13.patologie vasculara 5

7/30/2019 13.Patologie vasculara 5

1/61

Patologie vasculara 5

Dr. Daha ClaudiuSef Lucrari UMF

Tromboza venoasa profunda Embolia pulmonara

Sindromul posttrombotic

Limfedemul


2/61

TROMBOFLEBITA PROFUND NCHIRURGIE


3/61

Importana problemei trombozei venoaseprofunde in chirurgie

Sursa: National Institute of Health (NIH) SUA

23 milioane intervenii chirurgicale anual

rata TVP far profilaxie - 20% n chirurgia major abdominal

i 50% n ortopedie

80% din TVP distale se remit spontan fr tratament

20% din TVP se propaga proximal i au risc de a dezvolta EP

300.000 600.000 de internri anual pentru TVP si EP

incidena TVP: 48 cazuri / 100.000 spitalizari

incidena EP: 28 cazuri / 100.000 spitalizari


4/61

Incidena trombozei venoase profunde

IncidenaT V P

I n c i d e n a E P

f a t a l e

F r a c t u r i o l dTibieFracturi multiple

40 60% 40 50% 35%

4 7%

Chirurgieelectiv

Interveni i a b d o m i n a l e

Chirurgie oncologicChirurgie toracicProstatectomieChirurgie vascular

p e r i f e r i c

3

51% 40 70% 20 45% 7 51% 4 43%

0,2

1,5%

Sarcina / puerperium 1 3%Pacieni

m e d i c a l i

Infarct miocardic acutInsuficiena c a r d i a c Accident vascular cerebralParaplegie

10 38% 70% 33 60% 59 100%


5/61

Sediul TVP


6/61

Hipercoagulabilitate

perioada postoperatorie

neoplazii

sarcina si postpartum

tratament cu estrogeni

fracturi sau interventiiortopedice majore

boli inflamatorii intestinale

sindrom nefrotic

sepsis

deficite ereditare deproteine anticoagulante

Staza venoasa

imobilizare

insuficienta cardiaca

sarcina

insuficienta venoasa

Leziuni endoteliale

traumatism local / chirurgie

vasculara

punctie venoasa

cateter venos central /periferic

solutii iritante i.v. (KCl,

vancomicina)

flebite

aterosclerozainfarct miocardic acut

Etiopatogenia TVP


7/61

Necesitatea profilaxieiTVP

Incidenta crescuta

morbiditate - embolie pulmonara

- phlegmasia caerulea

- sindrom posttrombotic

mortalitate

costul tratamentului complicatiilor

complicatiile tratamentului TVPconstituit


8/61

Factorii de risc

TraumaticiPolitraumatisme

Fracturi

Interventii

chirurgicale cu

durata > 30 minute

Terenvarsta > 40 ani

obezitate

fumat

imobilizare

deshidratare

graviditate

contraceptie orala

PatologieBoala varicoasaNeoplazii

Boli inflamatorii

intestinale

Sindrom nefrotic

Sepsis

Antecedente TVP

LESDeficit de proteina C

Deficit de ATIII

Anticorpi

antifosfolipidici


9/61

Stratificarea riscului TVP*

RISCSCAZUT

Varsta < 40 ani

Interventie minora cu durata < 30 minute

Fara alti factori de risc

TVP distal : 2% TVP proximal : 0,4%

EP manifest : 0,2%

EP fatal : 0,002%

RISCMEDIU

Interventii minore la pacienti cu varsta > 40-60 ani fara factori de risc

Interventii minore la pacienti cu factori de risc Interventii majore la pacienti < 40 ani fara

factori de risc

TVP distal: 10 20%

TVP proximal : 2 4%

EP manifest : 1

2 % EP fatal : 0,1 0,4%

RISC INALT Interventii minore la pacienti > 60 ani

Interventii majore la pacienti > 40 ani cufactori de risc

TVP distal: 20 40%

TVP proximal : 4 8%

EP manifest : 2 4%

EP fatal : 0,4 1%

RISCFOARTE

INALT

Interventii majore la pacienti > 40 ani cuantecedente de TVP sau hipercoagulabilitate

