Gebelik ve Gebelik ve TiroidTiroidHastalHastalııklarklarıı

DoDoçç Dr Serkan GDr Serkan Güçüçllüü

• Tiroid hastalığı, gebe kadınlarıetkileyen en önemli ikinci (diyabetten sonra) endokrin bozukluktur.

• Gebeliğin fizyolojik değişikliği tiroidhastalığını taklit edebilir

• Gebelik, hastalığın klinik durumunda değişikliğe sebep olabilir

• Gebelik tiroid foksiyon testlerini etkileyebilir

TiroidTiroid FizyolojisiFizyolojisi

• Diyetle iyodine→ iyodide→%20si tiroid bezine• tiroid bezinde iyodide→ tekrar iyodine döner• 1 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile

monoiyodotirozin(MİT)• 2 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile diiyodotirozin(DİT)• DİT+DİT→T4 (tiroksin)• DİT+MİT→T3 (triiodotirozin)• T3 ve T4ün günlük sekresyon oranları 30 mcg. ve 90 mcg.’dır.

HİPOTALAMUS > TRH > HİPOFİZ > TSH > TİROİD > T3,T4

• T3 ve T4’ün çoğu dolaşımda TBG’ye bağlıdır.• Dolaşımdaki tiroit hormonlarının %1’inden daha azı serbest

formdadır ve hücrelere giren hormon formu serbest olan formudur.

Gebelikte fizyolojik Gebelikte fizyolojik adaptasyonadaptasyon

Tiroksin-bağlayıcı globulin(TBG) düzeyi artar, Annenin tiroid bezi hCG tarafından geçici olarak uyarılır. İlk trimesterde artan hCG değerleri FT4, TT4 ve TT3 düzeylerinde artışa, TSH’da düşüşe neden olur İyot gereksiniminde artış olurTiroksin (T4) ihtiyacı giderek artar, bu sebeple tiroid bezinin hormon üretimini arttırması gerekir

Hamilelik SHamilelik Süüresince Diyetle Alresince Diyetle Alıınan nan İİyotunyotun ÖÖneminemi

• Gebelik boyunca diyetle alınan iyot normal tiroid faaliyetlerinin sürdürülmesi için gereklidir.

• İyot eksikliği olan bir kadında kalıcı tiroiduyarımına ve sonunda da guatr gelişimine neden olan değişimler meydana gelir.

• FT4 seviyeleri azalır ve TSH düzeyleri, tiroglobulin konsantrasyonları ve tiroid hacmi artar.

• Günde 200 ila 300 mcg aralığında (WHO önerisi) iyot desteği bu bahsedilen değişiklerin bir çoğunda düzelme sağlar.

YAŞASIN İYOT VAR

BENDE İYOT YETERSİZLİĞİ

OLURSA

• Şiddetli iyot eksikliğine bağlıhipotiroksineminin fetüs üzerinde zararlı etkiler oluşturduğuna dair kesin kanıtlar mevcuttur.

• Bu etkiler arasında fetüste guatr oluşumu, zeka geriliği, ve nörolojik anormallikler yer alır (kretenizm).

• Bu nedenle iyot eksikliğinin önlenmesi gerekir

Hamilelik SHamilelik Süüresince resince TiroidTiroid Fonksiyon Fonksiyon Testlerine Testlerine İİlilişşkin Referans Aralkin Referans Aralııklarklarıı

• Hamilelikte TSH, FT4, TT4 ve TT3 için trimestir-spesifik aralıkların belirlenmesi önemlidir.

• Hormonal çevre hamilelikte hızlı bir değişime uğrar ve hamile olmayan kadınlar için öngörülen referans aralıkları tiroid durumunun yanlışdeğerlendirilmesine yol açabilir.

• Hamilelik esnasında tiroid parametrelerinde meydana gelen fizyolojik değişimlerin anlaşılmasıyla uygun kararlar alınabilir ve tiroidbozukluğu olan hamile kadınların durumu uygun şekilde değerlendirilebilir.

