01 subiecte facute- semio chir
TRANSCRIPT
1.RESPIRATIA ARTIFICIALA:
Obiective:
Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene
Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:
– Manevre de deschidere a căilor aeriene
– Intubaţia nazo- şi orotraheală
– Cricotiroidostomia cu ac /ventilaţia cu presiune pozitivă
– Cricotiroidostomia chirurgicală
Ventilaţia eficace
Cauze de obstructie:
Poziţia capului – flexie
Sânge
Vomismente
Corpi străini
Compresie extrinsecă:
– Hematoame ale gâtului
– Abcese ale gâtului
-Edem al pereţilor căilor aeriene
Semnele obstructiei cailor aeriene:
Stare de inconştienţă
Imposibilitate de a vorbi
Retracţie
– Sternală, costală, subcostală
Flux scazut sau absent al cailor aeriene
Cianoza tegumentului
Respiraţie zgomotoasă
Manevre de deschidere a cailor:
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană cervicală
Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill
Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene
Calea orofaringiana:
– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)
– este preferabilă la:
– Pacienţii apneici
– Fracturile medio-faciale
– Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
Calea nazo-faringiana:
Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
se efectuează la:
– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
– Pacienţii cu gât scurt şi gros
Ventilatia gura la masca:
Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen
Masca laringiana:
Avantaje :
Se introduce repede şi uşor
Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială
Se evită laringoscopia
Dezavantaje :
Nu prezintă garanţie absolută împotriva aspiraţiei
Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică
-Căile aeriene nu pot fi aspirate
Combi-tubul:
Avantaje
Se introduce repede şi uşor
Se evită laringoscopia
Protejează împotriva aspiraţiei
Se poate folosi dacă este nevoie de presiuni mari
Dezavantaje
Pericol de ventilaţie prin lumen greşit
Pericol de distrugere a balonaşelor la introducere
Traumă la introducere
De unică folosinţă
Intubatia endo-traheala:
Avantaje:
Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei
Dezavantaje:
Necesită instruire specială şi experienţă
Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
Pregatirea pt intubatia endo-traheala:
Aspirator pregătit şi funcţional
– Sondă rigidă Yankauer
– Sondă de aspiraţie flexibilă
Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
Mandren şi seringă
Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate,Stetoscop
COMPLICATII:
Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
Pneumotoracele
Hemoragie orofaringiană
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare
Vărsături – aspiraţie bronşică
ETAPELE INTUBATIEI ENDO-TRAHEALE:
Pregătirea echipamentului
Preoxigenare
Administrarea medicaţiei
Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
Încetarea manevrei Sellick
Ventilaţia
Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
Plasarea capnografului
Fixarea canulei de intubaţie
Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
Crico-stomia cu ac:
INDICATII:
Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)
TEHNICA:
Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
Se introduce un ac de 14 perforând membrana cricotiroidiană
Fixarea acului şi oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală
2.TRAHEOSTOMIA:
Este o intervenţie chirurgicală prin care se asigură comunicarea dintre lumenul traheal si exterior în vederea asigurării funcţiei respiratorii
Avantaje:
Reduce spaţiul mort al aparatului respirator, micşorând astfel efortul fluxului aerian.
Suprimă obstacolul glotic, transformând expiraţia dintr-un act activ, costisitor, într-unul pasiv, necostisitor, cum este în mod normal.
Suprimă hipertensiunea din arborele bronşice şi, deci, şi din circulaţia pulmonară
Permite aspiraţia secreţiilor traheobronşice
Permite oxigenarea directă,dar oxigenul trebuie să fie cald şi umezit, trecut printr-un barbotor.
Permite aspiraţia corpilor străini intrabronşici.
Dezavantaje:
Necesită o tehnică chirurgicală în plus, cu risc de accidente.
Posibilitatea infectiilor
Necesită îngrijiri speciale permanente.
Lasă cicatrice inestetică.
Poate fi urmată de complicaţii tardive, cum ar fi stenoza traheală.
-Aceste dezavantaje nu diminuă cu nimic valoarea acestei tehnici, care are de cele mai multe ori indicaţie vitală
INDICATII:
Profilactice:
Insuficienţe pulmonare cronice
Pericolul de edem glotic în intubaţia la copii
La bolnavii deficienţi respirator, care necesită respiraţie asistată o perioadă mai lungă de timp
Come
Curative:
Asfixii mecanice
Corpi străini în arborele respirator
Arsuri laringiene
Abcese laringiene la copii
Insuficienţa respiratorie acută
Unele hemoptizii cu cheaguri şi asfixie
Traumatisme toracice cu respiraţie paradoxală
In chirurgia traheei
In chirurgia laringelui
Tumori traheale superioare inoperabile
CONTRA-INDICATII:
Contraindicaţii absolute:
Atunci când intubaţia traheală este posibilă
Ori de câte ori obstacolul este jos situat, în porţiunea mediastinală a traheei
TIPURI:
Există trei tipuri de traheostomii:
- Intercricotiroidiană
- Traheostomia înaltă care se efectuează imediat sub cartilajul cricoid
- Traheostomia joasă care se efectuează deasupra furculiţei sternale
Traheostomiile fixe înalte nu se mai practică.
