Angina estable

SCASEST

SCACEST

Aracelly Saravia

Raquel Lahoz

Presentaciones clínicas de la CI:

Isquemia silente

Angina de pecho estable

Angina inestable

Infarto de miocardio

Insuficiencia cardiaca

Muerte súbita.

• Malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos.

• Ejercicio o estrés emocional.• Remite con el descanso o con la administración de

nitroglicerina.

En ambos sexos, la prevalencia de la angina aumenta marcadamente con la edad

0,1-1% en mujeres edades 45 y 54 años

10-15% en mujeres de 65-74 años

Y de un 2-5% en varones de 45-54 años

10-20% en varones de 65-74 años.

Desequilibrio entre la demanda miocárdica de oxígeno y el aporte coronario de éste

Disminución de su aporte (lesión orgánica o constricción de las arterias coronarias)

isquemia miocárdica

opresión precordial disnea

En los pacientes con angina de pecho estable, el umbral de esfuerzo al que se desencadena la angina es constante y predecible.

En otros es variable, presentando cambios circadianos o a lo largo de los días.

En función de la severidad de las lesiones ateromatosas y otros factores asociados, la limitación del enfermo en su vida diaria es variable.

Para estimar la severidad de los síntomas, la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society o la NYHA son las más utilizadas.

Aunque la clasificación de Goldman es más precisa, ya que se basa en el coste metabólico estimado de diversas actividades.

La isquemia Función Diastólica

de las presiones IV IZ

Disnea de Esfuerzo

Valoración clínica, pruebas de laboratorio y estudios cardíacos específicos.

HISTORIA CLÍNICA

o La historia clínica piedra angular en el diagnóstico.

o Exploración física y las pruebas objetivas necesarias para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la enfermedad subyacente.

Las características del malestar :

• Localización

Pecho, cerca del esternón, pero se puede sentir en cualquier parte del cuerpo, desde el epigastrio a la mandíbula inferior o los dientes, entre los omóplatos o en cualquiera de los dos brazos hasta la muñeca y los dedos.

Carácter

Opresión, tensión o pesadez y puede ir acompañado de sensación de estrangulamiento, constricción o quemazón.

Duración menos de 10 min

Relación con el ejercicio u otros factores que acentúan o alivian la angina

Causas de la isquemia

El hemograma completo, y las hormonas tiroideas,Creatinina.

Marcadores bioquímicos de daño cardiaco como la Troponina o la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB), medida por CK-MB masa, para excluir daño miocárdico

Factores de riesgo cardiovascular y enfermedades relacionadas

Glucosa plasmática

Perfil lipídico en ayunas, incluido el colesterol total (CT), las lipoproteínas de alta densidad (HDL), las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los triglicéridos

ECG en reposo

ECG normal en reposo es frecuente, incluso en pacientes con angina severa.

No excluye el diagnóstico de isquemia.

El ECG en reposo puede mostrar signos de cardiopatía isquémica, como un infarto de miocardio previo o alteraciones de la repolarización.

Evaluación CIC, permite valorar la función sistólica global ventricular.

La fracción de eyección deprimida es un factor de mal pronóstico.

Establecer el diagnóstico y estimar el pronóstico.

Diagnóstico de cardiopatía isquémica

• Útil en pacientes con moderada probabilidad a priori de enfermedad coronaria.

• Prueba sencilla de realizar y barata.

• Descenso del segmento ST > 1 mm asociado a dolor torácico típico, VPP es del 90%.

Si no se asocia a dolor torácico típico, el VPP es menor (aproximadamente 70%).

Un resultado negativo de la ergometría no descarta el diagnóstico de enfermedad coronaria.

Una limitación es que no es interpretable en pacientes que no son capaces de alcanzar niveles de ejercicio próximos al máximo esfuerzo , en pacientes con alteraciones basales de ECG o en pacientes con tratamiento antianginoso.

Identificar pacientes de alto riesgo

La presencia de signos de alto riesgo en la ergometría se asocia a mayor riesgo de eventos coronarios (IAM y muerte de origen cardíaco).