TSH DeTSH Değğerlerierleri• Gebelik dışı aralığı:0,45-4,5 mU/L’dir• Normal kadınların %95’inde TSH düzeyi

2,5 mU/L’nin altındadır• İlk üç ayda gebelerde TSH 0.4 mIU/L

nin de altında olabilir. • Bu dönem için üst limit: 2,5mIU/L dir• TSH konsantrasyonları daha sonra

artarak hamilelik sonuna kadar genellikle gebelik dışındaki değerler içinde kalır

• İlk trimestrede ölçülen bir subnormalTSH değeri hipertiroidi teşhisi konması için yeterli olmamalıdır.

• hCG uyarımı ile ilk trimesterde TSH düzeyinin düşmesi nedeniyle hipotiroidi teşhisinin atlanabileceği unutulmamalıdır.

FT4FT4• FT4 konsantrasyonları genel olarak ilk

trimesterdeki artışın ardından düşer.• İkinci ve üçüncü trimesterlerdeki

ortalama değerler hamileliğin olmadığıdurumda ölçülen ortalama değerlerden düşük olabilir, ama normal aralıklar içinde seyreder

Normal değerler: 1. trm:0.86 - 1.77, 2. trm:0.63 - 1.29,3. trm:0.66 - 1.12 ng/dL

TT4, TT3TT4, TT3

• Hamilelik boyunca TT4 ve TT3 düzeyleri henüz TSH gibi detaylışekilde incelenmemiştir

• TT4 (normal:5.1-14.1 ug/dL) ve TT3 (normal:80-200 ng/dL ) değerlerinin ikinci ve üçüncü trimesterlerdehamilelik öncesi değerlerin yaklaşık %150’si civarında dengede kaldığıgörülmektedir.

HipotiroidizmHipotiroidizm• Hipotiroidi hamileliklerin % 0,1-2,5’unda

görülür • Hipotiroidi semptomları çoğunlukla

hamileliğin hipermetabolik durumu nedeniyle maskelenir.

• Hafif semptomlar arasında yetersiz ağırlık artışı, letarji, hareket kapasitesinde düşüşve soğuğa karşı intolerans yer alır.

• Daha semptomatik kadınlarda ise kabızlık, ses kısıklığı, saç dökülmesi, tırnakların kolay kırılması, deride kuruluk ve guatr görülebilir

Gebede hipotiroidi: Hipertansiyon, düşük, ablasyo plasenta, postpartum hemoraji, düşük doğum kilolu infant ve İUMF sıklığını arttırır.

Hafif ya da subklinik hipotiroidininnörolojik gelişim bozukluğu riskini arttırdığına ait bilgiler spekülatiftir

Beyin gelişiminin söz konusu olduğu hamileliğin ilk yarısında fetal T4 esas olarak anneden gelir.

Bu nedenle ilk ve ikinci trimesterlerde annede tedavisiz hipotiroidi fetüsün nörolojik gelişimi üzerinde en önemli etkiye sahiptir.

HipotiroidizmHipotiroidizm TanTanııssıı• Gebede serum TSH düzeyinde artış ve

serbest T4 düzeyinde azalma varsa hipotiroidi düşünülür.

• Hamileliğin ilk haftalarında serum TSH’da düşüş ve serbest T4’te artışgözlenir ve bu durum hipotiroiditeşhisinin konulmasını zorlaştırabilir

• Hamileliğin ilk üç ayı için TSH’nin üst limiti 2,5mIU/L olarak kabul edilmelidir.

• Hipotiroidi vakalarında antitiroidantikorlarına (antitiroglobulin, antitiroid peroksidaz) sıkça rastlanır

• Tip 1 diyabet %5-8 oranında otoimmun hipotiroidi ile birliktedir

• Kreatinin fosfokinaz, kolesterol ve karaciğer fonksiyon test sonuçlarında artış olabilir

HipotiroidiHipotiroidi NedenleriNedenleri• İyot eksikliği • Hashimoto hastalığı (kronik tiroidit)• Graves hastalığı için yapılan tiroidektomi

ve 131-I tedavileri • Subakut viral tiroidit ve süpüratif tiroidit• İlaç kullanımı: Ferro sülfat gibi ilaçlar

tiroksinin intestinal absorbsiyonuna bozar. Karbamezepin, fenitoin ve rifampin T4 atılımını arttırabilir

HashimotoHashimoto• (Kronik lenfositik tiroidit) üreme çağında olan

kadınların %8-10’unda görülmektedir ve çoğu hamilelikte görülen hipotiroidi bu tarzda gelişmektedir.