Artroplastie sold / genunchi

Politraumatizati

Fractura de sold

Traumatisme medulare

TVP distal: 40 80%

TVP proximal : 10 20%

EP manifest : 4 10%

EP fatal : 0,2 5%

*(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)


10/61

Clinica TVP Debutul = insidios si oligosimptomatic / brutal la 3-5 zile de la operatie. . "puls catarator" - dupa perioada de febra de resorbtie postoperatorie, (semn

Mahler); febra incepe sa creasca inexplicabil = semne Michaelis; febra nu cedeaza la AB si antipiretice, ci doar la anticoagulante; stare de neliniste (semn Lege); durere spontana la nivelul gambei; durere la flexia dorsala pasiva a piciorului (semnul Homans) durere provocata la compresiuni, tuse semn Louvel (apare staza in zona

inferioara a corpului; se dilata vena = semn Lorance);

dilatarea venelor superficiale (pentru venele pretibiale = semn Prat);

modificari de culoare a tegumentelor - cianoza distala (datorita stazei siscaderii fluxului); impastarea moletului; marirea in diametru a gambei 1-2cm edem tardiv datorita stazei - perimaleolar, pana la radacina coapsei; acest

edem nu lasa godeu, deformeaza membrul.


11/61

Diagnostic TVP

Factori de risc Diagnostic clinic Metode imagistice

Doppler venos

vene necompresibile

eco 2D

pletismografie de impedanta

scintigrafie cu trombocite/fibrinogen marcat

flebografie ascendenta cu contrast

standardul de aur rezonanta magnetica nucleara

CT cu contrast

Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !


12/61

Forme clinice Forme topografice

Localizarea la membrele inferioare - a fost descrisa.

Flegmatia alba dolens - se caracterizeaza prin aparitia unui edem pana laradacina coapsei, prin progresia trombusului la finalul venei femurale. Flebitele pelvisului - apar dupa operatii pelvine cu :

durere in hipogastru, tulburari de mictiune si defecatie;

tenesme, rectoragii;

la tuseu rectal se palpeaza un cordon flebitic;

cand trombul ajunge la vena cava inferioara, apare edem la ambele membre

inferioare, in labii, scrot; tulburarile de mictiune si defecatie sunt grave.

Flebita membrelor superioare apare dupa un efort mare;

apar dureri, edem voluminos, cianoza accentuata, circulatie superficiala;

se poate palpa cordonul venos.

Tromboza venei cave superioare - apare edem in pelerina. -------||---------- inferioare - e mortala. Flebitele Mondor - apar in zona antero-laterala a toracelui si abdomenului, ca

cordoane rosii, dure, dureroase; se asociaza cu febra.

Flebita varicoasa.


13/61

Forme clinice

Forme simptomatice Flebita albastra (Gregoir) - apare prin spasm venos (duce la flegmatia

alba dolens), cianoza; duce la gangrena, dezarticulare a membrului.

Forme evolutive acute,

moderate,

lente.


14/61

Modalitati de profilaxie a TVP

Mijloace fizice - combat staza venoasa- mobilizare precoce

- ciorapi elastici

- compresie pneumatica intermitenta

Mijloace farmacologice

- heparina nefractionata

- heparine fractionate

- anticoagulante orale- medicamente noi - inhibitori de trombina (hirudina)

- inhibitor specific de factor anti Xa

(fondaparinux)


15/61

Modalitati de profilaxie a TVP

Heparina nefractionata - 5000 UI sc cu 2 ore inaintea interventiei,urmate de 5000 UI sc la 8 - 12 ore incepand la 8 - 12 ore postoperator

Heparine fractionate: dalteparin 2 500 - 5 000 U /zi sau enoxaparin

40 mg / zi cu 8 2h preop. si continuat postoperator

Warfarina/acenocumarolse incepe cu 5/4 mg in seara dinainteainterventiei si se continua sub controlul INR ( 2-3 )

Compresia intermitenta se foloseste intraoperator si 48 - 72 orepostoperator, urmata de profilaxia farmacologica

Ciorapii elastici se folosesc pre, intra si postoperator pana laexternare


16/61

Metode mecanice

Compresie pneumaticaintermitenta (IPC)

