plan deformite tipleri AL: Anterolateral, AM: Anteromedial,PM: Postero medial, PL: Posterolateral

Þekil 6: x ve y eksenleri çizimi ve pozitif (+) ve negatif (-) taraflarýn belir-lenmesi.

Eksenlerin gösterdikleri yönler Medial, Lateral,Anterior ve Posterior kelimelerinin baþ harfleri ilebelirtilir. Yönleri iþaretlerken lezyonun sað bacaktamý, yoksa sol bacakta mý olduðuna özellikle dikkatetmek gerekir.

Grafik üzerinde yönleri iþaretlerken, kiþi kendibacaðýna bakar, eðer hastada deformite sað bacak-ta ise, kendi sað bacaðýnýn iç ve dýþ tarafýna uygunolarak yönleri belirler. Ön ve arka yön, sað ve soltaraf için aynýdýr, burada bir sorun yoktur. Ancak saðve sol bacakta iç ve dýþ yön, sað ve sol tarafa görefarklýdýr. Eðer grafik üzerine ters iþaretlenirse sonuçyanlýþ olur.

Sað taraf için: x ekseninin (+) tarafý lateral, (-) tarafý medial, y ekseninin (+) tarafý anterior, (-) tarafý posteriorSol taraf için:x ekseninin (+) tarafý medial, (-) tarafý lateral, y ekseninin (+) tarafý anteriör, (-) tarafý posterior

olarak þekil üzerine iþaretlenir (Þekil 7).3. adým: Açý deðerlerini grafik üzerine yer-

leþtirme: x ve y eksenleri üzerine 1 mm aralarlaiþaretler konur. Ön-arka ve yan radyografilerdeölçülen açýsal büyüklükler 1mm = 1° olacak þekildeeksenler üzerinde iþaretlenir. Örnek olguda 20deðeri x ekseni üzerine, 35 deðeri y ekseni üzerineyerleþtirilir (Þekil 8).

Deðerleri eksenlere yerleþtirirken özellikle defor-mitenin apeksine dikkat edilir. Ön-arka radyografide20 derece varus deformitesinin apeksi lateraldedir. xekseninin (-) tarafýna her derece için 1 mm olacakþekilde -2 cm'ye bir iþaret konur. Yan radyografide35 derece prokurvatum deformitesinin apeksi ante-

riordadýr. y ekseninin (+) tarafýna her derece için 1mm olacak þekilde 3,5 cm' ye bir iþaret konur (Þekil8).

4. adým: Deformite gerçek açýsý, yönü veplanýnýn saptanmasý: x ve y eksenindeki açý deðer-lerinin yerleþtirildiði noktalardan birer dikme çýkýlýr.Grafiðin orijini ile bu iki dikmenin kesiþme noktasýnýbirleþtiren çizginin uzunluðunu ölçerek deformiteningerçek açýsýný buluruz (Þekil 9). Ayný çizginin yönüaçýlanmanýn yönünü ve planýný gösterir (Þekil 10).

Deformite planý bulunduktan sonra, bu çizgi ile xve y eksenleri arasýndaki açý ölçülür. Bu çizgi ile xekseni arasýndaki açý deformitenin frontal düzlemegöre hangi planda yer aldýðýný gösterir. Örnek olgu-da deformite frontal planla 55 derece, Sagital plan-la 35 derece açý yapan bir oblik plandadýr(Þekil 11).



Þekil 7: x ve y eksenleri üzerinde yönlerin belirlenmesi.

Þekil 8: x ve y eksenleri üzerine 1 mm=1 derece olacak þekilde açý deðer-lerinin yerleþtirilmesi.

Þekil 9: Deformite büyüklüðü yani gerçek açý 40 derecedir.

40



5.adým: Açýsal deformite düzeltme eksenininbulunmasý: Deformite planý bulunduktan sonra, ori-jinden geçen ve deformite planýna dik olan birdoðru çizilir. Buna deformite düzeltme ekseni (ACA)denir (Þekil 12).

Deformiteyi düzeltme eksenin konumu(menteþe düzlemi) yapýlacak osteotomi tipine göredeðiþir. Ön-arka ve yan radyografilerde deformiteninolduðu seviyede kemiðin ve yumuþak dokularýn çapýölçülüp þablona çizilir (Þekil 13).

ACA kemiðin tam ortasýndan geçerse nötralkama osteotomisi; ACA kemiðin konkav tarafýndangeçerse kapalý kama osteotomisi; ACA kemiðinkonveks tarafýndan geçerse açýk kama osteotomisiuygundur.

