Gebelik ve Tiroid

Dr Mehmet ERDOĞAN

Gebelik Sırasında Tiroid Adaptasyonu

• hCG TSH gibi glycoprotein

• Beta subünitleri belirgin benzer

• hCG tiroid sitümülan etkiye sahip (10-12. haftada pik)

• %10-20 normal gebede geçici TSH düşmesi

Ballabio M, JCEM, 1991

Yamazaki K, JCEM, 1995

Lockwood CM, Thyroid, 2009

Gebelik Sırasında Tiroid Adaptasyonu

• TSH; trimestır spesifik referanslar öneriliyor

• Laboratuarınızda bu olanak yoksa TSH

– 1. trimestır 0.1-2.5

– 2. trimestır 0.2-3.0

– 3. trimestır 0.3-3.0

• FT4 için hem metod hem de trimestır spesifik

referanslar

Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

Fetusta Tiroid Fonksiyonları

• 10-12. gebelik haftasında TSH oluşur

– İyotu konsantre etme

– İyodotironin sentezleme kabiliyeti oluşur

• Fetus 18-20. haftaya kadar çok az hormon sentez eder

• Plesantadan metarnal hormonlar, TRAB, TRH geçebilir.

Burrow GN, NEJM, 1994

Roti E, JCEM, 1981

Bajoria R, Pediatr Res 1998

Gebelik ve Guatr

• Artmış üriner iyot atılımı ve fetal iyot alımı

• Tiroid iyot depoları %40 azalıyor

• İyot alımı düşük bölgelerde

gebelerin %16-70’inde guatr

Symth PP, JCEM, 1997

Rotondi M, JCEM 2000

Rasmussen NG, AJOJ, 1989

Berghout A, Eur J Endocrinol , 1998

Hamilelik Sırasında Hipotiroidi Nedenleri

• En sık nedenler

– Hashimoto tiroiditi ve

– İyot eksikliği ( hipotiroidi ve guatr)

Abalovich M, Thyroid, 2002

İdris İ, Clin Endocrinol,2005

LaFranchi SH, Thyroid 2005

Hamilelikte Hipotiroidi Taraması Kime ?

• Tarama tüm gebelere veya gebelik planlayana (Kanıt I)

– Çünkü; 1/3 hipotiroid gebe atlanabiliyor

• ATA, ES, ACOG önerisi ( erken gebelik dönemi TSH ölçümü) (Kanıt B)

– Semptomatikse veya guatr varsa

– Tiroid hastalığı veya cerrahisi öyküsü

– TPOab +

– Tip 1 DM li veya diğer otoimmun hastalık

– İyot eksikliği bölgesindeyse

– Erken doğum veya düşük öyküsü

– Baş boyuna radyasyon öyküsü

– BMI ≥40

– İnfertilite

– Yaş >30

Stagnaro Green A, Throid 2011

Obstet Gynecol 2007

DeGroot L, JCEM,2012

Hamilelik Sırasında Subklinik Hipotiroidi

• Prevelans %2-2.5

– TSH artmış, FT4 normal

• Erken doğum ve/veya hamilelik kaybı artmış

• Nerofizyolojik bozukluk ??

Allan WC, j Med Screen, 2000

Klein RZ, Clin Endocrinol 1991

Hamilelik Sırasında Subklinik Hipotiroidi

Tedavi Edilmeli mi?

• Antikor – SKH li vakalarda tedavi ( Kanıt I)

• TSH>10 tüm vakalar FT4 düzeyinden bağımsız tedavi ver

• Antikor + tüm subklinik vakalar tedavi edilmeli (Kanıt B)

• Hedef Trimestır spesifik limitler (Kanıt A)

Stagnaro Green A, Throid 2011

Hamilelik Sırasında Aşikar Hipotiroidi

• Prevelansı %0.3-0.5’i

– Preeklemsi ve gestasyonel HT

– Plasental ayrılma

– Erken doğum veya çok erken doğum (<32 hafta)

