abdomİnal travmalara genel yaklaŞim

ABDOMİNAL TRAVMALARAGENEL YAKLAŞIM

Dr.Murat Sözbilen

- 2001 -Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

http://hastaneciyiz.blogspot.com/







ABDOMİNAL TRAVMALAR

TRAUMA = yara / yaralanma2yy. Yunanistan Hipokrat Tıp Okulu

TRAUMA = multisistem kompleks bir hastalıktır.

Amerikan Askerlerinde mortalite;

Abd. y. Göğüs y.I.Dünya Savaşı 66.8 24.1II.Dünya Savaşı 26.5 8.3Kore Savaşı 18.2 5.3Vietnam Savaşı 6.5 7.0


Acil Servis36.961.000

Hastane2.591.000

Ölüm147.891

Yaralanma : 1995 ABD

400 / gün 1 / 5 dakika


1- Künt Abdominal Travmalar

Trafik kazalarıDüşmeDarp vs...

2- Penetran Abdominal Travmalar

Kesici delici alet yaralanmalarıAteşli silah yaralanmalarıvs...


Yaralanma Nedenleri;

Künt (%) Penetran (%)

Motorlu Araç 44 Ateşli Silah 69Darp 18 Kesici Delici 31Düşme 16Yaya 8Diğer 14

Presley Trauma Center 1992-1998


Organ Yaralanma Dağılımı;

Künt (%) Penetran (%)

Karaciğer 51 28Dalak 47 7İnce Barsak 7 29Pankreas 6 6Kolon 5 23Duodenum 4 4Mide 2 13

Presley Trauma Center 1992-1998


Organ Yaralanma Mekanizması;

Künt travma;Kopma, Ezilme, Patlama

Penetran travma;Kesici Delici:

Geçtiği yol boyunca Ateşli Silah:

Kinetik Enerji (KE)=kitle/2xV2


Problem;

4a + 8b - 16c = 3x - 12y + 7z

a = 2

b = ?c = ?x = ?y = ?z = ?

Yanıt; ?


Problem;

4a + 8b - 16c = 3x - 12y + 7z

b = 4c = 6x = 3y = 5z = 7

a = ?Yanıt;

?


Hastane öncesi bilinmeyenler;Travmaya ait;

-Tr Kazası: araç içi, araçdışı, vs.-Ateşli silah: tabanca, tüfek, av tüfeği, patlayıcı madde, vs.-Kesici Delici: bıçak, demir, şiş, fabrikasyon aletler, vs.-Düşme: yüksek, alçak, yuvarlanma, vs.-Darp-Spor yaralanmaları-Ezilme

Hastaya ait;-Pozisyon: yaya, şöför, yolcu, emniyet kemeri, vs.-Alkol, ilaç, uyuşturucu madde vs.-Yandaş hastalıklar-Getirilme süresi, yapılan ilk yardım


İlaçlar, uyuşturucular, emosyonel değişiklikler;

Kesici Delici % 26-36 false negatif

Ateşli Silah % 17-20 false negatif

Künt travma % 16 false negatif

% 20 false pozitif

The Surgical Clinics of America - 1999


Travmanın hastada yaptığı hasara ait bilinmeyenler;

- Fizik Muayene- Yara Eksplorasyonu- Laboratuvar- Diagnostik Periton Lavajı (DPL)- Radyolojik tetkikler

. X-ray

. Ultrason

. Tomografi (CT)

. Anjiografi- Diagnostik Laparoskopi (DL)


- Fizik Muayene

İnspeksiyon, Palpasyon, Perküsyon, Oskültasyon

• Vital bulgular• Periton irritasyon bulguları• Kafa travması• Göğüs travması• Pelvis fraktürleri• Spinal kord yaralanması (servikal fr.)• Penetran yaraların şekli, yeri• Perineal muayene (Rektal tuşe, vaginal tuşe)


- Yara Eksplorasyonu;

Penetran yaralanmalarda ;Yaranın

. Şekli, uzunluğu, çapı

. cilt altında ilerleme trasesi

. peritona girip girmediği

. çevresinde barut izleri

* Yaranın, eksplorasyonu yapılmadan önceki tanımı mutlaka hasta dosyasına kaydedilmeli


Delici alet yaralanması


Kesici delici alet yaralanması


- Diagnostik Periton Lavajı (DPL);


- Diagnostik Periton Lavajı (DPL);

.10 cc veya kan aspire edilmesi

.1000 cc lavaj sonrası;100.000 eritrosit/mm3

500 lökosit/mm3

. Künt abdominal travmalarda daha değerlisensitivite %59-96doğruluk %78-98

* lökosit seviyesindeki doğruluk için travmadan 6 saat sonra tekrarlanmalı.

