Üst ekstremite kırık ve Çıkıkları

216 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Hakan Zeybek, Nuray Can

Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları

ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI KlavikulaKırıkları SkapulaKırıkları GlenohumeralEklemÇıkıkları ProksimalHumerusKırıkları HumerusCisimKırıkları DistalHumerusKırıkları DirsekKırıkveÇıkıkları ÖnkolKırıkları DistalRadius/UlnaKırıklarıveDRUEYaralanmaları ElBileğiKırıkveÇıkıkları MetakarpKırıkları FalanksKırıkları

1. KLAVİKULA KIRIKLARIEpidemiyolojiKlavikula kırıkları tüm kırıkların yaklaşık %5-10’unu oluşturmaktadır.[1] Genelliklegençaktifpopulasyondagörülmektedir.Klavikulakırıklarının%80-85’iorta1/3’lükkısımdagörülürken;yaklaşık%10-15’ilateral1/3’lükkısımda,yaklaşık%5’likkısmıisemedial1/3’lükkısımdagörülmektedir.[2]

PatofizyolojiYaralanmamekanizmasıomuzlateralinedirekdarbe,açıkelüzerinedüşmeveyadi-rektravmaolabilir.Deplasekırıklardasternokleidomastoidvetrapeziuskaslarıme-dialfragmanıposterosuperioraçekerkenpektoralismajorkasıvekolunağırlığılate-

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI:10.4328/DERMAN.3742 Received:05.07.2015 Accepted:26.07.2015 PublishedOnline:30.07.2015CorrespondingAuthor:HakanZeybek,OrtopediveTravmatolojiAD.GATA,Etlik,Ankara,Türkiye.GSM:+905353419291E-Mail:[email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 217

Üst Ekstremite Kırık ve ÇıkıklarıÜstEkstremiteKırıkveÇıkıkları


ralfragmanıinferomedialeçeker.Nadirolmaklabirlikteipsilateralskapulakırıkları,skapulotorasikayrılma,kotkırıkla-rı,pnömotoraksvenörovasküleryaralanmalareşlikedebilir.

Embriyoloji ve Anatomi Klavikulavücuttailkossifikasyonauğrayankemiktir.İlkbaştaintramembranözos-sifikasyongörülürken,adolesandönemdesekonderenkondralossifikasyongörülür.Klavikula“S”şeklindebirkemiktir.Orta1/3’lükkısmıenincebölümolup,kaslarvebağlartarafındaçekilmesinedeniilekırıklarbubölümdedahasıktır.Medial1/3’lükkısmıbrakialpleksus,subklaviandamaryapılarıileolanyakınlığınedeniileönemli-dir.Akromionileoluşturduğuakromioklavikulareklemstabilitesiniakromioklaviku-lervekorakoklavikularligamentlerilekapsül,deltoidvetrapeziuskaslarısağlar.Ak-romioklavikularligamentön/arkayöndestabiliteyisağlarken,korakoklavikularliga-mentisesuperior/inferiorstabiliteyisağlamaktadır.Korakaklavikularligamentime-dialdekonoid,lateraldetrapezoidligamenleroluşturur.Konoidligamentdahagüç-lübirstabilizatördür.

Sınıflama Sınıflamatemelolarakkırığınanatomikyeri,deplasmanderecesivebağlarınduru-munagöreyapılmaktadır.[3,4]

GRUP1:Orta1/3Kırıkları Tümklavikulakırıklarının%80-85’i Nondeplasevedeplaseolmaküzereikiyeayrılabilir. Nondeplase:%100’ünaltındadeplasmanvardırvegenelliklekonservatifolaraktedaviedilir. Deplase:%100’denfazladeplasmanvardırvecerrahitedavitercihedilebilir.GRUP2:Lateral1/3Kırıkları(Şekil1)

Şekil1.Klavikulalateral1/3kırıklarınınsınıflaması.

218 Derman Tıbbi Yayıncılık

Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları ÜstEkstremiteKırıkveÇıkıkları


Kalvikulakırıklarının%10-15’i Tip1: Kırıkkorakoklavikularbağlarınlateralindedir. Trapezoidvekonoidligamentsağlamolduğuiçinstabildir. Konservatif tedavi Tip2A: Kırıkkorakoklavikularbağlarınmedialindedir. Trapezioidvekonoidligamentlersağlamdır. Klavikulamedialianstabildir. Konservatiftedaviileyüksekkaynamamaoranlarınedeniilecerrahitedaviöneril-mektedir. Tip2B: Kırıkrüptürekonoidilesağlamtrapezoidligamentarasındaveyarüptürekonoidvetrapezoidligamentlateralindedir. Klavikulamedialianstabildir. Konservatiftedaviileyüksekkaynamamaoranlarınedeniilecerrahitedaviöneril-mektedir. Tip3: Akromioklavikulareklemeuzananintraartikulerkırık Korakoklavikularbağlarsağlamdır. Stabilbirkırıktır. Konservatif tedavi Tip4: İskeletsistemigelişmemişolgulardafiziskırıkları Klavikulalateraliperiosttakiyırtıktansuperioradeplaseolur. Korakoklavikularligamentlerperiosttanayrılmamıştır. Kırıkstabildir. Konservatif tedavi Tip5: Korakoklavikularligamentlerinkırıkfragmanlarındanayrılmadığıparçalıkırıklar Klavikulamedialianstabildir. Cerrahi tedaviGRUP3:Medial1/3Kırıkları Klavikulakırıklarınınyaklaşık%5’i Anteriordeplasman: Genelikleasemptomatiktir. Konservatif tedavi Posterior deplasman: Nadirdir. Vasküleryaralanmaveyatoraksyaralanmasıeşlikedebilir Cerrahi tedavi

Klinik DeğerlendirmeKlavikulakırıkları travmabölgesindeağrı, şişlik,ödem,ekimoz,krepitasyonveşe-kilbozukluğuilekarakterizedir.Omuzhareketlerininağrılıolmasınedeniilehastalarkolukaldırmadagüçlükçekerler.Sıklıklaetkilenentarafadduksiyondadırvehastalarkarşıtaraftakieliileetkilenentarafadestekolurlar.Klinikmuayeneesnasındasubk-lavienarterveven,brakialpleksusyaralanmasıolmaihtimaligözönündetutularak




mutlakaçokdikkatlibirnörovaskülerdeğerlendirmeyapılmalıdır.Yinepnömotoraksgelişmişolmaihtimalidikkatledeğerlendirilmelidir.

Radyografik DeğerlendirmeKonvensiyonel radyografi StandartAP(anteroposterior)grafi 45derecesefaliktilt:Superiorinferioryöndedeplasmanıdeğerlendirmekiçin. 45derecekaudaltilt:APyöndedeplasmanıdeğerlendirmekiçin.Bilgisayarlıtomografi(BT) Eklemiçineuzanankırıkları,parçalıkırıkları,kısalıkvedeplasmanmiktarının,fizisyaralanmalarınıvesternoklavikulereklemyaralanmalarınıdeğerlendirmedefaydalıolabilir.

TedaviKonservatif TedaviKlavikula kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmektedir. NondeplaseGrup1(orta1/3)veGrup3(medial1/3)kırıklar,stabilGrup2kırıklar(Tip1,3,4orta1/3kırıkları)ileiskeletsistemigelişmemişolgulardakipediatrikdistalklavikulakırık-larıgenelliklekonservatiftedaviiçinadaydır.Kırıkredüksiyonuiçinherikiomuzgeriyedoğruçekilirkenarkakısımdaherikiskapu-laarasındandesteklenir.Redüksiyonukorumakiçin8bandaj,Velpaubandajıvekolaskısıkullanılabilir.Orta1/3kırıklarıiçin8bandajdahaçoktercihedilirken,lateral-dekikırıklardaVelpaubandajıtercihedilebilir.Genellikle3-4haftalıkbirtespitye-terlidir.

Cerrahi TedaviEndikasyonlar: DeplaseGrup1kırıklar StabilolmayanGrup2kırıklar(Tip2A,2B,5) ArkayadeplaseGrup3kırıklar Açıkkırıklar Cildinaşırıderecegerginolduğuaçıkkırığadönüşmepotansiyeliolankırıklar Nörovasküleryaralanma Kaynamamışkırıklar Yüzenomuz(klavikulakırığıilebirlikteskapulaboyunkırığı)Cerrahitedavideplakvidafiksasyonu,intramedüllerfiksasyonveeksternalfiksas-yontercihedilebilir.Plak-vida fiksasyonu Plakvidafiksasyonuklavikulasuperioruveyaanteroinferiorundanyapılabilir. İntramedüllertespitegöredahagenişbirinsizyongerekmeklebirliktekomplikas-yonoranlarıdahaazdır.İntramedüllerfiksasyon İntramedüllertespitteimplantirritasyonuvekomplikasyonoranlarıdahayüksek-tir. Ciltlezyonlarıgörülebilir.Eksternal tespit Açıkkırıklar,belirgindeplasmanolupciltproblemiolankapalıkırıklar,eşlikedentorasikçıkışsendromlukırıklardatercihedilebilir.




Daha az tercih edilmekle birlikte yüksek kaynama oranları bildirilen çalışmalarmevcuttur.[5]

Komplikasyonlar Nörovaküleryaralanma Kaynamamaveyanlışkaynama Pnömotoraks Posttravmatik artrit

2. SKAPULA KIRIKLARIEpidemiyolojiSkapulakırıklarıtümkırıklarınınyaklaşık%0.4-1’inioluştururken,omuzçevresikırık-larınyaklaşık%3-5’inioluşturmaktadır.[6,7]Nadirgörülenskapulakırıklarıgenellik-lemotorluaraçkazalarıvemotosikletkazalarıgibiyüksekenerjilitravmalarilemey-danagelmektedir.Kotkırılarıklavikulakırıkları,omurgayaralanmaları,brakialplek-susyaralanmaları,pnömotoraks,akciğeryaralanmaları,nörovasküleryaralanmalarvekafatravmalarıgibieşlikedenyaralanmalarsıktır.

SınıflamaAnatomikSınıflama(ZdravkovicveDamholt);[8](Şekil2)

Şekil2.ZdravkovicveDamholt’agöreskapulakırıklarının3tipi.Ahattıskapulacisimkırıklarını,Bhattıakromionunapo-fizyalkırklarını,Chattıkorakoidçıkıntınınapofizyalkırklarını,Dhattıglenoidinsuperolateralköşekırıklarını,Ehattıska-pulaboynununsuperolateralköşekırıklarınıtemsiletmektedir.

TipI:Skapulagövdekırıkları(Şekil2,Ahattı) TipII:Akromion(Şekil2,Bhattı)vekorakoidin(Şekil2,Chattı)apofizyalkırıkları TipIII:Glenoid(Şekil2,Dhattı)veskapulaboynunun(Şekil2,Ehattı)superolate-ralköşekırıklarıKorakoidKırıklarınınSınıflaması(Ogawa);[9] TipI:Kırıkkorakoklavikülerligamentinproksimalinde TipII:Kırıkkorakoklavikülerligamentindistalinde




AkromionKırıklarınınSınıflaması(Kuhn);[10] TipI:Nondeplaseveyaminimaldeplase TipII:Deplasefakatsubakromialaralığıdaraltmamış TipIII:DeplasevesubakromialaralığıdaraltmışEklemİçiGlenoidKırıklarınınSınıflaması(Ideberg);[11](Şekil3)

Şekil3.EklemiçiglenoidkırıklarındaIdebergsınıflaması.

TipIa:Anteriorrimkırığı TipIb:Posteriorrimkırığı TipII:Glenoidfossadanbaşlayarakskapulalateralindesonlanankırıklar TipIII:Glenoidfossadanbaşlayarakskapulasuperiorundasonlanankırıklar TipIV:Glenoidfossadanbaşlayarakskapulamedialindesonlanankırıklar TipVa:TipIIveIVkırıklarınkombinasyonu TipVb:TipIIIveIVkırıklarınkombinasyonu TipVc:TipII,IIIveIVkırıklarınkombinasyonu TipVI:Parçalıglenoidkırıkları

Klinik DeğerlendirmeSıklıklaetkilenentarafadduksiyondadırvehastalarkarşıtaraftakieli ileetkilenentarafadestekolurlar.Omuzhareketleriözellikleabdüksiyonağrılıdır.Yüksekenerji-litravmailemeydanagelenbukırıkpaternindetravmalıhastayayaklaşımprosedü-rütamolarakuygulanmalıvehavayolu,solunumvedolaşımdikkatledeğerlendiril-melidir.

Radyolojik DeğerlendirmeKonvensiyonel radyografiAPgrafininyanısıraskapularYgrafisiveaksillerlateralgrafimutlakaalınmalıdır.Yinegöğüsveomurgatravmalarısıklıklaeşlikettiği içintoraksgrafisiveomurgagrafilerininalınmasıönemlidir.Korakoidkırıklarınındeğerlendirilmesiiçin45derecesefaliktiltgörüntülerininalınmasıtanıyayardımcıolabilirken,glenoidrimkırıklarınındeğerlendirilmesindeWestPointlateralgrafitanıyayardımcıdır.[12,13]




Bilgisayarlı TomografiEklem içi kırıkların, deplasmanmiktarı ve basamaklanmanın değerlendirilmesindeyardımcıdır.3boyutlurekonstrüksiyongörüntülerikomplekskırıklardatanıdavete-daviyiyönlendirmedeoldukçayardımcıdır.Hastalargenelliklemultitravmalıhastalarolduğuiçintorakstomografisidegörülmelidir.

TedaviKonservatif tedavi Skapulakırıklarınınçoğunondeplaseveyaminimaldeplasekırıklarolduğuiçinsıklık-lakonservatifolaraktedaviedilmektedir.Konservatiftedavide2-3haftalıkkolaskı-sıtakibivesonrasındaerkenhareketverilmesikabuledilengörüştür.Konservatifte-daviile6haftadakaynamaeldeedilirkengenelliklefonksiyonelbirdefisitoluşmaz.

