12.patologie vasculara 4

7/30/2019 12.Patologie vasculara 4

1/57

Patologie vasculara 4

Dr. Daha ClaudiuSef Lucrari UMF

Boala varicoasa

Varicocelul


2/57

BOALA VARICOASA

Varicele = dilatatii permanente ale venelorsuperficiale ale membrelor inferioare, cu aspect

sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondulmodificarilor de structura ale peretelui venos.


3/57

Varice hidrostatice

Teleangectazii


4/57

Date de anatomie

sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin

vena safena interna (safena mare)

vena safena externa (safena mica)

sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin vene care insotesc arterele membrului inferior

cele 2 sisteme venoase comunica intre ele prin venele comunicante

venele membrului inferior - prevazute cu valve bi- si tricuspide

de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale

la nivelul comunicantelor

la nivelul orificiilor de varsare


5/57

Sistemul

venos

superficial


6/57

Aparatul valvular al sistemului

venos

asigura sensul circulatiei venoase

dinspre venele superficiale spre cele profunde

dinspre periferie spre vena cava inferioara

impiedica refluxul sanguin din venele profunde in cele

superficiale


7/57

Circulatia venoasa la nivelul

membrelor inferioare

factori pozitivi (favorizanti)

activitatea cardiaca

prin presiunea arteriala

prin aspiratia diastolica contractiile musculare ("inima musculara")

aparatul valvular (impiedica refluxul venos)

pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde

aspiratia toracica (presiunea intratoracica negativa din inspir)

factori negativi (defavorizanti)

gravitatia

vascozitatea sangelui

presa abdominala


8/57

Boala varicoasa

boala cronica a sistemului venos al

membrelor inferioare caracterizata prin:

alterari ale peretilor venosi si aparatului valvular

reflux sanguin din sistemul venos profund in cel

superficial

dilatatii ale venelor superficiale


9/57

Clasificarea varicelor

primitive = esentiale - sunt fara o cauza aparenta;

frecventa mai mare la femei (60%);

apar dupa pubertate;

sunt mai frecvente la 45-60 ani

secundare - cand au o cauza bine cunoscuta;

reprezinta un simptom in cadrul altor boli bine

cunoscute;

pot fi congenitale sa dobandite - cu localizare la

membrele pelvine,


10/57

Varice primitive (hidrostatice)

aparatul valvular slab dezvoltat;

statiunea bipeda;

factori ereditari - predispozitia familiala;

distrofia peretelui venos (scaderea fibrelor elastice)

asociere cu alte boli datorate "distrofiei" de colagen: hemoroizii,

hernii, varicocel

indivizii longilini;

factori endocrini - dupa pubertate, in sarcina, obezitate;

sarcina - compresiuni pe venele pelvine, supraincarcare venoasa,

prin debit crescut din venele uterine;

factori de mediu - conditii de munca, ortostatism prelungit,

sporturi de performanta cu cresterea presiunii intraabdominale,

alimentatia saraca in vitamine.


11/57

Varice

hidrostatice


12/57

Varice secundare

congenitale:

agenezia sau cand exista trunchiuri venoase profunde

nedezvoltate sau slab dezvoltate: - sindromul Klipper-Trenauney:

cu varice, hipertrofia unui membru pelvin si angiom plan, (ectazie

= stelute pigmentate dermice);

fistula arterio-venoasa; tipic este sindromul Parcks-Weberin careapar tril, suflu pe fistula, varice;

dobandite:

compresii interne prin tumori pelvine, retroperitoneale;

Sindrom posttrombotic

ascita

fistule arterio-venoase dobandite posttraumatic;

ligaturi de vene profunde.


13/57

Varice secundare - sindrom

posttrombotic


14/57


15/57

Fiziopatologic

sangele stagneaza in venele dilatate, cade continuu

de la nivelul coapsei;

staza venoasa depaseste presiunea oncotica din

lumenul vascular;

apare lichid in spatiul interstitial, cu edem care

dispare in clinostatism;

edemul creste distanta intre capilar si celule; apartulburari trofice (dermatita ocra, ulcerul varicos).


16/57

Anatomo-patologic

venele varicoase sunt dilatate, alungite, cu peretele

hipertrofiat;

valvele sunt diminuate sau complet disparute;

venele sunt sinuoase;

apar dermatita pigmentara, ulcer varicos;

microscopic - apare hipertrofia fibrelor musculare si

elastice, apoi se instaleaza procese de fibroza,

scleroza venoasa.


