elemente de anatomie Şi fiziologie a arterelor - chirurgie vasculara

76
ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR În constituţia sistemului arterial intră mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole. Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor elastice în structura peretelui. Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în stratul subendotelial, unde formează limitanta elastică internă. La aceste artere mari limitanta elastică internă nu poate fi net separată de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii apropiate a acestora, ambele fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic. Ţesutul elastic are roluri multiple: - permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un volum mai mare de sânge; - înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia ventriculară sub formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma iniţială constituie o forţă motrice a curentului sangvin în timpul diastolei ventriculare, asigurând continuitatea deversării sângelui arterial în teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte şi sistolă arterială. Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial. Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se caracterizează prin predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul

Upload: miss-oana

Post on 26-Nov-2015

86 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR - chirurgie vasculara

TRANSCRIPT

ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR

ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELORn constituia sistemului arterial intr mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.

Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape de cord i se caracterizeaz prin predominenia elementelor elastice n structura peretelui. Fibrele elastice predomin la nivelul mediei i n stratul subendotelial, unde formeaz limitanta elastic intern. La aceste artere mari limitanta elastic intern nu poate fi net separat de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorit structurii apropiate a acestora, ambele fiind alctuite din lame succesive de tesut elastic.

esutul elastic are roluri multiple:

- permite deformarea arterelor n timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un volum mai mare de snge;

- nmagazineaz o parte din energia mecanic rezultat din contractia ventricular sub form de tensiune pasiv, care prin revenirea arterei la forma iniial constituie o for motrice a curentului sangvin n timpul diastolei ventriculare, asigurnd continuitatea deversrii sngelui arterial n teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numete i sistol arterial.

Deformarea arterial transmis centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda pulsatil, element specific curgerii n regim arterial.

Arterele de tip "muscular", numite i artere de distribuie, se caracterizeaz prin predominana fibrelor musculare netede longitudinale i circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se gsete limitanta elastic intern, iar la exterior (ntre medie i adventice) limitanta elastic extern. Fibrele musculare netede funcioneaz ca un sinciiu datorit numeroaselor jonciuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciiu se afl sub control nervos i neuroumoral, catecolaminele avnd un rol central.

Rspunsul acestor vase la stimularea catecolaminic depinde de teritoriul n care se gsesc. Aceste diferene au la baz distribuia diferitelor tipuri de receptori adrenergici. Aa se explic vasoconstricia aprut adaptativ la nivelul pielii, musculaturii scheletice i viscerelor abdominale fr a interesa vasele cerebrale, coronarele i vasele suprarenale n cazul unei hipotensiuni arteriale amenintoare (spre exemplu n cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.

Arterele mici au o structur asemntoare arterelor de tip muscular. Ele sunt formaiuni de trecere ntre arterele de tip muscular i arteriole. Numrul lor mare permite instalarea circulaiei anastomotice colaterale, de supleere, n cazul unui obstacol pe axul principal.

Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaiile sistemului arterial. Se caracterizeaz dimensional prin raportul aproape de egalitate ntre lumenul i grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentat, dar ea prezint o ngroare nainte de deschiderea n capilare, ngroare care poart denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter regleaz cantitatea de snge care va ptrunde n patul capilar. Sngele poate unta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-venoase, al cror calibru se afl, de asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise cnd tonusul sfincterului precapilar este crescut i invers).

Peretele arterial este bogat n elemente nervoase. La nivelul adventicei aceste elemente formeaz o reea ntins, de unde ramuri nervoase pleac i ajung pn n vecintatea endoteliului. De aici rezult posibilitatea rspunsului prompt al sistemului arterial i arteriolar la comenzile nervoase i de ordin umoral.

Nutriia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum i dinspre endoteliu prin permeaie. ntre cele dou curente se afl o zon slab vascularizat, reprezentat de tunica medie pentru arterele normale i straturile profunde ale endarterei n unele situaii patologice.

Sistemul arterial este un sistem tubular nchis, impermeabil pentru ap, gaze, electrolii, componentele organice i elementele figurate ale sngelui. Principala sa funcie este de a asigura curgerea sangvin permanent i ct mai omogen. De respectarea parametrilor fiziologici ai circulaiei depinde perfuzia tisular ideal.

Circulaia sngelui este caracterizat prin trei mrimi: debit, presiune i rezisten. Debitul de snge la nivelul unui anumit esut depinde n primul rnd de consumul de oxigen al esutului respectiv. EI este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena la curgere. Rezistena la curgere este influenat n mod esenial de raza lumenului arterial, dar mai este influenat i de ali factori precum caracteristicile fluidului (n spe ale sngelui).

NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE

Circulaia arterial asigur aportul de materiale nutritive la nivelul esuturilor i organelor. Cnd aportul scade, esuturile sufer, iar cnd scderea este dramatic sau nceteaz complet, se produce moartea lor. Exist mari variatii n amploarea suferinei esuturilor, de la manifestri funcionale la leziuni organice grave ca necroza de esut sau gangrena. Cauzele ischemiei pot fi funcionale (vasodilatare sau vasoconstricie excesiv) sau organice, permanente sau tranzitorii, constnd n leziuni care ntrerup circulaia in axul vascular principal.

Gradul ischemiei determinat de obstacol este variabil, n funcie de diveri factori:

- sediul obstacolului. Localizarea acestuia pe artera femural comun, poplitee, axilar produce tulburri grave, mergnd pn la instalarea rapid a gangrenei;

- ntinderea obstacolului. Cu ct este mai ntins, cu att blocheaz mai multe vase colaterale. Aa se explic diferena intre ischemia determinat de o ligatur simpl fa de cea prin obliterare trombotic extins;

- viteza de constituire a obstacolului. Embolia arterial instalat brusc, la care se adaug spasmul i tromboza extensiv, determin ischemia acut cu consecine regionale i generale. n arteriopatiile cronice instalarea treptat a obstacolului produce ischemie cronic; n acest interval se pot dezvolta mecanisme compensatorii care menin viabilitatea membrului;

- distrugerea colateralelor, aa cum se ntmpl n traumatismele cu dilacerri musculare importante sau n hematoamele musculare compresive, reduce posibilitile de compensare a ischemiei.

Gradul de umplere a sistemului circulator este important. Restabilirea volemiei i a tensiunii arteriale n cazurile de ischemie posttraumatic i oc este o component esenial a strategiei terapeutice.

Starea pereilor arteriali are un rol deosebit. n cazul existenei modificrilor vasculare ateromatoase obliterarea este mai frecvent i cu grad mai mare.

Pentru msurarea non-invaziv a fluxului arterial se folosesc doi parametri: modificrile segmentare de volum (pletismografia) i velocitatea fluxului (metoda Doppler).

Velocimetria Doppler i examenul Duplex. Leziunile (stenozele) arteriale semnificative hemodinamic determin modificri ale velocitii fluxului sangvin (adic ale vitezei de curgere a sngelui), ale conturului undei pulsatile i tulbur curgerea laminar a sngelui. Fiecare din aceste modificri poate fi studiat i severitatea sa apreciat cu ajutorul metodei Doppler. Spre deosebire de msurarea presiunilor arteriale i de pletismografie care sunt metode indirecte, examenul Doppler este o metod direct de evaluare a leziunilor arteriale (fig.)Dopperul continuu este o metod simpl, care folosete un transductor subire plasat direct deasupra vasului care urmeaz a fi investigat cu o nclinaie de 45-60. Exist anumite zone bine stabilite (standard) unde se efectueaz examenul diferitelor artere ale membrului inferior: la nivelul ligamentului inghinal sau deasupra acestuia pentru artera femural comun, ntre cvadriceps i adductori pe faa medial a coapsei pentru femurala superficial, n fosa poplitee pentru artera poplitee, napoia maleolei tibiale pentru tibiala posterioar, lateral de tendonul extensorului lung al halucelui pentru pedioas i anteromedial de maleola fibular (lateral) pentru artera tarsian lateral (ramur terminal a arterei fibulare). n afara acestor poziii standard arterele pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Este posibil astfel examinarea direct a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. Pentru arterele localizate superficial se utilizeaz un transductor de 10 MHz, iar pentru cele situate mai profund unul de 5 MHz.

Semnalul Doppler captat poate fi transformat analogic i nregistrat sub forma unei unde pe hrtie. Conturul undei analoge este asemntor cu cel al undei pulsului presiunii arteriale. Unda analog ofer o informaie cantitativ foarte precis cu privire la fluxul arterial. Unda normal este trifazic, cu o prim component ampl (corespunznd velocitii crescute n sistola precoce), urmat de o component negativ determinat de fluxul retrograd n diastola precoce. n telediastol exist o nou component pozitiv care corespunde unui flux anterograd cu o velocitate mai mic (fig.4.6).

Cel mai precoce semn de obstrucie arterial este reprezentat de dispariia celei de a doua component a undei analoge, respectiv de fluxul retrograd diastolic. Unda va fi n acest caz bifazic. O dat cu agravarea stenozei amplitudinea undei scade, iar vrfurile componentelor se rotunjesc. La pacienii cu stenoze severe se observ o und monofazic, rotunjit, de amplitudine mic.

Examenul Duplex semnific o msurtoare a velocitii fluxului prin metoda Doppler dup vizualizarea echografic (n modul B - biplan) a arterelor studiate. Aparatura necesar este mai complex. n primul timp se identific echografic arterele prin echografia biplan. Identificarea este mai simpl n cazul disponibilitii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se determin velocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu ajutorul Doppler-ului pulsat. Se realizeaz nregistrarea semnalului Doppler i analiza spectral a acestuia. Metoda este mult mai precis ntruct msurarea velocitii fluxului se efectueaz chiar la nivelul stenozelor direct vizualizate.

Tomografia computerizat (CT) i reconstrucia tridimensional vascular reprezint un progres extrem de important n domeniul investigaiilor non-invazive la pacientul vascular. CT spiral realizeaz o recompunere a imaginii tridimensionale a unei anumite structuri, cum este, spre exemplu, aorta. Metoda este foarte util pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselor intrai extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace, renale i mezenterice i a altor artere. De asemenea, metoda permite aprecierea precis a patologiei asociate a altor organe. Progresele acestei tehnici fac adesea ca angiografia s nu mai fie necesar nainte de operaie.

EXPLORAREA INVAZIV A PACIENTILOR CU ARTERIOPATIE OBLITERANT - EXAMENUL ANGIOGRAFIC I TEHNICILE ENDOVASCULARE

Arteriografia este metoda de referin in evaluarea strii patului arterial la pacienii cu arteriopatie obliterant. Ea nu este ntotdeauna suficient ca metod unic i necesit uneori completarea printr-o alt metod. Datorit riscurilor

poteniale pe care le implic indicaia trebuie discutat la fiecare caz n parte i stabilit n funcie de utilitatea presupus i contraindicaiile existente.

Pregtirea pacientului este foarte important. Pacientul trebuie s fie nemncat de 6-8 ore. Premedicaia cu anxiolitice i uneori cu antihistaminice i corticoizi (n caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita complicaiiile hemoragice se indic oprirea tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dac aceasta este posibil i se indic efectuarea unui bilan al hemostazei i o hemogram. De asemenea, se efectueaz o electrocardiogram, o radiografie toraco-pulmonar i analizele de laborator uzuale. n cazul prezenei unei insuficiene renale, rehidratarea este foarte important. De obicei, arteriografia se efectueaz la pacientul internat n spital. n anumite condiii de securitate, innd cont de terenul pacientului, de tehnica utilizat i de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investigaia poate fi efectuat n spitalul de zi.