• Otoimmun bir bozukluktur• Hastaların %50-70’inde antitiroglobulin

(TgAb) düzeyleri yüksektir, %90-100’ünde antiperoksidaz (TPO Ab)antikorlarımevcuttur

• Bu kadınlarda genellikle ağrısız guatr bulunur.

• Histolojik olarak plazma hücreleri ve lenfositler trioid bezine hakimdir.

HipotiroidiHipotiroidi TedavisiTedavisi• Tedavi sentetik LT4 ile yapılır.• LT4 uzun yarı ömre sahiptir (6-7 gün).• LT4→ T3’e dönüştürülür böylece günlük aktif

hormon ihtiyacı karşılanır. • Tiroksinin başlangıç dozu 100-150 mcg/gün• Her 4 haftada bir TSH kontrolü yapılır ve TSH: 0,5-

2,5mlU/L değerleri arasında tutulmaya çalışılmalıdır.• En iyi absorbsiyon için LT4 aç karnına verilmeli ve

multivitamin, demir ilavesi veya kalsiyum desteği ile arasında 4 saat süre bulunmalıdır.

• Gebelik öncesinden hipotiroidi tedavisi alan olgularda gebelik başladığı anda tiroksin dozunun %30 oranında arttırılması ve 4-8 haftada bir TSH ve serbest T4 düzeylerinin kontrol edilmesi önerilir

• T4 ihtiyacı hamilelik devam ettikçe artma eğilimindedir.

SubklinikSubklinik HipotiroidizmHipotiroidizm• Subklinik hipotiroidi gebelerin %2-5

inde görülür• Artan TSH düzeyine karşın serumda

normal düzeyde tiroksinin olmasıkarakteristik durumdur

• TSH düzeyi referans aralığının üst limitin üzerindedir (4,5-10.0 mIU/L).

SubklinikSubklinik HipotiroidizmHipotiroidizm• 25000 kadın üzerinde yapılan bir araştırmaya

göre ablasyo plasenta ve preterm doğum riski artmaktadır

• Bununla birlikte bu hastaların tedavilerine ilişkin olarak yapılmış bir prospektif çalışma mevcut değildir ve tiroid hormon replasmanının faydalarına ilişkin net bir bulgu da bulunmamaktadır.

• Hekimin tedavi kararı ne olursa olsun TSH ve T4 düzeylerinin izlenmesi büyük önem taşır.

• Bu hastaların her yıl yaklaşık olarak %2-5’inde hipotiroidi meydana gelmektedir

HipertiroidiHipertiroidi• Hipertiroidi gebeliklerin %0,2’sinde

meydana gelmektedir. • Semptomlar; taşıkardi, sinirlilik, titreme,

sıcak intoleransı, kilo kaybı, guatr, aşırıterleme, çarpıntı ve hipertansiyon

• Semptomlardan bazıları hamilelikte meydana gelen normal fizyolojik değişimleri taklit etse de tiroid fonksiyon testi tiroid hastalığı ile normal hamileliğe bağlı farklılıkları ayırd edebilir.

HipertiroidiHipertiroidi• Annede şiddetli hipertiroidi, ölü

doğum, preterm doğum, intrauterin büyüme geriliği, preeklampsi ve kalp yetmezliğine yol açar.

• Hamileliğin başında bulunan tirotoksikoz spontan düşüğe neden olabilir

HipertiroidiHipertiroidi TanTanııssıı

• Hipertiroidide TSH azalırken FT4 ve serbest tiroksin indeksi (FTI) artar.