17/57

Clinica

debutul (stare prevaricoasa) - este insidios, cu

simptomatologie nespecifica: parestezii, tensiune in molet; perioada de stare

inspectie - se vad venele dilatate pe traiectul safenei interne; in

clinostatism dilatatiile dispar;

la tuse apare o unda la nivelul crosei si trunchiului venei safene(proba Sicard);

palpare - varicele sunt ca niste cordoane elastice depresibile;

edemul este initial subcutanat; se reduce in clinostatism

tulburarile trofice se agraveaza treptat - pigmentare, celulita,depilare, ulcer de gamba;

in insuficientele venoase cronice edemul e permanent apare

impotenta functionala, ca urmare a insuficientei sistemului

profund;


18/57

Stadiul I

insuficienta valvulara ostiala numai a crosei safenei interne (avalvularea axiala e

redusa)

reflux ortostatic moderat

dilatatii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene sistematizate in

unul din teritoriile safene

Stadiul II

insuficienta ostiala afecteaza si comunicantele

avalvularea axiala - reflux important din sistemul venos profund in cel superficial.

exista greutate, tensiune in gamba, oboseala precoce - simptome care apar in

ortostatism

dilatatii venoase sacciforme sistematizate in unul din teritoriile safene, depresibile,

nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu la revenirea in

ortostatism, acoperite de tegumente normale.


19/57

Stadiul III.

multiplicarea zonelor de reflux (gamba) face ca presiunea hidrostatica sa creasca

in timp ce presiunea coloid-osmotica ramane constanta.

dezechilibru intre filtrare si resorbtie (filtrarea depaseste resorbtia) -> ca edemulvenos (flebedem) sa devina limfatic(limfedem).

proliferarea fibroblastilor, -> tesutul celular subcutanat devine dur, scleros,

aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasa).

Cresterea in continuare a presiunii venoase duce la deschiderea anastomozelor

arterio-venoase cu scurtcircuitarea capilarelor nutritive si aparitia tulburarilortrofice

Clinic:

edemul este decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare

noaptea (clinostatismul favorizeaza intoarcerea venoasa). Este depresibil (pastreaza godeul).

Celulita scleroasa apare ca o induratie ce determina aderenta tegumentului pe planul fascial.Este o leziune ireversibila.

Dermatita pigmentara eczematiforma apare ca o pigmentatie bruna in treimea inferioara a

gambei (ireversibila).

Ulcerul de gamba - apare ca o ulceratie cutanata care se produce dupa traumatisme minore

si evolueaza lent progresiv, fara tendinta la vindecare.


20/57


21/57

Clasificarea Hach

Gr 1 - reflux ostial v. safena mare

Gr 2 - dilatarea safenei pana la genunchi

Gr 3 - dilatarea safenei pana la gamba

Gr 4 - dilatarea safenei depaseste

maleola


22/57


23/57

Forme clinice:

varice ale safenei - interne / externe;

varice - sistematizate / nesistematizate - pe toata gamba,coapsa (afectarea venelor intradermice, profunde);

varice - posttraumatice - dupa tromboflebite profunde;

varice prin agenezia venelor profunde;

varice uni- sau bilaterale.

varicele prin fistule arterio-venoase

varicele din sarcina pot dispare dupa nastere si reapar la

o noua sarcina.

Evolutia este cronica, progresiva putand da multiple

complicatii.


24/57

Complicatii ale varicelor

Ruptura varicelor

prin traumatism -> hemoragie externa - destul de mare; se opreste prin

compresie sau ridicarea piciorului;

interstitiala - cu echimoze, hematoame.

Tromboza varicoasa favorizata de staza sau de leziuni ale endoteliului;

vena e indurata, dureroasa, cu tegumente rosii (= "periflebita varicoasa

= "flebita");

rar se extinde la colaterale sau la sistemul profund;

rar da embolie pulmonara, pentru ca trombusul este aderent la vena;


25/57

Complicatii ale varicelor

Dermatita pigmentara

zone pigmentare galben-brune localizate antero-medial la nivelul

gambei;

pielea e subtire; apar eczeme.

Ulcerul varicos apare pe fata antero-mediala a gambei, ca urmare a insuficientei

venoase cronice prin tulburari metabolice date de hipoxie;

marginile sunt neregulate, dure; apar secretti murdare, muguri carnosi

pe fundul ulcerului;

putin dureros;

se extinde in suprafata, in adancime;

e agravat de dilatarea venelor din jurul lui, ce formeaza un cerc cu

multiple ramificatii (cap de meduza).