Traheostomia joasă este cel mai frecvent practicată deşi pentru efectuarea ei este necesară de cele mai multe ori secţionarea istmului tiroidian.
TEHNICA:
Trusa de traheostomie trebuie să cuprindă canule cu balonaş obstructiv, de diferite mărimi,depărtătoare, pense de disecţie, pense hemostatice, ace, portace, cateter pentru aspiraţie, cârlig pentru trahee, fire de sutură, si sursă de oxigen.
Poziţia bolnavului este în decubit dorsal, cu gâtul în extensie.In insuficienţa respiratorie foarte severă se poate face chiar în poziţie şezândă.
Tehnică. Se fixează laringele cu policele şi mediusul mâinii stângi, iar cu indexul drept se explorează traheea de jos în sus până se simte cartilajul cricoid. Incizia va fi strict mediană de cca 3 cm, verticală. Se poate face si incizie orizontală, într-un pliu al gâtului, pentru că este mai estetică, mai etanşă, iar canula nu mai basculează şi nu loveşte peretele posterior al traheei. Se incizează ţesutul subcutanat şi platisma, se depărtează muşchii subhioidieni cu depărtătorul.
Dacă apare tiroida la polul superior al plăgii, ea se îndepărtează cu depărtătorul. Se reperează traheea cu 2 fire tractoare de siguranţă şi se practică o incizie verticală a peretelui traheal de cca 1 cm lungime. Se introduce apoi canula traheală, se aspiră rapid secreţiile şi se ataşează canula la o sursă de oxigen. Cele 2 fire tractoare de pe trahee pot să incarce şi muşchi subhioidieni şi piele, aducând astfel stoma la nivel tegumentar. Se suturează plaga cu 2-3 fire, fără să fixăm la aceste fire şi canula, care trebuie să rămâna uşor mobilizabilă în vederea schimbării. Fixarea canulei se face prin umflarea balonaşului şi prin prinderea ei cu un colier circumferenţial în jurul gâtului.
ACCIDENTE:
Hemoragia
Emfizemul subcutanat
Pneumotoraxul spontan uni sau bilateral
Lezarea organelor vecine : esofag, nervi recurenţi, vene jugulare externe, arterele carotide, arterele tiroidiene, trunchi brahiocefalic drept.
COMPLICATII:
1. Obstrucţia canulei
2. Dislocarea canulei şi închiderea stomei
3. Calea falsă
4. Hemoragia
5. Infecţia
3.INSTRUMENTELE CHIRURGICALE:
(Uite-te la cursul 21 sa imi spui si cam cum arata)
Instrumente tăietoare:
- bisturiu cu lamă fixă
-bisturiu cu lamă interschimbabilă
- foarfece chirurgicale- foarfeca Cooper- foarfeca Cooley
PENSE:
- Pensa anatomică
- Pensa chirurgicală
- Pense hemostatice
- -Pensa Pean
- -Pensa Kocher
- -Pensa Mosquito
- Pensa port-tampon
- Pensa Museux (col uterin)
- Pensa Chaput
- Pense de câmpuri:
- - rac (cărăbuş)
-Doyen
• -Bachaus
• Pensa en coeur
• Pensa în T şi L
• Pensa Mikulitz
• Pensa Dejardin
• Pensa de cistic
• Valve vaginale
Depărtătoare autostatice
Depărtătoare abdominale
-Depărtător Farabeuf
-Depărtător Kocher
-Depărtătorul Volkmann
-Depărtătorul cu dinţi
Pensa Satinski
Pensa buldog
Portac Mathieux
Portac Hegar
Ace chirurgicale
Ac Reverdin
Ac Dechamps
Ferăstrău Gigli
Răzuşă costală
Costotom
Sonde vezicale :
- Foley - Thiemann - Nelaton- Petzer- Tubul Kehr
4.INCANULAREA UNEI VENE
Indicaţii :
Stare de şoc : impune o cale sigură, permanentă şi pt o perioadă mai îndelungată
Colaps : puncţionare imposibilă
Obezitate
Bolnavi agitaţi
Imposibilitatea alimentaţiei naturale
Aplicare de cardiostimulatoare
Contraindicaţii :
Infecţii cutanate
Tromboze venoase
OBIECTIVE
Să fie uşor accesibile descoperirii : se aleg vene care nu prezintă variaţii anatomice şi care au o topografie constantă
Să nu fie lezate formaţiuni anatomice vecine
Să asigure trecerea unui cateter corespunzător şi perfuzarea unui debit de lichide convenabil (vene de calibru mare)
MATERIALE
Dezinfectante locale
Anestezice locale
Câmpuri sterile
Ace, seringi
Fire de sutură
Bisturiu, pense anatomice, chirurgicale, pense de hemostază, depărtătoare, sonde canelate, foarfece fine
--Catetere corespunzătoare lumenului venei
TEHNICA
-De obicei se folosesc venele de la plica cotului sau de la antebraţ.