Cerrahi TedaviCerrahiTedaviEndikasyonları:[14,15,16] Glenohumeralinstabiliteyenedenolanglenoidin%20’sindenfazlasınıiçerenkırık-lar Glenoideklemyüzünde4mm’denfazlabasamaklanma 40derecedenfazlaangulasyonve10mm’denfazlatranslasyongösterendeplaseskapulaboyunkırıkları 10mm’denfazladeplasekorakoidkırıkları Akromioklavikülerayrılmailekorakoidkırıkları Glenoideklemyüzünün%25’indenfazlaolananteriorrimkırıkları Glenoideklemyüzünün%33’ündenfazlaolanposteriorrimkırıkları Deplaseklavikulakırığıilebirlikteolanskapulaboyunkırıkları Subakromialboşluğudaraltanakromionkırıkları Açıkkırıklar Rotatorkaffonksiyonununkaybı

Komplikasyonlar Nörovaküleryaralanma Kaynamamaveyanlışkaynama Pnömotoraks

3. GLENOHUMERAL EKLEM ÇIKIKLARIOmuzeklemitümvücuttabüyükeklemçıkılarınınensıkgörüleniglenohumeraleklemçıkıklarıdır.[17]Modernçağdaaktivitedüzeyininartmasınabağlıolarakinsidansıgi-derekartmaktadır.Yıllıkinsidansı24/100.000’dir.[18]Omuzçıkıklarınbüyükçoğun-luğunuyaklaşık%95’likoranlaöneçıkıklaroluştururken,arkayaçıkıklar%2-5oranın-da,kolunhiperabdüksiyontipiyaralanmasıileoluşaninferiorçıkıklar(luxatioerecta)ise%0.5oranındagörülmektedir.[19,20,21,22,23]

Anterior Glenohumeral ÇıkıklarPatofizyolojiEnsıküstekstremiteabdüksiyon,ekstansiyonvedışrotasyondaikenindirektravma-larabağlıolarakortayaçıkmaktadır.Omuzarkasındandirektravmalarabağlı,elekt-rik çarpmaları ve konvülsif nöbetler sonrası, hiperlaksiteye neden olan durumlarabağlıolarakdameydanagelebilmektedir.




Klinik DeğerlendirmeAkutçıkıklarsonrasıhastalarkasspazmıveağrıyabağlıolarakkolunuhareketsiztut-maeğilimindedirler.Omuztipikolarakhafifabdüksiyonveiçrotasyondadır.Omuzeklemiposteriorundadolgunlukazalmıştırveakromionposteriorköşesineparmak-ladokunulduğundahumerusbaşıhissedilmez.Bunakarşınanteriordahumerusbaşıbirkitlegibipalpeedilebilir.Dikkatlibirfizikmuayeneileredüksiyonöncesivesonrasınörovakülermuayeneya-pılmalıdır.Aksillersinirfonksiyonlarıiçindeltoidkasüzerindehisdeğerlendirilmeli-dir.Ağrınedeni ilekasınmotorfonksiyonlarınındeğerlendirilmesigenelliklemüm-künolmaz.

Radyolojik DeğerlendirmeRadyografik değerlendirmede omuzun AP, skapular Y grafileri ve aksiller grafilerialınmalıdır.GerekirseVelpauaksillergrafi,WestPointaksillergrafi,StreykernotchgrafiveHill-Sachsgrafisigibiözelradyografilerdenyararlanılabilir.Bilgisayarlıtomografigenellikleberaberindekırıkolupolmadığınıvevarisekırıkpa-terninin,serbestkemikfragmanlarınınveosseözBankartlezyonlarınıngörüntülen-mesindeyardımcıdır.Manyetikrezonansgörüntülemeberaberindebulunankapsülvelabrumyırtıklarının,rotatorkafpatolojilerigibiyumuşakdokuyaralanmalarınıngösterilmesinisağlar.

Tedavi Konservatif tedaviAnterioromuzçıkıklarınıntedavisigenelliklekonservatiftir.Redüksiyonmanevraları-nınuygulanmasıöncesianaljezive/veyasedasyonsağlanmalıdır.Birçokredüksiyonmanevrasıtarifedilmiştir.EnsıkkullanılanvebilinenyöntemlerHipokrattekniğiveKochertekniğidir.

Hipokrat tekniği:Birayağınaksillayadayanmasısonrasıekstermiteninaksiyeltraksiyonuvehafifiçivedışrotasyonuileuygulanır

Kocher manevrası :Traksiyonilebirliktehumerusadışrotasyon,addüksiyonveiçrotasyonuygulanmasıprensibinedayanır.Komplikasyonoranıfazladır.

Stimson tekniği:Analjezive/veyasedasyonsonrasıhastayüzüstüpozisyondayatırılır.Çıkığınolduğutarafekstremitesedyedenaşağısarkıtılarakhafiftraksiyonuygulanır.Traksiyonuy-gulamayerine2-3kilogramlıkbirağırlığıelbileğineuygulanmasıdatercihedilebi-lir.Redüksiyonsüresioldukçadeğişkenolmaklabirlikte15-20dakikaiçindekendi-liğindenredükteolur.Oldukçaağrısızveminimalhasaranedenolanbiryöntemdir.

Milch tekniği Hastasüpinpozisyonundayatırılır.Çıkığınolduğutaraftakiekstremiteabdüksiyonvedışrotasyondaikenparmaklahumerusbaşınadestekolarakredüksiyonsağlanır.Humerusbaşınınglenoidaltınasıkışmasınabağlıkıkırdakhasarıgörülebilmektedir.Redüksiyonsağlandıktansonra2-5haftasüresiileimmobilizasyonuygulanır.Eklem




hareketkısıtlılığıveeklemsertliğigelişmesiniönlemekiçinuzunsüreliimmobilizas-yondankaçınılmalıdır.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Yumuşakdokuinterpozisyonugibiredüksiyonuengelleyenpatolojilerinvarlığı 5mm’denfazlasuperioradeplasetuberkulummajuskırığı 5mm’denbüyükglenoidrimkırığı

Komplikasyonlar Rekürrenanteriorçıkık[24]•Ensıkkomplikasyon•Prognozuenfazlaetkileyenilkçıkıksırasındahastanınyaşıdır. 20yaşaltında%95 20-25yaşarasında%50-75 20-40yaşarasında%40 40yaşüstünde<%15rekkürençıkıkriski•Kemiklezyonları•Yumuşakdokulezyonları•Nörovasküleryaralanma•PosteriorGlenohumeralÇıkıklar

PatofizyolojiEnsıküstekstremiteaddüksiyon,fleksiyonveiçrotasyondaikenindirektravmalarabağlıolarakortayaçıkmaktadır.Omuzaöndengelendirektravmalarabağlı,elektrikçarpmalarıvekonvülsifnöbetlersonrası,hiperlaksiteyenedenolandurumlarabağlıolarakdameydanagelebilmektedir.

Klinik DeğerlendirmePosteriorçıkılarsonrasıgenellikleklinikolarakbelirginbirdeformitegörülmez.Bunedenleiyibirfizikmuayenevetambirradyolojikgörüntülemeyapılmazisesıklık-laatlanabilmektedir.Etkilenentaraftakoltipikolarakadddüksiyonveiçrotasyonda-dır.Humerusbaşıposteriordapalpeedilebilirken,korakoidçıkıntıiseanteriordapal-peedilebilir.Dikkatlibirfizikmuayeneileredüksiyonöncesivesonrasınörovakülermuayeneya-pılmalıdır.Aksillersinirfonksiyonlarıiçindeltoidkasüzerindehisdeğerlendirilmeli-dir.Ağrınedeni ilekasınmotorfonksiyonlarınındeğerlendirilmesigenelliklemüm-künolmaz.

Radyolojik DeğerlendirmeRadyografik değerlendirmede omuzun AP, skapular Y grafileri ve aksiller grafilerialınmalıdır.APgrafidepatolojiher zamangörülemeyebilir.APgrafilerdehumerusbaşınınposteriorayerdeğiştirmesiilehumerusboynuüzerindeyananbirlambagö-rüntüsüvermesindenkaynaklananyananlambagörüntüsügenellikletanıyayardım-cıolanenönemlibulgudur.[25,26]Aksillerlateralgrafihumerusbaşıanteromedialdefektlerinintanısıveboyutununde-ğerlendirilmesiiçinönemlidir.Ağrıvehareketkısıtlılığınedeniileçekilmesizorola-bilir.Lateralskapulargrafihumerusbaşıveglenoidilişkisinindeğerlendirilmesindeolduk-




çafaydalıdır.Bilgisayarlıtomografihumerusbaşındakidefektinbüyüklüğü,eşlikedenglenoidkı-rıkları,humerusbaşıveglenoidilişkisinindeğerlendirilmesindeyardımcıdır.Manyetikrezonansgörüntülemeberaberindebulunankapsülvelabrumyırtıkları,ro-tatorkafpatolojilerigibiyumuşakdokuyaralanmalarınıngösterilmesinisağlarfa-katposteriorçıkıklardayumuşakdokupatolojilerininsıklığınınoldukçaazolduğununbilinmesigerekir.

Tedavi Konservatif tedaviPosterioromuzçıkıklarınınanteriorçıkıklaragöredahaağrılıolmasınedeniileredük-siyontamkasgevşemesi,sedasyonveanaljezigerektirir.Genelanestezialtındaya-pılmasıönerilmektedir.Redüksiyonmanevrasıiçinhastasüpinpozisyonundakolad-duksiyondaikenhafifdışrotayonyaptırılır.Humerusbaşındakırıkoluşturmamakiçinaşırıvekontrolsüzdışrotasyondankaçınmakgerekir.Redüksiyonsonrasıtekrarçı-kıkgelişiminönlemekiçinkolabdüksiyonvedışrotasyondaimmobilizeedilmelidir.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Redüksiyonunsağlanamaması Açıkkırık Eşlikedendeplasetuberkulummajuskırığı Büyükposteriorglenoidkırığı Humerusbaşının%20’sindefazlasınıiçerenkırıkKomplikasyonlar Rekürrenanteriorçıkık Kırık Yumuşakdokulezyonları(nadir) Nörovasküleryaralanma AnteriorsubluksasyonİnferiorGlenohumeralÇıkıklar(LuxatioErecta)

EpidemiyolojiOmuzuninferiorçıkığıoldukçanadirbirtablodur.Dahaçokyaşlıhastalardagörül-mektedir.

PatofizyolojiGenellikleindirektravmalarabağlımeydanagelmektedir.Kolaetkiedengüçlühipe-rabdüksiyonkuvvetlerihumerusbaşınınakromiyonaltındasıkışmasıvemanivelaet-kisiileaşağıitmesiileinferioromuzçıkığımeydanagelmektedir.Luxatioerectaola-rakadlandırılmasınınnedeniçıkıkilebirliktepektoralismajorkasınınçekmesinebağ-lıolarakkolunerektepozisyondakalmasıdır.[27]İnferiorçıkılarsıklıklaeşlikedenyaralanmalarlabirliktegörülmektedir.Rotatorkafyırtığı,pektoralismajorkasyaralanması,kapsüldezedelenmeveyırtık,akromionin-feriorglenoidbüyüktuberositasveklavikulakırıklarıgörülebilir.Aksillerartervebra-kiyalpleksusaaityapılarınhasarırölatifolaraksıktır.

Klinik Değerlendirme Ağrıçokşiddetlidir.Tipikkliniktablodahastanınkolu110-160dereceabdüksiyonda,




dirsekfleksiyonda,önkolpronasyondavehastanınelibaşseviyesininüzerindedir.Bupozisyonselamlamapozisyonuolarakdatanımlanabilmektedir.Humerusbaşılateralgöğüsduvarıveaksilladapalpeedilebilir.Humeruscismiisesuperiorayönelmiştir. Radyografik DeğerlendirmeRadyografikdeğerlendirmedeomuzunAP,skapularYveaksillergrafileralınmalıdır.

TedaviTedavisindesedasyonve/veyaanaljezialtındatraksiyonvekarşıtraksiyonmanevra-larıyapılarakredüksiyonsağlanır.Redüksiyonsonrası3-6haftakolaaskısıileimmo-bilizasyonuygulanmalıdır.Redüksiyonunbaşarısızolmadurumundaaçıkcerrahiter-cihedilmelidir.

Superior Glenohumeral Çıkıklar EpidemiyolojiOmuzuninferiorçıkıklarındandahaazgörülenoldukçanadirbirtablodur.

PatofizyolojiEkstremite üzerine yüksekten düşme vakalarında olduğu gibi addüksiyondaki üstekstremiteüzerinesuperioryöndegüçlükuvvetlerinetkietmesinebağlıdır.İnferiorçıkıklardaolduğugibisıklıklaeşlikedenyaralanmalarlabirliktegörülmektedir.Rota-torkafveçevrekasyapılarınınyırtığı,kapsülvebisepstendonhasarısıklıklagörüle-bilmektedir.Akromion,korakoidveklavikulakırıklarıgörülebilir.Aksillerartervebra-kiyalpleksusaaityapılarınhasarırölatifolaraksıktır.

Klinik Değerlendirme Ağrıçokşiddetlidir.Tipikkliniktablodahastanınkoluaddüksiyondadırvehumerusbaşınınsuperioramigrasyonunedeniyleetkilenenüstekstremitekısalışolarakizle-nir.Humerusbaşıakromionunyukarısındapalpeedilebilir.Nörolojikbasısemptom-larısıklıklaeşlikeder,redüksiyonsonrasındadüzelir.

Radyografik DeğerlendirmeRadyografikdeğerlendirmedeomuzunAP,skapularYveaksillergrafileralınmalıdır.

TedaviTedavisindesedasyonve/veyaanaljezialtındatraksiyonvekarşıtraksiyonmanevra-larıyapılarakredüksiyonsağlanır.Redüksiyonunbaşarısızolmadurumundaaçıkcer-rahitercihedilmelidir.

4. PROKSİMAL HUMERUS KIRILARIEpidemiyolojiProksimalhumeruskırıklarıtümkırılarınyaklaşık%5’inioluşturmaktadırveinsidan-sıartışgöstermektedir.[28,29]Erişkinlerdeensıkgörülenüçüncükırıktipidir.Kadın-lardaerkekcinsiyetegöre2-3katdahafazlagörülmektedir.[30,31]Kemikkalitesininazalmasınedeniileilerleyenyaşlabirlikteözelliklekadınlardagörülmeoranıartar.

PatofizyolojiYaşlı populasyondaosteoporozabağlı olarak kemik kalitesinindüşmesi ilebirlikte




sıklıklabasitdüşmegibidüşükenerjili travma ilemeydanagelmektedir.[32]Gençpopulasyondaisedahaçokyüksekenerjilitravmaileoluşurveberaberindeyumuşakdokuyaralanmasıvenörovaskülerhasargörülebilmeşansıartar.Kalkardesteğininkorunmuşolmasıbeslenmeaçısındanönemlidir.Eklemioluşturankısımda8mmvedahafazlakalkarbölümününsağlamvebukısmatutunuyorolmasıvaskülerdesteğinkorunmuşolmasıaçısındanönemlidir.