Calea de abord cea mai utilizat i care comport cele mai mici riscuri este calea femural. Se folosete cateterismul retrograd dup tehnica Seldinger, n afara situaiei n care exist o leziune arterial iliac i dac se dorete vizualizarea aortei sau a membrului contralateral. Abordul prin puncie simpl este dificil n aceste cazuri (cu puls femural slab sau absent). Puncia femural direct se efectueaz cel mai frecvent retrograd i bilateral i permite obinerea unei opacifieri iliace i distale. Atunci cnd se are n vedere cateterismul arterei femurale superficiale i poplitee sau al arterelor distale (ca n cazul angioplastiei n acest teritoriu sau al trombolizei intraluminale), puncia femural se efectueaz anterograd. Puncia direct a unei proteze vasculare este de evitat.

Calea humeral (brahial) sau axilar urmat de cateterismul prin tehnica Seldinger sau puncia translombar sunt de ales atunci cnd pulsurile la femurale sunt absente sau slabe. Calea humeral stng cu catetere subiri este de preferat in lipsa leziunilor arterei subclavii sau axilar~ sau a tortuozitii acestora (cum se intlnete la btrni). Complicaiile severe pentru aceast cale de abord sunt relativ frecvente: tromboza arterial (care se previne prin heparinizare), spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin puncia direct sau prin hematom, accidente vasculare cerebrale (n cazul utilizrii cii brahiale drepte).

Substanele de contrast hipo-osmolare sunt de preferat mai ales la pacienii cu insuficien renal, insuficien cardiac sau la pacienii cu un teren alergic sau diabetici. Injectarea acestora este totodat i mai puin dureroas.

Angiografia digital cu injectarea substanei de contrast pe cale arterial este metoda de elecie pentru opacifierea patului vascular distal. Opacifierea acestuia este ameliorat de anestezia loco-regional, administrarea de xilin intraarterial, hiperemia reacional i derivaii nitrai care determin, toate, vasodilataie. Angiografia digital pe cale venoas nu mai este utilizat dect pentru controlul leziunilor localizate i proximale datorit necesarului mare de substan de contrast i a calitii slabe a opacifierii.

Incidena complicaiiilor grave este de 1,7%, 2,9%, 3,3% i 7% pentru abordul prin puncie femural, translombar, axilar i, respectiv, humeral. Mortalitatea este foarte mic, dar nu 0. Decesul se poate produce ca rezultat al unei disecii, al rupturii unui anevrism, printr-o reacie vaso-vagal, datorit unor complicaii cardiace sau insuficienei renale. n afara complicaiilor alergice, care sunt doar arareori severe i a cror inciden poate fi sczut printr-o pregtire corespunztoare, complicaiile renale sunt cele mai frecvente complicaii generale. Nu este nc stabilit dac riscul de afectare renal este mai mic pentru produii de contrast hip.o-osmolari. Complicaiile locale sunt cele mai frecvente complicaii i sunt reprezentate de hematoame, pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, disecie, ocluzie vascular i embolii periferice. Rar, dar grav, este embolia cu cristale de colesterol.

n condiiile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia ofer urmtoarele informatii:

- localizarea precis a leziunilor;

- existena leziunilor unice sau multiple (etajate); - ntinderea leziunilor;

- starea peretelui arterial i caracteristicile stenozei; - existena circulaiei colaterale;

- starea patului vascular distal (din aval de stenoz); - natura leziunii (ateromatoas sau nu);

- originea embolic sau trombotic a unei ischemii acute.

Tehnicile endovasculare (echografia endovascular i angioscopia) sunt metode invazive care investigheaz structurile vasculare din interiorul acestora. Indicaiile lor nu sunt nc bine stabilite n momentul de fa, dar ele vor avea cu siguran un rol n aprecierea rezultatelor imediate i la distan ale procedeelor de revascularizare endovascular sau chirurgical. Descoperirea printr-o asemenea tehnic a unei anomalii dup un anumit procedeu terapeutic permite modificarea strategiei terapeutice i ghidarea gestului de revascularizare.

Angioscopia permite un studiu anatomic tridimensional direct al interiorului vasului cu ajutorul unui fibroscop subire. Pentru o vizualizare eficient este necesar golirea de snge a lumenului arterial. Aceasta se poate realiza fie prin injectarea unui debit mare de ser fiziologic care s determine refularea sngelui, fie prin umflarea unui balon ocluziv n amonte, fie prin aspirarea sngelui cu o pomp. n orice caz, timpul de observaie este limitat datorit riscului de ischemie distal.

Echografia endovascular prezint o serie de avantaje incontestabile fa de angioscopie. Examenul este uor de efectuat n cursul cateterismului fr a necesita un sistem de lavaj, pentru c interpoziia sngelui ntre transductor i peretele vascular este necesar pentru propagarea ultrasunetelor.

TRAUMATISMELE VASCULARE

Traumatismele reprezint o cauz major de mortalitate i morbiditate n societatea actual, n special n primele patru decade de via. Traumatismele vasculare sunt responsabile de un procentaj important din decesele produse ca urmare a traumatismelor. Complexitatea mare a traumatismelor vasculare ntlnite pe timp de pace nu justific delimitarea ntre acestea i traumatismele vasculare de pe cmpul de lupt. n momentul de fa numrul traumatismelor vasculare este n cretere ca urmare a creterii violenei, a accidentelor de circulaie, de munc i a agresiunilor individuale.

Incidena relativ a traumatismelor vasculare n cadrul tuturor tipurilor de traumatisme este relativ sczut. Aceast incident sczut se datoreaz n special elasticitii i mobilitii crescute a arterelor importante. Majoritatea studiilor indic o inciden a traumatismelor vasculare ntre 0,07 i 2,5% din totalul traumatismelor. n anumite condiii incidena leziunilor vasculare este mai mare. Astfel, la pacienii spitalizai pentru traumatisme ortopedice incidena leziunilor vasculare depete 5% (6,5% dup Bishara), iar aceast inciden este maxim la pacienii cu dislocaii de genunchi i cu fracturi multiple ale membrului inferior sau antebratului.

,Traumatismele vasculare pot aprea n cadrul unor traumatisme deschise sau nchise. Traumatismele deschise (plagi)produc mai adesea leziuni vasculare directe. Plgile produse prin obiecte tietoare sau neptoare sau prin proiectile cu vitez redus pot determina dilacerri, transseciuni sau contuzii arteriale i/sau venoase. Dilacerrile arteriale pot determina dezvoltarea de false anevrisme, n timp ce asocierea de leziuni arteriale i venoase poate determina apariia unei fistule arteriovenoase traumatice. Proiectilele de mare vitez produc leziuni mai complexe. Astfel, ele determin distrucii vasculare severe pe traiectul lor, dar mai determin i leziuni indirecte la distane variabile de acest traiect prin cavitaie. Astfel pot aprea contuzia parietal, tromboza sau necroza tardiv a peretelui vascular.

Traumatismele vasculare nchise(inchise) sunt mai frecvente la noi dect cele din cadrul traumatismelor deschise i, n general, proporia lor din totalul traumatismelor vasculare este mai mare n mediul rural. Ele se produc mai ales prin compresiune (ca urmare a aciunii directe a forei exterioare), traciune

(spre exemplu n cazul unei fracturi cu deplasare) sau prin lezare direct printr-un fragment osos. Leziunile produse prin ntindere sunt mai frecvente n cadrul traumatismelor centurii scapulare i n dislocrile genunchiului. Ele determin ruptura intimei vasculare cu tromboz acut sau mai tardiv i diseciie intramural. Decelerarea rapid poate determina transseciunea arterial, ntlnit mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare vitez (autoturisme, motociclete).

Majoritatea traumatismelor vasculare sunt localizate la nivelul extremitilor, dei exist serii n care predomin leziunile vasculare abdominale i toracice (Mattox - Houston, Texas, 1989). n seriile militare leziunile vasculare localizate la membrele inferioare sunt mult mai numeroase dect cele de la membrele superioare, spre deosebire de seriile civile, unde incidenele leziunilor cu aceste localizri sunt relativ echilibrate. Supravieuirea este arareori pus n pericol de leziunile vasculare de la extremiti. Amputaia sau retenia unui membru dureros i nefuncional sunt riscurile principale ale traumatismelor vasculare severe ale extremitilor i/sau ale tratamentului inadecvat al acestora. Aceste riscuri sunt mai mari n cazul membrului inferior.

n momentul actual se ntlnete o cretere important a incidenei leziunilor vasculare iatrogene. Leziunile traumatice iatrogene sunt leziuni vasculare produse accidental sau deliberat n cursul unor manevre medicale exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni sunt:

a) traumatisme arteriale produse accidental n cursul unei intervenii chirurgicale. Mai frecvent se ntlnesc: leziunile axului ilio-femural n cura herniei inghinale i n chirurgia ureteral, traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei n cura varicelor hidrostatice, leziunile arterelor femural, subclavicular, poplitee n timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaiilor, osteosintez etc.);

b) leziuni prin manevre exploratorii - arteriografiile i cateterismele cardiace executate prin puncia axului brahio-axilar sau arterei femurale pot determina, ca urmare a manipulrii prelungite a sondelor sau defectrii instrumentarului, leziuni ale endarterei (urmate de tromboz) i plgi arteriale;

c) leziuni produse prin manevre terapeutice curente care implic puncionri vasculare. Pot aprea leziuni ale arterei humerale distale prin puncii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei subclaviculare prin puncionarea i cateterizarea venei subclaviculare;

d) leziuni arteriale produse intenionat n cursul unor tehnici terapeutice speciale. Sunt de menionat canulrile arteriale pentru circulaia extracorporal utilizate n chirurgia cardiac i canulrile arteriale folosite n dializa extrarenal la bolnavii cu insuficient renal.

ANATOMIE PATOLOGIC

Vasele sangvine reacioneaz la factorii lezionali n diferite moduri i rspunsul specific depinde de magnitudinea i durata aplicrii for~ei. Incidena redus a leziunilor vasculare produse att prin traumatisme nchise, ct i prin

traumatisme deschise la nivelul extremitilor se datoreaz n parte elasticitii arterelor mari.

Cele mai obinuite tipuri de leziuni vasculare sunt plgile i seciunile

arteriale. Plgile implic o ruptur limitat a peretelui arterial ce intereseaz toate straturile acestuia cea mai mare parte a peretelui vascular rmnnd intact. Se pot repara prin sutur direct sau, dac lipsa de substan nu permite o sutur direct care s nu determine obstrucia luminal, prin angioplastie cu petec venos sau sintetic. Hemoragia este mai sever n acest tip de leziune deoarece contracia stratului muscular meniine plaga deschis. Uneori pulsul distal se menine, ceea ce creeaz dificulti diagnostice.

Seciunea presupune divizarea complet a vasului, caz n care capetele tind s se retracte spontan. Vasoconstricia permite uneori oprirea hemoragiei. n mod obinuit segmentul distal se trombozeaz, fluxul sangvin stagneaz, pulsul distal dispare i se constat semne de ischemie. Repararea necesit anastomoz termino-terminal sau, dac exist distrugere segmentar a arterei, interpoziie de autogrefon venos safen sau protez. Att plgile, ct i seciunile sunt cauzate, de obicei, de traumatisme penetrante. Mai rar pot fi produse i de traumatisme nchise prin fragmentele osoase determinate de o fractur asociat.

