Patologia vasculara cerebrala

1. Atacul ischemic cerebral constituit si tranzitor.2. Hemoragia cerebrala (intraparenchimatoasa).3. Hemoragia subarahnoidiana.4. Tromboza de sinusuri si vene cerebrale.

1

Atacul ischemic cerebral constituit si tranzitor

AVC-ul acut este una din primele cauze de deces intraspitalicesc i a doua cauz global de deces n rile industrializate.

Unul din 10 decese din lume este produs de stroke, AVC fiind si pricipala cauza de invaliditate.

mbtrnirea continu a populaiei va duce la o cretere cu 30% a incidenei stroke n urmtoarele 2 decade.

n lume 4-6% din bugetele naionale alocate sntii i 20% din paturile de spital din spitalele de urgen sunt destinate pacienilor cu AVC (stroke).

2

Sistemul vascular cerebral Aspecte anatomice a se vedea in cursul separat, dedicat acestei teme !!. Mecanisme compensatorii in ischemia cerebrala pot avea importanta mai ales daca

obstructia arteriala este joasa (cervicala) si constituita lent, fiind mult mai putin eficientedaca ocluzia arteriala este distal de poligonul Willis.

La nivel cervical ocluziile instalate lent, progresiv, pot fi bine tolerate (uenori clinic silentioase), dezvoltandu-se anastomoze arterio-arteriale (cum ar fi cele intre carotideleexterne dreapta stanga, sau intre art occipitala din ACE si ramuri occipitale ale vertebralei), sau anasmoze extra-intracraniene cum ar fi cea dintre art angulara ram al art faciale (din ACE) si artera oftalmica ram al ACI intracranian. Foarte important la nivel cerebral sunt anastomozele ce realizeaza poligonul Willis (comunicanta anterioarace uneste cele doua cerebrale anterioare ACA, cat si cele doua comunicante posterioarece unesc ACI intracranian cu segmentul P1 al cerebralei posterioare ACP). Uneoripoligonul Willis este imperfect, de la una la toate cele trei comunicante putand fi nonfunctionale. Intre teritoriile corticale irigate de ramuri piale subtiri ale arterelorcerebrale se pot de asemenea crea anastomoze ce pot limita in zonele de granita uneleischemii corticale, dar in conditii de hipoperfuzie, cu scadere severa de debit prin ocluziila gat, aceste teritorii distale, de granita, sunt primele afectate, cu aparitia infarctelorhemodinamice.

Reactivitatea vasomotorie a arterelor musculare de calibru mediu la nivel cerebral poatemodula rezistenta la flux prin vasodilatatie la scaderea tensiunii/presiunii arteriale sivasoconstrictie in situatii inverse, reusind mentinerea constanta a debitului cerebral in anumite limite ale tensiunii arteriale (100-160mmHg).

Mecanisme adaptative la nivel celular neronal ar reusi in anumite limite o preconditionareischemica dupa ischemii tranzitorii, cu cresterea rezistentei neuronale la ischemie. 3

Principalele mecanisme de moarte neuronala in zona de

penumbra ischemica

Scaderea debitului sanghin cerebral (normal 50-55ml/100gr/min) sub un prag croticdeclanseaza dupa epuizarea mecanismelor adaptative / protective leziuni neuronale,gliale si arteriolare, in functie de severitatea ischemiei si durata de scadere a debituluisub pragul critic. Practic, sub 10-12ml/100gr/min apare rapid (minute) distructia tesuluicerebral, iar intre 12-22ml/100gr/min supravietuirea este de maxim 3-4,5ore, fapt cedefineste asa zisa fereastra terapeutica in care interventiile terapeutice de recanalizarepot salva acest tesut cerebral la risc (din zona de penumbra ischemica).

Mecanismele la nivel celular ce produc moarte neuro-gliala sunt (pe scurt) legate de:

- Excitotoxicitatea glutamatului

- Frontul de depolarizare periinfarct

- Leziunile de inflamatie reperfuzie

- Apoptoza neuronala

- Prabusirea energogenezei mitocondriale si a acivitatii pompelor ionice membranare.

U. Dirnagl et al., Trends Neurosci., 1999; 22:231-397

4

Mecanisme patogenice in AVC ischemic

Aterotrombotic si ateroembolic Aciunea pe termen lung a factorilor de risc vascular duce la formarea succesiv a leziunilor aterosclerotice, conform fazelor evolutive histologice cunoscute. n timp fenomenele legate de creterea dimensiunilor plcilor de aterom sunt legate de reducerea continu a calibrului arterial cu formarea de stenoze, dar i instabilitatea plcilor de aterom cu ruperea capacului fibros i tromboz acut local cu ocluzie arterial sau fenomene de trombo-embolism arterio-arterial spre ramurile distale intracraniene. Tromboza arterial local sau tromboembolismul sunt cel mai adesea rezultatul unor procese de fisurare sau chiar rupere a capacului fibros al plcii de aterom.

Aspectele clinice ce pot sugera un mecanism tromboembolic ar fi prezena mai multor leziuni ischemice de vrste diferite n acelai teritoriu arterial sau precedate de atacuri ischemice tranzitorii cu aceeai surs arterial (de exemplu n teritoriul carotidian succesiunea de episoade amauroz fugace la ochiul stng urmate de instalarea unui deficit motor paretic la membrele drepte asociat cu afazie).

Mecanismul aterotrombotic i ateroembolic ar produce aproape 40-50% din AVC ischemice (incluznd n acest cifr i AVC prin mecanism hemodinamic datorat unei stenoze sau ocluzii ateromatoase).

5

Mecanisme hemodinamice n principiu leziunea ischemic cerebral prin mecanism hemodinamic

apare rapid la o scdere a fluxului sanghin cerebral sub 12ml/100g/min sau mailent (aspect de ictus n progresie ) dac scderera de perfuzie este pe duratmai lung, dar mai puin sever, totui sub 20-22 ml/100g/min, distal de ostenoz critic (peste 70%) sau ocluzie carotidian.

Mecanismele adaptative cu caracter protectiv ce ar intra n aciune auurmtoarea succesiune n stenoza carotidian semnificativ hemodinamic: iniialintervine circulaia willisian, apoi circulaia colateral ACE artera oftalmic icirculaia colateral leptomeningeal.