Se rade regiunea, se dezinfectează tegumentul
Se reperează vena având în vedere originea, dispoziţia, traiectul şi reperele anatomice
Incizia longitudinală de aprox. 2-3 cm pe traiectul venei (poate fi şi transversală)
Se disecă ţesutul celular subcutanat cu o pensă fină până la descoperirea şi izolarea circulară a venei
se poate aplica un garou care se va înlătura în momentul izolării,pentru gasirea venei.
se alege o porţiune fără colaterale
Se secţionează vena între cele două fire pe aprox. 1/3 din circumferinţă
Se introduce cateterul pe o lungime de 10-20 cm
CAVE ! : înainte de introducere, cateterul trebuie golit de aer – risc de embolie gazoasă
Fixarea cateterului la venă prin înnodarea firului cranial
Se sutureza tegumentul
Fixarea cateterului la tegument cu ultimul fir de sutură sau cu un fir suplimentar
--Pansament
ACCIDENTE
Imposibilitatea reperării venei (anomalii anatomice, obezitate extremă) – se caută altă venă
Cateterul nu poate fi introdus sau nu progresează (vasospasm)
Perforarea venei la introducerea cateterului – se caută altă venă
-Ruperea venei la introducerea cateterului (manevre brutale, incongruenţă de diametru)
COMPLICATII:
Embolia gazoasă : aer în cateter
Flebita şi periflebita : menţinerea cateterului pt. perioade lungi de timp.
Septicemia : prin nerespectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie
5.IMOBILIZAREA FRACTURII ANTEBRATULUI
SCOPUL:
Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura
Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta)
Diminuare a durerilor
Evitarea complicatiilor:
Sectionarea unor nervi sau vase
Sfisierea musculaturii din jurul osului
Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)
IMOBILIZAREA CORECTA:
Asigurarea functiilor vitale are prioritate
Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax in momentul imobilizarii
Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura
Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate
Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive
Extremitatea membrului ramane libera
MATERIALE:
Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit
atela gipsata
Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela)
Atele din material plastic simplu sau gonflabil
Atele din fasa polimerica
--Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid
AXAREA MEMBRULUI:
Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat
O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura
A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax
6.INJECTIA INTRAVENOASA
Scop diagnostic: explorare anatomo-functionala a unui organ(plaman,ficat,rinichi sau flebografii
Scop terapeutic: solutii hipertone, solutii in cantitate mare (perfuzii), sau transfuzii.
- cale foarte buna de administrare pt. pacientul in soc
- nu se introduc suspensii sau solutii uleioase
Avantaje:
- substanta activa ajunge rapid in circulatie
- absorbtie integrala
- injectare de solutii hipertone ( care au efect necrozant asupra altor tesuturi)
- Explorari anatomo- functionale
Cai de administrare:
- Vene superficiale: plica cotului , antebrat,fata dorsala a mainii sau piciorului( teoretic orice vena)
- Vene profunde: femurala, jugalara, subclavie
- Se administreaza cu seringi cu ace de 4-5cm, cu bizou scurt si ascutit. Aerul din seringa trebuie evacuat obligatoriu.
VENE SUPERFICIALE:
1. Vene superficiale:
- Evidentierea venelor : aplicarea garoului si contractura musculara, mentinera membrului in pozitie decliva
- Dezinfectia zonei
- Cu degtele I,II de la mana stanga dezinfectate in prealabil se imobilizeaza vena
- Cu acul montat la seringa ( bizou in sus) se patrunde in unghi ascutit fata de planul regiunii, se inainteaza paralel cu tegumentul si se punctioneaza vena( “senzatie de patrundere in gol”). Se “imbraca” acul pe vena pana la bizou.
- La aspirare sangele patrunde in seringa
- Dupa injectare, se maseaza locul usor pt. evitarea formarii unui hematom
PUNCTIA VENEI SUB-CLAVICULARA:
vena subclavie: se foloseste un ac lung 8 cm
- locul punctiei: santul delto-pectoral unde se palpeaza prima articulatie condrocostala
- Pacientul se afla in decubit dorsal cu capul rotat de partea opusa
- Acul patrunde oblic ( usor in sus si medial) urmand santul subclavicular sub un unghi de 45 grade. Se aspira continuu in timpul introducerii acului.