Açýsal Deformitelerin Düzeltme Ekseni (ACA):ACA açýlanma düzlemine diktir. Dolayýsýyla

varus- valgus açýlanmasý frontal plana dik eksenüzerinden, rekurvatum-prokurvatum deformitesiSagital plana dik bir eksen üzerinden düzetilir (Þekil14)

Oblik plan deformitelerinin düzeltme eksenleride deformite düzlemine diktir. Düzeltme ekseniradyografide CORA'dan geçen dikey bir çizgi þek-linde çizilebilir. Açýk kama osteotomisi yapýlacaksaACA konveks korteks üzerinde, kapalý kama

Þekil 10: Deformite yönü anterolateraldir.

Þekil 11: Deformite planý frontal planla 55 derece açý yapan oblik plandýr.

Þekil 12: Açýsal deformite düzeltme ekseninin bulunmasý.

Þekil 13: Deformite planý ve menteþe aksý belirlendikten sonra, kemik veyumuþak dokularýn ilavesi.

Þekil 14: Frontal plan angu-lasyonu ve düzeltme ekseni.

osteotomisinde konkav korteks üzerinde yer alýr. Radyografi üzerine düzeltme osteotomisi yapýl-

masý düþünülen seviyeden kemiðin transvers kesitiçizilir. Kemiðin ön-arka radyografideki çapý x, yanradyografideki çapý y ekseninde iþaretlenir. Bu sýnýr-lar içine kemiðin þekli çizilir. Açýlanma düzleminitemsil eden çizgi uzatýlýr. Yapýlacak düzeltmenin þek-line göre bu çizgiye dik olarak ACA noktasý çizilir.

E-TRANSLASYON DEFORMÝTELERÝ Taným: Translasyon deformitesi distal parçanýn,

proksimal parçaya göre yer deðiþtirmesi olaraktanýmlanýr Translasyon deformitesi tek baþýna ola-bileceði gibi, angulasyon (açýlanma) ile birlikte deolabilir. Buna angulasyon-translasyon deformitesidenir. Ayrýca angulasyonla birlikte olduðu zaman,onunla ayný planda olabileceði gibi ayrý planlarda daolabilir.

Kemik uçlarýnýn translasyonu sonucu kemikfragmanlarý arasýnda temas kaybolur. Bunun aksineaçýlanma (angulasyon) deformitelerinde kemiktemasý devam eder. Bundan dolayý angulasyondeformiteleri kötü kaynama da olsa kaynar, fakattranslasyon deformiteleri genellikle kaynamaz venonunion birlikte görülür.

Translasyon deformitesi o seviyedeki kemikçapýndan büyük ise, kemik uçlarýnýn birbiri iletemasý tamamen ortadan kalkar. Bu durum mey-dana geldiði zaman, aðýrlýk taþýmaya baðlý güçler vekaslarýn çekici güçleri kemik uçlarýnýn kýsalmasýnaneden olurlar. Kýsalma aksiyel yöndeki yerdeðiþtirmedir. Translasyon ise kemiðin uzun ekse-nine dik olan yer deðiþtirmedir. Kýsalma vetranslasyon genellikle birlikte bulunur.

Translasyon deformiteleri açýlanma için ifadeedilen benzer dört parametreye göre (düzlem, yön,büyüklük ve seviye) açýklanabilir.

1. Düzlem

Translasyon deformiteleri: Frontal, sagital veoblik planda oluþabilir.

a. Frontal planda translasyon: ön-arka radyo-grafide translasyon görünür. yan radyografide isetranslasyon görünmez, her iki fragman ayný hizadagörünür. (Þekil 16,17).



Þekil 15: Oblik plandeformitesi ve düzeltmeekseni.

Þekil 16: Femurda frontal plan translasyon deformiteleri. ya mediale yada laterale olur. Femur medial translasyon deformitesi lateral MAD(mekanik eksen sapmasý), femur lateral translasyon deformitesi medialMAD'a yol açar.

Þekil 17: Tibiada frontal plan translasyon deformiteleri ya mediale ya dalaterale olur. Tibia medial translasyon deformitesi medial MAD, tibia later-al translasyon deformitesi lateral MAD'a yol açar.



Frontal plan translasyon deformiteleri, translasy-on derecesine parelel olarak alt ekstremitedemekanik eksen sapmasýna (MAD) yol açar ve dejen-eratif artrit nedeni olabilir.

b. Sagital planda translasyon: Ön-arka radyo-grafide translasyon görünmez, her iki fragman aynýhizada görünür. Yan radyografide ise translasyongörünür. Sagital planda translasyon ya anterior(öne) ya da posterior (arkaya) olur (Þekil 18)

Tibiada sagital planda translasyon deformitesiyalnýz olabileceði gibi, kýsalýkla birlikte de olabilir vebazen kýsalýða angulasyon da ilave olur (Þekil 19).