Din punct de vedere clinic elemente sugestive pentru un mecanismhemodinamic al ischemiei n teritoriul carotidian ar fi: aparitia AIT sau AVC ncondiii de scdere tensional arterial, la ridicarea din pat, etc, instalareaprogresiv n ore a unui AVC ischemic, tremorul hemodinamic al membrelor(Fisher, 1962), adesea confundat cu crize epileptice; ischemia retinianatranzitorie (claudicatia retiniana ) la privirea n lumina puternic.

Imageria cerebrala CT si mai ales IRM evidentiaza leziuni cu aspect de banda lanivel cortico-subcortical la limita / granita teritoriilor dependente de ACA / ACM,sau ACM/ACP, sau intre teritoriul superficial si profund al ACM.

6

Mecanismul cardioembolic Este datorat prezenei unor afeciuni cardiace asociate cu risc crescut de

formare de trombi intracardiaci (mai ales la nivelul auriculului atriului stang istructurilor valvulare, dar i la nivelul peretelui ventricolului stng n cazul unorleziuni endocardice i akineziei parietale). Trombii astfel formai intracardiac sepot detaa i emboliza att la nivel cerebral dar i sistemic (arterele mebrelor,renal, intestinal, etc). Mecanismul embolic ar fi responsabil de aproximativ 20-25% din AVC ischemice.

Afeciunile care sunt mai frecvent cauz de embolii cerebrale ar fi fibrilaiaatrial, infarctul miocardic anterior transmural recent (n primele 3-6 luni de ladebut), mai ales cu anevrism parietal sau zone akinetice, afectri valvularereumatice (mai ales localizarea mitral), endocardita aseptic sau septic,protezele valvulare metalice, mixomul atrial, persistena foramen ovale asociatcu anevrism de sept interatrial, cardiomiopatiile dilatative.

Dintre acestea fibrilaia atrial este cea mai frecvent cauz de AVCcardioembolic, ea nsi fiind responsabil de producerea a 15-20% din AVC,crescnd riscul de AVC de 3-5 ori. n general AVC produse de emboliilecardiace din fibrilaia atrial sunt de dimensiuni mari, cu mortalitate i invaliditatemai mari fa de media AVC cu mecanism aterotrombotic.

7

AVC cardioembolic

Surse cardioembolice:- fibrilatia atriala- tromb in atriul sau ventriculul stang- infarct miocardic anterior trnsmural recent, mai ales cu anevrism parietal sau zone

akinetice- afectari valvulare reumatice, endocarita aseptica sau septica**,- proteze valvulare metalice*- mixom atrial- PFO asociat cu anevrism sept- cardiomiopatii dilatativeAnticoagularea la un INR 2-3, exceptie * INR 2,5-3,5; ** CI anticoagulareRRR=68%; ARR=3,1%

8

Prevalenta si riscul cardioembolic

Fibrilatia atriala nonvalvulara 45%

Infarctul miocardic acut 15%

Anevrism ventricular 10%

Valvulopatiile reumatice 10%

Proteze valvulare metalice 10%

Altele 10%

9

Elemente sugestive de risc embolic crescut la examinarea echograficatransesofagiana TEE:

- diametru crescut al atriului stang

- contrast spontan in AS

- tromb in auriculul stang

- viteze de flux sub 20cm/sec in auricul

- disfunctie de ventricul stang

Fibrilatia atriala scorul CHADS 2

Insuficienta cardiaca (C) = 1 pct.

HTA (H) = 1 pct.

Varsta > 75 ani (age =A) = 1 pct.

Diabet (D) = 1 pct.

Stroke /AIT = 2 pct.

Scor 0-1 = risc sub 2%/an

Scor 5-6 = risc peste 12% / an

max 6

10

Scor 1 necesita anticoagulare

CHA2DS

2 -VAScCHA

2DS

2 -VASc

Insuficienta cardiaca

HTA

> 75 Ani

Diabet

Stroke

Afectare vasculara

> 65

HAS-BLED 3risc hemoragic crescut

HAS - BLED

HTA

Abnormal

renal / liver

Stroke

Bleeding

Labile INR

Elderly (>65ani)

Drugs/ alcohol

Noi anticoagulante

(preferat) Antivitamine K

Evaluarea riscului hemoragic in fibrilatia atriala

12

Mecanismul vasospastic

Este caracteristic hemoragiei subarahnoidiene (unde va fi reluat), dar poate fi ntlnit i posttraumatic, n eclampsie, medicamentos (intoxicaii cu ergot), paroxisme hipertensive cu encefalopatie. Se produce prin contracia persistent a fibrelor musculare din arterele cerebrale de calibru mediu, o reducere a acestuia sub o anumit limit nemaiputnd fi compensat. Nu este cauza AIT asa cum se credea in trecut (interpretat ca vasoconstrictie reversibila).

Este cel mai rar mecanism de producere al AVC ischemic din cele 4 mentionate.

13

AVC-ul ischemic este o entitate heterogen patogenic

AterotromboticCardioembolicVasculite inflamatorii (infectioase, noninfectioase)Coagulopatii (trombofilii, sdr anticorpi antifosfolipidici, medicatie protrombotica, neoplazii)Vasculite geneticeDisplazii disgeneziiDisectii arterialeAmiloidozaGeneticeToxiceArterite iradiereCauze rare

14

Disectia arterelor cervico-cerebrale Este printre primele cauze (poate prima) de AVC ischemic la tineri

Poate fi spontana (parent fara cauze, desi se speculeaza existenta unor defecte de structura a peretelui arterial-necroza chistica a intimei, sindrom Ehler Danlos tip IV, dispalzie fibromusculara, etc) in care declansarea poate fiprodusa de pozitii de rotatie anormala a capului, sau minime traume (gen cadere de la aceeasi inaltime). Poate fisi post traumatica dupa traume severe ale regiunii cervicale.

Arterele afectate sunt cel mai adesea carotida interna la nivel cervical (de obicei postbulbar, intrapietros), apoivertebrala (mai ales V2 distal si V3), rar artere mari intracraniene cum ar fi ACM sau art bazilara. Afectarea poatefi uni- bilaterala, mono- sau multiarteriala, putand aparea si disectii recurente ale aceleiasi artere.