Anatomi Omuztümvücuttaengenişeklemhareketaçıklığınasahipolaneklemdir.Bunusağ-layantemelnoktaglenoidfossanınhumerusbaşınınyaklaşık%25’igibiküçükbirkıs-mınıörtmesidir.Budüşükkemikörtüsühareketaçıklığındaavantajsağlarkensta-biliteiçinekstabilizatörlereihtiyacıdoğurur.Omuzçevresindekikasvebağyapıla-rı,eklemkapsülüveçevreyumuşakdokularstabilizasyonusağlayandiğeryapılardır.Beslenmesinitemelolarakanteriorhumeralsirkumfleksarterindalları(anterolateralçıkandalvearkuatarter)sağlar.Bununlabirliktesondönemdeyapılançalışmalardaposteriorhumeralsirkumfleksarterinbeslenmedesanılandançokdahafazlarolüol-duğudeğerlendirilmektedir.[33,34]

Sınıflama Sınıflamada genellikle Neer sınıflaması kullanılmaktadır.[35] Bu sınıflamada Neerdörtkırıkfragmanıtanımlamıştır; Humerusbaşı Humerusşaftı Tuberkulummajus TuberkulumminusSınıflandırmadaparçasayısıdeğilayrılmışparçasayısıdikkatealınmaktadır.Kırıkfragmanlararasında45dereceangulasyonveya1cm’denfazladeplasmanolmasıdurumundaparçaayrılmışkabuledilmektedir.Bunagörekırıktipleri: Birparçalıkırıklar İkiparçalıkırıklar Üçparçalıkırıklar Dörtparçalıkırklar Kırıklıçıkıklarolarakayrılabilir.

Klinik DeğerlendirmeHastalargenellikleağrıveşişlikyakınmasıilebaşvururler.Ağrıyabağlıolarakkoluhareketettirmedegüçlükmevcuttur.Göğüs,kolveönkolayayılangenişekimozgö-rülmeklebirlikteerkendönemdeekimozolmayabilir.Siniryaralanmalarısıkolmak-labirlikteensıkaksillersinirhasarıgörülür.Erkendönemdedeltoidatonisivehume-rusbaşınıninferiorasubluksasyonuaksillersinirhasarıyönündenhekimiuyarıcıdır.Bunungerçekbirglenohumeralçıkıkolmadığınınbilinmesigerekir.Motorfonksiyon-larındeğerlendirilmesiağrınedeniyleherzamanmümkünolmayabilir.Yinefizikmu-ayenedearteryalyaralanmaolupolmadığıdeğerlendirilmelidir.Budurumlardadis-talnabazanlarınyaygınkollateraldolaşımnedeniilekorunmuşolabileceğivearter-yalhasarımaskeleyebileceğiunutulmamalıdır.




Radyolojik DeğerlendirmeKonvensiyonel radyografi:ProksimalhumeruskırıklarındaAPgrafiilebirlikteskapularYgrafisiveaksillergra-fialınarakenazikiplandagörüntümutlakaalınmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi:Ameliyatöncesiplanlamadaoldukçakıymetlidir.Eklemiçineuzanankırıkfragman-larınındeğerlendirilmesindeyardımcıdır.Yinehumerusbaşıvetuberkulummajuspo-zisyonununtamolarakanlaşılması içingerekliolabilir.Kemikstoğuhakkındabilgiverir.ManyetikRezonansGörüntüleme(MRG):Çoğunluklagereklideğildir.Özellikleeşlikedenrotatorkafpatolojilerinideğerlendir-medefaydalıolabilir.DopplerUltrasonografi(USG)veBTanjiografi:Vasküleryaralanmaşüphesiolandurumlardayararlıolabilir.

Tedavi Konservatif Tedavi Yapılançalışmalardaproksimalhumeruskırıklarınınsadece%10-20’sindecerrahitedaviningerekliolduğunugöstermektedir.[36,37]Geriyekalanbüyükbirkısmıkon-servatifolaraktedaviedilebilir.Tedavikararınıverirkenşufaktörlergözönündebu-lundurulmalıdır. Yaş Kırıktipi Deplasman Kemik kalitesi Hangiekstremitenindominantolduğu Geneltıbbidurum Yaralanmaöncesifonksiyoneldurum Sosyaldestekverehabilitasyonakatılabilmedurumu Eşlikedenyaralanmalar CerrahininzamanlamasıTümbufaktörlergözönündebulundurularak; Nondeplaseveyaminamaldeplasecerrahiboyunkırıkları(1,2ve3parçalı) 5mm’denazdeplasmanıolantuberkulummajuskırıkları Medikaldurumucerrahiyeizinvermeyenhastalardakikırıklarkonservatifolaraktakipedilebilir.Konservatiftedavidekolaskısıuygulamasıyapılarakerkendönemde(ilk2hafta)ek-lemhareketaçıklığı(ROM)egzersizlerinebaşlanmalıdır.Yaralanmadan6haftasonraaktifROMegzersizleribaşlanabilir.Konservatiftakiptehastanınsıkradyolojikkont-roleçağırılmasıönemlidir.

Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavideamaçeklemyüzünündüzgünlüğünü,normaldizilimi vehumerusbaşıvaskülerdesteğinindevamınısağlamaktır. İyibirredüksiyon ilemedialkalkardesteğininsağlanmasıçokönemlidir.[38]Vidalarmutlakakemikkalitesinindahaiyiolduğusubkondralkemiğitutmalıveinferomedialvidaatılmalıdır.Yineplakuygula-nacaksasıkışmaolmasınıengellemekiçinplaktuberkulummajusunenaz5mmdis-




talineuygulanmalıdır.[39]Cerrahitedaviseçeneklerikapalıredüksiyonveperkütanpinleme,açıkredüksiyoninternalfiksasyon(ARİF),intramedüllerçivileme(İMÇ),he-miartroplasti,totalomuzartroplastisivetersomuzartroplastisidir.

Kapalı Redüksiyon Perkütan Pinleme 2parçalıcerrahiboyunkırıkları Kemikkalitesiiyi,minimalmetafizyalparçalanmaolanvekalkarınsağlamolduğu3parçalıvevalgusimpakte4parçalıkırıklarARİF 5mm’denfazladeplasetuberkulummajuskırıkları Gençhastalarda2,3,4parçalıkırıklarİMÇ Gençhastagrubunda3parçalıtuberkulummajuskırıklarıvecerrahiboyunkırıkla-rı ProksimalhumeruskırığıilebirliktehumerusşaftkırığıHemiartroplasti Çokparçalıanatomikboyunkırıklarıveyayaşlıhastagrubundakianatomikboyunkırıkları 4parçalıkırıklarvekırıklıçıkılar Rotatorkafhasarlanmış Glenoideklemyüzüsağlam Yaşlılardakronikkaynamamaveyayanlışkaynamadurumları Vaskülerdestekbozulmuş

Total Omuz Artroplastisi Rotatorkafsağlam GlenoideklemyüzühasarlanmışKomplikasyonlar Vida penetrasyonu Avaskülernekroz Sinirhasarı(ensıkaksillersinir) Vaskülerhasar Kaynamama Yanlışkaynama Rotatorkafhasarı Adezivkapsülit Omuzsertliği Posttravmatik artrit Göğüsyaralanmaları Miyositis ossifikans Enfeksiyon

5. HUMERUS CİSİM KIRIKLARIEpidemiyoloji Humeruscisimkırklarıtümkırıklarınyaklaşık%3’ünüoluştururken,humeruskırıkla-rınınyaklaşık%20’sinioluşturmaktadır.[40,41]Bukırıkpaternibimodalyaşdağılı-mıgösterir.Olguların%6-8.5’i patolojik kırık olarak karşımıza çıkmaktadır.[42,43]Kadınlarda




memekanseri,erkeklerdeiseprostatkanseriensıkpatolojikkırığınedenolanse-beplerdir.Patolojikkırıklarıntedaviyeyanıtıtedaviseçimindenbağımsızolarakge-nellikledahakötüdür.

PatofizyolojiKemikkalitesinindüşükolduğuyaşlıhastapopulasyondadüşükenerjili travma ilemeydanagelirken,gençhastalardamotosikletkazalarıgibiyüksekenerjilitravmailemeydanagelmektedir.Kırığınyerinegörekırıkparçalarınpozisyonudeğişkenlikgösterir:[44,45] Kırıkpektoralismajorkasınınyapışmayerininproksimalindeise;Rotatorkafınçekmesiileproksimalparçaabdüksiyonvedışrotasyonagelirken,del-toidkasınçekmesiiledistalparçamedialekayar. Kırıkpektoralismajorkasınınyapışmayerinindistalinde,deltoidkasınproksima-lindeise;Proksimalparçapektoralismajor,teresmajorvelatissimusdorsikaslarınınçekmesiilemedialekayarken,distalparçadeltoidkasınçekmesiilelateralekayar. Kırıkdeltoidkasınyapışmayerinindistalindeise;Proksimalparçadeltoidkasınçekmesiileabdüksiyonvefleksiyonagelirken,distalparçaproksimalevebisepsvetrisepskaslarınınetkisiilemedialekayar.

SınıflamaOTASınıflaması: Kemiknumarası:1 Kırıkyeri:2 Kırıkpaterni:A:BasitkırıklarB:KelebekfragmanıolanwedgeşeklindekikırıklarC:Parçalıkırıklar

Klinik DeğerlendirmeEnsıkgörülenyakınmalarsıklıklaağrı,şişlikvedeformiteveekstremitedegüçsüz-lüktür.Kırığabağlıolaraketkilenenekstremitedekısalıkgörülebilir.Koldaciddişiş-likolandurumlardakompartmansendromuaçısındauyanıkolunmalıvesıkaralıklar-lamuayeneedilmelidir.Humerusşaftkırıklarısonrasıradialsinirhasarısıkgörülmektedir.Bunedenlesinirmuayenesihemredüksiyonöncesihemredüksiyonsonrasıdikkatliceyapılmalıdır.

Radyolojik DeğerlendirmeHumeruscisimkırıklarındakonvensiyonelradyografigenellikleyeterlidir.BiraltvebirüsteklemgörülecekşekildeAPvelateralgrafileralınmalıdır.Transtorasikgrafisagittalplandakideformitelerindeğerlendirilmesindeönemlidir.Aşırıdeplase,par-çalıvekısalıkgelişenvakalardatraksiyongrafileriyardımcıolabilir.

Tedavi Konservatif Tedavi Humerusşaftkırıklarınıntedavisindeçoğunluklakonservatiftedavitercihedilmekte-dir.Konservatiftedaviilevakalarınçoğundayeterliredüksiyonveiyifonksiyonelso-nuçlareldeedilebilmektedir.Bununlabirliktekonservatiftedaviile%2-20oranında




kaynamamavakasıbildirilmiştir.[46]Kabuledilebilirkapalıredüksiyonkriterleri:[47] 3cm’yekadarkısalık 20dereceyekadaraçılanma 30dereceyekadarrotasyonHanging Cast: Alçınınvekolunağırlığıilekırıkredüksiyonununsağlanmasıprensinedayanır. Dirsek90derecefleksiyonda,önkolnötraldetutulmalıdır. Alçıkırıkhattının2cmproksimalinekadaruzanmalıdır. Alçıdirsekveelbileğiniiçinealmalıdır. Omuzveparmakhareketlerineizinverilmelidir. İyibirredüksiyoniçinhastaayaktaveveyaotururpozisyondaolmalıdır. Özelliklekısalıklaseyredenoblikvespiralşaftkırıklarındatercihedilebilir Transversvekısaoblikkırıklardadistraksiyonvekaynamamagörülebilir. 2haftasonrafonksiyonelbreysegeçilebilir“U”Ateli: Traksiyonvehidrostatikbasınçilekırıkredüksiyonununsağlanmasıprensibineda-yanır. Fazlatraksiyongerektirmeyen,minimalkısalmaolankısaoblikvetransverskırık-lardatercihedilebilir. Atelmedialvelateraldedeltoidveakromionüzerineuzatılır. Aksillerirritasyon,ateldekayma,dirsekteekstansiyonkaybıgörülebilir. 2haftasonrafonksiyonelbreysegeçilebilir.

Fonksiyonel Breys: Kaslarınaktifkasılması,yerçekimietkisivehidrostatikbasınçilekırıkredüksiyo-nununsağlanmasıprensibinedayanır. Aksillanın2.5cmdistalindenbaşlayıphumeruskondillerinin2.5cmproksimalinekadaruzanmalıdır. Kolunabdüksiyonuveelevasyonudışındadiğerkolhareketlerineizinverilmelidir. Hastadikdurmalıvebreysinbantlarıgünlükolaraksıkıştırılmalıdır.

Cerrahi Tedavi Endikasyonlar:[47]Kırığaaitendikasyonlar•Yeterlikapalıredüksiyonuneldeedilememesiveyaeldeedilenredüksiyonunkoru-namaması 3cm’denfazlakısalık 20derecedenfazlaaçılanma 30derecedenfazlarotasyon•Segmentalkırık•Patolojikkırık•Omuzeklemiveyadirsekeklemineuzanım•Eşlikedenyaralanmalaraaitendikasyonlar•Açıkyara•Damaryaralanması•Brakiyalpleksusyaralanması•Aynıtarafönkolkırığı




•Aynıtarafomuzveyadirsekkırığı•Bilateralhumeruskırığı•Koltukdeğneğiveyayürüteçkullanımıgibiüstekstremiteyüklenmesineihtiyaçdu-yulanaltekstremitekırığı•Yanıklar•Yüksekhızlıateşlisilahyaralanması•Eşlikedenomuzvedirsekeklemisertliği

Hastaya ait endikasyonlar•Politravma•Kafayaralanması•Göğüstravması•Zayıfhastatoleransıveuyumu•İstenmeyengövdeözellikleri Morbidobezite BüyükgöğüsCerrahitedavideaçıkredüksiyoninternalfiksasyon,intramedüllertespitveyaekster-naltespittercihedilebilir.Açıkredüksiyonveintarnalfiksasyonileplaklamadirsekveomuzfonksiyonlarınıetkilemeyecekşekildeanatomikredüksiyonaolanaksağlar-ken,yumuşakdokularıngenişolarakaçılmasıgerektiğiiçinkaynamamaveradialsi-nirhasarıriskiniartırır.[48,49,50,51,52]Sonyıllardaminimalinvazivtekniklerinkul-lanımıilebukompliklasyonoranlarınındahaazaindirildiğibildirilmiştir.Yapılanalış-malardahemaçıkredüksiyonhemdeintramedüllertespitileyeterlistabilizasyonvekırıkkaynamasıeldeedildiğigösterilmiştir.[53,54]

ARİF (Açık Redüksiyon İnternal Fiksasyon) Omuzeklemiverotatormanşetezararvermez. Rotasyon,açılanmaveuzunlukiyikontroledilir. Cerrahisüresiintramedüllertespitegöreuzundur. Oblikkırıklardavebüyükfragmanıkırıklardaparçalarlagvidalarıiletespitedile-bilir. Parçalıkırıkvarlığındaköprüplaklamayapılabilir. Genellikle4.5mmdinamikkompresyonplağıtercihedildir. Kırığıproksimalivedistalinde6-8kortekstutturulmalıdır.