26/57

Ulcer varicos


27/57


28/57

Probe de explorare clinica

Proba celor 3 garouri

se ridica membrul inferior la zenit;

se pune un garou la radacina coapsei, unul sub genuncchi, altul

deasupra genunchiului;

daca la ridicare in orotstatism se umplu venele = insuficienta v.

perforante;

se ia garoul de sub genunchi; daca apar dilatatii = insuficienta

safenei externe;

se ia garoul de deasupra genunchiului -> insuficienta

comunicantelor de la nivelul coapsei daca apar dilatatii ;

se ia garoul de la coapsa -> insuficienta ostiumului venei safene.


29/57

Proba celor 3 garouri


30/57

Probe de explorare clinica

Proba Perthes valoare orientativa pentru aprecierea permeabilitatii

sistemului venos profund

bolnavul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat

vertical

bandaj compresiv de la haluce pana in triunghiul lui

Scarpa sa comprime sistemul venos superficial sa nu

jeneze circulatia in venele profundemers in ritm obisnuit (30 minute)

bolnavul tolereaza - sistem venos profund permeabil

apare durerea la mers - axul venos profund este obstruat


31/57

Explorari paraclinice Ecografia Doppler

investigatia principala pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund

prezenta fluxului sanguin

modificarea fluxului cu respiratia

modificarea fluxului la compresiune

obstructia axului venos femuro-popliteu se evidentiaza prin vizualizarea trombului

venos profund, imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul (datoritatrombului), absenta fluxului

Flebografia

investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului

venos al membrului inferior poate evidentia

obstructia axului venos profund al membrului inferior

recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu

refluxul sanguin in sistemul venos superficial


32/57

Echo Doppler

Vizualizare + localizare Reflux


33/57

Tratament

Profilactic evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit;

evitarea cresterii presiunii abdominale;

evitarea tusei, constipatiei;

practicare de ciclism, inot.

Medical

compresie cu banda elastica, ciorap, cand exista contraindicatii de

tratament chirurgical la gravide, in diabet, cancer, TBC;

banda elastica se pune sub genunchi sau pana la jumatatea coapsei; seaplica dimineata pentru ameliorarea tabloului clinic;

Venotonice si venotrofice (Tarosin, Venuroton. Vit. E, C, Detralex)

fizioterapie - masaje (nu cand exista inflamatii);

hidroterapie;


34/57

Terapia sclerozanta

injectarea unei substante iritante (moruat de sodiu,

salicilat de sodiu) in dilatatiile varicoase

se produce o reactie inflamatorie - tromboza si

obstruarea pachetului varicos

rolul tratamentului sclerozant:

tratament adjuvant pentru tratamentul chirurgical(sclerozarea varicelor restante)

pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca

tratament curativ


35/57

Tratamentul chirurgical

vizeaza

suprimarea refluxului ostialsuprimarea refluxului prin colateralele crosei venei

safene interne

suprimarea refluxului prin comunicante

extirparea pachetelor varicoase


36/57

Tratamentul chirurgical

contraindicat in varice secundare, simptomatice; labolnavi cu insuficienta cardiaca, arteriopatii croniceobstructive;

se fac sectiuni de crosa, extirpare a trunchiului venei

safene interne, excizia pachetelor varicoase, excizia comunicantelor;

metode :

smulgerea venei safene interne pe sub piele(stripping);

incizii etajate pe sub piele;ciorap elastic 1 luna; seevita ortostatismul prelungit 2 luni.


37/57


38/57

Stripping safenian


39/57

Tratament minim invaziv

Laser endoluminal

RFA

Abord subfascial


40/57

Abord minim invaziv subfascial


41/57

Laserterapie endovenoasa


42/57

Tratamentul complicatiilor

varicele rupte - se face ligatura si se tine membrul lazenit;

tromboze varicoase - antiinflamatoare(fenilbutazona);

tromboza extensiva - cu heparina; pentru evitarea emboliei pulmonare - ligatura crosei

venei safene; dupa linistirea inflamatiei;

pentru dermatita pigmentara se pun lotiuni, pomezi;

pentru ulcerul varicos se pune pansament local,pomezi cu AB trofice pana la epitelizare; apoi setrateaza chirugical, cu extirpare de varice,circumvalatie (excizie in jurul ulcerului care sa

impiedice circulatia in "cap de meduza").