El pronóstico de estos pacientes puede mejorar con cirugía, por lo que deberían ser sometidos a coronariografía.

Criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo:

Depresión del segmento ST>2mm.

Depresión del segmento ST en la fase 1.

Depresión del segmento ST en múltiples derivaciones.

Depresión del segmento ST que persiste tras 5 min de haber realizado el esfuerzo.

Capacidad funcional menor de 4 METS.

Respuesta tensional anormal con el ejercicio.

Arritmias ventriculares.

Para aquellos que no son capaces de realizar una prueba de esfuerzo o...

Aquellos capaces de realizar ejercicio pero con alteraciones basales del ECG (BRI, HVI, etc.).

La prueba es ecocardiografía de esfuerzo.

Isquemia durante el esfuerzo mediante la detección de nuevas áreas de hipocontractilidad miocárdica con el ejercicio.

Técnica de isótopos (por ejemplo, Talio de esfuerzo).

Se analiza la distribución de dicho isótopo por las distintas áreas miocárdicas de perfusión.

Farmacológicas de detección de isquemia

Las más empleadas son la ecografía-Dobutamina(en la que la Dobutamina es empleada para aumentar la frecuencia cardíaca y la fuerza de dicha contracción simulando una situación de esfuerzo) y el Talio-Dipiridamol.

Diagnóstico definitivo de enfermedad coronaria y el estudio de su severidad anatómica

Angina de pecho estable remitidos para coronariografía:

10% tienen lesión de tronco

25% tienen enfermedad de un vaso

25% tienen enfermedad de dos vasos

25% tienen enfermedad de tres vasos

15% no tienen afectación coronaria significativa.

Pacientes con criterios de alto riesgo en las pruebas de detección de isquemia la coronografía está indicada.

Coronariografía puede ser muy útil en algunos casos:

Dolor torácico sugestivo de angina, con prueba de esfuerzo negativa; especialmente si persisten síntomas que causan un cierto grado de limitación en la actividad habitual.

Profesión afecta a la seguridad de terceros con síntomas dudosos y pruebas de detección de isquemia no concluyentes.

OBJETIVOS

Mejorar el pronóstico evitando el infarto de miocardio y la muerte.

Reducir la incidencia de eventos trombóticos agudos y el desarrollo de disfunción ventricular.

Descanso, aunque sea breve, cuando realicen la actividad que causó la angina.

Uso de nitratos sublinguales para el alivio inmediato de los síntomas.

Acudir al médico si la angina persiste más de 10-20 min después de descansar o si los nitratos sublinguales no alivian los síntomas.

Dejar de fumar.

Dieta «mediterránea» .

Dieta para reducir el peso en pacientes con sobrepeso.

Corregir en la medida de lo posible la HTA, la DM, la hipercolesterolemia.

FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS

• El tratamiento antiplaquetario aspirina

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

• ESTATINAS

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS

• Hasta tres fármacos antianginosos (nitratos, betabloqueantes y calcioantagonistas).

Indicaciones:

En pacientes con criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas de detección de isquemia.

En aquellos que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento farmacológico máximo.

ICP CIRUGÍA

Indicación más frecuente de revascularización quirúrgica es la presencia de incapacidad significativa que no responde a tratamiento médico óptimo.

El 95% de los pacientes con angina estable refieren disminución de los síntomas y mejoría de la capacidad funcional, así como menor necesidad de fármacos antianginosos durante los primeros 5 años.

La ACTP es superior al tratamiento médico en el alivio de los síntomas y el incremento de la capacidad funcional, aunque un 15% requieren nueva ACTP o cirugía a los seis meses.

Las ECV actualmente son la principal causa de muerte en los países industrializados.

La AE es atribuido a isquemia miocárdica; donde la causa más común de es la aterosclerosis coronaria.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas de laboratorio, ECG, ecocardiografía, prueba de esfuerzo y coronariografía.

El tratamiento es básicamente farmacológico: antitrombóticos, hipolipemiantes, antianginosos.

Mejoran la supervivencia: IECA, Betabloqueantes, Calcio-antagonistas

Para pacientes con criterios de alto riesgo, revascularización percutánea y cirugía.