– Düşük doğum ağırlığı

– Artmış sezeryan oranı

– Nörofizyolojik ve kognitif bozukluk

– Postpartum hemoraji

Abalovich M, Thyroid, 2002

İdris İ, Clin Endocrinol,2005

LaFranchi SH, Thyroid 2005

Hamilelik Sırasında Hipotiroidi Tedavi

• LT4 tedavisi alan ve gebelik planlayanda

hedef TSH<2.5 olmalı

• LT4 kullanan

– Gebe olduğunu öğrenen veya

– Gecikmiş mens’i olan veya

– Evde gebelik testi + ise

%25-30 doz artışı gerekli ( Kanıt B)

Stagnaro Green A, Throid 2011

Hamilelik Sırasında Hipotiroidi Takip Sıklığı

• Doz titre etmek için 20. haftaya kadar her ay (Kanıt B)

• Sonra en az bir kez 28-32. haftalarda TSH ölçülmeli (Kanıt I)

• Doğum sonrası LT4 dozu

hamilelik öncesi doza inmeli ve

6. haftada TSH bakılmalı ( Kanıt B)

Stagnaro Green A, Throid 2011

TPO Antikor + Ötiroid Gebelerde Sorunlar

• Fetal kayıp

• Perinetal mortalite artar

• Düşükler 2-3 kat daha fazla

• Erken doğum 2 kat daha fazla

• 1. trimestırde tüm gebeleri Antikor için tarama (Kanıt I)

Stagnaro Green A, Throid 2011

Mannistö T, JCEM, 2009

Prummel MF, Eur J Endocrinol,2004

Thangaratinam S, BMJ,2011

TPO Antikor + Ötiroid Gebeler Tedavi

Edilmeli mi?

• Tüm gebelere LT4 tedavisini önerenler (Kanıt I)

• Düşük öyküsü olana LT4 50 mgr önerenler (Kanıt I)

• Erken doğumu önlemek için tedavi vermek (Kanıt I)

• IVF uygulayanlarda rutin tedavi verilmesi (Kanıt I)

Stagnaro Green A, Throid 2011

Thangaratinam S, BMJ,2011

TPO Antikor + Ötiroid Gebelerde Takip

• 20. haftaya kadar 4 haftada bir,

son trimestırda en az 1 kez TSH bak (Kanıt B)

• Trimestır spesifik TSH hedefinin üzerinde ise tedavi başlanmalı

• Selenyum kullanımı açısından yeterli kanıt yok

• Gebelerde selenyum kullanımı önerilmez (Kanıt C)

Stagnaro Green A, Throid 2011

Thangaratinam S, BMJ,2011

Hamilelik Sırasında İzole Hipotiroksinemi

• TSH N, FT4 düşük

– Perinetal ve

– Neonetal sonuçları ??

– Tedavi edilmesi önerilmiyor (Kanıt C)

– Herkese FT4 tarama önerilmiyor ( Kanıt D)

Allan WC, j Med Screen, 2000

Klein RZ, Clin Endocrinol 1991

Gebede Hipertiroidizm

• Aşikar hipertiroidi %0.1-0.4

• Hamilelik öncesi tirotoksik kişileri ötiroid hale getir

• En sık nedenler

– Graves (%0.1-1)

– HCG ile ilgili (%1-3)

• Gestasyonel geçici tirotoksikoz

• Hiperemezis Gravidarum (%0.1-0.2)

• Trofoblastik hipertiroidizm

Krasses GA, Endocr Rev 2010

Gebede Hipertiroidizm’in Olumsuz Etkileri

• Subklinik hipertiroidizmin hamilelik sonuçlarına olumsuzluk yok

• Aşikar Hipertiroidim kötü kontrollü ise olası komplikasyonlar

– Spontan abortus

– Prematur doğum

– Düşük doğum kilosu

– Ölüdoğum

– Preeklemsi

– Kalp yetmezliği

– Nadiren tiroid firtinası

( doğum,infeksiyon,

sezeryan, preeklemsi)