Contuzia arterial este relativ rar, aprnd in mai puin de 10% din cazurile de traumatisme arteriale. Presupune prezena unui hematom n peretele arterial afectat, dar cu pstrarea integritii generale a vasului. Un hematom adventicial mic nu las de obicei sechele. Hematomul subintimal sau ruptura intimei poate stenoza sau ocluziona lumenul i poate determina apariia trombozei. Studiile anatomo-patologice au artat c lezarea intimei depete de obicei zona aparent interesat la inspecia peretelui exterior al arterei. De aceea se impune rezecia arterei la 1-2 cm proximal i distal de limitele macroscopice ale leziunii traumatice.

Spasmul este rspunsul reflex al arterei la injurie. Se manifest ca o contracie segmentar a vasului i apare arteriografic ca o ngustare focal. Contuzia i spasmul sunt de obicei determinate de traumatisme nchise

care strivesc sau comprim artera. Ele pot fi ns produse i de anumite tipuri de traumatisme penetrante care nu intereseaz vasul, spre exemplu de unda de oc a unui proiectil.

Cnd plgile arteriale nu sunt reparate imediat, hemoragia rezultat poate fi oprit prin presiunea exercitat de esuturile din jur. Masa pulsatil delimitat de un tromb i la exteriorul acestuia de esuturile vecine reprezint un fals anevrism (pseudoanevrism) care se mrete cu timpul i poate comprima structurile adiacente. O plag simultan produs la nivelul venei adiacente poate determina apariia unei fistule arterio-venoase. Pulsul i fluxul sangvin distal se menin n aceste leziuni. n cazul n care sutura lateral direct nu poate fi realizat, pseudoanevrismul i fistula venoas se repar prin rezecia segmentului vascular lezat i anastomoz ulterioar.

EVOLUTIA NATURAL I FACTORII ,PROGNOSTICI

Dintre consecintele leziunilor vasculare acute ale extremittilor dou necesit tratament de urgeni: hemoragia i ischemia acut.

Hemoragia survine n toate cazurile de afectare a integritii vasculare. Ea este sever n plgile arteriale. Chiar dac este limitat de esuturile nconjurtoare, hemoragia poate da natere la hematoame mari i expansive, care comprim i lezeaz elementele nervoase, musculare i scheletice adiacente.

ntreruperea fluxului sangvin determin ischemia esuturilor extremitii pertuzate n mod normal de vasul lezat. Aceasta poate progresa ctre ischemie ireversibil sau gangren, necesitnd amputaia. Dac persist i nu este tratat, gangrena amenin viaia pacientului prin infecie i insuficien renal pe care o determin. i ischemia reversibil poate s amenine viaa, dar i extremitatea inferioar ca urmare a sindromului de reperfuzie. n sindromul de reperfuzie n esutul n care a fost restabilit fluxul arterial se formeaz metabolii toxici care pot trece n circulaia sistemic i pot determina afectare multiorganic i mai ales renal. De asemenea, edemul local poate determina compresia axurilor vasculare n diferitele compartimente cu compromiterea vascularizaiei i necroza esuturilor.

Evaluarea corespunztoare i tratamentul acestor bolnavi necesit nelegerea factorilor prognostici care influeneaz direct rezultatul terapeutic. Pentru salvarea extremitii n condiii optime intervalul de timp, scurs de la instalarea ischemiei la instituirea tratamentului (respectiv la restabilirea fluxului arterial) trebuie s fie mai scurt de 6-8 ore. Dac timpul scurs este mai lung, leziunile ischemice devin ireversibile, apare tromboza extins arterial i eventual venoas, iar membrul nu va mai putea fi salvat. Dat fiind faptul c la majoritatea pacienilor care au suferit traumatisme vasculare circulaia colateral este slab dezvoltat (pacienii sunt mai degrab tineri, cu artere normale) ischemia ireversibil apare mai precoce. n cazul pseudoanevrismului i al fistulei arterio-venoase traumatice riscul ischemic nu este la fel de mare datorit pstrrii ntr-o oarecare msur a perfuziei distale. Aceste dou leziuni reprezint consecinele diagnosticului ntrziat i ele stau la baza altor complicaii ca ruptura, infecia, compresiunea esuturilor nvecinate. Un pseudoanevrism poate comprima ns axul vascular principal i poate determina ischemie. O fistul arterio-venoas important poate determina insuficien cardiac sau dilatri vasculare marcate ireversibile.

Plgile vasculare simple, plgile njunghiate i rupturile vasculare au prognosticul cel mai bun deoarece leziunile vasculare sunt curate, localizate i uor de reparat. Leziunile vasculare care rezult din traumatismele nchise ale extremitilor au rezultatele cele mai slabe, cu o rat de amputaie mare i incapacitate funcional sever n 20-79% din cazuri. Traumatismele nchise implic de obicei o aplicare a forei pe o suprafa mare, ceea ce afecteaz esuturile moi, nervii i oasele din jur, ngreunnd astfel diagnosticul. Leziunile vasculare sunt mai extinse i mai complexe, iar repararea mai dificil. Plgile mpucate presupun mprtierea unei cantiti mari de energie cinetic n esuturi. Unda de oc poate determina afectarea extins a vaselor chiar dac acestea nu s-au aflat pe traiectul glonului.

Riscul de amputaie este mai mare n cazul traumatismelor membrelor inferioare dect n cazul celor ale membrelor superioare. Gravitatea este mai mare n cazul leziunilor arterei poplitee i atunci cnd este interesat femurala sau brahiala deasupra emergenei ramurilor lor profunde.

Pacienii cu traumatisme vasculare ale extremitilor i leziuni ale altor organe i sisteme au o morbiditate i mortalitate mai mare fa de cei cu leziuni vasculare izolate. Decesele se datoreaz cel mai adesea traumatismelor toracice i craniene asociate. Morbiditatea crescut i pierderea membrelor se atribuie leziunilor venoase, nervoase, osoase i ale prilor moi asociate. Leziunile asociate care amenin viaa sunt printre puinele indicaii pentru ligatur i nu pentru repararea arterial.

n cazul unui traumatism vascular prognosticul este mai sever la bolnavii vrstnici sau cu afeciuni medicale asociate. Vrsta n sine este un factor prognostic important n cazul leziunilor arteriale din cauza prevalenei modificrilor aterosclerotice la btrni. Aceste modificri fac arterele mai fragile i de aceea mai susceptibile de a dezvolta hematoame intramurale i ocluzie comparativ cu arterele mai elastice ale tinerilor. Vrstnicii pot avea deja ocluzii ale vaselor extremitilor cu circulaie colateral dezvoltat. La acetia absena pulsului poate s nu aib nici o semnificaie (pulsul poate fi absent dinaintea traumatismului). Aceti pacieni sunt teoretic mai tolerani la ischemie. Diagnosticul de ischemie acut este n aceste cazuri mai dificil.

FACTORI DE PROGNOSTIC N FUNCTIE DE STAREA CLINIC

Hemoragia masiv i ischemia sever a membrului interesat sunt factori de prognostic rezervat.

Hemoragia activ este indicat de sngerarea dintr-o ran deschis sau de un hematom mare, expansiv. Aceste elemente sugereaz lezarea unui vas mare, ca i necesitatea evalurii i tratamentului rapid. Trsturile clinice ale ocului: tahicardia, hipotensiunea arterial, oliguria, urina concentrat, confuzia mental, tegumentele palide, reci i acidoza metabolic semnific un risc crescut de morbiditate i mortalitate.

Semnele clinice de ischemie la o extremitate traumatizat sunt, de asemenea, semnificative i indic ruptura unei artere mari cu ntreruperea perfuziei distale. Aceste semne sunt: durerea, paloarea, lipsa pulsului, parestezia, paralizia i rceala. n lipsa tratamentului ischemia devine ireversibil i necesit amputai. De aceea restabilirea fluxului arterial este esenial. Dup revascularizarea membrului ischemic se poate dezvolta sindromul de reperfuzie care poate pune n pericol nu numai membrul respectiv, dar i viaa pacientului. Asocierea leziunilor venoase (la nivelul venelor mari) la cele arteriale crete riscul de hemoragie, ischemie i sindrom de compartiment (loj).

Absena semnelor specifice de leziune vascular indic un prognostic bun. Absena semnelor de ischemie acut permite o perioad mai lung de securitate pentru evaluarea i tratamentul oricror injurii. Pot fi astfel evaluate i tratate alte leziuni mai urgente (de exemplu viscerale). Aceste leziuni arteriale asimptomatice clinic pot fi: flap-urile intimale, ngustrile locale i mici pseudoanevrisme i fistulele arteriovenoase. Detectarea lor este de obicei accidental pe arteriografii. Absena manifestrilor clinice se explic prin apariia acestor leziuni pe vase distale. Prognosticul este bun, aceste forme rezolvndu-se spontan n cele mai multe cazuri.

O serie de ali factori influeneaz, de asemenea, direct prognosticul n traumatismele vasculare. Acetia sunt:

a) intervalul de timp mare scurs ntre momentul traumatismului i intervenia terapeutic adecvat. Acest interval de timp trebuie s fie mai mic de 6-8 ore de la traumatismul vascular pentru ca restabilirea perfuziei membrului s duc la salvarea extremitii n condiii optime;

b) leziunile vasculare din traumatismele nchise au un prognostic mai prost dect plgile vasculare simple, plgile njunghiate i rupturile vasculare. Rata de amputaie i de incapacitate funcional sever la pacienii ce au suferit un traumatism vascular nchis variaz ntre 20 i 79%;

c) localizarea anatomic: riscul de amputaie este mare n cazul arterei poplitee, femurale comune i brahiale proximal de emergenia brahialei profunde ca i n cazul asocierii leziunilor de arter radial i ulnar sau tibial anterioar i posterioar;

d) prezena leziunilor asociate (osoase, nervoase, de esuturi moi etc.); e) vrsta naintat i alte boli asociate.

MANIFESTRI CLINICE I DIAGNOSTIC

Istoricul i examenul fizic sunt cele mai importante mijloace de diagnostic ale traumatismelor vasculare ale membrelor. Hemoragia masiv cu deteriorare hemodinamic consecutiv este manifestarea esenial a leziunilor vaselor mari. La nivelul extremitilor ischemia distal, hematomul expansiv sau sngerarea arterial evident sunt practic diagnostice pentru o leziune vascular. Semne care pot sugera existena unei astfel de leziuni sunt o plag situat n vecintatea traiectului unui vas important, un puls distal slab sau o leziune a unui nerv adiacent unui vas important. Auscultaia local poate pune n eviden sufluri (datorate unui flap intimal sau unei fistule arterio-venoase) i de aceea ea este obligatorie. Uneori semnele clinice care apar n leziunile vasculare ale membrelor sunt echivoce sau "blnde": hematoame mici, stabile, leziuni ale nervului adiacent, hipotensiune neexplicat de celelalte leziuni, istoric de hemoragie la locul accidentului. Umflarea extremitii poate sugera o leziune venoas asociat (cu tromboz secundar i compromiterea ntoarcerii venoase).

n cazul traumatismelor nchise diagnosticul de leziune vascular poate fi mai dificil, mai ales datorit asocierii de leziuni osoase, nervoase sau de esuturi moi. Riscul de amputaie este maxim n cazul leziunilor vasculare din cadrul traumatismelor nchise.