• Normalde gebelikte azalan Resin triiodothyronin (RT3U) alımıhipertiroidi durumunda artar.

• Gerektiğinde olguların tiroid USG ve ince iğne asp bx ile değerlendirilmesi önerilir

HipertiroidiHipertiroidi NedenleriNedenleri• Graves hastalığı• Gestasyonel trofoblastik hastalık• Nodüler guatr yada soliter toksik

adenom• Viral tiroidit• Hiperemezis gravidarum ile birlikte

geçici hipertiroidi• Hipofiz bezi yada over tümörleri

GraveGravess hastalhastalığıığıTSH reseptör antikorları (anti-TRAb): bu otoantikorlar önceleri

uzun etkili tiroid stimülatörü (LAST) olarak isimlendirilmiştir. 2 tipi vardır:Tiroid stimüle eden antikor (TSAb); Graves’li hastaların %90-

95’inde yüksek saptanır. Tiroid bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal

hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde yüksek düzeyde saptanır.

• Bu otoantikorlar TSH ve tiroid fonksiyonunu stimule etme yeteneğini taklit eder.

• Antikor düzeyi ile hastalık şiddeti arasında korelasyon yoktur.• Bu antikorlar plasentadan geçebilir ve neonatal Graves

hastalığına neden olabilir. • Hipertiroidinin klasik belirtilerine ve semptomlarına ek olarak

proptosis ve eksternal oküler kaslarda felçler, pretibialmikst ödem Graves hastalığının ayırt edici belirtileridir

HipertiroidiHipertiroidi TedavisiTedavisi• Hedef, FT4 değerlerini normal sınırların en üst

limitlerinde tutarak hastanın ötiroid kalmasınısağlamaktır

• Propiltiyoürasil (PTU) veya Methimazol seçilebilir• İkisi de peroksidaz enzimini inhibe ederek

tiroglobulin iyodinizasyonunu ve sentezini engelleyen thionamidlerdir.

• PTU aynı zamanda T4/T3 dönüşümünü engelleyerek hızlı bir önleyici etki yaratır.

• Tedavinin aşırı düzeyde uygulanması fetalhipotiroidiye sebep olabilir ve bundan kaçınılmalıdır

• Methimazole ile kıyaslandığında; PTU gebelikte hipertroidi tedavisinde daha az probleme yol açmakta ve tercih edilmektedir.

HipertiroidiHipertiroidi TedavisiTedavisi• PTU dozu 3x1, günde100-150 mg’dır (max doz 600

mg/gün). • Klinik değişimlerin gözlenebilmesi için 2-4 haftanın

geçmesi gerekir. • Serbest T4 değerleri her ay kontrol edilmelidir. • Ötiroidi durumunun ardından PTU dozu fetüsün

tiyonamidlere maruz kalmasını önlemek üzere azaltılır.

• PTU ve methimazole emzirme dönemi için uygun olarak kabul edilir. Bu ilaçlar annenin süt konsantrasyonlarını minimize etmek için emzirmenin hemen ardından alınmalı

• Graves hastalığının alevlenmesi genellikle bu dönemde gerçekleştiği için bu ilaçlara postpartumperiyotta da devam edilmesi zorunludur.

ThionamidlerinThionamidlerin Yan EtkileriYan Etkileri• Thionamid tedavisi esnasında kadınların %0,1-

0,4’ünde agranülositoz görülür. Ateş ve boğaz ağrısıvarsa düşünülmelidir

• Böyle bir hastada tam kan sayımı yapılmalı ve tedavi kesilmelidir.

• Trombositopeni, döküntü, hepatit, vaskülit, lupusbenzeri sendrom, ilaç ateşi ve bronkospazm gibi diğer yan etkiler hastaların %1’inden daha azında görülür.

• PTU gebelikte: kriptorşidizm, hipospadias, muskülerhipotoni, sindaktili, koanal atrezi, aortik atrezi vb olgu sunumları var

• Kanıtlanmamış olsa da fetüste scalp defekti (aplasiacutis), ösefagus atrezisi ve koanal atrezioluşumunun hamileliğin erken dönemlerinde methimazole kullanımı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir

HipertiroidiHipertiroidi TedavisiTedavisi• Eğer PTU yada methimazole

verilemiyorsa, β blokerler özellikle taşikardi olmak üzere tirotoksikozunadrenerjik semptomlarını kontrol etmede kullanılabilir.