Devis LE, AJOG, 1989

Sheffield JS, AJOG, 2004

Casey BM, Obstet Gynecol, 2006

Gebede Hipertiroidizm Ayırıcı Tanı

• 1. trimestirde TSH<0.1 olan tüm gebelere

• Öykü ve fizik muayene önemli

• TRab,

• USG

Stagnare- Green A, Thyroid 2011

Fitzpatrick DL, Obstet Gynecol Clin North Am 2010

Gebede Hipertiroidizm Tedavisi

• PTU 1. trimestırde

(MMI: Aplazya kutis, skalp defekti, Kuanal

atrezi, omfolosel, TOF…)

• 2. tirmestirde MMI ye geçilmeli ( Kanıt I)

( MMI: kolestatik, PTU hepatosellüler hasar)

Beta Bloker: (2-6 hafta, hipoglisemi, gelişme geriliği…)

• Atenolol (25-50 mg/gün), Propranolol (3x20 mg/gün)

• Emzirme döneminde

– MMI 20-30 mg/gün

– 2. tercih PTU 300 mg/gün

– Emzirmeyi takiben bölünmüş dozlarda ( Kanıt A)

– Bebek TFT 1-3. ay kontrol

Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

Gebede Hipertiroidizm Tedavi-Takip

• Amaç en düşük dozla FT4 ün üst normalı veya hafif üstü

(Kanıt B)

• Doz ayarlaması için 2-6 haftalık takipler gerekli (Kanıt B)

• Antitiroid ilaçlar ve LT4 birlikte kullanımı önerilmiyor (Kanıt D)

• Operasyon nadiren gerekiyor.

Olacaksa 2. trimestırde (Kanıt A)

Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

Fetal Gravesde Olası Sorunlar

• Gravesli annelerin %1-5 inde

• Fetal; Plesantayi gecen TRab ile ilişkili

• Fetal hipertiroidizm bulgusu

– Fetal kalp hizi >160/dak

– Fetal guatr

– Büyüme geriliği

– İleri vakalarda kalp yetmezliğ ve hidrops

– İlerlemiş kemik yaşı

– Kraniosinastozis

Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

ACOG, Obstet Gynecol, 2002

Hipertiroidizmli Gebede Fetal Takip

• Öykü + veya mevcut gravesli hastanın 20-24. haftasında TRab

• Kontrol edilmemiş hipertiroidi veya TRab pozitifliği ( 3 kat artış)

olan gebeler

– Fetal kalp hızı,

– Büyüme,

– Amniotik sıvı volümü ve

– Fetal guatr takıp edilmeli (Kanıt I)

• AT ilaç kullanan gebe de fetal guatr saptanırsa hipo veya

hipertiroidiye saptamak için kordosentez gerekli (Kanıt I)

– Fetal hipertiroidi tedavi…Tionamid

– Fetal hipotiroidi tedavi ATD mümkünse kes ve

intra-amniotik LT4 ver

Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

• Prevelansı 1/2000-1/4000

• Mental retardasyonun önlenebilir en sık nedenidir

• %85 sporadik (en sık tiroid disgenezisi: agenezi,hipoplazi,ektopi)

• %95 doğumda bebekler asemptomatik (metarnel hormon)

latarji, boğuk ses,

beslenme problemi, kabızlık,

makroglossi, umblikla herni,

hipotoni, geniş fontenel,

kuru cilt hipotermi

uzamış sarılık

Konjenital Hipotiroidizmde Sorunlar

• Doğumda TSH hızlı bir şekilde artarak 50-80 mU/L ye ulaşır,

2 gün içinde 10-15 mU/L ye düşer.

• Tarama (TSH,T4) doğum sonrası 2-5. gün

(bazı programlar 2. kez 2-6. hafta tekrarı öneriyor)

• TSH >20 (15-30) ise geri çağır

• Yenidoğan TSH 6-10 mU/L haftalık TSH FT4 ile izle

• 4-6 haftada TSH normalize olmadı ise tedavi ver

Konjenital Hipotiroidizmi Saptamada

Tarama Programları

MUTLU SON …