INVESTIGATII PARACLINICE

La pacienii instabili hemodinamic i la care diagnosticul de leziune vascular este evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaii paraclinice nu este necesar sau poate fi periculoas prin amnarea momentului operator i prelungirea ischemiei. Aceti pacieni vor fi transportai n sala de operaie unde se va realiza de urgen explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de operaie n cazul n care sunt necesare informaii ~uplimentare.

Radiografia convenional permite estimarea traiectoriei unui proiectil, evidenierea leziunilor osoase asociate i a corpilor strini radio-opaci. Nu este n general util n plgile njunghiate. Traumatismele nchise vor fi ntotdeauna evaluate radiografic deoarece leziunile osoase i articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni vasculare.

O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienii la care semnele clinice nu sunt evidente i la care se suspecteaz existena unor leziuni de importan minor. Sunt de amintit aici msurarea etajat a tensiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler (cu calcularea indicilor de presiune arterial) i examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex). n principiu msurarea etajat a presiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler este util mai ales pentru excluderea unor leziuni vasculare importante. Examenul Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar i pentru~ monitorizarea pacienilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator. Rezultatele depind ns de experiena medicului care realizeaz examenul.

Arteriografia este procedeul diagnostic cel mai precis pentru diagnosticul unei leziuni vasculare . Se accept n momentul de fa c o arteriografie negativ exclude o leziune arterial la un pacient cu semne echivoce. Discuii exist n momentul de fa cu privire la indicaia efecturii unei arteriografii. n principiu exist dou indicaii pentru efectuarea unei angiografii:

1 . stabilirea diagnosticului (aici intr i arteriografia efectuat pentru excluderea diagnosticului de leziune vascular);

2. precizarea sediului exact, naturii i extensiei leziunii/leziunilor vasculare n vederea tratamentului.

Arteriografia de excludere este indicat la pacienii la care semnele clinice sunt echivoce (semnele aa-zis "blnde") i la care nu se are n vedere o intervenie chirurgical pentru repararea unei alte leziuni. Este important de tiut c interpretarea unei arteriografii la un pacient la care se suspecteaz o leziune vascular este o chestiune de detaliu i trebuie efectuat de un medic cu experien.

Angiografia de subtracie digital prezint o serie de avantaje fa de tehnica clasic: reducerea necesarului de substan de contrast, durat mai mic i confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau n necesitatea cooperrii foarte bune a pacientului i vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De asemenea, este inferioar tehnicii clasice n ceea ce privete evidenierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este folosit n traumatismele nchise i n cele produse prin proiectile de mare vitez.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

Toi pacienii cu traumatisme vasculare trebuie evaluai pentru prezena i altor leziuni n vederea ierarhizrii tratamentului. Trebuie n primul rnd excluse sau tratate leziunile care amenini viaa. n acest scop se vor examina cile respiratorii, ventilaia, circulaia. Singura situaie n care traumatismele vasculare ale extremitilor amenin viaa o reprezint hemoragia, care trebuie controlat. Acest lucru se poate realiza temporar prin presiune digital direct i pansament compresiv. Aplicarea oarb a clampelor n rnile deschise este periculoas, putnd produce mai mult daune dect beneficii. Nu trebuie folosite garourile doarece acestea ntrerup ntoarcerea venoas i circulaia colateral arterial fr s opreasc efectiv hemoragia.

Echilibrarea hemodinamic trebuie nceput imediat i pe ct posibil obinut preoperator. ocul hemoragic este frecvent prezent la bolnavii cu traumatisme vasculare ale membrelor. Va fi corectat prompt prin umplere volemic cu soluii cristaloide i snge. Anticoagularea sistemic poate fi efectuat doar n cazul unor leziuni localizate. Cel mai adesea se administreaz heparin regional. Anticoagularea sistemic este de cele mai multe ori contraindicat n cazul politraumatismelor (hemoragii abundente, leziuni SNC etc.). Administrarea de antibiotice preoperator este de rutin i se efectueaz ct mai precoce de la traumatism. Toate eforturile de resuscitare i diagnostice trebuie fcute n cel mai scurt timp, innd cont c numai repararea vascular n primele 6-8 ore d rezultate bune la 95% dintre pacieni.

Pacienii la care exist manifestri datorate lezrii unor vase importante necesit tratament chirurgical imediat. Prima msur n cadrul interveniei chirurgicale este controlul proximal i distal la nivelul leziunii. Inciziile corect plasate sunt de mare ajutor n obinerea controlului proximal. La nivelul vasului lezat trebuie cutat prezena trombozei. n cazul existenei acesteia trombii trebuie ndeprtai (cu ajutorul sondei Fogarty). Odat obinut controlul arterial, vasul lezat va fi excizat pn n zona sntoas. Se va administra ser heparinat n vasul distal.

Debridarea larg i irigarea abundent pentru ndeprtarea detritusurilor i esuturilor moi devitalizate, dar i a peretelui vascular lezat este necesar n vederea prevenirii infeciei.

Repararea arterial i venoas se realizeaz de obicei prin surjet cu fir neresorbabil monofilament. Sutura cu fire separate este util pentru vasele mici pentru a preveni stenoza. Sutura lateral este posibil numai n plgile prin arme albe, curate, pe vase mari i care intereseaz mai puin de o treime din circumferin. Unele plgi necesit nchidere cu petec venos de lrgire (angioplastie cu patch venos). Interesarea a peste 50% din circumferina vasului implic rezecia segmentului lezat i anastomoz termino-terminal. Aceasta poate fi realizat numai dac cele dou capete ale vasului pot fi apropiate fr tensiune i fr secionarea multor colaterale pentru mobilizare. Realizarea anastomozei termino-terminale trebuie s nu produc stenozarea lumenului vascular. Pentru aceasta se poate realiza spatularea ambelor capete arteriale "n cap de cobr". Altminteri se recomand interpoziia unui graft, de preferat autogrefon safen intern. Protezele sintetice pot fi i ele folosite. Este demonstrat rezistena bun la infecie mai ales a protezelor din poli-tetra-fluoro-etilen expandat (ePTFE). Esenial este ca suturile s fie plasate n esut sntos i ca acoperirea grefoanelor cu esut muscular viabil s se fac adecvat. O alternativ la bolnavii cu plgi deschise, complexe i contaminate este by-pass-ul extraanatomic.

Arteriografia de control interoperatorie va fi ntotdeauna practicat dup repararea arterial pentru a documenta permeabilitatea anastomozei i circulaia distal.

Acoperirea vasului cu esuturi moi este esenial, chiar dac sunt necesare lambouri musculare sau incizii de relaxare pentru mobilizarea pielii i esutului subcutanat. n cazul contaminrii importante a leziunilor ligatura arterial i efectuarea unui by-pass extraanatomic trebuie luate n considerare.

Postoperator se va controla pulsul prin palpare i orice dispariie a lui va fi investigat arteriografic. n funcie de rezultat poate fi necesar controlul chirurgical. Tromboza postoperatorie precoce este determinat n general de erori tehnice i impune trombectomia i corectarea greelii. Heparinarea postoperatorie de rutin nu este recomandabil fiindc nu ofer beneficii, expune la complicaii hemoragice i nu poate substitui imperfeciunile tehnice. Hemostaza corect este necesar pentru evitarea hematoamelor, surs de infecie. Infeciile plgilor vor fi tratate prompt i agresiv prin drenaj, debridare i antibiotice. Orice complicaie sau reintervenie dup repararea vascular crete riscul de amputaie.

Uneori este necesar amputaia imediat a merribrului sever traumatizat. Decizia de a efectua amputaia se ia pe baza evalurii severitii leziunilor membrului. Leziunea vascular n sine nu este practic niciodat factorul decisiv. O extremitate fr sensibilitate i motricitate necesit de obicei amputaie n cazul n care exist distrucie nervoas important. De asemenea, o alt indicaie pentru amputaie este reprezentat de pierderea substanei osoase pe o ntindere mai mare de 6 cm. Prezena ocului sau a leziunilor multiple asociate reprezint indicaii relative pentru amputaie.

URMRIREA BOLNAVILOR NEOPERATI

Utilizarea pe scar larg a arteriografiei pentru evaluarea leziunilor vasculare ale extremitilor n ultimele dou decenii a dus la descoperirea unor leziuni asimptomatice care n timp pot compromite vascularizaia membrului. Date fiind rata mic de producere a acestor complicaii ca i sigurana i rezultatele bune ale urmririi fr explorare chirurgical a acestei categorii de traume vasculare (precum ngustri segmentare, flap-uri intimale i mici pseudoanevrisme) fac, dup unii autori, ca expectativa "armat" s fie atitudinea de ales n aceste cazuri.

TEHNICI TERAPEUTICE ANGIOGRAFICE

Tehnicile radiologice intervenionale au oferit posibilitatea tratamentului nechirurgical n cazul unor leziuni vasculare. Beneficiile acestei tehnici constau n accesul mai uor la nivelul unor regiuni anatomice dificil de abordat chirurgical i evitarea interveniei la bolnavii tarai. Terapia angiografic percutan endoluminal poate fi aplicat arterelor sectionate (pentru prevenirea hemoragiei), pseudoanevrismelor traumatice, fistulelor arterio-venoase i emboliilor cu corpi strini (de exemplu cu proiectile). Embolizarea percutanat este indicat pentru ramurile vasculare necrotice din anumite teritorii (cum sunt zona distal a femuralei profunde sau arterele tibiale).

ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL LEZIUNILOR ARTERIALE ASOCIATE CU ALTE LEZIUNI

n cazul n care perfuzia distal este acceptabil, ordinea n care se realizeaz rezolvarea diferitelor leziuni este o chestiune de preferin a chirurgului.

n cazul n care perfuzia distal este absent, ea trebuie restabilit de urgent. Dac la leziunea arterial se asociaz i o leziune venoas important (a unei vene care joac un rol major n drenajul membrului), aceasta din urm va fi rezolvat n general prima, ntruct un drenaj adecvat al membrului este necesar pentru ca reconstrucia arterial ulterioar s aib succes.

O problem controversat este legat de asocierea leziunilor vasculare cu leziuni osoase. Stabilizarea initiala a leziunilor osoase protejeaz anastomozele vasculare de micri ulterioare. ,n cazul existenei ischemiei severe ns, leziunea vascular va fi rezolvat prima. Chirurgul vascular va fi pregtit s intervin n cazul n care manevrele de stabilizare osoas au afectat restabilirea de flux sangvin.

ROLUL FASCIOTOMIEI

Extremitile traumatizate sunt susceptibile s dezvolte sindromul acut de compartiment. Acesta se caracterizeaz prin compromiterea perfuziei capilare a esuturilor ntr-un spaiu limitat, determinat de creterea presiunii n acest spaiu. Presiunea din acest spaiu nchis, inextensibil, delimitat de fascii, esut osos i membrana interosoas poate crete datorit edemului lezional, hemoragiei n compartiment sau reperfuziei. Apare cu frecven crescut cnd leziunilor vasculare li se asociaz fracturi ale oaselor lungii. Sindromul se poate dezvolta insidios, la nceput aprnd doar hipertensiunea venoas. Pe msur ce presiunea n compartiment crete, scade perfuzia cu snge, n special la nivel capilar. Scderea perfuziei determin ischemie i accentuarea edemului i hiperpresiunii. Se creeaz astfel un cerc vicios care are ca rezultat compromiterea viabilitii tisulare. Este de menionat c circulaia arterial (la nivelul arterelor mari) este de obicei pstrat. Reperfuzia esuturilor ischemice (dup restabilirea fluxului arterial) exagereaz acest sindrom cu creterea permeabilitii capilare i a edemului n compartiment. Dac nu este prompt tratat rezult inevitabil necroza muscular i nervoas ameninnd astfel viabilitatea membrului. n cazuri avansate apar manifestrile generale ale mioglobinuriei, insuficienei renale, hiperkaliemiei i infeciei, care amenin viaa.