SCA

Estado de la enfermedad aterotrombótica que pone en riesgo la vida del paciente.

Estratificación de riesgo.

Dolor torácico ECG

SCASEST

SCACEST

SCASEST

EPIDEMIOLOGÍA Frecuencia:

SCASEST > SCACEST

Incidencia anual. ±3/1000 habitantes

Mortalidad Hopitalaria:

IAMCEST > IAMSEST 7% frente a 3-5%

A los 6 meses: 12 y 13%

A largo plazo SCASEST x2 a los 4 años.

Conclusión: SCASEST

Manejo continuo

Edad

Comorbilidades DM, IR

Otras causas no ateroescleróticas: arteritis, traumatismo, disección, tromboembolia, anomalías congénitas, adicción a la cocaína o como complicación en un cateterismo cardíaco.

Lesiones predictoras de SCA: cápsula fina de fibroateroma, una gran placa, un área luminal pequeña o combinaciones de las anteriores.

Dolor torácico Síntoma principal

Diagnóstico

De exclusión. ECG

Además se usan:

Biomarcadores – IAMSEST / angina inestable

Imagen - D. Diferenciales.

Diagnóstico Estratificación del riesgo

Presentación clínica

Dolor anginoso prolongado (<20 min) en reposo.

Angina de nueva aparición (< 1mes de evolución) (Clase II/III CCS).

Desestabilización reciente de una angina previamente estable (angina in crescendo).

Angina post-IAM.

(80%)

(20%)

Lo más típico: dolor/presión retroesternalirradiada hacia ESI, cuello...

Intermitente

Son frec las presentaciones atípicas: dolor epigástrico, o pleurítico, disnea creciente

± otros síntomas

Persistente

Sobre todo en > 75 años, ♀, DM, IRC o demencia.

Identificar situaciones precipitantes:

Anemia, infección, fiebre, inflamación, t. metabólico-endocrinos (sobre todo tiroideos)

Edad avanzada, ♂, AF +, aterosclerosis conocida.

Aumenta la probabilidad de diagnóstico de enf coronaria ante un paciente sintomático.

Si FR (en especial DM, IR; u otros como IAM, ICP o CABG previos) también aumenta la probabilidad de SCASEST.

Herramientas diagnósticas:

Exploración física: N Objetivo: excluir causas no cardíacas del

dolor y otros trastornos cardíacos no isquémicos.

ECG (12 derivaciones) : es la principal herramienta.

Realizar en < 10 minutos tras el primer contacto médico.

Característica: depresión ST y cambios en la onda T.

1er ECG normal o no concluyente. Volver a realizar con síntomas y comparar con la fase asintomática.

Repetir a las (3h) 6-9 horas y 24 horas tras la 1ª presentación, y si recurrencia de síntomas.

Un ECG N no excluye SCASEST.

Biomarcadores

Troponinas → Dx + Estratificación Riesgo. Específicas y Sensibles. Reflejan daño celular miocárdico

SCASEST

IAM Aumento en las primeras 2h y permenecen ↑ durante 2 semanas.

Menor elevación, suele desaparecer a las 48-72h.

Revisar función renal. Si Creat > 2,5 mg/dL peor pronóstico

Imagen

Técnicas no invasivas

ECO. La fx sistólica es una variable pronóstica.

Isquemia = Hipocinesia transitoria localizada o acinesia

Diagnóstico diferencial

RMN. Fx + Perfusión + Detección de tejido cicatricial

Invasivas:

Coronariografía

Clínica

Edad avanzada

DM

IR

Presentación inicial, síntomatologíacontinua/intermitente, nº creciente de episodios previos al principal.

Taq, hipoT, IC

Otras comorbilidades

Consumo de cocaína + SCA daño + extenso y + complicaciones

Indicadores ECG

ECG inicial:

Normal – Mejor pronóstico. Si ST ↓ peor Px.

Nº de derivaciones con ST ↓ y la magnitud de la depresión – Relación con la extensión y gravedad de la isquemia.

(ST ↓) > (T -) > ECG normal.