DPL= +


- Ultrason;

. Ucuz, hızlı, noninvaziv, portable

. Batın içi sıvı, solid organ yaralanmalarında-sensitivitesi %80-95-spesifite %92-99

. Künt abdominal travmalarda daha değerli

. İçiboş organ yaralanmalarında yardımcı değil

. Şişmanlarda, citaltı anfizemi olanlarda yanılgı

fazla. Takipteki hastalarda sıkça kullanılabilir.


- FAST (Focused Assessment with Sonography for the Trauma patient);

1- Prekardial alan2- Sağ üst kadran3- Sol üst kadran4- Pelvis

Tso ve ark. 1992


US ile batıniçi serbest sıvı skorlaması (Huang ve ark.) ;Lokalizasyon Sıvı kalınlığı Puan

Morison boşluğu >2 cm 2<2 cm 1

Douglas boşluğu >2 cm 2<2 cm 1

Perisplenik alan + 1

Parakolik alan + 1Barsaklar arası alan + 2

*US skorlamasına göre 3 veya daha fazla puan batın içinde en az 1000 ml sıvı olduğunu gösterir.


- Tomografi (CT);

. Pahalı, portable olmaması

. Noninvaziv

. Kafa ve göğüs yaralanmalarını birlikte değerlendirebilmesi

. Parankimal organların yaralanma derecelerini saptayabilmesi

. Retroperitoneal alanı daha iyi değerlendirebilmesi

. Batın içi veya dokular arası serbest havanın varlığını saptayabilmesi

. Organ yaralanma derecelerini daha iyi saptar

. Portable CT (Adams Cowley Trauma Center - Maryland)


CT ile batıniçi serbest sıvı ölçümü (Federle ve ark.) ;Derece

MiktarBir boşlukta sıvı Az 100-200 mlİki veya boşlukta sıvı Orta 250-500 mlBütün boşluklarda sıvı Büyük > 500 ml

Perihepatik alanMorison poşuPerisplenik alanSol Parakolik alanPelvis boşluğu

Değerlendirilen alanlar


- Anjiografi;

. İnvaziv, ekipman gerektirir

. Saptanamayan veya kontrol edilemeyen kanamaların tespitinde

. Nonoperatif tedavi seçilmişse

. Özellikle pelvis fraktürlerine bağlı kanamalarda

. Gelfoam, Ivalon, vs. ile embolizasyon


- Diagnostik Laparoskopi (DL);

. 1937 Ruddock

. 1980 Berci ve ark. minilaparoskopinin avantajlarını ortaya koydu.

. Diagnostik ve tedavi amaçlı kullanılabilir.

Penetran Laparotomi (-) Sosa ve ark. 8 6Ivotary ve ark. 35 21Fabian ve ark. 66 41Zantut ve ark. 510 277


Künt Abdominal Travma(Kentucky Trauma Protocol - 1999)

Cerrahi Abdomen

UltrasonDolaşım Dolaşım

CT veya Takip OP

OP

OPCT

Takip

Dolaşım

DPL veya US tekrarı

Takip

Stabil

Stabil

StabilUnstabil

Unstabil

Unstabil

Pozitif

Kuşkulu

Pozitif Negatif

Negatif

Evet

Hayır


Torakoabdominal KDAY(Kentucky Trauma Protocol - 1999)

FAST

Sebest sıvı Serbest sıvı yok veyaKuşkulu

OP DPL Laparoskopi

> 10.000 < 10.000

OP Takip


Karaciğer yaralanması

I Hematom Subkapsüler, <%10 yüzeyelLaserasyon Kapsüler, <1 cm derinlik

II Hematom Subkapsüler, %10-50 yüzeyel, <10 cm çapLaserasyon 1-3 cm derinlik, <10 cm uzunluk