43/57

Varicocelul


44/57

Varicocelul

dilatarea venelor spermatice ale plexului

pampiniform;

venele spermatice aduna sangele din testicul,epididim; se varsa in vena renala stanga (pe partea

stanga) in unghi drept si in vena cava inferioara (in

dreapta) in unghi ascutit.


45/57

Varicocelul

Primitiv - idiopatic = esential apare dupa pubertate la 15-35 ani;

se localizeaza mai ales pe stanga;

cauze - deficit hemodinamic reprezentat de un defileu aorto-mezenteric mai strans; artera ezenterica superioara comprimavena renala stanga sau vena spermatica stanga; apare staza,reflux.

Secundar

apare pe ambele parti, ca urmare a unui obstacol spre varsare; cauza = obstacol pe calea de intoarcere; poate fi o tumora

renala care invadeaza direct sau prin muguri cornosi venarenala, vena spermatica; pot fi si tumori suprarenale.


46/57

Varicocelul esential

Cauze favorizante:

unghiul de varsare de 90 grade in vena renala;

lungimea mare a venei spermatice stangi;

lipsa valvelor in vena spermatica stanga;

traiectul spiralat al arterei spermatice in jurul venei;

compresia de catre colonul stang;

ortostatismul prelungit;

predispozitia constitutionala;

apare deficit hemodinamic, cu staza si dilatare a venelor

spermatice.


47/57

Macroscopic

scrotul sau hemiscrotul e usor dilatat, alungit, cu

piele usor intinsa;

leziuni cutanate prin lipsa de igiena; venele funiculului sunt dilatate, tortuoase, cu perete

subtire;

testiculul are volum initial normal; apoi apare

atrofie, cu consistenta

scazuta, flasca, cu tulburari de spermatogeneza.


48/57

Cli i


49/57

Clinic

debutul e nezgomotos, lent; se descopera intamplator;

senzatie de greutate in scrot; colica dupa eforturi sustinute (mers, alergat), dupa raport

sexual;

durere in functie de vreme;

obiectiv

pielea e usor intinsa, subtire; dilatatie de vene;

cresterea temperaturii locale prin reflux si staza venoasa;

palpare senzatie de pachet de rame;

venele se golesc in clinostatism, se umplu DE JOS IN SUS inortostatism;

testiculul are volum normal sau e hipotrofic;

bilateralitatea leziunii da tulburari grave, ireversibilitate a functieispermatice.


50/57


51/57

Paraclinic

flebografia venelor renale;

examen Doppler.


52/57

Dg. diferential

hernia inghinoscrotala (refacerea herniei de sus in jos); hidrocel comunicant - nu are vene dilatate; testicolul nu

se palpeaza;

chist de cordon ( e localizat);

hematom scrotal;

orhiepididimita;

tumori scrotale, testiculare (formatiunile tumorale sunt

dure).

Varicocelul simptomatic secundar - persista in

clinostatism, cand se si accentueaza.


53/57

G d l I dil i i d l l


54/57

Gradul I = dilatatia varicoasa nu depaseste volumul

testicolului cu functie normala.

Gradul II = dilatatia varicoasa e mai mare decattesticolul; acesta e normal.

Gradul III = varicocelul e voluminos; apare

oligospermie, atrofie de testicul.

Gradul IV = varicocelul e voluminos, bilateralizat;

ambele testicule sunt hipotrofice; apare deficit

genitosexual avansat. Gradul V = apare in plus atrofie, azospermie

irecuperabila postoperator.


55/57

Complicatii

tulburari de spermatogeneza;

flebite spermatice cu tromboze, disfunctii

testiculare; embolii pulmonare.

Tratament


56/57

Tratament

conservator - purtare de suspensor, tunica de perete venos,

evitarea constipatiei, tusei; interventie chirurgicala pentru a preintampina alterari ale

functiei

spermatogenetice;

in varicocelul secundar se trateaza cauza; pentru varicocelul primar - se impiedica refluxul venos.

Tehnici Clasice/Laparoscopice

abordarea venelor spermatice retroperitoneal si ligaturare;

abordarea plexului spermatic prin canalul inghinal;

corectare a defectului - prin suspensii ale testiculului la

formatiunilevecine, rezectie de hemiscrot.


57/57

12.patologie vasculara 4

Documents