Majoritatea sindroamelor de compartiment apar dup leziunile localizate la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice principale sunt durerea disproporionat fa de leziune, apariia de deficite senzitivo-motorii, edemul i tensiunea la nivelul compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent.

Evaluarea precis i corect a sindromului de compartiment se face prin msurarea direct a presiunii n compartiment. Normal, presiunea n repaus este n jur de 5 mm Hg. Cei mai muli autori consider c peste 30-40 mm Hg alterarea tisular este iminent i tratamentul trebuie instituit prompt. Membrul inferior are patru compartimente fasciale la gamb: anterior, lateral, posterior superficial i posterior profund. Braul i coapsa prezint rar sindrom de compartiment. Fasciotomia (secionarea fasciei care delimiteaz compartimentul) reprezint tratamentul acestui sindrom, ea ndeprtnd constricia care determin creterea presiunii. Se recomand incizia pielii pe toat lungimea fasciotomiei. n ultimul timp s-a acreditat ideea fasciotomiei "profilactice" n cazurile n care exist o mare probabilitate de apariie a sindromului de compartiment.

ISCHEMIA ACUT A MEMBRELOR

Insuficiena arterial acut este n marea majoritate a cazurilor rezultatul obstruciei intrinseci printr-un tromb. O cauz major de ischemie acut periferic este embolia. Cea mai frecvent surs de emboli este cordul, iar pacienii care au fibrilaie atrial ori stenoz mitral sau care au suferit un infarct acut de miocard au riscul cel mai mare de a dezvolta trombi intracavitari care s stea la originea fenomenelor embolice. Embolii se opresc, de obicei, acolo unde calibrul vasului scade i mai ales n locurile de bifurcaie. De aceea, embolia este mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, i n special la nivelul arterelor femurale, poplitee i iliace. La membrul superior sediul cel mai frecvent al emboliei este artera brahial, dar ea poate interesa i subclavia sau axilara. Episoadele embolice tind s fie recurente, i dac sursa de emboli sau procesul patologic care st la originea formrii acestora nu sunt rezolvate, prognosticul pacienilor este foarte prost.

La pacieni care prezint anevrisme arteriale, ateroscleroz avansat ori plci ateromatoase moi, instabile, se poate produce embolie cu coninutul plcilor de aterom ce determin ocluzia unor vase mici, de obicei de la nivelul piciorului i al minii. Acest fenomen este cunoscut i ca ateroembolie sau "sindromul degetelor albastre". Astfel de plci de aterom ulcerate pot fi ntlnite i la nivelul ramurilor mari ale crosei aortice, determinnd embolii cerebrale.

La pacienii cu ateroscleroz preexistent i ngustarea important a arterelor mari poate aprea ocluzia trombotic a acestor vase. Tromboza arterial apare de obicei, n teritorii cu stenoze severe i mai ales n condiiile existenei unor factori predispozani cum ar fi insuficiena cardiac, hipovolemia, policitemia sau traumatismele. Probabil c tromboza este mecanismul cel mai frecvent de producere a ischemiei acute de membru. Faptul c suferina vascular progresiv i ndelungat a determinat dezvoltarea unei circulaii colaterale bogate face ca manifestrile clinice ale ocluziei arteriale acute prin tromboz s fie mai puin severe dect n cazul altor etiologii. De multe ori chiar, pacientul nici nu se prezint la medic, determinnd subaprecierea frecvenei acestei forme de ischemie arterial acut.

Obstrucia arterial intrinsec poate avea la baz introducerea intraluminal a unui cateter sau a unui alt dispozitiv medical(leziuni iatrogene). Monitorizarea invaziv a pacienilor (tensiunea arterial medie sngernd, gazometria etc.), angioplastia percutan transluminal, administrarea intraluminal a unor substane (streptokinaz, vasopresin, citostatice etc.), dispozitive de asistare a funciei cardiace (balonul de contrapulsaie aortic) necesit, toate, cateterizarea unor artere, favoriznd formarea de cheaguri la locul punciei arteriale. Aceast tromboz poate determina ocluzia vascular local sau embolizarea distal. Mai rar ocluzia arterial este rezultatul injectrii voite sau accidentale de droguri ntr-o arter. Excepional ocluzia intrinsec se produce ca urmare a migrrii distale a unor corpuri strine implantate n cord sau a migrrii unor corpuri strine de tipul gloanelor etc.

Obstructia arterial extrinsec este mult mai rar. Cel mai frecvent ea este traumatic. Transseciunea i dilacerarea sunt formele anatomo-patologice cele mai des ntlnite, dei, uneori, agentul vulnerant poate produce contuzia parietal cu spasm i/sau tromboz asociate. Tromboza este favorizat mai ales de episoade prelungite de hipotensiune arterial. De multe ori ns, traumatismele arteriale nu determin manifestri evidente de ischemie distal.

Fracturile oaselor lungi sau luxaiile pot produce i ele obstrucia arterial extrinsec. Compresia direct a arterei poate s fie urmat de tromboza distal. Angularea sau torsiunea arterei poate determina contuzia, dilacerarea sau chiar secionarea complet a arterei. Cel mai frecvent, aceste leziuni se produc n regiunile unde artera este relativ fixat de muchii i fasciile adiacente. Este cazul arterei brahiale supracondiliene, al arterei poplitee sau al arterei axilare.

Foarte rar obstrucia arterial extrinsec este produs de mase tumorale sau abcese. De asemenea, edemul masiv ntr-un spaiu relativ inextensibil poate comprima arterele coninute. Acesta este cazul sindromului de compartiment ntlnit n cazul unor fracturi sau traumatisme severe la membre. Mai frecvent, sindromul de compartiment se ntlnete la nivelul compartimentului anterior al gambei unde nveliul fascial este n mod particular rigid. Sindroamele de compartiment pot aprea i dup revascularizarea unui teritoriu ischemic, datorit edemului de reperfuzie.

Blocajul venos masiv iliofemural, prin edemul masiv i tensiunea tisular foarte mare poate compromite circulaia arterial. n acest caz este periclitat nu numai viabilitatea membrului, dar i viaa pacientului.

Strile hipodinamice ntlnite la pacieni cu boli cardiace severe, endotoxinemie sau boli caectizante (de exempl.u, cancere avansate) pot determina ocluzii arteriale acute. Acestea pot fi suficient de severe pentru a determina gangrena, uneori simetric la ambele extremiti. Unele medicamente (digitalicele, corticosteroizii, fenotiazinele) cresc riscul acestor fenomene al cror mecanism nu este bine cunoscut.

FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI ACUTE

Rezistena la ischemie a unei extremiti este greu de apreciat. Poate fi mai degrab apreciat rezistena unei anumite populaii celulare. Aceast rezisten la hipoxie reflect rata metabolismului oxidativ al acelui tip de celul.

Creierul, care are un metabolism oxidativ intens, este foarte sensibil la hipoxie. esutul muscular i nervii au o rezisten la hipoxie mult mai mic dect pielea. Se admite c la nivelul muchilor scheletici i al nervilor periferici apar leziuni ischemice ireversibile dup 4-6 ore de ischemie sever. Tegumentele i esutul subcutanat, pe de alt parte, supravieuiesc unor perioade de ischemie care nu pot fi tolerate de esutul muscular sau nervos.

Exist, pe lng rezistena intrinsec la ischemie, specific fiecrei celule, i alte fenomene care influeneaz capacitatea de recuperare de dup o perioad de ischemie. S-a demonstrat astfel apariia unor modificri locale n teritoriul ischemic, modificri care mpiedic restabilirea unui flux sangvin tisular adecvat chiar dup nlturarea obstacolului vascular iniial. Mai multe mecanisme contribuie la acest fenomen. Balonizarea celulelor endoteliale, dar i a celulelor gliale perivasculare determin ngustarea lumenului vascular. Pot aprea falduri de endoteliu desprins care s compromit, de asemenea, acest lumen. Are loc aglutinarea de hematii f granulocite la nivelul capilarelor. Aglutinarea hematiilor i granulocitelor poate fi parial prevenit prin hemodiluii. n orice caz, aceste fenomene determin prelungirea ischemiei tisulare n ciuda restabilirii fluxului arterial prin arterele mari datorit afectrii circulaiei la nivelul vaselor mici.

Balonizarea celulelor n ischemie are la baz mai multe mecanisme. Un rol important l au cu siguran, pe lng inhibarea activitii pompelor membranare, radicalii liberi de oxigen. Administrarea de manitol reduce balonizarea celular prin legarea i ndeprtarea radicalului hidroxil.

Sngele este un fluid particular. Viscozitatea sa este mult mai mare la viteze de curgere foarte mici i este extrem n repaus. De aceea reluarea fluxului de snge este dificil, ntruct trebuie nvins o rezisten mult mai mare dect n cazul curgerii normale. Totodat, pentru a menine patul arterial deschis este necesar o presiune intraluminal anumit. Dac presiunea intraluminal este foarte sczut, lumenul arterelor mici se nchide prin contracia fibrelor musculare netede parietale. lat deci c reluarea fluxului sangvin tisular presupune nfrngerea unei mari rezistene: celulele balonizate, viscozitatea sngelui stagnant, contracia celulelor musculare netede vasculare, obstacolele intraluminale (agregatele celulare).

MANIFESTRI CLINICE I DIAGNOSTIC

Ischemia acut, denumit i insuficien arterial acut, se instaleaz cel mai adesea brusc, fr semne premonitorii. Diagnosticul precoce este esenial.

Embolii se opresc cu predilecie in zonele de bifurcaie a arterelor. Ateroscleroza (care reprezint substratul trombozei acute) afecteaz i ea preponderent aceleai zone. Este explicabil astfel de ce att embolia, ct i tromboza afecteaz de obicei mai mult de un singur vas. De aceea, este limitat posibilitatea dezvoltrii circulaiei colaterale imediate. Are loc ncetinirea marcat ("bltirea") a curgerii sngelui n teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care favorizeaz propagarea distal a trombozei intravasculare. Dac nu preexist o circulaie colateral bine dezvoltat, necroza muscular i modificrile ireversibile apar dup 4-6 ore de la debut. Cu ct tratamentul este instituit mai precoce cu att recuperarea este mai bun.

Exist ase semne clinice cardinale n ischemia acut: durerea, paralizia, paresteziile, paloarea, lipsa pulsului i rceala. La majoritatea pacienilor, durerea apare brusc i este localizat strict la teritoriul ischemic. Intensitatea durerii este invers proportional cu gradul de dezvoltare al circulaiei colaterale. Pe de alt parte ns, la pacienii la care ischemia este extrem de sever apariia precoce a paraliziei i anesteziei face ca durerea s dureze puin i eventual s fie trecut cu vederea.