III Hematom Subkapsüler, >%50 yüzeyel veya derin,>10 cm intraparankimal hematom

Laserasyon >3 cm derinlikIV Laserasyon Parankimal %25-75 veya

bir lobda 1-3 segmentV Laserasyon Parankimal >%75 veya

bir lobda >3 segmentVasküler Hepatik venlerde yaralanma

VI Vasküler Hepatik avulsiyon(AAST Organ Injury Score)


Karaciğer Yaralanması (Gr III) intra parankimal


Karaciğer Yaralanması (Gr III) ateşli silah giriş


Karaciğer Yaralanması (Gr III) ateşli silah çıkış


Karaciğer Yaralanması (Gr IV) Künt Travma


Dalak yaralanması

I Hematom Subkapsüler, <%10 yüzeyelLaserasyon Kapsüler, <1 cm derinlik

II Hematom Subkapsüler, %10-50 yüzeyelLaserasyon 1-3 cm derinlik

III Hematom Subkapsüler, >%50 yüzeyel veya derin,>5 cm intraparankimal hematom

IV Laserasyon SegmentalVasküler Hilus damar yaralanması

V Vasküler Splenik avulsiyon

(AAST Organ Injury Score)


Dalak Yaralanması (Gr II) 32y erkek tr.kazası


Ateşli silah ile dalak yaralanması (Gr III)


Dalak Yaralanması (Gr III) 25y erkek tr.kazası


Dalak Yaralanması (Gr IV)


Duodenum yaralanması

I Hematom Duodenum bir bölümünde basit Laserasyon Parsiyel kesi

II Hematom Duodenum bir bölümü kapsayanLaserasyon <%50 çevresel

III Laserasyon %50-75 çevresel D2%50-100 çevresel D1, D3, D4

IV Laserasyon >%75 çevresel D2Ampulla ve distal safra yollarını kapsayan

V Laserasyon Duodenopankreatik kompleksin bozulmasıDuodenumun devaskülarize olması



Pankreas yaralanması

I Kontüzyon Minör veya Laserasyon Duktal yaralanma yok

II Kontüzyon Major veyaLaserasyon Duktal yaralanma var

III Laserasyon Distal transeksiyon veyaParankimal yaralanma

IV Laserasyon Proksimal transeksiyon veyaAmpulla ve duktal yaralanma

V Laserasyon Pankreas başında massif kopma



Pankreas Yaralanması (Gr III) 17y erkek futbol maçı


PankreatikTranseksiyon

Pankreas Yaralanması (Gr IV) 38y erkek Tr. kazası


Böbrek yaralanması

I Kontüzyon Mikroskopik hematüriHematom Subkapsüler, büyümeyen

II Hematom Büyümeyen, retroperiton ile sınırlanmışLaserasyon <1 cm parankimal

III Laserasyon >1 cm parankimal,Kollektör sisteme açılmamış

IV Laserasyon Renal korteks boyunca,Kollektör sistem açılmış,

Vasküler Renal arter ve/veya vende yaralanmaV Vasküler Renal avulsiyon



Diyafram yaralanması

I KontüzyonII Laserasyon <2 cmIII Laserasyon 2-10 cm IV Laserasyon >10 cm veya

<25 cm2 doku kaybıV Laserasyon <25 cm2 doku kaybı



Solid organ yaralanmalarında nonoperatif tedavi

- Cerrahi komplikasyonların önlenmesi- Anestezi komplikasyanlarının önlenmesi- Gereksiz laparotomi’lerin önlenmesi- Mortalite ve morbiditeyi azaltmak

Hasta seçimi;- Hemodinamik stabilite- CT ile yaralanmanın derecelendirilmesi- Enterik yaralanmanın olmaması- Şiddetli peritoneal bulguların olmaması- Sınırlı kan transfüzyonu ile hemodinaminin

stabilitesini koruması


Hemodinami

Stabil

NonoperatifTedavi

Grade I -III

Unstabil Laparotomi

Nonoperatif ted.kriterler yok

CT

Grade IV - V

Ht düşme

CT tekrarı YaralanmaStabil

NonoperatifTedavi devam

Yaralanmaartmış

stabil unstabil

Anjiografikembolizasyon

başarısız Laparotomi

Klinik değişikliklerateş, sarılık vs.