Sagital plan eksen sapmalarý, kalça, diz ve ayakbileðinin sagital plandaki hareketleri ile kolaylýkladengelenir ve genellikle osteoartroza yol açmaz

c. Oblik planda translasyon: Hem ön-arka hemde yan radyografide fragmanlar arasýnda deplas-

man görünür (Þekil 20). Oblik planda translasyon anterolateral, antero-

medial, posterolateral, posteromedial yöne olabilir.Oblik planda translasyon, frontal plan ile sagitalplan arasýnda herhangi bir konumda olabilir. Oblikplan ile frontal plan arasýndaki açý ne kadar küçükise, o kadar fazla mekanik aks sapmasýna vedolayýsýyla osteoartroza neden olur. Frontal planlaarasýndaki açý arttýkça veya Sagital plan ile arasýnda-ki açý küçüldükçe osteoartroz riski azalýr

2. YönTranslasyon yönü distal kemiðin proksimal uca

olan pozisyonuna göre belirlenir. Frontal plandatranslasyon ya medial ya da lateral olur (Þekil 21).

Þekil 18: Tibiada sagital planda translasyon deformiteleri, A:Anterior;B: Posterior

Þekil 19: Sagital planda translasyon deformiteleri, A:kýsalýkla birlikte,B:kýsalýk ve angulasyonla birlikte.

Þekil 20: Oblik planda translasyon deformitesi

Þekil 21: Tibia frontal planda translasyon ya mediale, ya da laterale olur.

Sagital planda translasyon ya anterior ya da pos-terior olur, oblik plan deformitelerinde ise antero-medial (AM), anterolateral (AL), posteromedial (PM)ve posterolateral (PL) olur.

3. BüyüklükTranslasyon deformitesinin büyüklüðü kemik

uçlarýndaki birbirine denk gelen noktalarýn (merkez-den merkeze veya korteksten kortekse) milimetrecinsinden ölçümüyle bulunur (Þekil 22). Sagital vefrontal plan translasyonu, direkt olarak ön-arka yada yan radyografiden ölçülerek translasyon defor-mitesinin büyüklüðü saptanýr.

Oblik plan translasyonunun büyüklüðü, oblikplan deformitelerinde anlatýldýðý gibi, orthogonalön-arka ve yan radyografilerden trigonometrikhesaplarla bulunabilir. Ancak pratikte Paley'ingeliþtirdiði, uygulamasý oldukça kolay olan grafikmetodu kullanýlýr.

Oblik Plan Translasyonunun SaptanmasýndaGrafik Yöntemi

Oblik plan deformitelerinde anlatýldýðý gibiyapýlýr. Ön-arka ve yan radyografisi görülen olguda(Þekil 23) deplasman yönünü ve miktarýný bulalým.

1. adým: Çekilmiþ olan ortogonal ön-arka ve yanradyografiler üzerinde translasyon miktarý mm.olarak ölçülür

2. adým: Kâðýt üzerine birbirine dik iki çizgi çizilirve oblik plan deformitelerinde anlatýldýðý gibi, yönlermedial (M), lateral (L), anterior (A) ve posterior (P)olmak üzere distal parçanýn proksimal parçaya göreolan yönü ile belirlenir (Þekil 24).

3. adým: x ve y eksenleri üzerine 1 mm. aralarlaiþaretler konur. Ön-arka ve yan radyografilerdeölçülen büyüklükler eksenler üzerinde iþaretlenir.Örnek olguda 20 deðeri x ekseni üzerine, 50 deðeriy ekseni üzerine yerleþtirilir (Þekil 25).



Þekil 22: :Büyüklük ve seviye

Þekil 23: Ön-arkaradyografidelaterale 20mm translas-yon var, Yanradyografide50 mm.posteriortranslasyonvar.

Þekil 24: x ve y eksenleri çizimi ve yönlerin belirlenmesi.

Þekil 25: x ve y eksenlerinin 1 mm=1 derece olacak þekilde iþaretlen-mesi ve translasyon miktarlarýnýn yerleþtirilmesi

4. adým: x ve y eksenindeki deðerlerin yerleþtir-ildiði noktalardan birer dikme çýkýlýr.

Bu iki dikmenin kesiþme noktasýný grafiðin oriji-nine birleþtiren çizgi translasyonun oblik planýdýr(Þekil 26).

5. adým: Deformite planý bulunduktan sonra, buçizgi ile x ve y eksenleri arasýndaki açý ölçülür. Buçizgi ile x ekseni arasýndaki açý deformitenin frontaldüzleme göre hangi planda yer aldýðýný gösterir.Örnek olguda deformite frontal planla 70 derece,sagital planla 20 derece açý yapan bir oblik plan-dadýr (Þekil 27).

4. Seviye:Translasyon deformitesinin seviyesi kemik

uçlarýnýn birbirine göre yer deðiþtirdiði bölge olarakbelirtilir.