Paralizia i paresteziile sunt indicatori importani ai viabilitii membrului ischemic. n general, paralizia asociat anesteziei semnific lipsa viabilitii teritoriului n care au aprut. Sensibilitatea tactil fin (epicritic) i proprioceptiv sunt afectate mult mai precoce dect sensibilitatea tactil grosier (protopatic), termic i dureroas.

Lipsa pulsului este un alt semn clinic important. Dei pot aprea modificri ischemice tisulare chiar i n prezena pulsului, putem afirma c lipsa pulsului distal de nivelul ocluziei constituie regula. La unii pacieni (traumatisme, edem important) palparea pulsului poate fi dificil. n aceste cazuri, dac exist suspiciunea de ischemie periferic poate fi necesar arteriografia. Trebuie cunoscut faptul c perceperea pulsului nu exclude ntotdeauna posibilitatea unei ischemii semnificative. Pulsaiile arteriale sunt, n general, de intensitate crescut proximal de sediul obstruciei. Paloarea i rceala tegumentelor permit, de asemenea, aprecierea ischemiei.Examinarea maselor musculare este de o importan deosebit. Pe msur ce ischemia avanseaz se produce umflarea celulelor i apare edemul ischemic. Astfel, muchii i pierd consistena lor obinuit i devin indurai, fermi, fr elasticitate. Aceast modificare a consistenei semnific apariia necrozei musculare i are un prognostic prost.

EXAMENE PARACLINICE COMPLEMENTARE

De multe ori cauza manifestrilor ischemice este evident. Astfel,unembol oprit ntr-o arter superficial poate fi decelat palpator. De asemenea,fenomene ischemice aprute brutal n ambele membre inferioare sugereazembolia "n a" la nivelul bifurcaiei aortice. n cazurile de ischemie acut sever, unde diagnosticul este evident i suspiciunea cu privire la etiologie puternic, nu sunt necesare alte investigaii paraclinice pentru a stabili indicaia terapeutic. n schimb, n cazul n care ischemia este moderat i exist dubii cu privire la etiologia acesteia (spre exemplu dificultatea diferenierii emboliei de tromboz) sunt necesare unele investigaii complementare, cu att mai mult cu ct tratamentul chirurgical al principalelor forme etiologice de ischemie acut este foarte diferit. Arteriografia joac aici un rol capital. Ea stabilete att natura embolic sau trombotic a obstruciei arteriale, ct i calitatea patului vascular distal.Examenul echografic (n special examenul Duplex) este util mai alespentru stabilirea existenei trombozei venoase asociate.Avnd n vedere c inima este sursa principal de emboli, examinareafunciei cardio-pulmonare este esenial. Succesul pe termen lung al tratamentului emboliei arteriale depinde foarte mult de controlul sursei embolilor.

PRINCIPIITERAPEUTICE

Protejarea patului vascular situat distal de o obstrucie este prima etap a tratamentului n ischemia acut. Acest obiectiv este atins n mare parte prinheparinoterapie. Administrarea de heparin previne propagarea distal a trombului i nu genereaz probleme semnificative intraoperator. n cazul existenei unor leziuni severe asociate care pot sngera la administrarea de heparin se va practica irigarea local intraoperatorie cu soluii diluate de heparin. Administrarea de soluii concentrate de manitol pare a avea un efectbenefic. Pe de o parte acesta reduce modificrile celulare din teritoriul ischemic(balonizarea celulelor), uurnd reluarea eficient a circulaiei dup ndeprtareaobstacolului vascular, iar pe de alta determin o diurez osmotic important.Aceasta din urm este util dup corectarea hipovolemiei, iar n cazul eliberriiimportante de mioglobin din miocitele necrozate, administrarea de manitol alturi de alcalinizarea urinii reprezint, dup unii autori, tratamentul de elecie pentruprevenirea insuficienei renale acute. Afectarea celulelor prin ischemie determin eliberarea de mari cantitti de potasiu. Hiperpotasemia care rezult rspunde de obicei favorabil la administrarea de glucoz i insulin i echilibrare volemic.n cazuri severe poate fi necesaradministrarea unei rini schimbtoare de ioni sau chiar dializa (peritoneal sau hemodializa).Hipovolemia trebuie combtut energic. Restabilirea volemiei reprezint elementul de baz al tratamentului acidozei lactice. Aceasta apare ca urmare a reducerii fluxului circulator tisular. Creterea consecutiv a concentraiei ionilor de hidrogen deprim functia multor organe dar n special a cordului. Alturi de reechilibrarea volemic i susinerea funciei cardiace, administrarea de bicarbonat de sodiu poate fi util. ,Extremitatea ischemic trebuie ferit de cldur i zone de presiune cutanat. Cldura crete rata metabolic celular agravnd leziunile celulare. n acelai timp, cldura aplicat nclzete mai ales straturile superficiale i produce vasodilataie la nivelul acestora agravnd i mai mult ischemia straturilor profunde prin efect de furt sangvin i deschiderea unturilor arterio-venoase.

nconcluzie, extremitile ischemice trebuie ferite nu doar de frig, dar i de cldur saupresiunea exercitat asupra lor.Pregtirea preoperatorie implic, pe lng administrarea de heparin i manitol, n primul rnd echilibrarea volemic. Cnd este necesar administrarea de cantiti importante de lichide pentru a stabiliza funcia cardio-pulmonar, volumul de lichide care trebuie administrat este controlat prinmonitorizarea presiunii venoase centrale sau uneori a presiunii din artera pulmonar cu ajutorul unuicateter Swan-Ganz. Pentru administrarea eficient de fluide pre- i intraoperatoreste nevoie de plasarea unor catetere n vene de calibru suficient de mare. Secateterizeaz nainte de anestezie cel puin cte o ven important de la fiecaremembru superior, iar un cateter va fi folosit exclusiv pentru restabilirea volumului sangvin.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ISCHEMIEI ACUTE

n sala de operaie pacientul trebuie astfel plasat pe mas nct se fieposibil abordul eficient la toate cele patru membre. Poziia care rspunde cel mai bine acestui deziderat este decubitul dorsal cu braele deprtate de corp la 90 degrade. Aceast poziie ofer acces facil i pentru recoltarea de grefoane venoase necesare uriei eventuale reconstrucii arteriale (grefoane safene sau cefalice). Plasarea cmpurilor trebuie fcut astfel nct s permit accesul uor spre vasele mari de la originea membrelor i spre torace i abdomen.Multe dintre episoadele de ischemie acutperiferic pot fi rezolvateeficient sub anestezie local. Anestezia general este necesar n cazul n care seare n vedere o reconstrucie vascular de amploare. Chiar i n cazul utilizriianesteziei locale trebuie monitorizate atent funcia cardio-respiratorie i pierderile de snge. Meninerea unei tensiuni arteriale normale este n special important la pacienii la care viabilitatea tisular depinde de circulaia colateral. De aceea trebuie folosite tehnici anestezice care s afectezect mai puin statusulhemodinamic. Pentru expunerea vaselor sunt folosite mai ales inciziile verticale, incizii care pot fi cu uurin prelungite distal i proximal. Dup disecie, se izoleaz i se controleaz vasul principal proximal i distal, dar i vasele colaterale importante nvecinate. Este foarte important ca ocluzionarea vasului s fie fcut atraumatic. Aplicarea de clampe vasculare poate fi fcut abia dup eliberarea lumenului vascular. Controlul hemoragiei poate fi obinut prin presiune digital, benzi de silastic (tape-uri), prin plasarea de garouri Rummel tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare atraumatice. De asemenea, pot fi folosite catetere cu balona (tip sond Foley) pentru ocluzia temporar a vasului.

n cazul n care embolectomia sau trombectomia este singura intervenie necesar se practic o arteriotomie transvers, a crei nchidere nu stenozeaz lumenul vasului. Principalele incidente posibile i care trebuie evitate sunt dilacerarea ("ruptura") peretelui arterial (ntlnit mai ales la arterele afectate de ateroscleroz) i fragmentarea trombului.

O etap important a tratamentului este reprezentat de controlul patului vascular distal. O revascularizare arterial eficient este exclus n cazul lipsei unui flux distal inadecvat. Este bine s se cunoasc faptul c fluxul retrograd (fluxul de snge care curge din extremitatea distal a arterei dup nlturarea obstruciei) nu semnific obligatoriu un pat vascular distal eficient. Nite colaterale importante ca dimensiuni dar situate n apropierea locului unde s-a practicat deschiderea arterei pot determina existena unui flux retrograd important. Un flux distal bun este dovedit prin prezena pulsului distal sau prin arteriografia intraoperatorie.

naintea nchiderii plgii trebuie evaluate venele mari nvecinate, ntruct tromboza acestora poate nsoi ocluzia arterial. n cazul existenei trombozei venoase, ndeprtarea trombului venos trebuie efectuat nainte de restabilirea fluxului arterial.

Uneori, n cazul unei ischemii prelungite, se poate drena temporar la exterior sngele venos care se ntoarce din teritoriul ex-ischemic printr-o mic incizie prin peretele venos. Sunt ndeprtate astfel cantiti mari de potasiu, ioni de hidrogen, diveri radicali liberi i material trombotic. Dup unii autori aceast metod ar fi mult mai eficient dect ncercarea de a neutraliza sau tampona aceste substante.

n perioada postoperatorie trebuie urmrit cu atentie membrul revascularizat. Sunt urmrite pulsurile, temperatura cutanat, umplerea venoas i capilar, presiunile sistolice msurate la diferite niveluri i funcia neuromuscular (aceasta din urm important la pacienii la care ischemia a fost prelungit, la ocai sau la cei cu leziuni importante osoase i de pri moi asociate). Orice deteriorare reprezint o indicaie pentru arteriografie imediat.

EMBOLIA ARTERIAL

Un embol este reprezentat de un corp nedizolvabil n snge i care este purtat de torentul circulator pn la impactarea sa ntr-un vas de snge pe care de obicei l oblitereaz.

Ischemia acut produs prin acest mecanism este brutal, are grad mic de compensare spontan, determin rapid leziuni distale ireversibile i are rsunet nefavorabil asupra echilibrului metabolic i a strii generale.

ETIOLOGIE

Sursa cea mai frecvent de emboli arteriali este reprezentat de atriul stng aflat n fibrilaie. Acesta reprezint sursa de emboli n circa 2/3 din cazurile de embolie arterial. Tromboza se produce n atriul stng datorit stazei care apare n aceast cavitate mrit de volum i cu contractilitate abolit. Fragmente de trombi se pot detaa i ptrund n circulaia arterial sistemic constituind emboli.

Trombii se pot forma, de asemenea, la nivelul endocardului lezat al ventriculului stng dup infarct acut de miocard. O aritmie poate determina detaarea i embolizarea acestora.

Embolii pot avea originea la nivelul arterelor afectate de un anumit proces patologic (ateroscleroza, degenerarea anevrismal).

Mai rar un embol din sistemul venos sistemic poate trece n circulaia arterial sistemic printr-o comunicare anormal care unteaz circulaia pulmonar. Acest lucru se produce cel mai frecvent la nivelul unui defect septal interatrial, mai ales n condiiile existenei unei hipertensiuni pulmonare. Embolia arterial de cauz venoas sistemic poart denumirea de embolie paradoxal. n cazul unei tromboze venoase profunde embolia pulmonar se poate asocia (rar) unei ischemii periferice. Embolia pulmonar determin creterea presiunii n circulaia arterial pulmonar. n aceste condiii i n cazul co-existenei unei comunicri ntre cele dou atrii la nivelul septului interatrial, un tromb poate ajunge n cordul stng i apoi n circulaia arterial sistemic.