Compresie plantara pneumatica(foot pump)

Ineficienta cand BMI > 25 kg/m2


17/61

Profilaxia adaptata grupelor de risc

Evaluarea riscului de TVP se face obligatoriu la toti bolnavii internatiMasurile de profilaxie sunt adaptate clasei de risc

Mobilizarea precoce este obligatorie, indiferent de clasa de risc

Risc scazut : mobilizare precoce + ciorapi elastici (A1)

Risc mediu : ciorapi elastici* / compresie intermitenta* / heparina 5000 UIsc la 12 ore (A1)

Risc inalt : heparina 5000 UI sc la 8 ore / heparine fractionate :enoxaparin 40 mg sc pe zi (A1)

Risc foarte inalt : heparina 5000 UI sc la 8 ore + compresie intermitenta(C1)

* Ciorapii elastici si dispozitivele de compresie intermitenta trebuie folosite in intreagaperioada perioperatorie pana la mobilizare

(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)


18/61

Durata profilaxiei TVP

Nu se cunoaste durata amenintarii TVP postoperatorie

Profilaxia la grupa medie de risc se face 7 zile

postoperator sau pana la mobilizare Studii recente indica oportunitatea prelungirii profilaxiei

pana la 6 saptamani postoperator, din care 2 saptamanicu heparine fractionate si restul cu anticoagulante orale

Se pare ca tratamentul prelungit cu heparine fractionateaduce beneficii din punct de vedere oncologic


19/61

Eficacitatea profilaxiei - reducereariscului*

Tipul chirurgiei Reducerea riscului

Chirurgie generala 67%

Ortopedie 68%

Urologie 75%

Alte tipuri de interventii 68%

*(www. DVT.org)


20/61

Complicatiile profilaxiei

Heparina nefractionata:

sangerari 1,8% (control 0,8%)

trombocitopenie medie (nr trombocite > 100.000)

sindromul de trombocitopenie / tromboza indusa de heparina 1- 3%

Heparine fractionate:

sangerari 3 - 5%

trombocitopenie < 1,3%

Anticoagulante orale:

sangerari 4%

(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)


21/61

Avantajele heparinelor fractionate

Activitate antitrombotica superioara

Nu necesita monitorizarea coagularii

Administrare si dozare simple

Biodisponibilitate buna, clearence si efect anticoagulantpredictibile

Risc redus de sangerare peroperatorie ?

Risc redus de trombocitopenie si osteopenie

Dezavantaje: cost ridicat


22/61

Tromboembolismul pulmonar


23/61

Definitie

Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial deobicei prin trombi (mai rar prin material non-trombotic).

Consecinta imediata posibila: insuficienta ventricularadreapta acuta de diverse grade (risc vital!).


24/61

Epidemiologie TEP

Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an

Incidenta creste exponential cu varsta

25-35 ani : 30 cazuri/100000

70-79 ani: 300/500 cazuri/100000

Fara diferente legate de sex

Frecventa crescuta la pacientii spitalizati: incidenta 0,4%

A 3-a cauza de mortalitate in SUA

Prima sau a doua cauza de moarte subita la orice varsta


25/61

Cauze secundare (1)

Calatoriile lungi cu avionul, masina

Chirurgie, traumatisme, imobilizari

Spitalizare pentru boli medicale (pneumonie, insuficientacardiaca); internare in terapie intensiva medicala sau

chirurgicala

Obezitatea

Varsta avansata

Fumatul (factor independent de risc)

HTA

Diabetul zaharat


26/61

Cauze secundare (2)

Contraceptive orale (riscul X 3)/ terapie de substitutiehormonala

Sarcina (riscul X 5)/ postpartum

Boli neoplazice neoplazii oculte (la 10% din pacientii cu TEPse deceleaza ulterior o malignitate) sau chimioterapie pentru

cancer

AVC sau leziune medulara Cateter venos central, stimulator cardiac sau defibrilator

intern


27/61

Simptome in TEP

Dispnee (82%)

Durere toracica (49%)

Tuse (20%)

Hemoptizie (7%)

Sincopa (14%)