Mecanismul ischemic cerebral poate fi si prin emboli din trombul asociat disectiei, dar si hemodinamic prin ocluzieACI sau vertebrala.

Clinic- Semne locale: disectie ACI : durere cervicala si retroorbitala, rar anevrism disecant pulsatil cervical. Sindrom

Claude Bernard Horner prin dilatatia ACI disecata cu compresie a plexului simpatic pericarotic. Pareze de nervicranieni: hipoglos (comprimat cervical), rar atingere vagala prin acelasi mecanism si pareze oculomotori prinischemie indirecta (afectarea vasa nervorum cu origine in ACI in sinusul cavernos).

- Semne cerebrale de ischemie in teritoriul ACM sau ACA, sau amauroza (fugace sau persistenta prin ischemieretiniana / nerv optic) homolateral.

Paraclinic: - ex IRM (cu angio IRM) este de electie in a demonstra ingustarea filiforma postbulbara a lumenuluiACI (semnul firului), sau aspect de flacara de lumanare al bulbului cu ocluzie imediat postbulbara, dar maiimportant, evidentierea lumenului dublu si a aspectului de hematom parietal semilunar (hipersemnal T1) lasectiunea axiala prin zona de disectie (aspect patognomonic). IRM si CT evidentiaza si eventuale leziunicerebrale ischemice datorate disectiei. In unele cazuri o disectie segmentara de mici dimensiuni poate fievidentiata dor cu angiografie cu cateter (DSA).

Terapia antiagreganta este astazi acceptata ca fiind cu eficienta similara cu cea anticoagulanta (heparinica numai daca AVC este mic si disectia nu a penetrat intracranian cu sangerare subarahnoidiana, sau in caz derecurenta ischemica sub antiagregante). Daca evolutia sub antiagregante nu este favorabila, se trece laanticoagulare heparinica sau, in cazuri rare angioplastie dilatativa cu stent. Durata anticoagularii (in caz seprefera) este limitata, 3-6 luni, apoi antiagregante pe termen lung. Restul masurilor terapeutice generale ale AVCischemic in functie de dimensiuni sunt valabile si aici. 15

DIAGNOSTICUL AVC ISCHEMIC

Factori de risc ischemic, ateromatoza carotidiana, stenoze asimptomatice, surse cardioembolism (potential de AVC).

Atacul ischemic tranzitor cerebral Atacul ischemic cerebral silentios (doar imagistic) Atacul ischemic constituit cu manifestare de AIT Atacul ischemic cerebral constituit

16

FACTORII DE RISC PENTRU AVC

Factorii de risc nemodificabili : vrst, sex, istoric familial, ras.

Factorii de risc modificabili:- Hipertensiunea arteriala- Afectiuni cardiace (fibrilatia atriala,

valvulopatii, proteze valvulare, infarct de miocard,etc)

- DZ, dislipidemii, fumat, abuz de alcool, sedentarism , stenoze carotidiene asimptomatice, AIT

- Sindroame hipercoagulabilitate- Focare infectioase cronice locale

Factor risc

RR Prevalenta %HTA 3,0-5,0 25-40

FiA 5-18 1-2

DZ 1,5-3 4-20

Dislipid. 1-2 6-40Fumat 1,5-2,5 20-40

Alcool 1-3 5-30

Seden-tarism

2,7 20-4017

Atacul ischemic tranzitor

Deficit neurologic cu durata sub 24 ore (sub 1 ora definitia noua), produs de scderea tranzitorie a fluxului sanghin cerebral, cu semne clinice si imagistice (daca apar) complet reversibile.

Orice durata dar fara leziuni remanente clinice sau imagistice cea mai noua propunere de definitie.

Precede in 20-30% din cazuri atacul ischemic constituit, mai ales aterotrombotic sau ateroembolic.

Este un factor predictiv major pentru riscul de AVC. Jumatate din AVC-urile din primele 3 luni dupa AIT au loc in

primele 5-7 zile.

18

AIT carotidian

Amauroza fugace (homolaterala)

Hemipareza contralaterala (pareza crurala sau faciobrahiala sau globala )

Hipoestezie si parestezii hemicorp de partea opusa arterei implicate

Afazie

Hemianopsie contralaterala (rar decelata de pacient)

Tulburare de schema corporala paroxistica

Tremor paroxistic hemodinamic

19

AIT vertebrobazilar

Deficit senzitiv-motor uni- sau bilateral (hemipareze, tetrapareze chiar parapareze), sau in bascula (alternant stanga / dreapta), asociat uzual cu marcata dizartrie, eventual disfagie.

Deficit de camp vizual de tip dubla hemianopsie sau cecitate corticala.

Pareze oculomotorii cu diplopie, strabisme, asociate cu ataxie, vertij, parestezii faciale uni- sau bilaterale.

Vertijul izolat nu este AIT, iar sincopa izolata este foarte rar (de obicei NU este !) AIT VB.

Combinatii variate ale elementelor semiologice mentionate mai sus sunt caracteristice.

20

Diagnosticul diferential al AIT

Crizele epileptice partiale senzitive, sau motorii inhibitorii, sau crizele urmate de pareza postcritica Todd

Aura migrenoasa

Sincopele sau vertijul izolat

Episoadele hipoglicemice

Atacuri de panica si nevroze cu manifestari diverse parestezii, vertij, disfagie tranzitorii.

21

Terapia precoce post AIT

Antitrombotica (antiagregante AIT aterotrombotic; anticoagulant AIT cardioembolic)

Statine (scadere LDL chol sub 100mg/dl, sau chiar sub 70mg/dl)

Antihipertensiva (TA tinta 140/80mmHg), dar precautie la scaderea rapida sau sevra a TA la AIT hemodinamic, asociat unor stenoze arteriale severe.

Normalizare glicemica (pana la max 140mg/dl)

Terapie chirurgicala (endarterectomie) sau endovasculara (stentare in cazuri selectate), in cazul stenozelor carotidiene peste 70% dupa sistemul de masurare american NASCET .