İMÇ (İntramedüller Çivileme) Özellikleosteoporotik kırıklar,patolojik kırıklarvecerrahiendikasyonuolançokparçalıvesegmenterkırıklardatercihedilmeli Antegradveyaretrograduygulanabilir. Antegradgirişileproksimalemigrasyonverotatorkafsorunlarıdahasık Retrogradgirişiledirsekhareketkısıtlılığıvetrisepsirritasyonudahasık Uzunlukverotasyondahakolaykontroledilir. Kortikalosteopenidahaplağagöredahaazgörülür. Distalkilitlemevidasılateral-medialdoğrultudauygulanırsaradialsinirvelateralkutanözantebrakiyalsinir,anteriorposteriordoğrultudauygulanırsamuskülokutansinirriskaltındadır.




EF (Eksternal Fiksasyon)•Kullanımlarıoldukçasınırlıdır. Enfekte nonunion Yanıkhastalarındakikırıklar Genişyumuşakdokukaybıolankırıklar Arteryaralanmasıgibihızlıcerrahigerektirendurumlar

KomplikasyonlarKaynamama•Riskfaktörleri:Kırıkhattındadistraksiyon,yumuşakdokuinterpozisyonu,yetersizmobilizasyon,açıkkırık,vitaminDeksikliğigibimetabolikbozukluklar,segmentalkı-rıklar,enfeksyon,yükünkırıküzerinebinmesinenedenolanomuzvedirseksertlikleri,sigarakullanımı,obezite,malnütrisyon,hastauyumsuzluğu

YanlışkaynamaSinirhasarı(ensıkradialsinir) •Humerusşaftkırıkları sonrası radial sinirhasarıgörülmeoranıyaklaşıkolarak%11.8’dir.•Humeruscismininortabölümüveorta-distalbölümününkırıklarındaradialsinirhasarıdahasıkgörülmektedir.•Sinirfonksiyonlarıvakaların%88.1’indegeridönmektedir(Konservatifolarakta-kipedilenolgulardageridönüş%70.7’dir).[55]•Sinirfonksiyonlarınınspontangeridönüşzamanıortalama6.1aydır(3.4-12ay).[55,56,57,58,59,60]

Vaskülerhasar•Sıkolamamaklabirliktebrakiyalarteryaralanmasıgörülebilir.

RotatorkafhasarıOmuzvedirsekhareketkısıtlılığıvesertliğiEnfeksiyon •Avaskülernekroz

6. DİSTAL HUMERUS KIRIKLARIEpidemiyoloji Humeruscisimkırkları tümkırıklarınyaklaşık%2’sinioluştururken,dirsekkırıkları-nınyaklaşık%30’unuoluşturmaktadır.[61,62]Kırıkkırıkpaternibimodalyaşdağılımıgösterir.Erkeklerde12-19yaşarasındapikyaparvegenelliklegençlerdetrafikka-zalarıvesporyaralanmalarıgibiyüksekenerjilitravmalarsonrasıgörülür.Kadınlar-daise80yaşüstündepikyaparvedüşmegibidüşükenerjiliyaralanmalarsonrasın-daoluşmaktadır.[62,63]Humerusdistalkırıklarınınensıkgörülentipiinterkondilerkırıklardır.Tümsuprakon-dilerkırıklarıniseyaklaşık%80’denfazlasıekstansiyontipikırıklardır.İzolekondilkı-rıklarıdistalhumeruskırıklarının%5’inioluştururkenlateralkondildemedialegöredahasıkgörülür.Kapitellumkırıklarıyaklaşık%1oranlaoldukçaazgörülürler.[64,65]Kadınlardadahasıktır.




PatofizyolojiEklemiçikırıklargenellikeyüksekenerjilitravmalarsonrasındaolupulnaproksima-linintrokleayaçarpmasısonucukondilleriayrılmayazorlamasıilemeydanagelmek-tedir.[55,56]Herikikolonkırıklarıisegenellikledüşmesonucuolmaktadır.Kondilkı-rıklarıekstansiyondakiönkolaabdüksiyonveaddüksiyonkuvvetlerininetkietmesiileolupgenelliklelateralkolondahasıketkilenmektedir.[66,67]Kapitellumkırıklarıdahanadirdirvedirsekekstansiyondaikendüşmesonucumeydanagelmektedir.[66]SınıflamaAO/OTASınıflaması(Şekil4):

Şekil4.DistalhumeruskırıklarındaAO/OTAsınıflaması.TipAkırıklareklemdışıkırıkları,TipBkırıklarıparsiyeleklemiçi,TipCkırıklarisekompleteklemiçikırıklarıgöstermektedir.Hertipkırıkpaterninegöreüçaltgrubaayrılmaktadır.

TipA:Ekstraartiküler(suprakondilerkırıklar) TipB:İntraartiküler(Parsiyel)-Tekkolonkırıkları TipC:İntraartiküler(Komplet)-ÇiftkolonkırıklarıTekKolonKırıklarındaMilchSınıflaması(Şekil5):

Şekil5.DistalhumerustekKolonKırıklarındaMilchSınıflaması.




MilchTip1:Lateraltroklearçıkıntısağlam MilchTip2:LateraltroklearçıkıntıboyuncauzanankırıklarÇiftKolonKırıklarındaJüpitersınıflaması(Şekil6):

Şekil6.DistalhumerusçiftKolonKırıklarındaJüpitersınıflaması.A.Yüksek-Ttipikırık,B.Alçak-Ttipikırık,C.Ytipikırık,D.Htipikırık,E.MedialLambdatipikırıkF.LateralLambdatipikırık

Yüksek-Ttipi:Olekranonfossasınınüstkısmındaveyaproksimalindekitransverskırıklar Alçak-Ttipi:Trokleanınhemenproksimalindekitransverskırıklar Ytipi:Distaldevertikalkırıkilebirlikteherikikolonauzananoblikkırıklar Htipi:Trokleanınserbestfragmanhalindeolduğukırıktipi MedialLambdatipi:Proksimalkırıkhattımedialeuzanır. LateralLambdatipi:Proksimalkırıkhattılateraleuzanır. MultiplanarTtipi:koronalplandakırıkhattınındaeşlikettiğiTtipikırıklar

Klinik DeğerlendirmeEnsıkgörülenyakınmalarsıklıklaağrı,şişlikveşekilbozukluğudur.Ağrıgenellikleşid-detlidir.Ciddişişlikolandurumlardaönkoldakompartmansendromuaçısındauya-nıkolunmalıvesıkaralıklarlamuayeneedilmelidir.Kırığıbağlıolarakbrakiyalartermedian,ulnarveradialsinirdeyaralanmaolabilir.Nörovaskülermuayenedikkatliceyapılmalıdır.

Radyolojik DeğerlendirmeKonvensiyonel RadyografiDirsekeklemivehumerusuntamamıgörülecekşekildeAPvelateralgrafileralınma-lıdır.Kırıksınıflamasınıtamolarakyapabilmek,fragmansayısınıbelirlemekiçinge-nellikleyeterliolmaz.Oblikgrafilervetraksiyongrafilercerrahiplanlamasındafay-dalıolabilir.




BTPreoperatifplanlamadacerrahayardımcıdır.Özelliklekapitellumvetrokleanınma-kaslamatipikırıklarındatanıyayardımcıdır.Parçalıkırklardaincekesitve3boyutlutomografikırıkşeklinindoğruolarakanlaşılmasınısağlar

MRG Akutyaralanmalardaçoğunluklagereklideğildir

Tedavi KonservatifTedaviDistalhumeruskırıklarınıntedavisigenelliklecerrahidir.NondeplaseMilchTip1kı-rıklardatercihedilebilir.Lateralkondilkırıklarındasupinasyonda,medialkondilkırık-larındaisepronasyondaalçılamayapılmalıdır.

Cerrahi Tedavi KapalıRedüksiyonvePerkütanPinleme DeplaseMilchTip1kırıklardauygulanabilir.

ARİF SuprakondilerkırıklarveMilchTip2kırıklardaendikedir.

Total Dirsek Artroplastisi YaşlıhastalardadistalçiftkolonkırıklarındaendikedirCerrahitedavidegenellikleposteriorgirişimtercihedilmektedir.Ulnarsinirinorta-yakonmasıgerekir.Olekranonosteotomisiekleminiyibirşekildegörüntülenmesineolanaksağlar.Chevronosteotomisiredüksiyonunkolayolmasıvekaynamaoranları-nınyüksekolmasınedeniyledahasıktercihedilir.[61]Eklemiçikırıklardatemelamaçeklemyüzünündevamlılığınınsağlanmasıdır.İlkönceyapılmasıgerekengeçicitespitlerleeklemyüzününrestoreedilmesivemedial-lateralkolonvetrokleanınanatomikyerlerineyerleştirilmesidir.Suprakondilerkırıklardahumerusşaftıvedistalparçaarasındaiyibirstabilizasyonsağlanmalıdır.Bununiçin:[65,68] Tümvidalarplaktangeçmelivekarşıtaraftakifragmanıtutmalıdır Proksimaldeenazikisikilitliolacakşekildeüçvidayerleştirilmelidir. Distaldetümvidadeliklerimümkünolduğuncavidalanmalıdır. Hervidamümkünolduğukadaruzunolmalıdır Plakikikolondakompresyonoluşturmalıvekırılmavebükülmelerekarşıdayanıklıolmalıdır.İkiliplakfiksasyonundaplaklarbirbiriile180dereceaçıyapacakşekildeparalelveyabirimedialebiriposterolateraleolmaüzere90dereceaçıileuygulanabilir.

Komplikasyonlar [69]•Dirseksertliği Ensıkkomplikasyondur. Genellikleyetersiztespitsonrasıuzunsüreliimmobilizasyonabağlıdır.•Sinirhasarı(ensıkulnarsinir)•Heterotopikossifikasyon Rutinporfilaksiönerilmez




•Kaynamama Oranıdüşüktür Yetersiztespitebağlıdır Aşırıyumuşakdokusıyrılmasındakaçınılmalıdır.•Yanlışkaynama Lateralkolonkırıklarındakübitusvalgus Medialkolonkırıklarındakübitusvarus•Dejeneratifeklemhastalığı•Enfeksiyon

7. DİRSEK KIRIK VE ÇIKIKLARIDİRSEK ÇIKIKLARI:Epidemiyoloji Dirsekçıkıkları,omuzçıkıklarındansonraenyaygıneklemçıkıklarıdır.[70]Ensıkpos-terolateraleçıkar(%80).10-20yaşarasıhastalardadahafazlagörülür.[71]

PatofizyolojiBuyaralanmalargenelde;aksiyalyüklenme,önkolunsupinasyonu/eksternalrotas-yonuvevalgusyüklenmekombinasyonusonucuoluşur.Dirsekçıkığındabrakialarteryaralanmasıoldukçanadirdiramaoldukçatehlikelibirkomplikasyondur.Arteryara-lanması;intimalhasarabağlıtromboz,arterdeufakbiryırtıkyadatamkatyırtıkola-rakizlenebilir.Bütünbuyaralanmalarnörovasküleryapınıngerilmesinebağlıdır.Böy-ledurumlardakanakımınınyenidensağlanması(primertamiryadasafenvengreftiile)vekompartmansendromuaçısındanyakıngözlemönemlidir. AnatomiDirseğindinamikvestatikstabilizatörleriönemlidir:•PrimerStatikstabilizatörler: Ulnohumeral eklem Medialkollateralligamentin(MKL) Lateralkollateralligamentkompleksi(özellikleLUKL-LateralUlnarKollateralLi-gament)•SekonderStatikstabilizatörler: Radiokapitellar eklem Kapsül Fleksörveekstansörtendonlarınorijinleri•Dinamikstabilizatörler:dirsekekleminiçaprazlayankaslarıiçerir. Anconeuskası Brakialiskası Tricepsbrachiikası

SınıflamaBasitçıkıklar:Eşlikedenkırıkyoktur.Dirsekçıkıklarının%50-60’ndaizlenir.Kompleksçıkıklar:Kırıkileberaberdir.Terribletriad:Radiusbaşıvekoronoidkırığıiledirsekdislokasyonuolmasıdır.

Radyolojik DeğerlendirmeAP,lateral,oblikgrafilerçekilmelidir.




BT,yaralanmapaterninitanımlamadayardımcıolabilir.

TedaviKonservatifTedaviAkutbasitstabilçıkıklar;redüksiyonyapılır,ardından90°de7-10günatellemeveer-kenrehabilitasyoniletedaviedilir.Akutbasitunstabilçıkıklar(redüksiyonsonrasıekstansiyondaunstabil);redüksiyonsonrası90°likmenteşelibreysde2-3haftasüreilesplintlemeuygulanır.

Cerrahi TedaviAkutkompleksdirsekdislokasyonlarında,redüksiyonsonrasıdevamedeninstabilitevarsa,redüksiyonyumuşakdokuveyaosteokondralparçatarafındanengelleniyor-saARİFveLKL(lateralkollateralligament)tamiri,gerekirseMKLtamiriyapılmalıdır.Kronikdislokasyonlarda;açıkredüksiyon,kapsülergevşetmesonrasırekonstrüksiyo-nukorumakveerkenrehabilitasyoniçindinamikmenteşelidirsekfiksatörükullanıl-malıdır.[72]

OLEKRANON KIRIĞI:Gençlerde yüksek enerji yaralanmalarına bağlı izlenirken, yaşlılarda düşük enerjilidüşmelerdeizlenir.Dirsekekstansiyonkaybı,trisepsekstansörmekanizmasınınkop-tuğunugösterir.

Sınıflama SchatzkerSınıflaması(Şekil7):

Şekil7.OlekranonKırıklarındaShatzkerSınıflaması.

TipA:Basittransverskırık TipB:Transversimpaktekırık TipC:Oblikkırık TipD:Parçalıkırık TipE:Distalkırık,eksta-artiküler TipF:Kırıklıçıkık

Radyografik DeğerlendirmeAPvelateralgrafilertanıdaönemlidir.BT,parçalıkırıklardafaydalıolabilir.