Palpitatii

Wheezing

Edem gamba

Durere in gamba

Nespecifice si inselatoare


28/61

Semne clinice in TEP

Tahicardie (40%) Tahipnee (60%) Diaforeza

Febra

Wheezing Cianoza Raluri

Frecatura pleurala Galop ventricular drept Semne stetacustice de HTP Pulsatii VD


29/61

Originea trombului

Sursa trombului poate fi identificata doar in 50-70%din cazuri

70-90% din trombii identificati vin din vena cavainferioara

10-20% din embolii au originea in vena cavasuperioara (catetere)

Numarul de embolii cu origine in venele pelvine(periprostatice si periuterine) este in crestere

Originea cardiaca a emboliei este foarte rara


30/61

Teste diagnostice in TEP

Teste nonimagistice D-dimeri (Elisa)

gazometrie arteriala

ECG

Teste imagistice radiografie pulmonara

ecografie cardiaca

CT cu substanta de contrast

scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)

angiografie pulmonara

RMN


31/61

Modificari radiologice in TEP

Normal (24%)

Condensare sau leziune infiltrativa (17%)

Atelectazie (18%)

Ascensionarea unui hemidiafragm (20%) Revarsat pleural (23%)

Olighemie focala (s.Westermark)

Hiperemie in plamanul contralateral Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea

brusca a vaselor juxtahilar (19%)

Dilatarea VD


32/61

PE

Hamptons

Hump


33/61

PE

Westermarks Sign


34/61

Revarsat pleural

cu ascensionarea

hemidiafragmului


35/61

Atelectaziepulmonara


36/61

Ecocardiografia in TEP


37/61

Ecocardiografia in TEP


38/61

CT spiral


39/61

Angiografii

A i fii


40/61

Angiografii


41/61

Pulmonary embolism

J. Galvin, M.D. J.Choi, B.S. The Diagnosis of P. E.Virtual Hospital:http://www.vh.org/Providers


42/61

DIAGNOSTIC

Bazat pe: SIMPTOME & SEMNE relevante

FACTORI DE RISC asociati

Probabilitatea unui diagnostic ALTERNATIV

Confirmare OBIECTIVA

Suspiciune TEP


43/61

Radiografie pulmonar i ECG

Evaluarea probabilitii clinice i acontextului clinic

Ambulator cu suspiciune

clinic mic sau intermediar

D-dimeri

Normali

Fr TEP

Crescui CT toracic

Internat sau cu

suspiciune clinic mare

Normal

Fr TEP

Pozitiv

Tratament TEP

Anticoagulante


44/61

Anticoagulante Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma

clinica

Initial heparina nefractionata

heparina cu greutate moleculara mica

Ulterior anticoagulante orale (INR 2-3)

3 luni TVP/TEP secundar unui factor de risc tranzitor

(reversibil)

toata viata TVP/TEP recurent sau idiopatic

Exceptie: TEP in cancer: 3-6 luni heparina cu greutate moleculara mica

ulterior HGMM sau ACO pana ce cancerul e considerat vindecat


45/61

Insertie de filtru in vena cava

Indicatii: daca exista contraindicatii la anticoagulante

TEP recurent in ciuda anticoagularii corecte

dupa embolectomie chirurgicala

Asociate cu reducerea mortalitatii la 90 de zile


46/61


47/61

Mesaje cheie

TEP este o boala frecventa,subdiagnosticata (semne sisimptome nespecifice si inselatoare)

Netratata poate evolua letal

Diagnosticul necesita in primul rand stabilirea uneiprobabilitati clinice

Tratamentul presupune in principal terapie anticoagulanta

Tromboliza este indicata la pacientii instabili hemodinamic

La pacientii cu risc crescut de TVP se aplica metodespecifice de preventie primara


48/61

Cui i se face profilaxie?

chirurgie generala chirurgie ortopedica

neurochirurgie chirurgie oncologica chirurgie toracica pacienti medicali

C l ii


49/61

Concluzii

Embolia pulmonara este cea mai frecventa cauza de deces care poate fiprevenita

Trombembolismul pulmonar isi are originea in 90% din cazuri in trombozevenoase profunde