Embolia gazoas se poate ntlni la bolnavii operai pentru afeciuni cardiace sub circulaie extracorporal, la care nu s-a evacuat corect aerul din cavittile inimii nainte de nchiderea lor. n boala de cheson, elementul gazos embohizat este azotul. Acesta este dizolvat n plasm la presiune mare (de exemplu la scafandri). n cazul decompresiunii rapide, plasma devine suprasaturat i azotul genereaz bule care realizeaz embolii gazoase.

Embolia grsoas se ntlnete la bolnavii cu traumatisme majore, la care lezarea unui segment arterial se poate nsoi de antrenarea unor particule grsoase n fluxul sangvin.

Embolii se opresc, n general, la locurile de bifurcaie a arterelor deoarece diametrul fiecrei ramuri este mai mic dect al vasului principal care se bifurc. Principalele surse de embolie arterial sunt prezentate n tabelul 16.1.

Tabelul 16. 1

Cauze de embolie arterial

Cauze cardiace:

Atriul stng-fibrilaia atrial Ventriculul stng - post IMA Valva mitral sau aortic

Proteze valvulare Boala reumatismal Endocardita

Cauze rare

Insuficiena cardiac congestiv Anevrismul de ventricul stng Cardiomiopatii diverse

Mixomul atrial

Cauze arteriale: Ateroembolism

De la nivelul aortei ("sindromul aortei pluate") De la nivelul stenozelor iliace sau femurale Tromb dintr-un anevrism arterial

Anevrism aortic Anevrism de poplitee

Mai rar din alte anevrisme

Cauze venoase:

Rar, un tromb dintr-o ven profund care trece printr-un defect septal cardiac (embolia paradoxal)

Fragmente tumorale:

O tumor invadeaz o arter i un fragment din aceasta embolizeaz Corpuri strine:

Exemple:

Un fragment dintr-un cateter arterial

Un glon care ptrunde ntr-o arter important

Embolia gazoas Embolia grsoas

LOCALIZAREA EMBOLIILOR ARTERIALE

n practica chirurgical, majoritatea emboliilor arteriale intereseaz membrele. Membrul inferior este de 6 ori mai frecvent afectat dect cel superior. 70-80% din episoadele embolice intereseaz vasele axiale ale membrelor.

Creierul i ochiul sunt frecvent sediul emboliei arteriale. La nivel cerebral embolia determin un accident vascular ischemic. Embolii mai mici pot ptrunde prin arterele oftalmice (ramuri ale carotidei) la nivelul~aselor retiniene i determin aici orbire temporar sau permanent. n cazul n care sursa de embolie este un aterom al bifurcaiei carotidei trebuie luat n discuie endarterectomia carotidian i se impune oricum tratamentul antiagregant plachetar. Aproximativ 20% din totalul episoadelor embolice intereseaz circulaia cerebral.

Embolia mezenteric afecteaz cel mai frecvent artera mezenteric superioar. Apar manifestrile clinice caracteristice pentru ischemia intestinal cu dureri severe, uneori vom i diaree. O surs de emboli poate fi de obicei identificat. Examenele de laborator arat un numr crescut al leucocitelor i creterea nivelului amilazei serice. Radiografia abdominal pe gol va arta absena gazului normal in intestinul subire. Se impune laparotomia de urgen cu embolectomia la nivelul mezentericei superioare dac intestinul mai este viabil.

n continuare va fi prezentat pe larg embolia localizat la nivelul membrelor.

FIZIOPATOLOGIE

Efectele emboliei depind de nivelul obstruciei, de ct de complet este aceasta i de capacitatea colateralelor de a suplini obstrucia axului vascular obstruat. n absena unei circulaii colaterale satisfctoare se produce staza la nivelul arterelor n aval de ocluzie, iar tromboza se propag distal. Tromboza se poate propaga, de asemenea, i proximal ctre urmtorul ram arterial major. Spasmul reflex al arterelor distale este o alt consecint a ocluziei arteriale acute. Tromboza i spasmul agraveaz ischemia. ,

Ischemia acut datorat emboliei determin pe de o parte hipoxie tisular, iar pe de alt parte incapacitatea evacurii produilor de metabolism. Aceti factori sunt nocivi n special pentru celulele musculare care au o rat metabolic crescut. Moartea muchilor apare dup circa 6 ore de ischemie. Iniial, ischemia produce durere datorit acumulrii de metabolii, dar ulterior, pe msur ce nervii periferici ncep s sufere i ei datorit ischemiei, apar paresteziile i apoi anestezia complet.

Dac ocluzia nu este rezolvat, stagnarea sngelui determin apariia i a trombozei venoase. Tromboza venoas apare ntr-un stadiu tardiv i are o semnificaie prognostic sumbr. Un alt semn tardiv este reprezentat de apariia lividitilor datorate extravazrii sngelui din vase. Urmtoarea etap este apariia gangrenei.

Exist trei factori principali care determin prin apariia lor agravarea evoluiei ischemiei: propagarea trombului, fragmentarea embolului i tromboza venoas.

TABLOUL CLINIC

Diagnosticul ischemiei acute a membrelor este n principal un diagnostic clinic. Semnele clinice principale sunt durerea, paloarea, absena pulsurilor, paresteziile, paralizia i rceala tegumentelor (regula celor "6P" din literatura anglo-saxon).

Durerea apare la debutul emboliei arteriale i mpreun cu paloarea constituie primele semne clinice care apar. Ea este brusc, de intensitate mare, se accentueaz n timp i este neinfluenat sau puin influenat de calmante sau poziie. Mai rar, durerea se poate instala progresiv, ajungnd ns, n final, la aceeai intensitate mare.

Modificarea culorii tegumentelor depinde de calitatea circulaiei colaterale. n cazul unei circulaii colaterale reduse, culoarea membrului afectat este alb, uneori cu o uoar tent albstruie. Dac circulatia colateral este bine reprezentat se menine o culoare roz a tegumentelor. n orice caz, viteza de curgere a sngelui la nivel capilar este ncetinit.

Absena circulaiei sub obstacol determin scderea temperaturii cutanate, comparativ cu cellalt membru. Scderea temperaturii se instaleaz centripet. Limita dintre zona cu temperatur sczut i cea cu temperatur normal poate uneori orienta asupra sediului obstacolului.

Cel mai fidel semn pentru precizarea localizrii obstacolului arterial embolic este absena pulsului, cu condiia ca acesta s fi existat anterior episodului ischemic acut. Pulsurile distal de ocluzie sunt absente, n timp ce proximal intensitatea pulsului poate fi crescut datorit rezistenei crescute provocat de obstructie.

,n segmentul de membru situat sub sediul embolului apar parestezii i scderea fortei musculare. n timp, bolnavul prezint hipoestezie i anestezie, ca urmare a ischemiei nervoase. Modificrile de motilitate apar prin interesarea circulaiei maselor musculare n ischemia postembolic. Tulburrile de sensibilitate i motilitate semnific o ischemie sever. Apariia rigiditii musculare indic ireversibilitatea ischemiei i necesitatea amputaiei.

Din anamnez i la examenul clinic general obinem date n legtur cu etiologia emboliei: afectare cardiac, anevrisme, traumatisme etc. (a se vedea cauzele emboliei arteriale).

Ischemia acut embolic este un diagnostic clinic. Investigaii suplimentare nu sunt de obicei necesare. Examenul Doppler certific absena sau ncetinirea marcat a fluxului sangvin distal. Arteriografia nu este necesar n cazul prezenei unei surse emboligene evidente (spre exemplu fibrilaiia atrial) asociat unei ocluzii arteriale brute. Angiografia este util n cazul n care exist dubii cu privire la diagnostic.

Principalul diagnostic diferenial este tromboza acut care apare n artere deja afectate de procesul de ateroscleroz (numit i tromboz in situ sau acutizarea ischemiei cronice). n acest caz, debutul clinic este mai puin brutal, iar ischemia este mai puin profund, cu pstrarea sensibilitii i a unei culori roz a tegumentelor datorit existenei unei circulaii colaterale bogate. Poate exista un istoric de boal arterial ocluziv cronic, cu claudicaie intermitent i absena pulsurilor n antecedente i presiuni sistolice reduse la nivelul membrului contralateral. Absena unei surse emboligene susine, de asemenea, diagnosticul de tromboz n faa celui de embolie. O afeciune general ce produce hipotensiune sau deshidratare poate reprezenta elementul declanator al trombozei acute.

Diferenierea emboliei de tromboz este adesea dificil. n orice situatie n care exist dubiu se recomand efectuarea arteriografiei. Dac arteriografia sugereaz tromboza, aceasta poate fi eventual tratat prin infuzia unei doze mici de agent trombolitic (de exemplu Streptokinaz) printr-un cateter arterial.Aceast metod de tratament necesit aparatur radiologic i personal specializat ca i posibilitatea minitorizrii coagulrii. Dup liza trombului se poate indica tratamentul prin angioplastie transluminal sau by-pass pentru rezolvarea stenozelor arteriale sau aceste tehnici pot fi indicate de la nceput.

Tromboza venoas profund este, de asemenea, confundat uneori cu embolia arterial deoarece i ea determin durere, dificultatea micrii membrului i modificri de culoare. n acest caz ns membrul este umflat, sensibilitatea este pstrat, iar examenul Doppler va confirma vascularizaia arterial normal. Tromboza venoas care apare tardiv n cursul ischemiei arteriale este nsotit de semne evidente de ischemie neglijat i depit. '

TRATAMENTUL EMBOLIEI ARTERIALE

Primul gest terapeutic are ca scop combaterea durerii. Pentru aceasta sunt necesare de obicei analgetice puternice de tipul morfinei sau petidinei (Mialgin). Se administreaz un bolus de heparin (5 000-10 000 U.I. intravenos) urmat de o infuzie continu n cazul n care se antici~eaz o ntrziere a interveniei definitive. Se pot asocia antiagregante plachetare. In cazul n care tratamentul anticoagulant este contraindicat se administreaz doar antiagregante plachetare. Medicaia vasodilatatoare este controversat. Majoritatea autorilor contest efectul benefic al administrrii de vasodilatatoare n ischemia acut embolic.

O serie de msuri generale trebuie cunoscute. Membrul ischemic nu trebuie nclzit sub nici o form. nclzirea membrului ischemic accelereaz degradarea tisular. Uneori se recomand chiar rcirea membrului, dar aceasta este doar arareori fezabil. O alt recomandare tradiional este inerea membrului ischemic ntr-o poziie decliv. Ameliorarea obinut prin aceast manevr este de obicei minim. n continuare se instituie tratamentul pentru echilibrarea oricrei afeciuni medicale coexistente (insuficien cardiac, aritmii etc.). Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic urmrete asigurarea unui volum circulant normal, a unei diureze eficiente, a unor concentraii normale ale ionilor serici (combaterea hiperpotasemiei) i evitarea i combaterea acidozei.

Dup efectuarea acestor pai, scopul trebuie s fie efectuarea embolectomiei ct mai rapid posibil pentru a restabili fluxul sangvin la nivelul extremitii afectate. Embolectomia se efectueaz, de obicei, sub anestezie local mai ales pentru c majoritatea pacienilor sunt btrni i n stare general proast.

Embolectomia transfemural este calea de abord optim pentru emboliile membrului inferior. Se practic o incizie cutanat vertical care permite prelungirea proximal sau distal. Se expune bifurcaia femuralei comune i se controleaz cele trei ramuri ale trepiedului femural pe nururi. La nivelul membrului superior abordul este fie la nivelul braului superior (pentru artera brahial), fie la nivelul fosei cubitale, care este de preferat deoarece astfel pot fi controlate direct ambele artere ale antebratului.

Dac artera nu este pulsatil, ea poate fi deschis fr clampe. Arteriotomia obinuit este transversal (permite nchiderea prin sutur simpl fr ngustarea lumenului arterial). Se introduce sonda Fogarty (cu balona) nti proximal. Dup permeabilizarea proximal se clampeaz vasul i se introduce sonda distal. Dac sonda Fogarty este introdus proximal pn n aort este necesar controlul femuralei contralaterale pentru c exist riscul emboliei contralaterale prin fragmentarea trombului. Se va controla obligatoriu i artera femural profund. Dup extragerea cheagurilor distale se realizeaz purjarea distal cu ser heparinat. Arteriotomia se nchide prin sutur simpl (cu fire separate sau surjet) (fig.)Dup repermeabilizarea eficient a axului vascular al membrului, extremitatea trebuie s se coloreze rapid, iar pulsurile disprute trebuie s apar. n cazul unui rspuns terapeutic nesatisfctor se recomand efectuarea unei arteriografii n sala de operaie pentru aprecierea strii arterelor membrului. Poate fi nevoie ulterior de expunerea arterei poplitee pentru embolectomie sau by-pass.

Dac ischemia a fost sever i de o durat ceva mai lung, reperfuzia se poate nsoi de umflarea maselor musculare. Acestea sunt continute ntr-un sistem fascial inextensibil care alctuiete loje (sau compartimente). Creterea tensiunii in aceste loje poate compromite vascularizaia arterial i poate determina necroz muscular. De aceea n aceste cazuri se practic incizii fasciale decompresive (fasciotomii).

Pentru a fi eficient, embolectomia trebuie indicat i efectuat precoce, n primele 6 ore, cnd ischemia este nc reversibil. Se apreciaz c o ischemie este reversibil atunci cnd clinic sensibilitatea i motilitatea sunt pstrate, masele musculare sunt suple, iar umoral nu exist hiperpotasemie, acidoz i semne de insuficient renal.

ALTE METODE DE TRATAMENT A EMBOLIEI MEMBRELOR

Embolectomia este tratamentul de elecie n embolia arterial. n unele cazuri ns pot fi utilizate i alte metode terapeutice.

Terapia trombolitic cu Streptokinaz, Urokinaz sau analogi mai noi cum sunt APSAC sau activatorul tisular al plasminogenului recombinant (rTPA) administrate intraarterial n doz mic poate fi eficient i n cazul emboliei ca i n cel al trombozei arteriale. Aceast metod trebuie aplicat doar dac extremitatea este viabil (cu sensibilitatea pstrat). Infuzia trebuie oprit dup 48 de ore n cazul lipsei de rspuns, dar poate fi meninut pn la 5 zile dac radiografiile secveniale arat liza trombului.

Heparinoterapia intravenoas singur poate fi folosit la pacienii cu ischemie acut i membru viabil. Aceast atitudine este indicat cnd nu exist faciliti pentru practicarea embolectomiei sau n ateptarea chirurgului vascular. Heparina reduce la minimum propagarea trombozei i favorizeaz liza natural a trombului ca i dezvoltarea circulaiei colaterale. Rezultatele, evident, nu. vor fi la fel de bune ca cele obinute prin embolectomie.

Tromboembolectomia percutan prin aspiraie folosete un cateter special care poate fi folosit separat sau n asociere cu administrarea tromboliticelor. Prin acest cateter sunt aspirai trombii din arterele distale. Metoda

este folosit mai ales pentru tratamentul emboliei iatrogene consecutive cateterismului intraarterial sau angioplastiei cu balon. Necesit personal nalt specializat.

REZULTATE

Pacienii care sufer un episod embolic sunt adesea btrni i infirmi. Sunt raportate mortaliti de pn la 30% n perioada postoperatorie. Factori de risc pentru o mortalitate crescut sunt reprezentai de vrsta avansat, infarctul miocardic recent, ocluzia proximal (aorto-iliac), funcia cardiac i pulmonar alterat i boal arterial preexistent.

Amputaia este neobinuit n cazul emboliei arteriale i ea se datoreaz prezentrii tardive la medic. Amputaia este mai frecvent n cazul trombozei acute pe un pat vascular afectat de ateroscleroz.

DISECTIA ACUT DE AORT I MANIFESTRILE ,

VASCULARE PERIFERICE ALE ACESTEIA

Disecia de aort este un fenomen n cursul cruia sngele prsete lumenul aortic printr-o bre intimal i disec peretele aortic ntre stratul intern i cel extern al mediei producnd un lumen fals. Se consider o disecie ca fiind acut atunci cnd debutul procesului este mai recent de 14 zile i cronic atunci cnd acesta este mai vechi de 14 zile.

ETIOLOGIA DISECTIEI DE AORT ,

Se disting dou categorii de cauze care favorizeaz apariia diseciei acute de aort: creterea stresului mecanic exercitat asupra peretelui aortic (n special de hipertensiunea arterial) i scderea rezistenei peretelui (n special n boli ale esutului elastic).

Hipertensiunea arterial este factorul favorizant cel mai frecvent incriminat n producerea diseciei acute de aort. 75% din pacienii cu disecie sunt hipertensivi n timp ce numai 15% sunt normotensivi.

Scderea rezistenei peretelui aortic se ntlnete n afeciuni ale esutului conjunctiv ca sindromul Marfan sau sindromul Ehlers Danlos. Aproximativ 20-40% din pacienii cu sindrom Martan vor suferi o disecie acut de aort n cursul vieii lor. Incidena sindromului Marfan n diseciile de aort este ntre 4 i 15%. Boala anuloectaziant a rdcinii aortice poate fi i ea condiia anatomic preexistent unei disectii de aort.

Necroza mediei (degenerescena chistic a mediei)..se gsete n 20% din cazurile de disectie aortic.

Rolul ateromatozei aortice n producerea diseciei de aort a fost dezbtut pe larg, dar se pare c arareori o bre intimal se produce la nivelul unei plci ateromatoase ulcerate.

Unele cardiopatii congenitale pot sta la baza diseciei de aort. Bicuspidia aortic se asociaz frecvent cu disecia (de 9 ori mai frecvent dect la cei cu valva aortic tricusp). Faptul este explicat prin posibila prezen a unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu bicuspidie. Disecia de aort se gsete mai frecvent la pacienii cu coarctaie de aort probabil att datorit prezenei hipertensiunii arteriale la aceti pacieni, ct i datorit asocierii frecvente ntre coarctaie i bicuspidie.

Traumatismele sunt cauze rare dar recunoscute de disecie aortic. Mai frecvent este vorba de bree intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice nchise. Mai recent, o categorie nou de traumatisme pot sta la baza diseciei de aort i anume traumatismele iatrogene din cursul chirurgiei cardiace. Aceste traumatisme se pot produce la locul de canulare a aortei ascendente sau la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace (putnd determina o disecie retrograd), la nivelul aortotomiei sau la locul de clampare aortic, la nivelul unui balon de contrapulsaie intraaortic sau consecutiv cateterismelor arteriale i cardiace.

Jumtate din diseciile ce survin la femeia tnr (de vrst sub 40 de ani) intereseaz gravidele i n special primiparele. Disecia survine de obicei n trimestru al II-lea sau chiar n cursul travaliului. Mecanismele care intervin sunt puin cunoscute, dar unii factori favorizani cum ar fi hipertensiunea arterial gravidic i impregnarea cu progesteron a esuturilor pot fi luate n discuie.

ANATOMIA PATOLOGIC

Poarta de intrare reprezint locul pe unde lumenul adevrat comunic cu lumenul fals al diseciei aortice. n prezent teoria acceptat este cea a breei intimale preexistente, care initiaz procesul. Poarta de intrare poate avea localizri diverse, dar cel mai frecvent ea se gsete pe aorta ascendent.

Procesul de disecie aortic se ntinde n dou planuri: n plan frontal (de-a lungul aortei) i n plan transversal (urmrind circumferina aortei). n plan frontal disecia se poate ntinde anterograd, adic n sensul fluxului sanguin, sau retrograd, n sens invers fluxului sanguin. n plan transversal disecia poate interesa ntre jumtate i dou treimi din circumferina aortic. Ea poate progresa pe o direcie helicoidal. Lumenul fals astfel creat este cel mai frecvent posterior i pe dreapta pe aorta ascendent, postero-superior pe cros i posterior i pe stnga pe portiunea descendent toracic.

Procesul de disecie se poate extinde la toate colateralele aortice, dar interesate mai frecvent sunt cele de calibru mare. Aceste ramuri ale aortei pot fi "astupate" de procesul de disecie sau pot fi ele nsele sediul progresiunii acesteia. n aceste cazuri apar semnele de ischemie n teritoriul respectiv (ischemia cerebral, a membrelor, visceral, renal sau coronarian).

Ruptura peretelui extern (adventicial) al lumenului fals se produce cel mai frecvent n pericard sau n cavitatea pleural stng. Deseori pot fi gsite hematoame pericardice i mediastinale fr existena unei rupturi adventiciale. Acestea se produc prin extravazare de snge din lumenul fals.

Orificiul de reintrare este reprezentat de o alt bre intimal dect poarta de intrare i care permite sngelui circulant s treac din lumenul fals napoi n lumenul real al aortei. Acest fenomen permite decomprimarea lumenului fals cu posibila repermeabilizare a unor colaterale i ameliorarea unor ischemii care eventual complic leziunea. Orificiul de reintrare este mai rar identificat dect poarta de intrare.

CLASIFICAREA DISECTIEI DE AORT

Exist dou clasificri privind localizarea i extinderea diseciei care sunt frecvent utilizate: clasificarea DeBakey i clasificarea Stanford .

Clasificarea DeBakey cuprinde trei tipuri de disecie de aort:

- tipul I - leziunea intimal este situat pe aorta ascendent, iar disecia depete distal originea arterei subclavii stngi;

- tipul II - disecia este limitat la aorfa ascendent (nu depete distal originea arterei subclavii stngi);

- tipul III - disecia nu intereseaz aorta ascendent i are dou varieti: tipul IIIA - disecia intereseaz aorta descendent toracic;

tipul IIIB - disecia cuprinde aorta descendent, aorta abdominal i arterele iliace.

Clasificarea Stanford descrie dou tipuri de disecie de aort:

- tipul A - disecia afectez aorta ascendent cu sau fr interesarea crosei;

-tipul B - cuprinde bolnavii la care disecia este localizat la aorfa descendent, cu sau fr extensie proximal sau distal, dar fr interesarea aortei ascendente (se suprapune peste tipul III DeBakey).

MANIFESTRI CLINICE I DIAGNOSTIC

Pacienii cu disectie de tip A sunt, n general, mai tineri i includ pacienii cu sidrom Marfan i ectazie anulo-aorfic, n timp ce disecia de tip B se ntlnete, de regul, la brbai de vrst medie sau vrstnici. Disecia de aort poate aprea ns la orice vrst (inclusiv la copii sau tineri, cu o meniune special pentru disecia de aort aprut la fe