PUNCTIA VENEI FEMURALE:
vena femurala:
- Se epileaza zona si se dezinfecteaza
- Se repereaza artera femurala ( pulsatii la palpare)
- Medial la 1cm patrundem cu acul oblic in sus la un unghi de 60-70grade, aspirand usor, se incarca vena pe ac
- Dupa injectare se mentine presiune moderata locala 1-2min
PUNCTIA VENEI JUGULARE:
Vena jugulara externa: mai frecvent utilizata pt. perfuzii la copii, la pacienti in soc pre si postoperator
- Corpul va fi rotat in asa fel incat vena sa fie vizibila, la marginea posterioara a m. sternocleidomastoidian
- In timpul introducerii acului se aspira continuu
ACCIDENTE:
Greutati la punctionare ( obezi, vene subtiri, copii)
Injectare paravenoasa: durere, usturime la locul injectarii, tumefiere
- poate merge pana la necroza tisulara→este necesara in acest caz punctionarea altei vene si injectarea locala de xilina 1%
Durere la injectare: spasm venos prin iritarea endovenei→injectare lenta
Embolia (gazoasa, grasoasa)→ deces
Tromboflebita (injectii repetate in aceeasi vena)
Punctionare gresita
7.EXAMINAREA MEMBRULUI SUPERIOR
- intereseaza aspectul general, pozitia, mobilizarea, troficitatea, dezvoltarea musculara precum si a celorlalte structuri anatomice de la acest nivel – piele cu anexe, tesut subcutan, oase, tendoane, aponevroze, articulatii etc.
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
lungimea :
membrului superior
bratului
antebratului
scurtarea – malformatii congenitale sau condro-distrofii.
alungire – acromegalie
pozitii anormale sau deformari osoase :
luxatia scapulo-humerala – membrul superior intins de-a lungul corpului, mai lung decat cel sanatos, in rotatie interna sau externa.
hemiplegie de cauza cerebrala – membrul superior atarna flasc de-a lungul corpului, cu disparitia miscarilor active.
fracturi complete humerus – dislocarea segmentelor osoase.
luxatia posterioara a cotului – antebrat fixat in extensie .
fractura in “lemn verde” a antebratului –specifica copilului
fractura epifizei radiusului cu dislocare dorsala
paralizia nervului radial – mana in flexie palmara
paralizia nervului median – degete flectate din articulatiile interfalangiene si in extensie in articulatiile metacarpofalangiene
contractura Volkmann – dupa o ischemie prelungita a antebratului datorita unui garou sau aparat gipsat .
UMARUL:
Umarul normal prezinta la inspectie
proieminente si repere osoase – clavicula, acromionul, spina si corpul omoplatului.
partile moi prezinta proieminenta deltoidiana, a marelui pectoral si santul delto-pectoral, ce pot fi accesibile palparii.
Din punct de vedere a kineticii articulare, se va examina functionalitatea sub raportul posibilitati si amplitudinii miscarilor proprii, incepandu-se prin examinarea miscarilor active efectuate la cerere, de catre bolnav si numai dupa aceea sa se incerce, cu menajamente, miscari pasive efectuate de medic.
In cazul articulatiei umarului se pot examina urmatoarele tipuri de miscari :
abductia – departeaza bratul de corp in plan frontal, cu amplitudine de 180 grade
adductia – se face combinat cu ante sau retropulsie pana la 20-30 grade
antepulsia – proiecteaza membrul inainte si-l ridica cu 180 grade
retropulsia – pana la 50 grade
rotatie externa si rotatia interna
Umarul traumatic apare mai frecvent in urmatoarele 3 circumstante :
fractura de clavicula
luxatia antero-interna a umarului
fractura colului chirurgical al humerusului
COTUL (normal si patologic):
La nivelul cotului sunt 2 articulatii cu segmentul humeral – humero-radiala si humero-cubitala, si una radio-cubitala superioara. Astfel,sunt posibile urmatoarele miscari :
flexie cu amplitudinea de 140 grade
extensie cu amplitudinea de 0 grade
pronatie si supinatie, realizate din articulatia radio-cubitala superioara, cu cotul flectat in unghi drept – pronatia cu amplitudine de 180 grade, iar supinatia de 0 grade
In cazul aparitiei leziunilor patologice, se produc modificari ale reliefurilor osoase ale cotului, cu deformare regionala :
fractura olecranului – linia dreapta se rupe
fractura epicondilului – triunghiul isoscel se modifica
luxatia anterioara a cotului – varful olecranului nu mai e situat pe verticala epicondilului
Inflamatia seroasei bursei retro-olecraniene este cunoscuta sub numele de higroma cotului. Se manifesta prin aparitia unei pungi lichidiene, fluctuente, ce deformeaza regiunea posterioara a cotului.
PUMNUL:
Reperele osoase ale pumnului sunt reprezentate de
apofiza stiloida a radiusului si
apofiza stiloida a cubitusului, situata la 1 cm mai sus deasupra precedentei
La acest nivel sunt descrise 2 articulatii :
radio-cubitala inferioara
radio-carpiana.