Biomarcadores

Troponinas: Se han demostrado buenos predictores de riesgo tanto a corto (30

días) como a largo plazo (1 año o más).

Es un F. riesgo independiente.

Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP)

PCR

Hiperglucemia al ingreso

Variables hematológicas al ingreso: Hb, leucocitos, plaquetas

Función renal. Creatinina

Score:- Muy bajo < 21- Bajo 21-30 - Moderado 31-40- Alto 41-50- Muy alto > 50

Fármacos antiplaquetarios

AAS

Inhibidor P2Y12

Inhibidores del receptor de la glucoproteínaIIb/IIIa

Fármacos anticoagulantes

HNF, Enoxaparina, fondaparinux.

Fármacos antianginosos

Doble Antiagregación: AAS (carga 200-300mg. Luego 100mg/día) (+IBP)

Riesgo isquémico alto(Grace >140, Tpn ↑, angor refractario, IC, ST, arritmias ventriculares) No riesgo isquémico alto

No riesgo hemorrágico alto

(Crusade < 40)

No riesgo hemorrágico alto

(Crusade < 40)

No en ictus previo, >75 años, < 60 kg. DM

PRASUGREL(Carga 60mg. Luego 10mg/día)

TICAGRELOR(Carga 180mg. Luego 90mg/12h)

CLOPIDOGREL(Carga 300mg. Luego 75mg/día)

Riesgo hemorrágico alto

(Crusade > 40)

Anticoagulación

- Está recomendada (+antiagreg)

Objetivos: Alivia síntomas.

Acorta el ingreso.

Mejora el pronóstico.

Indicaciones: Primarias:

↑ o ↓ relevante de las Tpn.

Cambios dinámicos en ST u onda T (sintomáticos o silentes).

Secundarias: DM,IR,FEV<40%.

Angina postinfarto temprana.

Angioplastia reciente.

Previo a la cirugía de derivacion aortocoronaria.

Clasificación de riesgo Intermedio-Alto (GRACE).

Inicio en arteria coronaria importante.

Variación circadiana – Mayor Incidencia por la mañana.

Estimulación beta-adrenérgica.

Hipercoagulabilidad.

Hiperreactividad plaquetaria.

La necrosis miocárdica inicia 15-30 min de la isquemia grave. Progresa de subendocardiohacia el subepicardio.

Objetivos:- Reducir al mínimo el tiempo trancurrido entre aparición de los

síntomas clínicos, el correcto diagnóstico y tratamiento del IAMEST.

- Usar la mejor opción terapéutica de reperfusión según el paciente, lugar y momento.

- >70% de IAM tratados con ICP, >60% de las fibrinolisis sean en menos de 30min, >60% ICP en menos de 90min.

Proyecto Europeo

En resumen:

Pasamos de «Fibrinolisispara todos excepto para...» A «ICP para todos, excepto para aquellos que...)

A partir del 26 de enero, se comenzará a usar en Aragón.

Se busca también promover llamada al 061, con el fin de disminuir el tiempo hasta el ICP.

Antiagregación, lo antes posible.

Si ICP: AAS 150-300mg v.o + Prasugrel 60mg (contraindicado si ACV previo, >75 años,

<60kg, ↑ riesgo de sangrado). Indicado especialmente en DM.

Ticagrelor 180mg. No hay diferencias significativas frente a Prasugrel. Indicado especialmente en IR.

Si no disponibles o ↑ riesgo de sangrado: Clopidogrel 600mg

Si fibrinolisis: AAS + Clopidogrel+AC

+Fibrinolítico (TNK) Limitaciones: Hemorragia activa, traumatismos, disección

aórtica, HIC, menor efectividad...

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST(2012), Rev EspCardiol.65(2):173.e1-e55.

Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST (2009), Rev EspCardiol.62(3):e1-e47

Guía sobre el manejo de la angina estable (2006) Rev Esp Cardiol; 59:919-70. - Vol. 59

Sociedad Española de Cardiología. <www.secardiologia.es>

Programa de asistencia al SCACEST en la Comunidad Aragonesa (TRIMAR 2)