TedaviKonservatif tedavi: Non-deplesekırıklardayadadüşükbeklentiliyaşlıhastalardakonservatifkalınabi-lir.3-4hafta45°-90°arasıfleksiyondaimmobilizasyonsonrasında,dirsekhareket-leribaşlanmalıdır.

Cerrahi tedavi: GergiBandıTekniği:Parçalıolmayan, transverskırıklardauygulanabilir.Buyöntem, trisepsindistraksi-yonkuvvetini,kırıkhattındakompresyonkuvvetineçevirir.Ktellerininulnanınanteri-orkorteksindençıkmasındankaçınılmalıdır.

İntramedüller Fiksasyon: Parçalı olmayan, transvers kırıklarda uygulanabilir (gergi bandı yöntemi ile aynı).Gergibandıyöntemiilekombineedilebilir.Buyöntemde,intramedüllervida,distalulnarintramedüllerkanalaiyitutunmalıdır.

Plak – Vida Fiksasyonu: Parçalı kırıklarda, Monteggia kırıklarında, kırıklı-çıkıklarda ve koronoidin distalineuzananoblikkırıklardauygulanabilir.Gergibandıtekniğindendahastabildir.[73]

Proksimal Kırık Parçasının Eksizyonu: Osteoporotikkırığıolanyaşlıhastalardauygulanabilir.Kırık,eklemyüzünün%50’sin-denazınıetkilemişolmalı.

Komplikasyonlar İmplantınciltaltındapalpablveağrılıolmasıgibisorunlarensıkgörülenkomplikas-yonlardır.[74]Dirseksertliği, kafa travmasıolanhastalardaheterotopikossifikas-yon,posttravmatikartrit,kaynamama,anteriorinterosseözsinir(AİS)yaralanmasıveekstansiyongücündeazalmagelişebilir.

RADİUS BAŞI KIRIĞIEpidemiyoloji ve PatofizyolojiRadiusbaşıkırıklarıensıkdirsekkırıklarıarasındadır.Dirsekyaralanmalarının%20’sindeizlenir.Önkolpronepozisyondaiken,açıkelinüzerinedüşerek,dirseküzerin-denaksiyelyüklenmeilemeydanagelir.Radiusbaşıkırıklarının%30’ndaeşlikedenyumuşakdokuyadaiskeletyaralanma-sıvardır.Buyaralanmalar; DistalRadyoulnarEklem(DRUE)Yaralanmaları İntraosseözMembranYırtılması Koronoidkırıkları MKLveLKLyaralanmaları Essex–LoprestiLezyonu(DRUEyaralanmasıveradiusbaşıkırığı) DirsekÇıkığı TerribleTriad(dirsekçıkığı,radiusbaşıkırığı,koronoidkırığı) KarpalKemikKırıkları




SınıflamaMasonSınıflaması(Şekil8): TipI :<2mmintraartikülerkırık,rotasyondamekanikblokyoktur. TipII :>2mmdepleseyadaangüleolmuşkırık,önkolrotasyonundablokolabilir.

Şekil8.RadiusBaşıKırıklarındaMasonsınıflaması.

TipIII:Parçalıvedeplesekırık,hareketilemekanikblokvardır. TipIV:Dirsekçıkığıileberaberradiusbaşıkırığıvardır.

Klinik DeğerlendirmeDirseğinlateralhattıboyuncahassasiyetveağrıolur.Özelliklesupinasyonvepro-nasyondaolmaküzeredirsekhareketkısıtlılığıizlenir.Dirseğinvarusvevalgussta-bilitesideğerlendirilmeli,DRUEstabilitesinideğerlendirmek içinelbileğimuayeneedilmelidir.İnterosseözmembranhassasiyetivepalpasyonlaağrılıolupolmadığıde-ğerlendirilmelidir.

Radyolojik DeğerlendirmeDirseğinAPvelateralgrafileritanıdayardımcıdır.Direkgrafideizlenenyağyastığıbulgusu(fatpadsign)minimaldeplesekırıklarıgöstermedeyardımcıdır.BTparçalıkırılarda,fragmanlarıtanımlamadayardımcıdır.

Tedavi:Konservatif tedaviİzole,2mm’dendahaazdepleseolmuşvemekanikblokbulunmayanhastalardakon-servatif kalınabilir.[75] Kısa süreli immobilizasyon sonrası erkenROMegzersizleribaşlanarak%85-90iyisonuçalınır.

Cerrahi TedaviARİF: Mekanikblokolan,MasontipIIkırıklarda ARİFuygunolanMasontipIIIkırıklarda




Hareketilemekanikblokolankırıklardauygulanır.Kocher posterolateral yaklaşım ile ARİF uygulanırken, PİS (posterior interosseözsinir)’i korumak için önkol pronasyonda tutulmalıdır. Ön kol rotasyonunda impig-mentdankaçınmakiçinplak,posterolateraldebulunanradialstiloidileListertüber-külüarasındaki90-110derecearasındakigüvenlialanayerleştirilmelidir.[75]

Fragmanların Eksizyonu:Fragmanlar,radiusbaşıyüzeyinin%25’indenazınıoluşturuyorsaendikedir.RadiusBaşıReplasmanı:ARİF‘inuygulanamadığıMasontipIIIparçalıkırıklardaendikedir.RadiusBaşıRezeksiyonu:Düşükbeklentili,sedanterhastalardaendikedir.

Komplikasyonlar Kırığındeplaseolması PİS(posteriorinterosseözsinir)hasarı(cerrahiyapılanhastalarda) Fiksasyonkaybı Dirseksertliği Radiokapitellar eklem artriti Enfeksiyongelişebilir.

KORONOİD KIRIĞIEpidemiyolojivePatofizyolojiİzolekoronoidkırıklarınadirdir.Genellikledirsekçıkığıileoluşurvebaşkayaralanma-laraeşlikeder.Ciddivarusstresiyadadirseğinposterioraçıkmasıesnasında,distalhumerusunkoronoidizorlamasıileoluşur.[76]

SınıflamaReganveMorreySınıflaması(Şekil9):

Şekil9.KoronoidKırıklarındaReganveMorreySınıflaması.

TipI:koronoidçıkıntınınucukırılmıştır. TipII:koronoidin%50sindenazıkırılmıştır. TipIII:koronoidin%50sindenfazlasıkırılmıştır.




Radyolojik DeğerlendirmeDirseğinAPvelateralgrafileritanıdayardımcıdır.Grafideyapılarınsüperpozeolma-sınedeniyletanıkoymakzorolabilir.BTtanıkoymadaveparçalıkırıklarıtanımlama-dayardımcıdır.

TedaviKonservatif TedaviTipI, IIveIIIminimaldeplesekırıklar,kısasüreli immobilizasyonveerkenhareketbaşlanaraktedaviedilebilir.

Cerrahi Tedavi:ARİF:TipIIveIIIdeplesekırıklardakoronoidonarılırvestabilitesağlanır.Komplikasyonlar Dirsek instabilitesi Dirseksertliği Posttravmatik artrit ve Heterotopikossifikasyongelişebilir.

8. ÖNKOL KIRIKLARIRADİUS VE ULNA CİSİM KIRIKLARIEpidemiyoloji ve PatofizyolojiÖnkolçiftkırıkları,erkeklerdekadınlardandahasıktır.DRUEvedirsekyaralanmala-rıeşlikedebilir.Kompartmansendromuaçısındandikkatliolunmalıdır.Radiusuneği-mininkorunması,fonksiyonelsonuçeldeetmedeönemlidir.Eğeryeterliderecedetedaviedilmezse,önkolkemikkırıklarıciddifoksiyonkayıplarıilesonuçlanabilir.Redüksiyonunzorluğuveredüksiyonunkaslarınçekmekuvvetlerinebağlıolarakkorunmasınıngüçlüğüilemalunionvenonunionsıkizlenir.Bundandola-yıkapalıredüksiyoneldeedilsebile,ARİFeniyitedavimetoduolarakgörülmektedir.

AnatomiRadius,supinasyonvepronasyonesnasında,ulnanınaksıetrafındahareketeder.İntraosseözmembran(İOM)5ligamenttenoluşur;Bunlar,santralbant(İOMrekons-trüksiyonundaönemlidir),aksesuarbant,distaloblikparça,proksimaloblikkord,vedorsaloblikaksesuarkord’dur

Radyografik DeğerlendirmeÖnkolunAPvelateralgrafileritanıdayardımcıdır.Eşlikedenyaralanmalarınekartas-yonuaçısındanaynıtarafelbilekvedirsekgrafilerideğerlendirilmelidir.

Tedavi:Konservatif Tedaviİzole,nondepleseyadadistal2/3ulnaşaftkırıkları(nightstickkırıkları),<%50deplas-manve<10°angulasyonvarsa,fonksiyonelalçıiletedaviedilebilir.[77]

Cerrahi TedaviARİF:Deplesedistal2/3izoleulnakırıkları,proksimal1/3izoleulnakırıkları,bütünradius




şaftkırıkları(nondepleseolsabile),önkolçiftkırıklarıARİFiletedaviedilir.[77]

Eksternal FiksasyonGustilloIIIbveIIIcaçıkkırıklardaeksternalfiksasyonuygulanabilir.

İMÇYumuşak doku hasarı azdır, rotasyonel ve aksiyel stabilitede yetersizdir ve radialeğimkorunmasızordur.Dahafazlakaynamamaoranıvardır.Komplikasyonlar Sinostozis:Radiusveulnaarasındakioluşankemikköprüdürvegeneldetekinsiz-yonuygulamasıileilgilidir. Enfeksiyon: Kompartman sendromu, crush yaralanmalar, vasküler yaralanmalarkoagülopatilerveaçıkkırıklarileilişkilidir. Nonunion:TeknikhatalarveİMÇyapılanhastalardagörülür.. Malunion Nörovasküleryaralanma, Refraktür:Plağınerkençıkarılması,genişplakiletedavi,parçalıkırıkileriskartar.12-15aydanönceplakçıkatılmamalıdır.

MONTEGGİA KIRIKLI - ÇIKIĞITanım, Epidemiyoloji ve PatofizyolojiRadiusbaşıçıkığıilebirlikteproksimal1/3ulnakırığı,Monteggiakırığıolaraktanım-lanır.Erişkinlerdeazgörülürve4-10yaşarasıçocuklardadahayaygınizlenir.Monteggiakırığınaolekranonkırığı-çıkığı,radiusbaşıkırığı,koronoidkırığı,LKLya-ralanmasıvedirseğinterribletriadıeşlikedebilir.SınıflamaBadoSınıflaması(Şekil10):

Şekil10.MonteggiaKırıklı-ÇıkığındaBadoSınıflaması.

TipI:Ulnanınproksimalyadaortaüçtebirkırığıveradiusbaşınınanterioraçıkığı(geneldeçocuklarvegençerişkinlerde) TipII:Ulnanınproksimalyadaortaüçtebirkırığıveradiusbaşınınposterioraçıkı-ğı(yetişkinMonteggiakırıklarının%70-80’i) TipIII:Ulnamatafizinin(koronoidçıkıntınıdistalinde)kırığıveradiusbaşınınlate-raleçıkığı TipIV:Ulnanınveradiusunproksimalyadaortaüçtebirininkırığıveradiusbaşınınherhangibiryöneçıkığı




Klinik DeğerlendirmePİS (posterior interosseöz sinir) nöropatisi geliştiyse; el bileğinin ekstansiyonu ileelinradialedeviasyonu,başparmakekstansiyonundazayıflıkveMKF(metakarpofa-langeal)eklemekstansiyonundazayıflıkizlenebilir.

Radyolojik DeğerlendirmeDirseğin,önkolunveelbileğininAP,lateralgrafileritanıdayardımcıdır.BT,koronoid,olekranonveradiusbaşınıiçerenkırıklarıgörmedeyardımcıdır.

TedaviKonservatif Tedavi Kapalıredüksiyon;çocuklardayaygınvebaşarılıdır.Ulnanınuzunluğusağlanmalıdır.BadotipIveIIIkırıklardaönkolsupinasyondaalçıuygulanmalıdır.

Cerrahi TedaviARİF:Açıkveunstabilulnakırıklarında,parçalıkırıklardaendikedir.UlnaşaftınaARİFuy-gulamaileradiusbaşıredüksiyonusağlanamıyorsa,ulnaredüksiyonunundoğruol-duğundaneminolunmalıdır.Radiusbaşıredüksiyonusağlanamıyorsa,açıkolarakre-dükteedilir.[78]

İMÇ:Ulnanınbaşarılıkapalıredüksiyonundaendikedir.

Komplikasyonlar PİS(PosteriorİnterosseözSinir)nöropatisi:2-3aytakipettiktensonra,geneldespontaniyileşir. Radiusbaşıdislokasyonuvemalunion:Ulnarosteotomiveradiusbaşınınaçıkre-düksiyonuiletedaviedilir.

GALEAZZİ KIRIKLI – ÇIKIĞITanımvePatofizyolojiDistalradiusun1/3şaftkırığıileDRUEyaralanmasınınbirlikteolması,Galeazzikırı-ğıolaraktanımlanır.Direkelbileğitravmasıyadaönkolpronasyonda,açıkelinüze-rinedüşmeklemeydanagelir.Radiuskırığıekleme7.5cmdenyakınsaDRUEinsta-bilitesiyüksekoranındaizlenirken,7.5cmdenuzakolgulardaDRUEinstabitesina-direnizlenir.[79]

Klinik DeğerlendirmeBöyle hastalarda, önkolun supinasyon ve pronasyonu ile instabilite kontrol edilmeli-dir.DRUEetkilenmişise,muayenedestressuygulanırsaelbileğindeveönkolorta-sındaağrımeydanagelir.

Radyolojik DeğerlendirmeÖnkol,dirsekveelbileğiAPvelateralgrafileritanıdayardımcıdır.DRUEyaralanma-sında;ulnastiloidkırığı,APgrafideeklemdeayrışma,lateralgrafidedorsaleyadavo-laredeplasmanve5mmdenfazlaradialkısalmaizlenebilir.




TedaviCerrahi TedaviARİF:RadiusuntamanatomikredüksiyonuverijittespitiDRUEeklemçıkığınıredükteeder.Akutoperatiftedavi,geçrekonstrüksiyondançokdahaüstündür.