F- AÇILANMA-TRANSLASYON DEFORMÝTE-LERÝ

Uzun kemiklerin açýsal deformiteleri sýklýklatranslasyon, rotasyon ve kýsalýk deformiteleri ile bir-likte bulunurlar. Translasyon en çok kýrýklar, mal-unionlar ve non-unionlarla birlikte bulunur.Açýlanma ve translasyonun birlikte bulunduðudurumlarda düzlem, yön, seviye ve büyüklük açýlan-ma ve translasyon için ayrý ayrý deðerlendirilmelidir.

Translasyonun bulunduðu, açýlanmanýnolmadýðý durumlarda, kemik eksenleri birbirineparalel olduðu için proksimal ve distal kemik eksen-leri arasýndaki mesafe translasyon deformitesininseviyesi ile deðiþmez.

Açýlanma ve translasyonun birlikte bulunduðudurumlarda, kemik eksen çizgileri birbirine paralelolmadýðý için deðiþik seviyelerde eksenler arasýnda-ki mesafeler de deðiþir.

Açýlanmanýn olduðu durumlarda translasyonmiktarý, proksimal eksen çizgisinden, distal frag-manýn proksimal ucu seviyesindeki distal eksençizgisine olan dik mesafe olarak ölçülebilir(Þekil 28)

Alternatif olarak proksimal kemik segmentinindistal ucu seviyesinden, distal eksen çizgisine olandik mesafe da olarak ölçülebilir. (Þekil 29). Ancakbu ikinci yöntem kullanýlýrsa ölçülen translasyonmiktarýnda kýsalma ile birlikte olup olmamasýnagöre fark oluþur. Proksimal eksen çizgisi referansalýnarak yapýlan birinci yöntemde translasyonbüyüklüðü kýsalmanýn varlýðýndan etkilenmez veayný kalýr. Fakat distal eksen çizgisinin referansalýndýðý ikinci yöntemde ise kýsalmanýn varlýðý ile



Þekil 26: Deformite yönü posterolateraldir ve büyüklüðü 54 mm.dir.

Þekil 27: Deformite frontal planla 70 derece açý yapan oblik plandadýr

Þekil 28: Translasyon deformitesi angulasyonla birlikte olduðu zamantranslasyon miktarý ölçümü, A: Kýsalýk yok, B: kýsalýk var.(Birinci yöntem).



translasyon büyüklüðünde deðiþme görülür.Bundan dolayý birinci yöntemin uygulanmasý dahadoðrudur.

Yazýþma Adresi: Dr Korhan Özkan Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABDe-posta:korhanozkan@hotmail.

Kaynaklar

1. Kocaoðlu M.: Frontal ve Sagital plandaki deformitelerinÝlizarov yöntemi ile tedavisi, 1. ileri Ýlizarov kursu ders notlarý,vol:1, Çukurova Ün. Týp Fakültesi, Ortopedi ve TravmatolojiABD, Adana, s:12-30, 1977

2. Paley D: Malaligment. In: Paley D, Principles of deformitycorrection, Springer-Verlag, Berlin, 2002, s:19-23.

3. Paley D: Frontal plane mechanical and anatomic axis plan-ning. In: Paley D, Principles of deformity correction,Springer-Verlag Berlin, 2002, s:61-97.

4. Paley D: Sagital plane deformities. In: Paley D, Principles ofdeformity correction, Springer-Verlag, Berlin, 2002, s:155-174.

5. Paley D: Oblique plane deformities. In: Paley D, Principles ofdeformity correction, Springer-Verlag, Berlin, 2002, s:175-193.

6. Paley D: Translation and angulation-translation deformities.In: Paley D, Principles of deformity correction, Springer-Verlag, Berlin, 2002, s:195-234.

7. Green S: Three Dimensional Analysis of Deformities. In:Third Meeting of the A.S.A.M.I International, Ýstanbul, 2004,(kongre özet kitabý), s:127-32.

8. Çakmak M, Bilen FE: Menteþe tipleri ve yerleþtirilmesi. In:Çakmak M, Kocaoðlu M. (eds), Ýlizarov Cerrahisi vePrensipleri, Ýstanbul, 1999, s:63-78.

9. Gülþen M: Deformite düzeltilmesi prensipleri. In: Çakmak M,Kocaoðlu M, (eds), Ýlizarov Cerrahisi ve Prensipleri, Ýstanbul,1999, s:145-166.

Þekil 29: Translasyon deformitesi angulasyonla birlikte olduðu zamantranslasyon miktarý ölçümü A: Kýsalýk yok, B: kýsalýk var,(Ýkinci yöntem).

alt ekstremite deformite analizi (ii) oblik plan ve ... · alt ekstremite deformite analizi (ii)...

Documents