22

Atacul ischemic cerebral constituit

Carotidian

Artera cerebrala anterioara

Artera cerebrala medie

Artera cerebrala posterioara

Artera vertebrala

Artera bazilara

Ictusul lacunar si lacunarismul cerebral (boala cerebrala de vase mici difuza)

23

Atacul ischemic constituit carotidian

Are o larga varietate de manifestari, ca severitate lezionala, de la ocluziaasimptomatica carotidiana (dar cu risc evolutiv de AVC), pana la infarcte masive,pseudotumorale, care cuprind in intregime teritoriul ACA, ACM si uneori si al ACP(in cazul unor variante anatomice de origine a ACP din ACI).

Pot fi sugestive pentru AVC carotidiene asocierea de-- amauroza fugace cu hemipareza contralaterala,-- alternanta de deficit motor crural (ACA) cu deficit faciobrahial (ACM)- - AVC ischemice in teritorii de granita ACA/ACM; ACM / ACP; ACM superficial / ACM profund- - asocieri de hemipareza, hemianopsie, afazie, tulburare de schema corporala,

hipoestezie parietala, cu evolutie mai lenta, progresiva in decurs de zeci de minute, ore,fata de leziunile similare ACM care nu au posibilitate de compensare prin poligonul Willis,sau anastomoze la nivel cervical (si care evolueaza mai rapid).

- - poate asocia crize epileptice mai frecvent decat leziunile ACM.-- frecvent AVC produs de ocluzii ACI se pot manifesta doar ca AVC in teritoriul ACM,-deoarece adesea teritoriul ACA este asigurat de fluxul prin comunicanta anterioara.

24

hemipareza contralaterala cu afectare majora crurala si brahiala proximala

grasping (reflex de apucare fortata)

apatie, abulie, mutism akinetic cingular

dezorientare, confuzie

afazie transcorticala motorie

apraxia mainii stangi

incontinenta urinara prin leziune paracentrala si prefrontala

uneori tulburari vegetative prin afectare hipotalamica

Atacul ischemic constituit in teritoriul ACA

25

ACM superficial (cortical)

- hemipareza / hemiplegie contralaterala, predominant faciobrahiala

- hemianopsie laterala homonima

afazie in leziuni emisfer dominant / tulb schema corporala in emisfer nondominant

- apraxie de imbracare, constructiva minora in emisf nondominant

- sindrom Gerstmann in emisfer dominant

- sindrom Foville I

ACM profund- leziune capsulara si nuclei bazali hemiplegie masiva, completa, diazartrie, tulburare tranzitorie de limbaj in lez emisfer dominant

ACM total = manifestarile de mai sus ale ACM superf + ACM profund la care se adauga alterare vigilitate pana la coma prin sindrom de angajare de lob temporal / uncus, sau subfalcala, sau centrala, diencefalica.

Atacul ischemic constituit in teritoriul ACM

26

diferite tulburari campimetrice, cel mai frecvent hemianopsie laterala contralaterala leziunii, dar si hemianopsie altitudinala, sau cecitate corticala in leziuni bilaterale.

afazie senzoriala moderata, sau anomica, si alexie in leziuni emisfer dominant

agnozii vizuale, alterarea memoriei topografice, a orientarii spatiale

prosopagnozie, sindrom Balint in leziuni bilaterale

hemipareza usoara, contralaterala, prin afectare mezencefalica si subtalamica

hipoestezie severa, prin afectarea talamusului

tulburari de comportament, afective, de gandire, agitatie, delir

Atacul ischemic constituit in teritoriul ACP

27

cel mai frecvent asocieri de infarcte bulbo-pontine cu

leziuni cerebeloase, dar pot apare si leziuni la distanta in teritoriul bazilar

si ACP prin embolii arterio-arteriale

prototipul AVC vertebral este sindromul Wallenberg (infarctul bulbar

retroolivar), asociat sau nu cu infarct cerebelos in terioriul arterei

cerebeloase postero-inferioare (ACPI). Manifestari clinice:

de partea leziunii:

- sindrom Horner;

- afectare trigeminala (NTST) cu hipoestezie faciala predominat termo-algica,mai ales frontala,

- sindrom vestibular central (nistagmus, vertij, dezechilibru, cadere)

- sindrom cerebelos (arhi / paleocerebelos) prin afectarea PCI

- disfonie, disfagie prin pareza velopalato-faringo-laringee (nucleul ambiguu)

de partea opusa leziunii hipoestezie termoalgica pe hemicorp, prin afectarea tractului spinotalamic lateral

simptome : singultus, vertij, varsaturi, dezechilibru cu cadere

arterele afectate = oricare din urmatoarele: art. vertebrala, art cerebeloasa postero-inferioara, art bazilara segment inferior, art fosetei laterale a bulbului

Atacul ischemic constituit in teritoriul arterei vertebrale

28

este foarte grav, cu un inalt grad de letalitate, prin leziuni etajate de trunchi cerebral (punte, mezencefal, talamus, ACP bilateral).

debut cu vertij, diplopie, pareza in bascula, dizartrie, disfagie, varsaturi, cadere, urmate de alterare rapida a constientei

tetraplegie

oftalmoplegii complexe, adesea cu strabism divergent si midriaza

miscari anormale de globi oculari (bobbing, deviere de tip Foville pontin)

crize de rigiditate de decerebrare

abolire de reflex cornean

respiratie stertoroasa, ataxica, apneustica, etc.

stare comatoasa profunda, cu evolutie spre deces.

Atacul ischemic constituit in teritoriul arterei bazilare

29

Ictusul lacunar

Lacunele infarcte cerebrale de mici dimensiuni (uzual 0,5 - 15mm), datorate mai ales trombozelor in teritoriul ramurilor mici (200-600 microni), profunde (perforante) ale arterelor cerebrale anterioare, medii, psterioare si bazilare, cu leziuni ce tind sa devina multiple, in nucleii caudat, putamen, palid, talamus, punte.

Etiopatogenie : uzual leziuni de lipohialinoza si necroza fibrinoida produse de hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat pe arterele mici, mai rar vasculite autoimune, genetice (CADASIL , CARASIL) sau si mai rar embolii din surse arteriale sau cardiace ce ajung in arterele perforante.