• β blokerler ayrıca T4’ün T3’e periferaldönüşümünü engeller.

• Propanolol günde 2-3 kez oral 20-40 mg düzeyinde verilebilir

Gebede Gebede TiroidektomiTiroidektomi• Tiyonamid tedavisine cevap alınmaması• Üst hava yolları tıkanıklığı yada

disfajiye neden olan büyük bir guatrın oluşması

• Medikal terapiye uymama, • Allerji yada agranülositoz nedeniyle

tiyonamidlere karşı intoleransBilateral subtotal tiroidektomi hamileliğin

ikinci trimesterinde gerçekleştirilir

Radyoaktif Radyoaktif iyodiyod• Radyoaktif iyod hipertiroidi için oldukça etkili

bir tedavidir. • Buna karşın hamilelikte radyoaktif iyodin

kullanımı kontrendikedir çünkü iyodinplasentadan geçer ve fetal tiroidi etkiler.

• Fetal tiroid hamileliğin 12. haftasında iyodinialmaya başlar ve annenin tiroidinden daha fazla affiniteye sahiptir.

• Hamile bir kadının iyodin-131 şeklinde aldığıterapötik iyodin dozu fetüste fetal tiroidablasyonu, zihinsel gerilik, malformasyonlar, gelişim bozuklukları, malignite ve ölüm şeklinde sayılabilecek belirgin etkiler yaratır

Radyoaktif Radyoaktif iyodiyod• Daha önce radyoiyodin tedavisi alan bir

kadının güvenli bir şekilde hamile kalması için uygun olan zaman da önem taşır.

• Yapılan bir çalışmada I131 tedavisinden 6 hafta sonra hamile kalan kadınlarda spontandüşük riskinin arttığı bildirilmiştir.

• Tiroid kanseri bulunan ve tedavi için terapötikdozda radyoaktif radyoiyodin aldıktan sonra 1 yıl içinde hamile kalan kadınlarda trisomi, konjenital kalça displazisi ve aplastik anemi sıklığının arttığı gözlenmiştir.

• Diğer çalışmalarda özellikle tedaviden 1 yıl sonra hamile kalınması halinde kötü etkilerin insidanslarının artmadığı ifade edilmektedir

TiroidTiroid KanseriKanseri• Tiroid tümörleri en sık rastlanan endokrin

neoplazmalardır• Hamilelikte tiroid kanseri binde bir

oranında görülür• Hamilelik süresince tespit edilen herhangi

bir nodül dikkatle incelenmelidir çünkünodüllerde malignite riski söz konusudur.

• Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon ile biyopsi yapılabilir.

• Hamilelikte, tiroid kanserinin tekrarlama riskinin artıp artmadığı ya da tiroidnodüllerinin kansere dönüşme riskinin bulunup bulunmadığı net değil.

TiroidTiroid KanseriKanseri• Eğer kanser teşhisi konulmuş ise tedavi

multidisipliner açıdan ele alınmalıdır. • Tedavi seçenekleri arasında hamileliğin

sonlandırılması, hamilelik süresince tedavi ve preterm ya da term doğum yer almaktadır.

• Hangi seçeneğin uygulanacağına dair karar kanser teşhisinin konulduğu hamilelik periyoduna ve tümörün karakteristiğine bağlıdır.

• Tiroid kanseri için kesin tedavi Tiroidektomi ve radyoiyodin terapisidir.

• Tiroidektomi hamilelik esnasında, tercihan ikinci trimesterde, yapılabilir ancak olağanüstü haller dışında radyoterapi hamilelik bitimine kadar ertelenmelidir.

• 131-I tedavisinden sonraki en az 120 gün boyunca emzirmeden kaçınılmalıdır

Rutin Rutin AntenatalAntenatal Tarama Tarama YapYapıılmallmalıı mmıı??