Acestea permit realizarea urmatoarelor miscari :
flexia cu amplitudine de aproximativ 80 grade
extensia cu valoare de 40 grade
adductia – flexia cubitala cu amplitudine de 40 grade
abductia – flexia radiala cu amplitudine de 20 grade
Cele mai frecvente leziuni traumatice la nivelul pumnului survin in caderile pe spate, in care corpul se sprijina pe pumn, intr-un reflex de aparare.
MANA:
Evaluarea clinica a mainii implica 3 elemente :
aspectul general
mobilitatea
sensibilitatea
Se va urmari deformarea regionala, troficitatea pielii si a unghiilor, prezenta edemului, a cianozei sau hipersudoratiei
Drept repere clinice, in topografia regiunii palmare, avem
pe fata palmara : pliul de flexie al pumnului, eminenta tenara si hipotenara, pliul superior palmar sau de flexie al policelui, pliul palmar mijlociu si inferior, pliul metacarpo-falangian si pliul interfalangian palmar;
--pe fata dorsala : pliul interfalangian dorsal
Principala articulatie a mainii este reprezentata de articulatia metacarpo-falangiana a policelui, cu functia cea mai importanta a acesteia de opozitie, si cea de adductie, ce permit functia de prehensie
Vor fi evaluate flexia si extensia fiecarei articulatii a degetelor, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si interfalangiene distale, cu amplitudinile lor
Se va examina de asemeni sensibilitatea tactila, dureroasa prin intepare, si sensibilitatea la frig si cald.
Leziunile traumatice cele mai frecvente cuprind :
plagile mainii cu interesare de tendoane si nervi
fracturile si luxatiile
sindromul de canal carpian
Plagile cu interesarea tendoanelor mainii realizeaza imposibilitatea flexiei sau extensiei degetelor
Plagile palmare pot evolua cu :
imposibilitatea flexiei falangei II pe I, cand e lezat flexorului superficial
imposibilitatea flexiei falangei III pe II, ce denota afectarea flexorului profund
Plagile si contuziile cu interesarea nervilor din regiunea palmara pot genera paralizia radiala, cubitala si mediana
Paralizia radiala, cauzata frecvent de o fractura a diafizei humerale, provoaca “ mana cazuta”, ca semn evident, cu imposibilitatea redresarii mainii si a extensiei degetelor
Paralizia cubitala determina ramanerea ultimelor 2 degete in flexie, “ in gheara”
In paralizia nervului median:imposibilitatea flexiei policelui, afectarea sensibilitatii fetei anterioare a primelor 3 degete.
La nivelul mainii, consecinta unor traumatisme speciale, apar alte 2 sindroame mai frecvent :
Boala Dupuytren
Sindromul de canal carpian(compresia nervului median intr-un canal osteofibros inextensibil, situat deasupra articulatiei pumnului ce contine tendoanele flexorilor)
Boala Dupuytren reprezinta scleroza retractila a aponevrozei palmare si e caracterizata de :
noduli fibrosi fusiformi in fata articulatiilor metacarpo-falangine, aderenti la piele
retractia marcata a degetelor in flexie
imposibilitatea mecanica a extensiei
Sindromul de canal carpian
8.EXAMINAREA ABDOMENULUI
REGIUNILE:
4 cadrane
Superior drept
Superior stâng
Inferior drept
Inferior stâng
2 linii orizontale
Marginea inferioară a cutiei toracice
Spinele iliace AS
2 linii verticale
Marginea drepţilor abdominali
PROIECTIA ORGANELOR ABDOMINALE:
Cardia – la 2-4 degete deasupra apendicelui xifoid
Pilorul – în HD(hipocondrul drept) sub rebordul costal dr., la intersecţia lui cu linia medioclaviculară dr. (ext. ant. c. X)
Stomacul –>antrul- în epigastru ,si fundul şi corpul-sub rebordul costal stg.