Perkütan pinlemeRadiusARİF’a rağmenDRUE instabil ise,önkol supinasyondaykenulnadan radiu-sabirKirschnerteliatılarakstabilizasyonsağlanabilir.Kirschnerteli4-6haftason-raalınır.

Komplikasyonlar Kompartman sendromu Nörovasküleryaralanma Refraktür Nonunion Malunion DRUE subluksasyonu

9. DİSTAL RADİUS / ULNA KIRIKLARI VE DRUE YARALANMALARIDİSTAL RADİUS KIRIKLARITanım, EpidemiyolojiEn yaygın ortopedik yaralanmadır ve bimodal yayılıma sahiptir. Genç hastalarda,yüksekenerjiyebağlıoluşurken, yaşlı hastalardadüşükenerjili düşmelerde izlenir.DRUEyaralanmalarındanayırtedilmelidir.

Bubölgekırıklarındadeğişikisimlendirmelerkullanılabilir;[80] Die–punchkırığı;distalradiusuneklemyüzeyindekilunatfossanındepresyonkı-rığıdır. Bartonkırığı;radiokarpalekleminkırıklıçıkığıdır.Radiusundorsalyadavolarduda-ğınınkırılmasıileoluşanintraartikülerkırığıdır. Chauffer(Hutchinson)kırığı;radiusunstiloidkırığıdır. Colleskırığı;düşükenerjili,dorsaledepleseolmuş,ekstra-artikülerkırıktır. Smithkırığı;düşükenerjili,volaredepleseolmuş,ekstra-artikülerkırıktır.

Radyografik DeğerlendirmeRadyografikırığıntanımlanmasındavetedavişeklininbelirlenmesindeönemlidir.APgrafide; Radialyükseklik(11-13mmnormal),<5mmkısalma Radialinklinasyon(15-25derecenormal),<5derecedeğişiklik Eklemde,<2mmbasamaklanmakabuledilebilir.Lateralgrafide; Volartilt(10-20derecenormal),5derecedorsalve20derecevolaraçılanmaka-buledilebilir.

BT: İntraartikülerkırıklarıgörmedevecerrahiplanlamadaönemlidir.




MRG:Yumuşakdoku yaralanmalarının tespitindeönemlidir. TFKK (Triangüler Fibrokarti-lajKompleks)lezyonları,skafolunatbağyaralanmalarıvelunotrikuetralyaralanma-lardeğerlendirilebilir.

TedaviEklemintamredüksiyonu,anatomikilişkilerindoğruolarakkorunmasıveelbileğiileparmaklaraerkenhareketverilmesiilebaşarılısonuçlareldeedilebilir.

Konservatif Tedavi Kapalıredüksiyonvealçı;Endikasyonlar; Ekstra-artikülerkırıklar <5mmradialkısalma Lateralgrafidetiltin;<5derecedorsalyada<20derecevolararasındaolması

Cerrahi Tedavi:Kapalıredüksiyonveperkütanpinleme,ARİF,eksternalfiksasyontedaviseçenekle-ridir.

Endikasyonlar: Deplaseintraartikülerkırıklar Volaryadadorsalparçalıkırıklar Eklemiçikırıklar Ciddiosteoporoz Lateralgrafidetiltin,>5derecedorsaleyada>20derecevolareolması >5mmradialkısalma Parçalıyadadepleseestraartikülerkırıklar Kapalıredüksiyonvealçılamasonrası,volartiltinveradialuzunluğunkaybıEşlikedenulnarstiloidkırıklarıcerrahigerektirmezKapalıredüksiyonperkütanpinleme:Volarkorteksinetkilenmediğiekstraartikülerkırıklarda,sagittaluzunlukvealigmen-tındevamındayardımcıdır.Volarkorteksinparçalandığıunstabilkırklardabuyöntemuzunlukvealigmentıkoruyamaz.Yöntemuygunolarakuygulanırsa,%82-90iyiso-nuçlareldeedilebilir.

ARİFEndikasyonlar <2mmeklemdeplesmanı DorsalvevolarBartonkırığı Volar parçalanma Die–punchkırığı Eşlikedendistalulnarşaftkırığı Metafizyel–diyafizyelgenişlemeVolarplaklama;dorsalplakuygulamasınanazarandahafazlatercihedilir.Volardenuygulananplakhemfleksörtendonları,hemekstansörtendonlarıirriteedebillir.Vo-larplakuygulamalarındaenyaygınFPL(fleksörpollisislongus)rüptürügörülür.Bufleksörtendonyaralanmaları,plağınwatershedçizgisinindistalineyerleştirilmesiile




ilişkilidir.Radiusundistalvolareklemsınırıtendonlaraenyakınyerdir.Dorsalplaklama;dorsalplaklamaeksansörtendonirritasyonuverüptürüneyolaça-bilir.Dorsalyaklaşım,dorsalparçalıdeplesedistalradiuskırıklarındaendikedir.

Ekstarnal fiksasyon:Çokparçalıeklemiçikırıklardavedefektifciltyaralanmalarındaendikedir.

Komplikasyonlar• Karpal tünel sendromu: Ensıknörolojikkomplikasyondur.Elbileğininaşırıflek-siyonundankaçınarakgelişmesiengellenebilir.[81]Progressifparestezidurumundaveyaakutparestezielbileğininredüksiyonusonrasındaki24-48saatiçindegeçmi-yorsacerrahiilekarpaltünelgevşetmesigerekebilir.

• Ulnar sinir nöropatisi• EPL (Ekstansör Pollisis Longus) rüptürü:Nondeplesedistal radiuskırıkların-da,EPLtendonunspontanrüptürüyüksekorandaizlenir.Nondeplesekırıklarsonrasıekstansörmekanizmadaimpigmentgelişebilir.Budatendonlardamekanikaşınma-yaveyalokalistemikalanlaroluşmasınanedenolarakrüptüreyolaçabilir.EPLninspontanrüptürü,ekstensörindicispropriusuntransferiiletedaviedilir.[82]• Radiokarpal artroz: Artiküler basamaklanmanın >1-2mm olması durumunda,gençerişkinlerin%90nındasemptomatikartrozgelişir.• Malunion ve Nonunion• Kompartman sendromu• RSD (Refleks Sempatik Distrofi): PostoperatifRSDgelişmesindensakınmakiçinVitCdesteğifaydalıdır.[83]

DRUE YARALANMALARIPatofizyolojiSıklıkladistalradiusyaralanmalarıileoluşurvegenellikleatlanır.DRUE,ulnabaşıilesigmoidnotcharasındadır.DRUEsupinasyondadahastabildir.Volarradyoulnarli-gament,dorsalradyoulnarligamentveTFKK;DRUEinprimerstabilizatörleridir.[84]Geneldeeşlikedendurumlar: Ulnastiloidvedistalulnakırıkları TFKKyırtıkları Ulnar impaksiyon sendromu Essex–Loprestiyaralanması GaleazzikırığıTFKK(TriangülerFibrokartilajKompleks);TFKK,ulnastyloidinintabanındakifoveayayapışır.Santraldisk,meniskalhomolog,volarvedorsalradyoulnarligamentler,ulno-lunatveulnotriquetralligamentorjinleriveEKU(EkstansörKarpiUlnaris)tendonkı-lıfı,TFKK’ioluşturur.[85]DRUEyaralanmasınabağlımorbiditeninengellemesininen iyiyoludistalradiusunanatomikredüksiyonudur.

Klinik DeğerlendirmeAkutDRUEinstabiliteleriağrıve instabilite ileprezenteolur.Posttravmatikartritgelişenhastalarda,elbileğinindorsalindeağrı,supinasyonvepronasyondakısıtlılıkvardır.Fizikmuayenede;krepitasyonveazalmışkavramagücüeşlikeder.




Radyografik DeğerlendirmeKonvensiyonel Radyografi:APgrafideDRUEdekiayrılmaizlenebilir.Lateralgrafidedorsaldeplasmangözlene-bilir.

Dinamik BTKronikDRUEinstabilitesinintanısındakullanışlıdır.BTtaramaları,önkolnötralde,su-pinasyondavepronasyondaikenalınır.Karşıekstremiteyenazaran>%50translas-yonanormaldir.

MRGTFKKlezyonlarınıgörüntülemedeyardımcıdır.

TedaviKonservatif TedaviKapalıredüksiyon,immobilizasyon:DRUEinstabilitesiyanlızligamentözyaralanma-dankaynaklanıyorsaendikedir.Kapalıredüksiyonve4haftasüreileimmobilizasyonuygulanır.

Cerrahi Tedavi DRUEpinleme,radioulnarligamenttamiri:AşırıunstabilDRUEyaralanmalarındaen-dikedir.1.5mmKteliileDRUE’dengeçerekpinlemeyapılır.

Sınıflama TipI:Travmatik TipII:Dejeneratif IIA:TFKKdeincelme IIB:IIA+lunatve/veyaulnarkondromalazi IIC:IIB+TFKKperforasyonu IID:IIC+LTligamentkopması IIE: IID + ulnokarpal ve DRUE artriti

TedaviKonservatif Tedavi:İmmobilizasyonveNSAİİ;bütünakutTFKKyırtıklarındaendikedir.

Cerrahi Tedavi:Artroskopikyadaaçıkolaraktamirveyadebritmanmümkündür.

10. EL BİLEĞİ KIRIK VE ÇIKIKLARISKAFOİD KIRIKLARIEpidemiyoloji, PatofizyolojiSkafoidensıkkırılankarpalkemiktir.%65orta,%25proksimalve%10distalkesi-mindenkırılır.Ensıkyaralanmamekanizması;hiperekstansiyonveradialdeviasyon-dakielbileğininüzerineaksiyalyüklenmedir.Transverskırıklar,vertikalveoblikkırık-laranazarandahastabilkırıklardır.SkafoidkırıklarındaAVNinsidansı,kırığınlokali-zasyonuileilişkilidir.Proksimal1/3kırıklarda%33oranındaAVNizlenirken,proksi-mal1/5kırıklardabuoran%100eçıkar.




AnatomiSkafoidkemiğin%75’ieklemkıkırdağıilekaplıdır.Kanakımı(Şekil11):

Şekil11.Skafoidkemiğinkanlanması.P:Radialarterinpalmardalı.D:Radialarterindorsalretrograddalı.

Skafoidinmajorbeslenmesiniradialarterindalıolandorsalkarpalartersağlar.Dor-salkarpalarter,skafoidinnonartikülerdorsalyüzündengirerek,kemiğinproksimal%80’iniretrogradolarakbesler.Minörbeslenmeisevolarradialarterindalıolansu-perfisyalparmararktansağlanır.Buarterdistaltüberküldengirerekskafoidindis-tal%20sinibesler.[86]

Klinik DeğerlendirmeFizikmuayenede; dorsaldeanatomikenfiye çukurundabasmaklahasasiyet vardır.Volarde iseskafoid tüberkülündebasmaklahasasiyetvardır.Dirençlipronasyondaağrıolur.

Radyolojik DeğerlendirmeKonvensiyonel radyografi: APvelateralgrafiler Navikülergrafi(elbileği30dereceekstansiyonda,20dereceulnardeviasyonda) 45derecepronasyongrafisiEğerradyografikincelemenegatifiseveklinikolarakskafoidkırığındanşüpheleni-yorsa,grafiler14-21günsonratekrarlanmalıdır.[87]BT(1mmkesitlerile):Ayrılmamışkırığıtanımada,temiktaramasıveMRGdendahaazeffektiftir.Kırığınyeriniveşeklinibelirlemede,parçalarınsayıvebüyüklüğünügörmede,kaynamama-nınvecerrahisonrasıkaynamanınprogresyonunuizlemedekullanılabilir.

Sintigrafi:Kemiktaraması,ayrılmamışkırıklarıtespitetmede%100sensiviteve%98spesifi-teileoldukçaetkilidir.




MRG:Ayrılmamışkırıklarınilk24saatiçindetespitiiçinensensitifyöntemdir.Kırıkilebir-likte ligament vebağlarındurumu tanımlanabilir veproksimal parçagibi kemiğinkanlanmasıhakkındabilgiverir.

TedaviKonservatif TedaviStabilnondeplesekırıklarkonservatif tedaviedilebilir.Eğerhastanınmuayenesin-deyüksekolasılıklaskafoidkırığındanşüpheleniyorsa,radyolojikgörüntülemenega-tifolsabilehastayabaşparmakalçısıyapılabilirve14-21güniçindehastanınduru-muyenidendeğerlendirilir.[87]Başparmağıdaiçerenalçı;uzunkolvekısakolalçıuygulamalarıhalentartışmalıdırveortakbirkonsensusyoktur.Erkenimmobilizasyonönemlidir.Geçimmobilizasyon-da,4haftadansonrakaynamamamaoranlarındaartışizlenir.Alçıuygulamasürelerikırığınolduğuyeregöredeğişir.Kaynamasüreleridistalska-foidkırığıiçin3ay,ortaskafoidkırığıiçin4ay,proksimalskafoidkırığıiçin5aygibideğişkenlikgösterebilir.

Cerrahi Tedavi: Endikasyonlar Proksimalkutupkırıkları >1mmdeplasman >15dereceradyolunataçılanma >35dereceintraskafoidaçı Perilunatçıkıklaraeşlikedenskafoidkırıkları Parçalıkırıklar Unstabilvertikalveoblikkırıklar,Cerrahi ile skafoid kırıklarını kaynamaoranlarını%90-95e çıkarmakmümkündür.PerkütanvidafiksasyonuyadaARİFiletedaviedilebilir.

Komplikasyonlar Skafoidpsödoartroz:Nonvaskülarizegreftleme,vaskülarize(1-2yada2-3inter-kompartmantal supraretinakulerarter ile) greftleme,arterilizasyon veyaplak-vidafiksasyonuiletedaviedilebilir.[88] LunatÇıkık(PerilunatÇıkık);Perilunatçıkıklaryüksekenerjilitravmalarsonrasıgö-rülür.Geneldeilkbaşvurudatanısıatlanır.Yüksekenerjilitravmaile,elbileğinineks-tansiyonaveulnardeviasyonagelmesi(interkarpalsupinasyonayolaçar)ileoluşur.[89]

LUNAT VE PERİLUNAT ÇIKIKTanımPerilunatçıkık;elbileğindeçıkıkgelişmiştir,lunatyerindekalmıştır.4tipivardır; Transskafoid–perilunat Perilunat Transradial–stiloid Transkafoid–trans–kapitat-perilunarLunatçıkık;elbileğinormalaligmentındakalırken, lunatkemikdorsaleyadavola-reçıkmıştır.