Tabloul clinic = sindroame lacunare- hemipareza pur motorie- sindromul pur senzitiv de hemicorp- sindromul senzitiv-motor- hemipareza ataxica- dizartria cu mana inabila Diagnosticul imagistic de electie RMN (sensibilitate peste 90%), CT (doar 50-60%) Tratament = al HTA, DZ, antiagregant, statine.

30

Ictusul lacunar

Sindromul pseudobulbar

= semnele si simptomele date de afectarea tractului geniculat si altor structuri cerebrale prin multiple lacune:- mers greoi, cu pasi mici, poate fi confundat cu mersul din b Parkinson- dizartrie, disfonie- deglutitie dificila, ptr lichide / solide- plans facil, automat, (mult mai rar ras spasmodic) fara implicare emotionala- regres cognitiv pana la dementa

31

Diagnosticul atacului ischemic cerebral

ASPECTELE CLINICE SUGESTIVE (debut rapid sau brusc, sindroamele anterioare de artera)

CONFIRMAREA IMAGISTICA CT sau si RMN

LCR nu are valoare diagnostica decat in cazul hemoragiei subarahnoidiene.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

- EchoDoppler artere cervicale si cerebrale

- echocardiografia transtoracica, transesofagiana

- angiografia RMN sau angio CT 3D

- angiografia DSA

- coagulograma detaliata (ATIII, proteine S,C; homocisteina, mutatia factor V Leiden, samd, in general de mica valoare in ischemia arteriala fata de cea venoasa)

- - atc antifosfolipidici

- surse neoplazie cu tulb coagulare, endocardita marantica

- teste imunologice pentru vasculite autoimune

- rar determinari genetice (NOTCH 3 in CADASIL)

- altele

32

Aspecte CT in AVC ischemic

Diferentiaza hemoragia cerebrala (hiperdensitate care apare imediat, de la debut) de ischemie (hipodensitate in teritoriu arterial ce apre dupa 6-72 ore de la debut in functie de dimensiunea lezionala, mai precoce daca teritoriul afectat este intins).

Stabileste teritoriul arterial implicat, orientand explorarile arteriale (angio CT) spre sursa lezionala.

Demonstreaza evolutia spre extensie lezionala, transformare hemoragica.

Sugereaza uneori etiologia embolica (leziuni predominant corticale de varste diferite, in ambele emisfere si infratentorial), sau demonstreaza (angio CT) ocluzia arteriala sau venoasa.

Exclude alte afectiuni ce simuleaza AVC.

Are o slaba sensibilitate pentru leziunile de trunchi si lacunare, unde RMN este de electie.

CT de perfuzie asociata cu metode software indirecte pot demonstra un mismatch sugestiv pentru existenta unei penumbre ischemice, utile in terapia trombolitica a AVC ischemic.

33

Aspecte IRM in AVC ichemic

Poate decela precoce leziuni ischemice (zeci de minute) prin utilizareasecventelor de difuzie (DWI) ce reprezinta si teritoriul de core necrotic ireversibil, in faza in care CT este inca normal, identificand teritoriulafectat si confirmand dg de ischemie cerebrala in situatii de dubiu.

Este superior CT ca sensibilitate in leziuni lacunare, de trunchicerebral, pur corticale, sau mici.

Se poate realiza si angiografie RM dar este usor inferioara angioCT cu risc de supraestimare a severitatii stenozelor.

Durata mai mare de achizitie a datelor fata de CT, expusa la artefactede miscare, dificila la pacientii agitati

Poate evidentia f bine mismatch-ul intre corul necrotic DWI si zona expusa la risc (diferenta intre DWI si aria totala de hipopefuzie la IRM de perfuzie)

Combinatii de secvente IRM pot da o aproximare a intervalului de la debut, secventa FLAIR fiind mai tardiv modificata fata de DWI.

34

Ultrasonografia Doppler a arterelor cervico-cerebrale

Evidentierea caracteristicilor de risc ischemic a leziunilor ateromatoasearteriale stenoze, ulceratii, structura hipoechogena bazala sau peste60% din volumul placii, tromb flotant, reactivitate vasomotorie afectata,detectie de semnale microembolice clinic silentioase (MES) la examinareaDoppler transcraniana (TCD).

Monitorizarea intraoperatorie TCD a MES pentru ameliorarea tehnicilorchirurgicale si a dispozitivelor de protectie cerebrala in cazul montarii destent, monitorizarea si amplificarea efectului terapiei trombolitice.

Monitorizarea in timp real a gradului de recanalizare arteriala in cazulterapiei trombolitice iv a AVC acut ischemic in vederea (la nevoie)continuarii cu metode de recanalizare intraarteriala (endovasculare).

35

Terapia de recanalizare a obstructiei arteriale (tromboliza iv , iv+ia; ia; extractie mecanica a trombului)

Terapia antitrombotica acuta si initierea profilaxiei secundare antitrombotice

Terapia edemului cerebral, HIC, sindroame de angajare

Terapia neuroprotectoare in acut deziderat inca neideplinit

Terapia hipertensiunii arteriale in acut si postacut

Terapia celorlalti factori de risc ischemic (hiperglicemia, dislipidemia, stenozele majore EC)

Terapia complicatiilor AVC:

tulburari de deglutitie cu aspiratie si pneumonie, carente alimentare infectiile bronhopulmonare, urinare tulburarile hidroelectolitice si proteincalorice hemoragiile digestive superioare si sistemice emboliile pulmonare prin TVP (DVT) infarctul miocardic si aritmiile de faza acuta a AVC crizele epileptice (daca apar) controlul glicemiei, febrei profilaxia escarelor Initierea precoce a terapiei recuperatorii

PRINCIPII DE TERAPIE AVC ACUT ISCHEMIC

36

AVC ischemic terapia antitrombotica

AVC POST ACUT

0-6 ORE

TERAPIA DE RECANALIZARE

-FIBRINOLIZA IV / IA

-TERAPIE ENDOVASCULARA

RECANALIZARE MECANICA

1-14 ZILE

PROFILAXIA SEC PRECOCE

A REEMBOLIZARII SI TROMBOZEI

PROGRESIVE IN SITU

> 3- 14 ZILE

PROFILAXIA SECUNDARA

A EMBOLISMULUI

FAZA ACUTA

37

Etapele de parcurs pentru terapia trombolitica a AVC acut ischemic identificarea la serviciul Ambulanta a solicitarilor ce pot fi AVC acut si a orei de debut

potential cu cod urgenta pentru debutul de sub 2-3 ore mentinerea la domiciliu a suspiciunii de AVC in urma consultului anuntarea spitalului cel mai apropiat inclus in program despre sosirea eventuala a unui

pacient masurarea pe parcursul transportului a glicemiei, TA, AV si inceperea corectiilor necesare.

Ideal analizele obligatorii ar fi de facut in minianalizor pe ambulanta! la spital in camera de garda: se incepe completarea fiselor speciale ptr terapia trombolitica in AVC examinare rapida ptr confirmare suspiciune AVC , verificare fereastra de timp / moment de

debut, criterii includere / excludere, telefonare laborator analize, CT, unitate stroke, recoltare si trimitere analize din camera de garda, examinare clinica si NIHSS rapida, efectuare CT, confirmare CT, unitate urgente neurovasculare examinare TA, AV, NIHSS, semnare buletin consimtamant, completare in continuare a fisei, calcularea dozei de Actilyse (0,9mg/kg din care 10% in bolus iv-1minut, restul perfuzie iv cu

durata de o ora), verificare rezultate analize, CT, glicemie, TA, fisa includere / excludere si consimtamant, administrarea bolus iv, apoi perfuzia continua pe injectomat, urmarire clinica si TA in orele urmatoare conform protocolului, cu ajustare / terapie TA la

nevoie, terapie angioedem sau repetare CT la nevoie (agravare cu suspiciune de hemoragie).

repetare CT si ex neurologic (scor NIHSS) la 24 ore evaluarea beneficiului final la 90 zile (scor Rankin si Barhel)

38

Criterii includere terapie trombolitica AVC ischemic

39

Criterii excludere terapie trombolitica AVC acut

40

Predictori evolutie favorabila

varsta (mai mica) marimea leziunii si scorul NIHSS (mai mici) timpul de la debut la terapie si la recanalizare dovada mismatch peste 50% absenta ocluziei unor artere mari - ACI la nivel cervical, la

bifurcatie (T carotidian), M1 ACM sau trunchiul art bazilare

NNT = 7 pentru a preveni un deces sau un pacient cu dizabilitate in fereastra de 3 ore. NNT = 25 pentru fereastra de 3- 6 ore. NNH =100 pacienti tratati cu tPA, unul din o suta va avea o evolutie nefavorabila sau va

deceda per ansamblu la 100 pacienti tratati salvam 13 de la deces sau dizabilitate severa.

41

2015- anul trialurilor de succes in terapia de recanalizare endovasculara in AVCischemic acut: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA si SWIFT PRIME

- pacientii au fost (majoritatea) tratati in primele 4,5 ore de la debut prin terapiefibrinolitica iv si ulterior interventie endovasculara cu stent retreivere in primele 6 orede la debut vs fibrinoliza iv

- fara limita de varsta (sau pana la 80 ani un studiu), severitate lezionala mai mare(NIHSS>5 sau pana la 29-un studiu),

- ocluzie artera mare (carotida T, ACM M1 sau trunchi mare M2) dar cu centru denecroza ireversibila mic (

Anticoagularea urgenta intravenoasa, cu scopul prevenirii recurentelorprecoce ale AVC, impiedicarea progresiei deficitului neurologic, sauameliorarea deficitului rezidual post AVC nu este recomandata pentrupacientii cu orice tip de AVC acut ischemic (Class III; Level of Evidence A).(Unchanged from the previous guideline)

2013

4343

Administrarea orala de aspirina (doza initiala 325 mg) incepand dinprimele 24-48 ore de la debutul AVC este recomandata pentrumajoritatea pacientilor (Class I; Level of Evidence A).

Utilitatea clopidogrel pentru terapia in faza acuta a AVC ischemic nueste clar stabilita (Class IIb; Level of Evidence C). Sunt necesare noistudii clinice privind utilitatea administrarii urgente a clopidogrel pentruterapia pacientilor cu AVC ischemic acut.

Eficacitatea administarii iv de tirofiban sau eptifibatide nu este binestabilita, motiv pentru care utilizarea acestor agenti este permisa doar intrialuri clinice. (Class IIb; Level of Evidence C).

Stroke. published online January 31, 2013; DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a

2013

44

Terapia antitrombotica in AVC ischemic acut si postacut

Depinde de mecanismul patogenic al AVC ischemic, de prezenta / absentacontraindicatiilor;

in pricipiu, in faza acuta a atacului ischemic, se administreaza doar Aspirina ca medicatie antitrombotica,

Heparina ( efect antitrombinic, blocheaza X a si IX); in doza de 18ui/Kg /ora, cu control al dozelor prin aPTT ( efect terapeutic crestere de 1,5-2,5 ori a aPTT), esterezervata infarctelor din trombozele venoase, trombozei bazilare (??), asociere cu angorul instabil. Este nedovedita in studii eficacitatea sa superioara fata de antiagregante in faza acuta a AVC aterotrombotic. Din pacate si in AVC cardioembolicin faza acuta, beneficiul in reducerea emboliilor este dublat de o rata crescuta de hemoragii cerebrale simptomatice produse de anticoagulare ce reduc beneficiul global (atentie !!! in faza postacuta si cronica, profilaxia secundara a AVC cardiembolic cu anticoagulante orale este strict indicata , exceptie unele rare contraindicatii).

Heparinele fractionate nu au dovedit eficienta in terapia AVC acut ischemic, se folosesc doar pentru profilaxia trombozelor venoase profunde (DVT) si a embolismuluipulmonar, in doze mici-medii (profilactice), dar asociate cu Aspirina (care este eficaceptr elementul de tromboza arteriala cervico-cerebrala a AVC acut).