Spatiul Traube – corespunde zonei gastrice libere → apare semnul Bouveret in dilatatiile acute gastrice
Colecistul – sub rebordul costal dr, la intersecţia lui cu marginea externă a m. drept abdominal (punctul Murphy → Manevra Moyniham)
Pancreasul
Capul – în punctul duodenal, în apropierea pilorului (vf.- ombilic , baza – rebord costal, median – epigastru, ext. - linia ombilic – c.X )
Corpul – la 2-3 cm deasupra ombilicului
Coada – punctul Léger – la intersecţia liniei ce uneşte ombilicul cu ½ rebordului costal stg cu marginea m. drept abdominal stg (semnul Mallet-Guy in PA)
Intestinul subţire – periombilical
Cecul – fosa iliacă dreaptă
Apendicele cecal – fosa iliacă dreaptă
Pct. Mc Burney – pe linia spino-ombilicală la unirea 1/3 externe cu cea mijlocie
-Pct. Morris – pe ac. linie la unirea 1/3 mijlocie cu cea internă
Pct. Lanz – pe linia ce uneşte cele 2 spine iliace AS, la unirea 1/3 mijlocii cu cea externă dr
Triunghiul Iacobovici – marginea externă a m. drept abdominal drept, linia bispinoasă şi linia spino-ombilicală dr
Colonul
Ascendent – flancul drept
Transvers – hipocondrul dr, epigastru, hipocondrul stg
Descendent şi sigmă – flancul şi fosa iliacă stg
Vezica urinară – hipogastru
Uterul – hipogastru
EXAMEN OBIECTIV:
Pacient în decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi membrele superioare pe torace
Rugăm pacientul să ne indice zonele dureroase şi le examinăm pe acestea ultimele
INSPECTIA:
Participarea la mişcările respiratorii
Nu participă la mişcările respiratorii în cazul unui abdomen destins sau iritaţie peritoneală
Situarea planului abdominal faţă de cel toracic
Abdomen în plan xifo-pubian – normal
Abdomen deasupra planului xifo-pubian – obezitate, distensie abdominală, colecţii intraperitoneale, TU abdominale, uter gravid, megadolicocolon
Abdomen sub planul xifo-pubian – caşexie, stenoze pilorice, enterocolite cronice, neoplazii
Situaţii particulare :
Ciroza hepatică – bombare pe flancuri şi a cicatricii ombilicale din cauza ascitei (semnul valului), circulaţie colaterală
Chist ovarian gigant – bombarea abdomenului cu convexitatea superioară
Chist hidatic hepatic – deformare în hipocondrul drept sub forma unei TU bine delimitate, netede, nedureroase şi care urmează ficatul în timpul mişcărilor respiratorii
Hepatomegalie – deformare în HD, epigastru şi uneori şi HS
Splenomegalie – splina creşte în jos şi medial
Colecist exclus – formaţiune elastică, dureroasă în HD ce urmează ficatul în timpul mişcărilor respiratorii
-Hernii – formaţiuni TU cu tendinţă de expansiune la tuse
Ombilicul
Normal – este situat în plan xifopubian, pe linia mediană, la ½ liniei xifo-pubiene, participă la mişcările respiratorii
În caz de persistenă a ductului omfalo-enteric ia naştere diverticulul Meckel
Hernii ombilicale – au tendinţă la încarcerare
Omfalite – apare de obicei la nou-născuţi ca urmare a lipsei de igienă
TU maligne – în majoritatea cazurilor sunt consecutive unor CC peritoneale
Leziuni cutanate – cicatrici postoperatorii, erupţii cutanate, vergeturi, leziuni de grataj
AUSCULTATIA:
Precede întotdeauna palparea, deoarece orice contact cu peretele abdominal poate determina creşterea motilităţii intestinale
Ne dă informaţii despre deplasarea conţinutului fluido-aeric al intestinului
Locul de elecţie este paraombilical
În mod normal zgomotele intestinale se percep la fiecare 5-10 secunde
Caracterul metalic al zgomotelor : in silentium abdominal apare in ocluziile intestinale, in ileus şi peritonite
Nu vom declara absenţa zgomotelor intestinale dacât după o ascultare atentă cel puţin 2 minute
PERCUTIA :
Pune în evidenţă distensia gazoasă şi prezenţă maselor fluide sau solide
Se percută egal şi simetric cele 9 cadrane
Se delimitează aria matităţii hepatice (! boli pulmonare cronice obstructive, distensie colonică)
Se delimitează aria matităţii splenice (splenomegalie) în spaţiul Traube (coasta VI, LAA, rebordul costal)
În caz de ascită decelăm matitate deplasabilă pe flancuri
PALPAREA:
Apărarea musculară → Contractura musculara
Poate fi prezentă şi în leziuni ale toracelui inferior (traumatisme)
Voluntară
Involuntară – contractie reflexa a ms. peretelui abdominal în iritaţia peritoneală
Palparea ficatului
Se poate utiliza palparea mono sau bimanuală
La nivelul rebordului costal drept
Se percepe marginea netedă şi rotunjită a ficatului
În ciroza hepatică ficatul este mic şi nu se palpează
-În hepatomegalie ficatul este mult sub rebordul costal
Palparea splinei
În caz de splenomegalie sub rebordul costal stg
În splenomegalie creşte în diagonală spre ombilic
Poate fi efectuată în decubit dorsal sau lateral drept
Examinarea orificiilor herniare
Hiperestezia cutanată
Caracteristică iritaţiei peritoneale
Prezenţa TU abdominale
Descrierea caracterelor palpatorii
TUSEUL RECTAL:
Este obligatoriu
Se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, lateral sau în poziţie genu-pectorală
Înainte de efectuare, se inspectează regiunea peri-anală (erupţii cutanate, abcese sau fistule perianale, hemoroizi)
Se evaluează tonusul sfincterian, prezenţa formaţiunilor TU, caracterele materiilor fecale şi prostata
9.EXAMINAREA MEMBRULUI INFERIOR
INSPECTIA:
Se dezbracă bolnavul în 1/3 inferioară a corpului.
Se examinează din punct de vedere static şi cinetic.
A. Dpdv static – se aşează bolnavul pe un scaun în faţa noastră, în lumină bună, cu picioarele uşor îndepărtate.
Ne vom uita la:
Conturul lor
Lungimea, circumferinţa
Devierea de la axa verticală
a.Lungimea
se măsoară în cm, între spina iliacă antero-superioară dreaptă şi vârful maleolei interne, comparativ
b. Circumferinţa – comparativ, în cm
Creşte în tumefieri date de tumori osoase/musculare/ cutanate/S-C, edeme, inflamaţii
Scade în vicii de dezvoltare (congenitale) sau atrofii musculare prin leziuni nervoase sau inactivitate
c. Deviaţia
articulaţia coxofemurala:
articulaţia genunchiului:
Membrul inferior se sprijină pe sol prin 3 puncte: calcaneu, capul metatarsianului I şi capul metatarsianului V.
Între aceste repere osoase se formează 3 curburi.
Bolta plantară are o curbură longitudinală şi una transversală; în cazul piciorului plat, bolta plantară e prăbuşită astfel încât planta ia contact, în întregime, cu pământul
d. Pielea
Normal culoare roz, caldă, uscată
Albă-palidă, asociată cu edem şi febră – flegmatia alba dolens (în tromboembolii)
Palidă, tumefiată
Unilateral – tulburări circulatorii, edeme limfatice, elefantiază
Bilateral – de origine cardiacă, renală sau hepatică
Cianoză – în arteriopatiile cronice obliterante, degerături
• e. Pilozitatea – conform sexuluif. Ţesutul celular SC
Peteşii, pete, echimoze, hematoame
Ulceraţii
În insuficienţa venoasă cronică, de obicei pe faţa internă a 1/3 inferioare a gambei
Rotunde, semilunare, nedureroase, pe toată suprafaţa gambei – sifilis
Periarticulare – etiologie TBC
Maligne – margini dure, ridicate, nedureroase, sângerează uşor
Micoze – la nivelul spaţiilor interdigitale: cruste albicioase relativ dure
Clavus - se pot extirpa chirurgical
• f. Fanere
Onicomicoze = micoze la nivelul unghiilor. Unghia e îngroşată, deformată, friabilă
Unghia încarnată – de obicei la nivelul halucelui; inflamaţia ei – botriomicom
• g. Troficitatea
Fanerelor
Cutanată
• i. Edeme – semnul godeului
h. Sensibilitatea. Dpdv cinetic
• a. Mers
în tabes – mers de cocoş
Parkinson – mers cu paşi mici, tremuraţi
Paralizia de nerv sciatic popliteu extern – mers cosit
Luxaţie congenitală coxofemurală – mers legănat
Mers ebrios – tulburări de echilibru de diferite etiologii
Boala Litte (diplegie spastică)– mers încrucişat
• b. Mobilitate
Articulaţia coxofemurală
Flexia coapsei pe bazin 120° -140°
Extensie 10-15°
Abducţie 30-40°
Adducţie 20-25°
Rotaţie internă 30-40°
Rotaţie externă 40-45°
Se examinează în decubit lateral, cu genunchiul în extensie
Articulaţia genunchiului
Flexie pasivă 130°
Extensie 180°
Flexia 150°
Nu există mişcări de lateralitate (apar în leziunile de menisc)
Plantă
Flexie 60°
Extensie 20°
Abducţie 15°
Adducţie 10-15°
PALPAREA:
1. Puls
Artera femurală
Artera poplitee (cu ambele mâini)
Artera tibială posterioară (retromaleolar, cu 3 degete)
Artera pedioasă (între metatarsienele I-II)
2. Tensiunea arterială – comparativ la cele două membre
ARTERIO-PATII:
Clinic – răceala membrului inferior, paloare, tulburări trofice
Proba claudicaţiei intermitente: indicele de caludicaţie = nr. de paşi după care apare durerea
Explicaţie: artera stenozată nu mai suplineşte necesităţile musculare (la efort)
Se ascultă arterele. Dacă sunt stenozate se aude un suflu sistolic. (Se examinează comparativ)
• Semnul furculiţei Cosăcescu – cu o furculiţă se trage dinspre coapsă spre degete; în zonele cu arteriopatie roşeaţa se opreşte, semnele devin livide
• Semnul Samova – se aplică un manşon de cauciuc la nivelul coapsei; la dezlegare pielea degetelor devine roz în 20-30 sec, timp mult mai lung la arteriopaţi
• Semnul Moscovitz – cu membrul inferior la verticală, se înfăşoară strâns cu o bandă elastică, de la degete spre coapsă. După câteva minute se îndepărtează banda şi se urmăreşte revascularizarea. Dacă se înroşeşte – circulaţie bună.