• Normal bir hamileliğin hipermetabolikdurumu tiroid hastalığının klinik belirti ve semptomlarını gizleyebilir.

• Tedavi edilmeyen tiroid hastalığı hem anne hem de bebek için ciddi sonuçlar doğurur.

• Bu bilgi, hamilelikte tiroidin değerlendirilmesi görüşünün en önemli nedenini oluşturur.

• Annenin tiroksin düzeyi fetal nörolojik gelişim için çok önemlidir. Bu nedenle hamileliğin erken dönemlerinde subklinik hipotiroidininizlenmesi ve tedavi edilmelisini öneren bazıgörüşler vardır

• Subklinik hipotiroidi olan bir kadında ilk antenatal incelemede teşhisin konmasının ve tiroid hormon ilavesinin fetüste meydana gelebilecek sorunları önleyip önlemeyeceği belirsizdir.

• Randomize kontrollü tedavi çalışmalarıyla uygun izleme dönemlerinin ve tedavinin potansiyel faydalarının belirlenmesi gereklidir.

• Bu çalışma sonuçlarında tiroxin tedavisinin maternal ve fetal morbiditeleri önlediği gösterilmedikçe, gebelikte subklinikhipotiroidinin tedavisi ve TSH taramasıkonusunda tam bir fikir birliğine varılamayacaktır

• Bir çok gelişmiş ülkede (İngiltere vb) halen hamilelik süresince rutin tiroidfonksiyon testleri izlemi yapılmamaktadır.

• Genel antenatal izleme programlarının yürürlüğe konmasına dair talepler giderek artmaktadır.

• Amerikan Klinik EndokrinolojistlerBirliği ve Amerikan Tiroid Derneği hamilelik öncesi ve gebeliğin ilk üçayında rutin olarak TSH düzeyinin kontrol edilmesini tavsiye etmiştir

• ACOG, subklinik hipotiroid kadınların çocuklarının nörofizyolojikperformanslarını geliştirmek için yapılan tedavi ya da kontrolün etkinliğini gösteren hiç bir prospektif denemenin yapılmadığını vurgulamıştır. • Bu nedenle ACOG asemptomatik hamile kadınların rutin kontrolünüdesteklememektedir.

ACOG Tarama ACOG Tarama ÖÖnerisinerisi• Tiroid hastalığı geçmişi-aile

öyküsü• Tiroid hastalığı semptomları• Anormal tiriod bezi palpasyonu• Tip I DM• Otoimmun hastalık öyküsü

SonuSonuççlarlar• Tiroid hastalığı, gebe kadınları etkileyen en

önemli ikinci endokrin bozukluktur. • Gebeliğin fizyolojik değişikliği tiroid

hastalığını taklit edebilir• Gebelik, hastalığın klinik durumunda

değişikliğe sebep olabilir ve tiroid foksiyontestlerini etkileyebilir

• Tiroid hormonları fetal beyin gelişiminde anahtar role sahiptir

• Gestasyonel yaşa spesifik TSH ve serbest T4, tiroidfonksiyon bozukluğunun tanısında gereklidir.

• Hipotiroidi tiroksin ile tedavi edilebilirken hipertiroidide PTU kullanımı ile etkin şekilde kontrol edilebilir.

• Hafif hipotiroidinin bile fetüsün beyin gelişimini olumsuz yönde etkileyebileceğini vurgulayan çalışmalar nedeniyle bu gruba giren kadınların erken taramalarının ve tiroksin terapilerinin yapılmasınıöneren bazı görüşler vardır.

• Hamilelik öncesinde ve hamileliğin erken dönemlerinde tiroid taramasının yaygınlaşması için kanıta dayalı çalışmaların acilen yapılması gereklidir.

• Şu an için tiroid hastalığı semptomları gösteren ya da kendi geçmişinde ya da ailesinde tiroid veya diğer otoimmun hastalık hikayesi bulunan hamile kadınlarda rutin olarak tiroid fonksiyon testleri yapılmalıdır.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER