Suturile vasculare

“General Surgery requires precision on a scale of millimeters; vascular surgery requires precision on a scale of tenths of

millimeters” (John M. Burch, Reginald J. Francoise, Ernest E. Moore ,“Trauma” in Schwratz’s Priniciples of surgery eitgh

edition)

Arhitectura peretelui vascular

• Structura :• celule endoteliale• celule musculare netede• Matrice extracelulara : - colagen• - elastina• - glicozaminoglicani• Organizate in : - intima - celule endoteliale+tesut conjunctiv, subendotelial - media - despartia la interior de intima prin lamina elastica

interna (colrata in negru), contine celule musculare netede cu multiple functii - adventicea, despartita de medie prin lamina elastica

externa (colorata in negru), contine tesut conjunctiv, vasa nervorum si vasa vasorum.

Structura micro - artera

Instrumetarul in chirurgia vasculara

• Caracteristicile intrumentelor folosite in chirurgia vasculara

• Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara

Caracteristicile intrumentelor folosite in chirurgia vasculara

• Pensele de disectie si pensele hemostatice NU au dinti de prindere

• Pensele de disectie trebuie sa fie mici si elastice (chirurgul e nevoit sa le tina intre police si index chiar 3-4 ore )

• Bratele muscatoare sunt scurte, iar cele care le manevreaza sunt lungi

• Pensele vasculare sunt prevazute pe fiecare fata muscatoare cu siruri de dinti mici care se intrepatrund cu cei de pe fata opusa, fara sa sfasie vasul

• Pensele hemostatice si clampele vasculare prezinta diferite dimensiuni si curburi, care le permite sa fie folosite la diferite adancimi si unghiuri de aplicare

• Foarfecele au varful fin si bont,deci riscul de lezare a vasului in timpul disectiei e minim

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara (1)

• Pense vasculare de disectie – asemanatoare cu pensele anatomice– prezinta in varf mici digitatii longitudinale sau transversale

(tip Rezano)

• Pensa de disectie in unghi drept – are un varf efilat– indispensabila pentru disectia, eliberarea si prinderea pe un

lat a vaselor

• Pensa Satinski– are bratele functionale lunigi, elastice, fara dinti, cu dubla

curbura– folosita pt hemostaza plagilor vasculare, in special a

plagilor laterale ale vaselor de calibru mare

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara (2)

• Clamp-urile vasculare– instrumente folosite pt clamparea diferitelor vase – trebuie sa NU alunece,sa NU sfasie si sa prinda ferm si

sigur peretele vascular– sunt prevazute pe fiecare fata muscatoare cu siruri

succesive de dinti mici dispusi longitudinal– au forme diferite,ceea ce le permite sa fie aplicate sub

diferite unghiuri• Foarfecele Potts

– are un varf foarte fin care poate fi drept, angulat sau curb– folosita pt incizia (arteriotomia) si excizia de perete vascular

• Foarfecele Metzenbaum– are un varf fin si bont, deci riscul de a leza un vas in timpul

disectiei e minim

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara (3)

• Materialele de sutura– Firele sunt de obicei dublu armate (ace la ambele

capete) ½ sau 3/8– Acele sunt curbe cu varf efilat sau tesit (folosit in

strapungerea unor pereti vasculari calcificati)– Materialul folosit-functie de preferintele chirurgului, de

obicei polipropilena monofilament (Prolene, Surgilene);la copii-fire din polidioxanona lent resorbabile pt a permite cresterea vasului la locul anastomozei

– Grosimea firelor• Fire 2.0-7.0 pt aorta• Fire 5.0-6.0 pt vasele periferice

Tehnica anatomozelor vasculare – expunere si control

• Eliberarea vasului din teaca sa periadventiceala • pensa disectoare, putem pune un “lat” in jurul vasului

care sa ne perimta contiunarea disectiei• Heparinizare inainte de clampare• Artere mici – superficiala femurala, tibiala bucle vasculare duble,clampe vasculare

pediatrice• Artere mari – aorta , iliaca ,femurala comuna clampe vasculare standard

• Vasul trebuie disecat pe o lungime suficienta care sa permita efectuarea in siguranta a suturii, citirea anatomiei regiunii si eventuala clampare a vasului in caz de accident vasular intraoperator.

• In leziunile traumatice ale vaselor, nu este permisa disectia boanta, ea agarvand leziunile.Este necesara o disectie cu o foarfeca fina, ascutita.

• Daca apare un accident vascular intraoperator primul gest este compresia digitala sau incercarea de pensare a vasului intre police si index.Apoi se poate clampa leziunea folosindu-se o pensa vasculara (in general de tip Satinsky).Aplicarea disperata ca prim gest a unor pense car nu sunt vasculare pot largi leziunea.

Principiile suturii vasculare– Sutura trebuie sa fie eversanta = sa afronteze

stratul endotelial si sa puna in contact cu sangele cat mai putin material strain sau materual subendotelial trombogen.

– Sa nu traumatizeze endoteliul si peretele vascular– Sa fie efectuata in conditii hemodinamice

corespunzatoare – Sa fie acoperita de tesuturi viabile– Sa NU se faca in prezenta infectiei– Grosimea acului si a firului de sutura sa corespunda

grosimii si starii peretelui vascular suturat, nu marimii lumenului

Conditiile unei suturi vasculare

• Conditiile unei anastomoze vasculare

• -etanseitatea

• -sa nu fie stenozanta

• -sa nu fie trombozanta

• -sa fie rezistenta

• -sa nu impiedice cresterea

diametrului vasului

Tehnica suturii vasculare• Un pas de sutura poate fi impartit in 4 timpi • Trecerea acului prin peretele vascular• - acul trebuie sa fie perpendicular pe marginile transei• - inteparea se face de la intima spre adventice sau invers

interesand TOATE straturile peretelui vascular - punctele de sutura sa fie plasate la o distanta de 1-2mm intre ele si la 1-2mm de marginile transei• - treceea si scoaterea acului se fac in lungul curburii• - ATENTIE la placile de aterom - NU trebuie desprinse;

placile dsprinse se sutureaza separat• Tragerea firului• - firul se tractioneaza in asa fel incat sa NU mareasca

orificiul parietal prin fierastruire

Plasarea si strangerea buclei

• - valabil in cazul efectuarii unei suturi surjet• - bucla se plaseaza la jumatatea distantei dintre punctele de

sutura => se conduce bucla cu pensa, pe ultimii milimetrii de tractiune• Asezarea acului in portac corespunzator suturii urmatoare• Se manevreaza vasul fara ca pensa sa atinga enodteliul (se va tine

vasul de adventice)• Dupa ce am ajuns la sfarsitul anastomozei, se lasa o mica deschizatura in

vas si se elibereaza clampa pentru a impinge aerul afara si a prevenii embolia gazoasa.

• Tot timpul eliberam in prim timp, pensa distala si mai apoi pe cea proximala.• Pentru a prevenii tromboza este necesara injectarea intraoperatorie de

heparina deasupra clampei proximale si dedesubtul clampei distale.• In protezele vasculare sintetice (nu in autotransplanturile venoase) e

necesara heparinoterapie timp de aprox 6 zile)• Cheagurile formate la locul anastomozei trebuie eliminate, pentru ca ele pot

emboliza sau pot fi trombogenice.

Tipuri de suturi

• Sutura in puncte separate

• Sutura tip surjet• Surjet simplu• Surjet in “U”

Tehnica suturii termino-terminale

• Anastomoza T-T presupune sutura cap la cap a doua fragmente vasculare

• Posibilitatea de a rasuci anastomoza• Montarea a 2 fire de reper la cele 2 extremitati ce definesc

versantul anterior si posterior• Tinerea in tensiune a firelor – permite o buna afrontare• Sutura planului anterior fie surjet, fie cu fire separate – NU

uitati ca nodurile se executa in afara lumenului• Rasucirea anastomozei, astfel versantul posterior devine

anterior si se continua sutura

• Imposibilitatea de a rasuci anastomoza• Se folosesc fire dublu armate• Sutura incepe cu un fir trecut in “U” in mijlocul

versantului posterior, cu nodul efectuat in afara lumenului

• Executarea suturii de-o parte si de alta a punctului din mijloc pana cand se ajunge la nivelul planului anterior

Tehnica suturii termino-laterale • Anastomoza TL este folosita pt grefarea si

reimplantarea vasculara• Pt a face o anastomoza TL corecta, trebuie

respectate cateva pricipii:• Grefa vasculara trebuie taiata oblic astfel incat lungimea

anastomozei sa fie mai mare decat diam grefei• Lungimea arteriotomiei longitudinale a vasului pe care se va

implanta grefa vasculara trebuie sa fie mai mare decat diametrul grefei

• In efectuarea unei anastomoze TL se pot utiliza mai multe tehnici

• Anastomoza TL cu fixarea initiala a ambelor extremitatii ale grefei

• Anastomoza TL cu fixarea unei extremitati a grefei vasculare

Sutura vasculara latero-laterala

• Folosita in chirurgia hipertensiunii portale in crearea suntului portocav• Fistula brahio-radiala pentru instalarea cateterului de dializa• Folosita in chirugia experimentale pentru reproducrea unor fistule

arteriovenaose (arterio venoase femurale, aorto-cava etc.)• Tehnica :• Se penseaza lateral sau proximal si distal vasele ce urmeaza a fi

anastomozate.• Se realizeaza arteriotomia celor doua vase.Se pun doua fire de ancorare,

unul superior ce uneste polii superiori ai arteriotomiilor si unul inferior ce uneste polii inferiori ai arteriotomiilor, ambele fire indonadu-se la a exterior.Se lasa capete lungi. Unul din fire foloseste ca tractor celalat (cu ac foloseste la sutura unei transe..Cu un fir se sutreaza transasuperificiala si cu celalat fir transa profunda, folsind un surjet continuu.De multe ori, pentru a usura anastomoza transei profunde se pot rasuci vasele cu 180 grade.Alterori, pentru vase mici sunt necesare 4 fire tractoare (Markowitz).

Arteriotomia• Presupune o incizie a peretelui arterial• Sunt de doua tipuri : transverasle si longitudinale • Se realizeaza dupa clamparea proximala si distala sau dupa pensarea

laterala a vasului.• Arteriotomia longitudinala• Se realizeaza o incizie in axul vasului cu bisturiul, dupa care se extinde

incizia folisind o foarfeca vasculara (tip Potts). • Sutura arteritomiei se realizeaza folosind o sutura cu fir continuu (tip

surjet).Se incepe de la un pol al plagii, executandu-se nodul la exterior dupa care se avanseaza catre celalat pol.Se pot folosii si suturi cu fire separate la inchiderea arterotomiei.

• Arteriotmia tranversala• Se realizeaza o butoniera, perpendiculara pe axul vasului dupa care acasta

incizie se paote extinde pe 135-180 de grade din circumferinta vasului.Se inchide folisind un fir in surjet.

• •

Angioplastia cu “patch”

• In general patch-ul se poate confectiona din vena autologa dar si din dacron si in unele cazuri pericard.

• Angioplastia este utila in repararea unor defecte parietale mai mari, la nivelul unor vase mai mari, care prin simpla sutura, ar stenoza vasul.

• Se poate realiza in doua maniere :• 1.Fixam extremitatile patch-ului venos, prin doua

fire trecute in U de vas.Se inoada firele la exterior si nu se taie capetele.Cu un fir avansam spre extreimiatrea de partea opusa si de leaga cu un capat din firul lasat liber acolo colpletand astfel o circumferinta.Ajunsi in acel punct, cu celalat capat al firului cu ac avansam spre cealalta extremitate finalizand angioplastia (vezi fig.)

• 2.O extremitate a patch-ului se fixeaza cu un fir trecut in U si inodat la exterior la un pol al plagii.Cealalta extremitate va fi ancorata cu un fir in U, dar care nu este fixat la vas, el fiind folosit ca un fir tractor pentru patch.Din punctul unde am fixat patch-ul la vas, folosindu-ne de capete libere ale firului incepem sutura si pe o circumferinta si pe cealalta pana ce ajungem la jumatatea distantei unde inodam firele lasand-ule un capt mai lung.

• Apoi, inodam si cealata extremitate a patch-ului la vas si pornim in sens opus, ajungand cu sutura circumfeintelor la jumatate, unde inodam firul capetele lasate libere anterior.

• Uneori este mai usor sa modelam dimensiunile patch-ului dupa ce l-am fixat cu un cap la vas.

Interpozitiile in recostructia arteriala

• Necesare cand distanta dintre cele doua capete nu perimite anastomoza.

• Se pot interpune :• -vena autolga• -vena spiralata (procedeu Doty)• -artera autologa• -proteza de dacron• -proteze din PTFE (politetrafluoretilen)• -proteza confectionata din pericard (in

general bovin)• Anastomoza protezei din material plastic la artera

bolavului trebuie sa se efaca cu fire nerezorbabile.

Ce se poate ligatura si ce nu se poate ligatura

• Unele vase se pot ligatura fara a necesita reconstructie, intrucat existenta colateralelor permite restabilirea circulatiei. Se poate ligatura fara nici o tulburare :

• -artera carotida externa• -artera hipogastrica• -artera femrala profunda• Alte vase, prin ligatura lor pot prova necroze sau

tulbirai functionale (care apar mai ales la efort

-artera carotida interna (foarte grave)

-artera subcalvie -arteta iliaca comuna -artetra poplitee

Aparate de sutura mecanica

Staplare vena pulmonara (in cursul unei pneumonectomii cu abord intrapericardic al vaselor)

Stapler cu clipuri pentru efectuarea anastomozelor vasculare

Anastomoza vasculara folosind clipuri

Vă mulţumesc!