45

momentan Aspirina ramane singurul antiagregant recomandat a fi administrat in AVC acut ischemic, fara complicatii coronariene acute, doza initiala 160-325mg, din primele 24-48 ore, cu revenire ulterioarala dozele clasice, de 75-150mg/zi, RRR=30%. (Recomandare de clasa I, nivel de evidenta A).

Antiagregantele plachetare in stroke-ul acut

(2007)

46

Antitromboticele in profilaxia secundaraa atacului ischemic cerebral

Mecanism cardioembolic sau placi aterom aortice instabile = medicatieanticoagulanta.

Ateroembolismul sau aterotomboza = medicatie antiagreganta.

Asociere anticoagulante antiagregante in situatii de exceptie !

47

Momentul initierii anticoagularii oraledupa un AVC cardioembolic

No data are available to address the question of optimal timing for initiation of oralanticoagulation in a patient with AF after a stroke or TIA. In the EAFT trial, oralanticoagulation was initiated within 14 days of symptom onset in about one half ofpatients.

However, for patients with large infarcts, extensive hemorrhagic transformation,or uncontrolled hypertension, further delays may be appropriate.

AIT imediat , AVC mic (infralobar) 3 zile, AVC mediu (lobar) 5-7 zile

AVC mare (multilobar ) sau hemoragie secundara (PH2) (min) 2 saptamani

Huismann M et al. Thromb Haemost 2012;107:83847

48

AVC cardioembolic Surse cardioembolice:- fibrilatia atriala- tromb in atriul sau ventriculul stang- infarct miocardic anterior trnsmural recent, mai ales cu anevrism parietal

sau zone akinetice- afectari valvulare reumatice, endocarita aseptica sau septica**,- proteze valvulare metalice*- mixom atrial- PFO asociat cu anevrism sept- cardiomiopatii dilatativeProfilaxia secundara = Anticoagularea la un INR 2-3, exceptie * INR 2,5-3,5RRR=68%; ARR=3,1%** contraindicatie anticoagulare 6 luni

49

Antivitamine K (warfarina, Sintrom, Trombostop)Inhibitori directi trombina DabigatranInhibitori de factor Xa Apixaban, Rivaroxaban

1. Pentru pacientii cu AVC sau AIT cardioembolic, este recomandata administrarea de anticoagulante orale cu un INR tinta de 2,5 (INR intre 2-3) (Clasa I, nivel de evidenta A), sau medicatie de noua generatie (dabigatran, apixaban, rivaroxaban), in functie de risculindividual, eficienta si tolerabilitate.

2. Pentru pacientii de mai sus la care nu se pot administra anticoagulante orale, se recomanda Aspirina 150-325mg/zi (Clasa I, nivel de evidenta A), in (rare) cazuri asociereaspirina clopidogrel (studiul ACTIVE A), dar noile tendinte sunt de a nu se maiadministra nici antiagregante (reducerea riscului cardioembolic pare neglijabila, dar riscul hemoragic desi mic este prezent) in rarele cazuri cand nu se poate administra terapieanticoagulanta.

Profilaxia secundara a AVC cardioembolic

50

Noile anticoagulante orale

John W. Eikelboom , Jeffrey I. Weitz, Circulation , 201051

AVC sau embolii sistemice

Stuart J. Connolly, Michael D. Ezekowitz et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators, N Engl J Med 2009;361:1139-51.Manesh R. Patel, Kenneth W. et al, for the ROCKET AF Investigators, N Engl J Med 2011.Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators, N Engl J Med 2011. 52

AVC hemoragic

Stuart J. Connolly, Michael D. Ezekowitz et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators, N Engl J Med 2009;361:1139-51.Manesh R. Patel, Kenneth W. et al, for the ROCKET AF Investigators, N Engl J Med 2011.Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators, N Engl J Med 2011.

53

Sangerari majore

Stuart J. Connolly, Michael D. Ezekowitz et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators, N Engl J Med 2009;361:1139-51.Manesh R. Patel, Kenneth W. et al, for the ROCKET AF Investigators, N Engl J Med 2011.Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators, N Engl J Med 2011.

54

Noile anticoagulante non antivitamine K, cu actiune selectiva

Dabigatran : doza de 150mgx2/zi, cea de 110mg la pacienti peste 80 ani, sau Cl creatinina sub 30ml/min, sau risc hemoragic crescut sau varstapeste 80 ani, sau asociere cu verapamil.

Apixaban: 2x5mg/zi , sau 2x2,5mg/zi la cei cu cel putin 2 din 3: varstapeste 80 ani, creatinina> 1,5mg sau greutatea sub 60kg.

Rivaroxaban: 20mg/zi sau 15mg/zi la cei cu Cl creatinina sub 30ml/min in ghidul ESC (sub 15ml/min in prospectul produsului) sau risc hemoragiccrescut.

55

AVC noncardioembolic

56

Oct 2010

Mecanismele de activare plachetara sunt multiple

, Triflusal

Triflusal

57

ASA (aspirina) 75-325 mg /zi (se incepe cu 150mg, apoi 100mg/zi) Clopidogrel 75 mg /zi Ticlopidina, 2x 250 mg/zi, in general inlocuit de clopidogrel, Aggrenox (Asocierea ASA 25 mg + Dipiridamol ER 200mg); inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa NU sunt folositi in AVC

Clopidogrel si Aggrenox au eficienta usor superioara aspirinei si de cate ori este posibil suntde preferat acesteia; in patologia arteriala multiteritoriala (asociere de patologie coronarianasau arteriala periferica), recurenta AVC sub aspirina, intoleranta gastrica, clopidogrel estede preferat; in rest se va alege ASA, clopidogrel sau Aggrenox in functie de costuri, toleranta, moment evolutiv al AVC.

Medicatia antiagreganta in AVC

58

Indicatii de terapie duala (ASA +clopidogrel) antiagreganta post AVC ischemic

Pacientii cu stent (coronarian, carotidian, periferic) , conform recomandarilor in vigoare (infunctie de tipul de stent, in genral pana la 1-1,5 ani de la introducere pentru cele medicate simin 6 luni cele metalice simple).

Pacientii cu AIT / stroke asociind si infarct miocardic in ultimul an sau angor instabil.