CT tekrarı

(Künt hepatik travmada algoritm)


Nonoperatif tedavi (karaciğer)

Tüm KC yaralanmalarının;Sherman ve ark. %50Meredith ve ark %57Croce ve ark. %80

Grade I, II, IIIPatcher ve ark. %100Durham ve ark. %100

Grade IVMirvis ve ark. %38

Grade VMirvis ve ark. %21


Nonoperatif tedavi (karaciğer)

Komplikasyon %

Hemoraji 3.3Biloma 3.0Abse 0.7Enterik yaralanma 0.3Karaciğer ilişkili yaralanma 0.3

Değişik yayınlardan toplanmış toplam 1011 vakalık serinin sonuçlarıTrauma 2000 (Chapter 30)


Nonoperatif tedavi (dalak)

İmmunolojik Fonksiyon;. Filtre görevi (antijen, bakteri, yaşlı eritrosit). İmmunglobulin M, Tuftsin, Properdin salgılar

Bakteri defansında rol oynar. T hücrelerinin oranını düzenler

Splenektomi sonrası;Pnömoni Yara enfeksiyonuSubfrenik abse PankreatitisKanama Koagulopati Multiorgan yetmezliği Tromboemboli

Postsplenektomi sepsisi (Geç dönem)


Nonoperatif tedavi (dalak)

Takip Kurtarılan %Morgenstern 17 17 100Malangoni 10 4 40Bitseff 40 12 40Andersson 13 13 100Moss 7 5 71Resciniti 27 17 63Cogbill 72 67 83Molin 16 14 88

Trauma 2000 (Chapter 31)


CT-OIS gradlemesine göre 26 solid organ yaralanması olan hastanın tedavisi.

OIS Total Nonoperatif Operasyon

II 4 4 0III 9 8 1IV 11 7 4V 2 0 2

Mallik ve ark Trauma Journal vol.2 1999


Abdominal Travmalar (71 hasta)

Erkek: 57 Kadın: 14 (E/K = 4/1)Yaş ortalaması: 34.14 (15-75)Yaş gruplarına göre dağılım:

10-20 13 % 18.3021-30 15 % 21.1231-40 22 % 30.9841-50 15 % 21.1251-60 4 % 5.6361-70 - -71-80 2 % 2.81

EÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı(01.04.2000/01.05.2001)


Yaralanma Nedenleri (71 hasta)

Künt; 33 %46.48Tr.Kazası 28 %84.84Düşme 5 %15.16

Penetran; 38 %53.52Ateşli Silah 14 %36.85Kesici Delici 24 %63.15



Organ yaralanmaları dağılımı (71 hasta)

Künt (33) Penetran (38)Dalak 14 5Karaciğer 9 6İnce Barsak 9 16Kolon 2 17Mide 1 3Diyafram 1 4Duodenum - 3Pankreas - 2Böbrek - 5Mesane - 3

Vasküler - 7



Abdominal Travmalar (71 hasta)

Künt (33) Penetran (38)Packing 4 3

İzlem 3 1

Explorasyon (-) 5 1

Exitus 3 (%9.09) 2 (%5.26)



Sonuç ;

- Trauma : Hastalıksız bir kişinin birdenbire yakalandığı, ölümle veya sakatlıkla sonuçlanabilen multisistem bir hastalıktır.

- Mortalitenin önlenerek ve Morbiditenin en aza indirilerek tedavi edilmesi ve kişinin topluma kazandırılması gerekir.


Öneriler ;

- Travmalı bir hastaya yaklaşım protokollerinin oluşturulması

- Tanı ve tedavide diğer anabilim dalları ile bilimsel ilişkilerin kurulması

- Ekipmanın modern düzeyde geliştirilmesi


Kitap, dergi;www.emedicine.comwww.jtrauma.com

Organizasyonlar;www.trauma.orgwww.east.orgwww.travma.org.tr

İstatistiklerwww.bls.govwww.cdc.gov

www.med.ege.edu.tr/~gcerrahi

Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com








abdomİnal travmalara genel yaklaŞim

Documents