Riscul trombembolismului pulmonar este semnificativ mai mare la bolnavii

operati Studii pe loturi mari demonstreaza ca profilaxia peroperatorie previne circa

50% din trombembolismele pulmonare si 60% din trombozele venoase

profunde

Reducerea mortalitatii prin trombemolism pulmonar se face prin profilaxie

la pacientii cu risc crescut, dupa principiul mai bine sa previi decat satratezi

Profilaxia este mai eficienta decat tratamentul

Circa 25% din trombembolismele pulmonare apar dupa externare, mai alesdupa interventii chirurgicale minore


50/61

Concluzii

La pacientii cu interventii chirurgicale majore tratati profilactic pentruTVP se evita:

1 TVP simptomatica sau asimptomatica la 7 pacienti

1 EP simptomatica la 143 pacienti

1 EP fatala la 182 pacienti

Decizia folosirii profilaxiei ar trebui bazata pe principiulprevenirii pierderii tragice si evitabile de vieti omenesti prin EP

masiva si nu bazata pe criterii economice Hull RD et al


51/61

Sindromul posttrombotic (1)

Fiziopatologie: persistenta obstructiei vasculare +recanalizarea cu afectarea valvelor venoase

Etiologie: Tromboflebite profunde

Varice hidrostatice

Malformatii venoase congenitale

Fistule arteriovenoase

Clinic: Edem, celulita indurativa, dermatita ocra, ulcer de gamba

(perimaleolar)

Claudicatie venoasa


52/61

Sindrom posttrombotic (2)

Diagnostic:

Clinic

Doppler venos

Flebografie

Tratament: Masuri nefarmacologice: ciorapi elastici, evitarea ortostatismului

prelungit, ridicarea membrelor inferioare

Tratament farmacologic: flebotonice, antiinflamator

Tratament chirurgical:

Interventii reconstructive

Suprimarea refluxului

Extirpare vene nefunctionale


53/61

Limfedemul - definitie

Limfedemul = acumularea de lichide in tesuturilemembrelor datorita insuficientei drenajului limfatic


54/61

Limfedemul - etiologie

Limfedeme primare: congenital (exista o determinaregenetica: agenezia, hipoplazia, obstructia limfaticelor); precoce - apare in prima copilarie, pana la 20 ani, mai ales la fete;

tardiv - apare dupa 30 ani.

Femei > barbati

Limfedeme secundare (este rezultatul intreruperii circulatieilimfatice):

Cancer de prostata, limfoame

Limfangite repetitive infectioase (streptococ, stafilococ, filarioza)

Extirparea ggl. Limfatici pentru neoplasm mamar, neoplasm pelvin

Radioterapie

Alte: TBC, limfogranulomatoza, artrita reumatoida


55/61

Limfedemul - simptomatologie

Instalare treptata, nedureroasa a edemului Initial:

Edem moale, lasa godeu

Afectare centripeta

Piele alba, intinsa, subtire

Edemul cedeaza partial in clinostatism

Ulterior:

Edem dur, lemnos Dispare semnul godeului

Pierderea formei normale a membrului

Piele alba, scleroasa si ingrosata

+/- semnele bolii de baza


56/61

Limfedem


57/61

Limfedemcongenital


58/61


59/61

Limfedemul - diagnostic

Diagnostic pozitiv: clinic anamneza si examen local

Diagnostic diferential:

Lipodistrofia membrelor inferioare

Complicatii:

Celulita

Limfangita

Eczeme


60/61

Limfedemul tratament (1)

Limitari anatomice si fiziologice Scopul tratamentului:

Limitarea edemului

Mentinerea integritatii tegumentare

Prevenirea complicatiilor

Masuri nefarmacologice: Scadere ponderala

Restrictie hidrosalina


61/61

Limfedemul tratament (2)

Masuri farmacologice: Tratamentul antibiotic al infectiilor

Prevenirea si tratarea infectiilor fungice

Tratamentul topic cu cortizon al eczemelor Tratament chirurgical (pentru limfedem

voluminos):

Drenaje spre zone sanatoase

Excizii tegumentare/tesuturi subcutanate

Grefe de piele sanatoasa

Tehnici de anastomoza limfo-venoasa

13.patologie vasculara 5

Documents