De exeptie, pe termen scurt, mai ales la cazurile de esec ale monterapiei:

- Pacientii cu stenoze arteriale simptomatice >70% pana la momentul terapiei tip endarterectomiesau stentare (zile-max 2 sapt).

- Stenozele simptomatice ale arterelor intracraniene (aprox 1-3 luni post evenimentul acut ).

59

Asocieri anticoagulant oral - antiagregante AVC ischemic asociat cu surse de cardioembolism si stentat (orice localizare) in ultimele 12 luni

Infarct miocardic cu stent si fibrilatie atriala sau stent carotidian si FiA.

valve protetice metalice cu recurenta embolica sub INR corect (2,5-3,5).

Patients with AF and stable vascular disease (i.e. no acute events or revascularization for 12 months, whether coronary or peripheral artery disease) can be managed with OAC alone, whether as adjusted dose VKA therapy or, probably, a NOAC. In such stable patients, there is no need for concomitant aspirin, which could increase the risk of serious haemorrhage, including intracranial haemorrhage.

Pacienti cu antecedente de

AVC aterotrombotic ce au FIA

60

60

Terapia stenozelor carotidiene

Tratament maximal al factorilor de risc (HTA , dar fara a se ajunge la hipotensiune, maiales in stenoze bilaterale; DZ; dislipidemii=statine; antiagregante; intrerupere fumat).

Endarterectomie (CEA) sau stentare in stenozele simptomatice peste 70%NASCET, dacariscul operator (chirurgie sau endovascular stent) este sub 6%.

Endarterectomie / stent in stenoze simptomatice 50-70% cu risc crescut (AIT sub terapie ,placi instabile) si risc operator sub 3%.

Endarterectomie / f rar stent in stenoze asimptomatice peste 80%, cu risc crescut (sub10% din aceste stenoze ar avea indicatie de operatie!!, deci marea majoritate astenozelor asimptomatice NU au indicatie operatorie), risc operator sub 3%.

NU se opereaza ocluziile. Operatia trebuie realizata in maxim 2 saptamani dupa AIT (cat mai precoce posibil) sau

maxim 3 luni de la un AVC minor (in general 2 sapt -1 luna). Postoperator se continua terapia antiagreganta si a factorilor de risc (aspirina nu se

intrerupe preoperator!, se continua pre-postoperator terapia cu statina, se evita HTApostoperator pentru a nu se produce hemoragii si edem cerebral de reperfuzie).

Stentarea se prefera in caz de stenoze inaccesibile chirurgical, stenoze post iradiere,restenoze post CEA, risc medical major ptr CEA, in general sub 68-70 ani are risc similarCEA.

61

Terapia edemului cerebral in AVC

Pentru infarcte ce depasesc 1/3 din teritoriul ACM sau 1/3 emisfer cerebelos. Manitol 20% 1-2g/kg / zi, 3-7 zile, in 4-6 prize pe zi, osmolaritate plasmatica

320-330 miliosmoli; rar Furosemid, in limitele tensiunii arteriale cu mentinerea volemiei, la pacienti

ce asociaza insuficienta cardiaca, edem pulmonar. pe termen scurt (24 ore) ventilatie asistata cu hiperventilatie si pCO2 35-

38mmHg (normal 35-45mmHg), in general pana se poate interveni pentrudecompresia chirurgicala.

Hipotermie (cazuri rare, de exceptie, terapie intensiva neurologica in sectiiultradotate, inca in faza de cercetare)

decompresie neurochirurgicala, validata de mai multe studii clinice !! NU cortizon !! (util doar in edemul vasogen din tumori, abcese, unele

encefalite).

62

Terapia HTA in atacul ischemic acut

Terapie imediata a HTA doar daca TA depaseste 210/120 mmHg, sau 180/110mmHg in caz de tromboliza, insuficienta cardiaca, disectie aorta, IMAc, insuficienta renala.Orientativ, in faza acuta, la debutul AVC ischemic (primele 1-3 zile ) tensiunearecomandata in AVC ischemic va fi in jur de:

- 180/100-105 mmHg la pacientii anterior hipertensivi,- 160-180/90-100 mmHg la cei normotensivi anterior,- sub 180 mmHg la cei cu indicatie de tromboliza.- medicatia recomandata

i.v. : Labetalol, urapidil, nicardipina iv, sodium nitroprusiat saunitroglicerina, metoprolol iv in tahicardie sau si IMac.

oral (sublingual daca are tulburari deglutitie) : Captopril, LisinoprilDupa faza acuta a AVC (dupa 48-72 ore) tensiunea este adusa lent, progresiv, lavalorile tinta ale pacientului cu risc crescut cerebrovascular, adica 130/80 mmHg.

- sunt de preferat asocierile de IEC, sartani cu calciu blocante dihidropiridinice (ex amlodipina) sau cu diuretice tiazidice;

63

Initiere precoce a recuperarii neuromotorii si a afaziei. Dispensarizarea post AVC ischemic.

- stimuleaza procese de neuroplasticitate neurosinaptogeneza care sunt maxime in faza postacuta a AVC (se intiaza primele masuri de nursing si mobilizare pasiva din primele 24 ore de la debut, dupa primele 5 zile acestea devin active, mai ales la pacienti fara sonda nasogastrica - evita posturile vicioase, spasticitatea excesiva, tulburarile de mers, deficientele de limbaj, implica testarea si recuperearea precoce si a tulburarilor de deglutitie (care impun o nutritie adecvata)- limiteaza aspecte psihologice de tip depresiv si partial tulburarile cognitive ale pacientului imobilizat- readapteaza pacientul la mediul profesional sau casnic- necesita cunoasterea procedurilor de terapie specifica de neuroreabilitare motorie, neurocognitiva si afaziologica, cat si continuarea corecta a schemelor de terapie profilactica secundara recomandate de neurolog / cardiolog sau in colaborare cu acestia. - pacientii vor fi dispensarizati prin medicul de familie si specialist din ambulatoriu pentru reglarea periodica a schemei teraputice (mentinerea TA pana la 130-140/80mmHg, LDL colesterol in jurul a sau sub 70mg/dl, glicemia la diabetici, INR 2-3 si verificarea functiei renale la 6 luni la pacientii cu noi medicamente anticoagulante orale).

64