AnatomiKarpal kemikler:Proksimalsıra(radialdenulnara);skafoid,lunat,triquetrum,psiformkemiklerbulu-nur.Distalsıra(radialdenulnara);trapezium,trapezoid,kapitat,hamatkemiklerbulunur.Ligamentler:İnterosseöz ligamentler (karpalkemiklerarasındabulunur) ;proksimalsıranınanastabilizatörleridir.Skafolunatligamentvelunotriquetralligamentlerdir.İntrinsikligamentler;dorsalintrinsikligamentlervevolarintrinsikligamentler.Ekstrinsikligamentler;önkoluelbileğinebağlarlar.Volarekstrinsikkarpalligament-lervedorsalekstinsikkarpalligamentler. Travmailesırasıile;skafolunatligament,kapitolunateklem,lunotriquetraleklem,dorsalradiokarpalligamentetkilenirve(geneldekarpaltüneledoğru)lunatkemikçı-kar.[90]

SınıflamaMayfield Sınıflaması: EvreI:SL(skafolunat)ayrılma EvreII:I+lunokapitatbozulma EvreIII:II+lunotriquetralbozulma“perilunat” EvreIV:lunatkemiklunatfossadançıkmıştır(geneldevolare).Mediansinirbasısıilebirlikteliğivardır.

Radyografik DeğerlendirmeAPvelateralelbilekgrafisialınmalıdır.APgrafide,Gilulaarkındabozulma,lunatvekapitatoverlapvelunatınüçgengörüntüsü(pieceofpie-pastadilimibulgusu)izle-nebilir.Lateralgrafide,radiuslunatvekapitatkemikleraynıdoğrultudadeğildir.SL(skafolunat)açı70derecedenfazladır.

TedaviCerrahi Tedavi:Açıkredüksiyon,ligamentonarımı,fiksasyon:8haftadankısatümakuttravmalardayapılmalıdır.Acilkapalıredüksiyonyapılması,mediansiniryaralanmariskinivekı-kırdakhasarıriskinidüşürür.Hastalarınfonksiyonlarıtamolarakgerikazanılamaya-bilir.Elbileğindekısıtlılıkvekavramagücündeazalmagenelolarakgörülebilir.[91]Proksimalsırakarpektomi:8haftadanuzunkronikyaralanmalardauygulanır.Azde-ğildirçünkügeneldevakalarilkbaşvurusundaatlanır.Totalelbileğiartrodezi:Dejeneratifdeğişikliklerineşlikettiğikronikyaralanmalar-dauygulanır.

HAMAT VE HAMAT ÇENGELİ KIRIĞIEpidemiyolojiHamatkemikgövdekırığı,nadirgörülenbirkarpalkemikkırığıdır.Bukırıklargenel-deyumrukhalindekielinsertbirzeminedirekçarpmasıileoluşur.4.ve5.metakarpbaziskırıkveçıkıklarıeşlikedebilir.Hamatkemikçengelikırığı,karpalkemikkırıklarının%2sinioluşturur.Genelliklegolf,beyzbolvehokeyoyuncularındaolur.HamatkemiğinçengeliGuyonkanalınınbirdu-varınıoluştururveulnarsinirinderindalıhamatkemikçengelininaltındangeçer.[92]




Sınıflama MilchSınıflaması: TipI:Hamatçengelikırığı(dahasık) TipII:Hamatgövdekırığı

Radyografik DeğerlendirmeKonvensiyonel Radyografi:Oblikgrafi(30derece)kırığıgöstermedegenelliklefaydalıdır.APvelateralgrafilerdahaazfaydalıdır.Karpaltünelgrafilerhamatçengelikırıklarındaoldukçafaydalıdır.

BTKırıkpaterninitanımlamakvecerrahiyiplanlamakiçingenelliklegereklidir.

TedaviKonservatif Tedavi:İmmobilizasyon,ekstraartikülervenondeplesekırıklariçinnadirenyeterlidir.

Cerrahi TedaviARİF:Çoğukırıkintraartikülerdirveaçıkredüksiyongerektirir.İnterfragmentervidaveKtelleriilegeçicistabilizasyonsağlanaraktedaviedilir.Postoperatif6-8haftastabi-lizasyonuygulanır.Hamatınkırıkparçasınıeksizyonu:Kronikkaynamamışvakalardayapılabilir.

Komplikasyonlar Kısıtlıklık Malunion Enfeksiyon İatrojenikulnarsiniryaralanması

PİSİFORM KIRIKLARIPsiformkenik,bezelyeşeklindesesamoidbirkemiktir.FKU(FlaksörKarpiUlnaris)tendonuiçindeyeralır.

Radyografik Değerlendirme Konvensiyonel radyografi: ElbileğininAPvelateralgrafisi Prone ve supin oblik grafiler KarpaltünelgrafisiPisiformkemiğigörmede,eniyielbileği30derecesupinasyondaçekilengrafidir.

BTKırıkpatreninigörmedeyadatedavişekliniplanlamakiçingerekliolabilir.

MRGRadyogrfaikgörüntilerinnegatifolduğuhastalarda,karpalkemiklerdekiödemiyadakırığıgöstermedeyardımcıdır.




TedaviKonservatifTedavi30dereceelbileğifleksiyonuveulnardeviasyonile6-8haftakısakolalçıuygula-nabilir.

Cerrahi TedaviPsiformektomi:Ciddideplesevesemptomatikkırıklardayadaağrılıkaynamamava-kalarındayapılabilir.Psiformektomiağrıyıkesmedegüvenilirbiryöntemdirveelbi-leğifonksiyonunudüzeltmez.[93]

Komplikasyonlar Malunion Nonunion Kronilulnartarafağrısı Kavramagücündeazalma

11. METAKARP KIRIKLARIEpidemiyolojiMetakarp kırıkları, el yaralanmalarının%40’ını oluşturur.Metakarp kırkları, 10-29yaşarasıerkekleryüksekinsidansgösterir.Kırıklargeneldemetakarpboynundaizle-nir.Ensık5.metakarpkırıklarıizlenir.RadyografikDeğerlendirmeStandartAP,oblikvelateralgrafilertanıkoydurucudur.Direkgrafiyetersizkaldığın-da,multiplkarpometakarpaleklemyaralanmasıolduğundavekompleksmetakarpbaşıyaralanmalarındaBTendikedir.

TedaviKonservatifTedavi Stabil ve rotasyoneldeformiteolmayankırıklardakonservatif kalınabilir.Meta-karpkırıklarında; 2-5mmkısalık, 2.ve3.parmakta10-20dereceangulasyon, 4.parmakta30dereceangulasyon, 5.parmakta50dereceangulasyontolereedilebilir.[94]

Cerrahi TedaviEndikasyonlar:•İntra-artikülerkırıklar, Parmaklarınrotasyoneldeformiteleri, Belirgindepleseolmuşkırıklar, Multiplmetakarpkırıkları.

•BaşparmakTabanKırıkları: Başparmağaaksiyelyükuygulanmasıileoluşur.Başparmakkırıklarının%80’ime-takarptabanınıiçerir.EnsıkBennettkırığıizlenir.Kırıksonrasıüçkasbaşparmakta-banındadeformiteoluşumunasebepolur. m.abduktorpollisislongus(PİS) m.ekstensörpollisislongus(PİS)




m.adduktorpollisis(Ulnarsinir)

•BennettKırığı; Birincimetakarpıntabanınınintra-artikülerkırığıdır.Bilindiğigibimetakarptaba-nıvolaroblikligamentiletrapeziumatutunur.Kırıkoluşuğundametakarptabanın-dakiküçükparçalartrapeziumlaolaneklemdenayrılmazken,abduktorpollisislongusmetakarpıradialtarafaçekerveadduktorpollisisdemetakarpıulnarevepalmareçeker.ZıtgüçlerinoluşturduğubudurumBennettKırığınınklasikgörünümünüoluş-tururur.[95]

•RolandoKırığı; Birincimetakarpıntabanınınintra-artikülerveparçalıkırığıdır.Tanıkoyarkendüzgrafileryardımcıdır.Kırıkeniyihiperpronasyonbaşparmakgrafilerinde(Robertgra-fisi)izlenir.[96]Tedavisindenon-deplesekırıklardakapalıredüksiyonvealçıiletedaviedilebilir.Kırıkunstabilise;proksimalfragmanvidatespitiiçinküçüksekapalıredüksiyonveperkü-tanpinlemeuygulanabilir.KırıkunstabilvefragmanbüyükseARİFuygulanır.BennettkırıklarınınprognozuRolandokırıklarındandahaiyidir. 12. FALANKS KIRIKLARIEpidemiyolojiİskeletsistemininensıkizlenenyaralanmalarıdır.Bütünkırıkların%10’unuoluşturur.Eldeiseensıkkırılankemikdistalfalankstır.

Radyografik DeğerlendirmeDirekgrafiilekolaylıklatanıkoyulabilir.

Tedavi KonservatifTedavi Buddy taping: 10derecedenazangulasyonolanyada2mmdenazkısalmaolankırıklardavero-tasyoneldeformiteolmayankırıklardaendikedir. 3haftaimmobilizasyondansonrahareketbaşlanmalıdır. Redüksiyonvesplintleme:Çoğudistalfalankkırığıbuyöntemletedaviedilebilir

Cerrahi TedaviEndikasyonlar: İnstabilkırıklar Uzunoblikkırıklar 10derecedenfazlaangulasyonolanyada2mmdenfazlakısalmaolanverotas-yoneldeformiteolantransverkırıklarCerrahiolarakperkütanpinleme,veARİFuygulanabilir.Eklemiçiparçalıkırıklardapinandrubbertekniğiuygulanabilir.[97]

Komplikasyonlar Eklemhareketkaybı Malunion




Psödoartroz

Kaynaklar1.RobinsonCM.Fracturesoftheclavicleintheadult.Epidemiologyandclassification.JBoneJointSurgBr1998;80:476-84.2.PostacchiniF,GuminaS,DeSantisP,AlboF.Epidemiologyofclaviclefractures.JShoulderElbowSurg2002;11:452-6.3.AllmanFLJ.Fracturesandligamentousinjuriesoftheclavicleanditsarticulation.JBoneJointSurg(Am)1967;49:774-84.4.NeerCS.Nonunionoftheclavicle.JAmMedAssoc1960;172:1006-11.5.SchuindF,Pay-PayE,AndrianneY,DonkerwolckeM,RasquinC,BurnyF.Externalfixationoftheclavicleforfractureornon-unioninadults.JBoneJointSurgAm.1988Jun;70(5):692-5.6.C.R.Rowe.Fracturesofthescapula.TheSurgicalClinicsofNorthAmerica,vol.43,pp.1565–1571,1963.7.Court-BrownCM,AitkenSA,ForwardDR,etal.Theepidemiologyoffractures. In:BucholzRW,editor.Fractures inadults.Wilkins:LippincottWilliams;2009.8.ZdravkovicD,DamholtVV.Comminutedandseverelydisplacedfracturesofthescapula.ActaOrthopScand.1974;45:pp.60-59.OgawaK,YoshidaA,TakahashiM,UiM.Fracturesofthecoracoidprocess.JBoneJointSurgBr.1997Jan;79(1):17-9.10.KuhnJE,BlasierRB,CarpenterJE.Fracturesoftheacromionprocess:aproposedclassificationsystem.JOrthopTra-uma.1994;8(1):6-1311.IdebergR,GrevstenS,LarssonS.Epidemiologyofscapularfractures.Incidenceandclassificationof338fractures.ActaOrthopScand.1995Oct;66(5):395-7.12.W.P.GarthJr.,C.E.Slappey,andC.W.Ochs.Roentgenographicdemonstrationofinstabilityoftheshoulder:theapicalobliqueprojection.Atechnicalnote.JournalofBoneandJointSurgeryA,vol.66,no.9,pp.1450–1453,1984.13.J.R.Rokous,J.A.Feagin,andH.G.Abbott.Modifiedaxillaryroentgenogram.Ausefuladjunctinthediagnosisofre-currentinstabilityoftheshoulder.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,vol.82,pp.84–86,1972.14.ColePA,FreemanG,DubinJR.Scapulafractures.CurrRevMusculoskeletMed.2013Mar;6(1):79-87.15.DePalmaA.Fracturesandfracture-dislocationsoftheshouldergirdle.Surgeryoftheshoulder.3rded.Philadelphia:LippincottCompany;983.p.348–427.16.GramstadGD,MarraG.Treatmentofglenoidfractures.TechShoulderElbowSurg.2002;3:102–10.17.EgolKA,KovalKJ,ZuckermanJD,eds:Handbookoffractures,4thed.Philadelphia,PA,LippincottWilliams&Wil-kins,2010.18.ZacchilliMA,OwensBD:EpidemiologyofshoulderdislocationspresentingtoemergencydepartmentsintheUnitedStates.JBoneJointSurgAm2010;92(3):542-54919.CaveEF,BurkeJF,BoydRJ.Traumamanagement.Chicago:YearBookMedicalPublishers,1974;437.20.BeckerR,WeyandF.Rare,bilateralposteriorshoulderdislocation:acasereport.Unfallchir1990;93:66-8.21.RockwoodCA,WirthMA.Subluxationsanddislocationsabouttheglenohumeraljoint.In:RockwoodCA,GreenDP,BucholzRW,etal,eds.FracturesinAdults.Philadelphia:Lippincott-Raven;1996:1193-1339.22. Garcia R,Ponsky T,Brody F,Long J.Bilateral luxatio erecta complicated by venous thrombosis. J Trauma.2006May;60(5):1132-423.LaskinRS,SedlinED.Luxatioerectaininfancy.ClinOrthop1971;80:126-129.24. Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):2-7. doi:10.1308/003588409X359123.Review.25.CicakN.Posteriordislocationoftheshoulder.JBoneJointSurgBr.2004Apr;86(3):324-32.Review.26.KalkanA,BogatekinF,GemM.MeriçG.PosteriorOmuzÇıkığındaRadyolojikBulgular:OlguSunumu.AcıbademÜni-versitesiSağlıkBilimleriDergisiCilt:3,Sayı:4,Ekim201227.OzanF,BoraOA.Inferiorglenohumeraldislocation(luxatioerecta).EgeJournalofMedicine49(1):71-73,201028.HorakJ,NilssonBE.Epidemiologyoffractureoftheupperendofthehumerus.ClinOrthopRelatRes1975;(112):250-25329.KannusP,PalvanenM,NiemiS,ParkkariJ,JarvinenM,VuoriI.Increasingnumberandincidenceofosteoporoticfrac-turesoftheproximalhumerusinelderlypeople.BMJ1996;313:1051-2.29.LindT,KrønerK,JensenJ.Theepidemiologyoffracturesoftheproximalhumerus.ArchOrthopTraumaSurg1989;108:285-28730.RouxA,DecroocqL,ElBattiS,BonnevialleN,MoineauG,TrojaniC,BoileauP,dePerettiF.Epidemiologyofproximalhumerusfracturesmanagedinatraumacenter.OrthopTraumatolSurgRes2012;98:715-71931.Court-BrownCM,GargA,McQueenMM.Theepidemiologyofproximalhumeralfractures.ActaOrthopScand2001;72:365-37132.LaingPG.Thearterialsupplyoftheadulthumerus.JBoneJointSurg1956;38A:1105-16.33.HettrichCM,BoraiahS,DykeJP,NeviaserA,HelfetDL,LorichDG.Quantitativeassessmentofthevascularityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm2010;92:943-8.34.NeerCSII.Displacedproximalhumerusfractures.PartI.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-89.35.GaeblerC,McQueenMM,Court-BrownCM.Minimallydisplacedproximalhumeralfractures:epidemiologyandout-comein507cases.ActaOrthopScand2003;74:580-5




36.MaravicM,LeBihanC,LandaisP,FardelloneP.IncidenceandcostofosteoporoticfracturesinFranceduring2001.AmethodologicalapproachbythenationalhospitaldatabaseOsteoporosInt2005;16:1475-80.37.GardnerMJ,WeilY,BarkerJU,KellyBT,HelfetDL,LorichDG.Theimportanceofmedialsupportinlockedplatingofproximalhumerusfractures.JOrthopTrauma2007;21(3):185-91.38. JordanRW,ModiCS.Areviewofmanagementoptionsforproximalhumeral fractures.OpenOrthop J.2014Jun27;8:148-56.39.IgbigbiPS,MandaK.EpidemiologyofhumeralfracturesinMalawi.IntOrthop2004;28:338-41.40.RoseSH,MeltonLJ3rd,MorreyBF,IlstrupDM,RiggsBL.Epidemiologicfeaturesofhumeralfractures.ClinOrthop1982;168:24-30.41.Tytherleigh-StrongG,WallsN,McQueenMM.Theepidemiologyofhumeralshaftfractures.JBoneJointSurg[Br]1998;80-B:249-53.42.EkholmR,AdamiJ,TidermarkJ,HanssonK,TörnkvistH,PonzerS.Fracturesoftheshaftofthehumerus.Anepidemi-ologicalstudyof401fractures.JBoneJointSurgBr.2006Nov;88(11):1469-73.43.EgeR:Kırıklar,eklemyaralanmaları.Travmatolojikitabı.Kadıoğlumatbaası,25-63,Ankara,1989.44.JosephDZ,KennethJK:Fractureeofthecisimofthehumerus.RockwoodandGreen’sfracturesinadults.Fourthedi-tion.Lippincott-RavenPublishers,1025-1051,1996.45.BalfourGW,MoneyV,AshbyME.Diaphysealfracturesofthehumerustreatedwithaready-madefracturebrace.J.BoneJointSurg.198264-A:11-346.McKeeMD.Fracturesoftheshaftofthehumerus.In:BucholzRW,HeckmanJD,Court-BrownC,editors.RockwoodandGreen’s:fracturesinadults.6.Philadelpha:LippincottWilliams&Wilkins;2006.pp.1117–1159.47.NiallDM,O’MahonyJ,McElwainJP.Platingofhumeralshaftfractures-hasthependulumswungback?Injury2004;35(6):580-6.48.BhandariM,DevereauxPJ,McKeeMD,SchemitschEH.Compressionplatingversusintramedullarynailingofhume-ralshaftfractures-ameta-analysis.ActaOrthop2006;77(2):279-84.49.LimKE,YapCK,OngSC,Aminuddin.Plateosteosynthesisofthehumerusshaftfractureanditsassociationwithra-dialnerveinjury-aretrospectivestudyinMelakaGeneralHospital.MedJMalaysia2001;56(SupplC):8-12.50.ParisH,TropianoP,ClouetD’orvalB,PoitoutDG.Fracturesoftheshaftofthehumerus:systematicplatefixation.Anatomicandfunctionalresultsin156casesandareviewoftheliterature.RevChirOrthopReparatriceApparMot2000;86(4):346-59.51.JawaA,McCartyP,DoornbergJ,HarrisM,RingD.Extraarticulardistal-thirddiaphysealfracturesofthehumerus.Acomparisonoffunctionalbracingandplatefixation.JBoneJointSurgAm2006;88(11):2343-7.52.HeinemanDJ,PoolmanRW,NorkSE,PonsenKJ,BhandariM.Platefixationor intramedullaryfixationofhumeralshaftfractures.ActaOrthop.2010Apr;81(2):216-23.doi:10.3109/17453671003635884.Review.Erratumin:ActaOrt-hop.2010Oct;81(5):647.53.ChapmanJR,HenleyMB,AgelJ,BencaPJ.Randomizedprospectivestudyofhumeralshaftfracturefixation:intrame-dullarynailsversusplates.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):162-654.ShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,LimbD,GiannoudisPV.Radialnervepalsyassociatedwithfracturesoftheshaftofthehumerus:asystematicreview.JBoneJointSurgBr.2005Dec;87(12):1647-52.Review.55.LarsenLB,BarfredT.Radialnervepalsyaftersimplefractureofthehumerus.ScandJPlastReconstrSurgHandSurg2000;34:363–6.56.PollockFH,DrakeD,BovillEG,DayL,TraftonPG.Treatmentofradialneuropathyassociatedwithfracturesofthehumerus.JBoneJointSurg[Am]1981;63-A:239–43.57.ShawJL,SakellaridesH.Radial-nerveparalysisassociatedwithfracturesofthehumerus:areviewofforty-fiveca-ses.JBoneJointSurg[Am]1967;49-A:899–902.58.PostacchiniF,MoraceGB.Fracturesofthehumerusassociatedwithparalysisoftheradialnerve.ItalJOrthopTra-umatol1988;14:455–64.59.RingD,ChinK,JupiterJB.Radialnervepalsyassociatedwithhigh-energyhumeralshaftfractures.JHandSurg[Am]2004;29:144–7.60.JupiterJB,MorreyBF:Fracturesofthedistalhumerusinadults.In:TheElbowandItsDisorders,MorreyBF(ed),WBSaunders,Philadelphia,2000,p:293-329.61.RobinsonCM,HillRM,JacobsN,etal.Adultdistalhumeralmetaphysealfractures:epidemiologyandresultsoftreat-ment.JOrthopTrauma2003;17(1):38-47.62.MinW,AnwarA,DingBC,TejwaniNC.Opendistalhumerusfractures--reviewoftheliterature.BullNYUHospJtDis.2010;68(4):257-61.Review.63.LiporaceFA.Fracturesofthehumeralshaftanddistalhumerus.In:LibermanJR,editor.AAOScomprehensiveortho-paedicreviev.Rosemont,IL:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons;2009.p.563-575.64.KömürcüM,Uraşİ,YavuzOY.Distalhumeruskırıklarındakilitliplakuygulamaları.TOTBİDDergisi2012;11(1):28-3365.OkcuG,YercanHS,ÖzalpRT.DistalHumerusKırıklarındaTedavi.TOTBİDDergisi2006;5(1-2):7-1866.HotchkissRN:Fracturesanddislocationsoftheelbow.In:RockwoodandGreen’sFracturesinadults.RockwoodCA,GreenDP,BucholzRW,HeckmanJD(eds)Lippincott-Raven,Philadelphia1996,929-1024.67.O’DriscollSW.Optimizingstabilityindistalhumeralfracturefixation.JShoulderElbowSurg2005;14:186S-194S68.NauthA,McKeeMD,RistevskiB,HallJ,SchemitschEH.Distalhumeralfracturesinadults.JBoneJointSurgAm.2011Apr6;93(7):686-700.doi:10.2106/JBJS.J.00845.Review.69. Kuhn MA, Ross G. Acute elbow dislocations. Orthop Clin North Am. 2008 Apr;39(2):155-61, v. doi: 10.1016/j.




ocl.2007.12.004.Review.70.RingD,JupiterJB.Fracture-dislocationoftheelbow.JBoneJointSurgAm.1998Apr;80(4):566-80.Review.71.PotiniVC,OgunroS,HenryPD,AhmedI,TanV.Complicationsassociatedwithhingedexternalfixationforchronicel-bowdislocations.JHandSurgAm.2015Apr;40(4):730-7.doi:10.1016/j.jhsa.2014.12.043.Epub2015Feb24.72.GruszkaD,ArandC,NowakT,DietzSO,WagnerD,RommensP.Olecranon tensionplatingorolecranon tensionbandwiring?Acomparativebiomechanicalstudy.IntOrthop.2015May;39(5):955-60.doi:10.1007/s00264-015-2703-0.Epub2015Feb25.73.WilkersonJA,RosenwasserMP.Surgicaltechniquesofolecranonfractures.JHandSurgAm.2014Aug;39(8):1606-14.doi:10.1016/j.jhsa.2014.05.014.Review.74.RuchelsmanDE,ChristoforouD,JupiterJB.Fracturesoftheradialheadandneck.JBoneJointSurgAm.2013Mar6;95(5):469-78.doi:10.2106/JBJS.J.01989.Review.75.BeingessnerDM,DunningCE,StacpooleRA,JohnsonJA,KingGJ.Theeffectofcoronoidfracturesonelbowkinema-ticsandstability.ClinBiomech(Bristol,Avon).2007Feb;22(2):183-90.Epub2006Nov13.76.GoldflamK.Evaluationandtreatmentoftheelbowandforearminjuriesintheemergencydepartment.EmergMedClinNorthAm.2015May;33(2):409-21.doi:10.1016/j.emc.2014.12.010.Review.77. Dahmoush HM, Pollock AN. Monteggia fracture-dislocation. Pediatr Emerg Care. 2013 Mar;29(3):406-7. doi:10.1097/PEC.0b013e318286495e.78.AtesokKI,JupiterJB,WeissAP.Galeazzifracture.JAmAcadOrthopSurg.2011Oct;19(10):623-33.79.PorrinoJAJr,MaloneyE,SchererK,MulcahyH,HaAS,AllanC.Fractureofthedistalradius:epidemiologyandpre-managementradiographiccharacterization.AJRAmJRoentgenol.2014Sep;203(3):551-9.doi:10.2214/AJR.13.12140.Review.80.PadegimasEM,IlyasAM.Distalradiusfractures:emergencydepartmentevaluationandmanagement.OrthopClinNorthAm.2015Apr;46(2):259-70.doi:10.1016/j.ocl.2014.11.010.Epub2015Jan31.Review.81.FiglM,MayerM,LedererS,BognerR,LeixneringM.Extensorpollicislongusruptureafterdistalradiusfracture:re-sultsofreconstructionbytranspositionoftheextensorindicistendonandpostoperativedynamicsplinting.WienKlinWochenschr.2011Aug;123(15-16):485-7.doi:10.1007/s00508-011-0038-4.Epub2011Aug3.82.AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.Thetreatmentofdistalradiusfractures:guidelineandevidencereport.AdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,December5,200983. Amrami KK,Moran SL, Berger RA, Ehman EC, Felmlee JP. Imaging the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2010Nov;26(4):467-75.doi:10.1016/j.hcl.2010.07.001.Review.84.CarlsenBT,DennisonDG,MoranSL.Acutedislocationsofthedistalradioulnarjointanddistalulnafractures.HandClin.2010Nov;26(4):503-16.doi:10.1016/j.hcl.2010.05.009.Review.85.MeyerC,ChangJ,SternP,OstermanAL,AbzugJM.Complicationsofdistalradialandscaphoidfracturetreatment.JBoneJointSurgAm.2013Aug21;95(16):1517-26.doi:10.2106/JBJS.9516icl.Review.86.SmithJE,HouseRH,GallagherJ,PhillipsA.ThemanagementofsuspectedscaphoidfracturesinEnglishhospitals:anationalsurvey.EurJEmergMed.2014Nov27.87.MoonES,DyCJ,DermanP,VanceMC,CarlsonMG.Managementofnonunionfollowingsurgicalmanagementofscaphoidfractures:currentconcepts.JAmAcadOrthopSurg.2013Sep;21(9):548-57.doi:10.5435/JAAOS-21-09-548.Review.88. Scalcione LR, Gimber LH, Ho AM, Johnston SS, Sheppard JE, Taljanovic MS. Spectrum of carpal dislocationsand fracture-dislocations: imaging andmanagement. AJR Am J Roentgenol. 2014 Sep;203(3):541-50. doi: 10.2214/AJR.13.11680.Review.89. Stanbury SJ, Elfar JC. Perilunate dislocation and perilunate fracture-dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 2011Sep;19(9):554-62.Review.90.SawardekerPJ,KindtKE,BaratzME.Fracture-dislocationsofthecarpus:perilunateinjury.OrthopClinNorthAm.2013Jan;44(1):93-106.doi:10.1016/j.ocl.2012.08.009.Review.91. Suh N, Ek ET, Wolfe SW. Carpal fractures. J Hand Surg Am. 2014 Apr;39(4):785-91; quiz 791. doi: 10.1016/j.jhsa.2013.10.030.Review.92.MorauxA,LefebvreG,PansiniV,AucourtJ,VandenbusscheL,DemondionX,CottenA.Pisotriquetraljointdisorders:anunder-recognizedcauseofulnarsidewristpain.SkeletalRadiol.2014Jun;43(6):761-73.doi:10.1007/s00256-014-1848-z.Epub2014Apr1.Review.93.NeumeisterMW,WebbK,McKennaK.Non-surgicalmanagement ofmetacarpalfractures. Clin Plast Surg. 2014Jul;41(3):451-61.doi:10.1016/j.cps.2014.03.008.Review.94.CulpRW,JohnsonJW.ArthroscopicallyassistedpercutaneousfixationofBennettfractures.JHandSurgAm.2010Jan;35(1):137-40.doi:10.1016/j.jhsa.2009.10.019.Review.95.CarlsenBT,MoranSL.Thumbtrauma:Bennettfractures,Rolandofractures,andulnarcollateralligamentinjuries.JHandSurgAm.2009May-Jun;34(5):945-52.doi:10.1016/j.jhsa.2009.03.017.Review.96. Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL, Slade JF. Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocationsoftheproximalinterphalangealjoint.JHandSurgAm.2008Jan;33(1):19-25.doi:10.1016/j.jhsa.2007.07.018.

Üst ekstremite kırık ve Çıkıkları

Documents