VARICELE:
Reprezintă dilataţii permanente ale venelor
Dpdv chirurgical e foarte important de stabilit dacă sunt secundare sau primare
Sunt sinuoase, moi, depresibile, dispuse pe traiectul vv safene sau a colateralelor
Se examinează bolnavul în ortostatism, la mers şi în decubit dorsal
Stadiile varicelor:
I – dilataţii cilindrice sau sinuoase ale vv. superficiale
II – apar manifestări clinice: greutate în gambă, senzaţie de tensiune, nedureroase. Dispar la compresiune, în clinostatism, reapar imediat în ortostatism
III – apar tulburări trofice datorită hipoxiei tisulare consecutive stazei cr. venoase, microcirculaţia tegumentelor suferă, apare flebedemul seara şi dispare dimineaţa. Apar ulcere de gambă (treimea inf.). Tegumentele sunt hiperpigmentate datorită produşilor de degradare ai hemoglobinei extravazate.
IV – insuficienţă venoasă cr profundă; clinic : asemănător sindromului posttrombotic (tumefiere, cianoză, tulburări trofice, impotenţă funcţională, dureri mari la mers şi la orice efort muscular)
Când examinăm varicele trebuie precizat: stadiul, topografia, starea valvulelor, participarea venelor profunde, dacă sunt primare (datorate tulburărilor congenitale ale ţesutului elastic) sau secundare (posttrombotice, compresii extrinseci prin tumori în micul bazin).
10.IMOBILIZAREA FRACTURII BRATULUI
SCOPUL IMOBILIZARII
Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile traumatizate)
Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta)
Diminuare a durerilor
Evitarea complicatiilor:
Sectionarea unor nervi sau vase
Sfisierea musculaturii din jurul osului
Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)
Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale
PRINCIPIILE IMOBILIZARII CORECTE
Asigurarea functiilor vitale are prioritate
Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax ,in momentul imobilizarii.
Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura
Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate
Sa fie simpla
Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive
Extremitatea membrului ramane libera
Existenta unei ferestre in cazul plagilor
MIJLOACE DE MOBILIZARE:
Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit
Aparat gipsat circular, atela gipsata
Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela)
Atele din material plastic simplu sau gonflabil
Atele din fasa polimerica
Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid
AXAREA MEMBRULUI:
Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat
O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura
A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax
IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.
11.APLICAREA SI SUPRIMAREA AGRAFELOR MICHELL
-sutura se face prin cutarea pielii.- se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi se scot cu ajutorul unei pense speciale.- Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcătorplin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontate
cu o pensă.
12.INJECTIA INTRA-MUSCULARA
Scop terapeutic Vascularizatie bogata ( aborbtie rapida) Inervatie senzitiva redusa ( durere mica) Se pot injecta substante uleioase, suspensii Contraindicatiile I.M.:
- socul - suspiciunea de IMA - diateze hemoragice: tulburari de coagulare, terapie anticoagulanta - complicatii locale ( hematom, abces) ale regiunii ZONA DE ELECTIE:
1. Regiunea deltoidiana:- In orice loc deasupra santului radial2. Regiunea antero-laterala a coapsei:- In 1/3 medie, antero-lateral, in masa m.cvadriceps sau m.vast lateral- Limite: la 3 laturi de deget de trohanterul mare si la 4 laturi de deget
deasupra rotulei - Mai frecvent la copii - Introducerea acului se face perpendicular pe tegument, iar coapsa
sa nu fie rotata extern3. Regiunea fesiera - Masa musculara mare- Participa mai putin la miscari - Se folosesc ace lungi - Injectare profunda in plina masa musculara - Introducerea acului se face printr-o miscare brusca perpendiculara
pe suprafata tegumentului - Se aspira, dupa injectare se retrage acul brusc, se tamponeaza si
maseaza zonaaccidente:- Inteparea n. sciatic ( durere vie cu iradiere spre gamba)- Inteparea unui vas sanguin( sange la aspiratie). Risc de embolie
gazoasa la injectarea solutior uleioase.- Ruperea acului - Flegmonul fesier( lipsa asepsiei sau injectarea unor substante ce
produc necroza aseptice)- Hematom fesier
13.SUTURA CHIRURGICALA
Procedura chirurgicala prin care se unesc si se mentin in aceasta situatie 2 sau mai multe formatiuni sau planuri anatomice ce au fost anterior sectionate de catre un agent mecanic: acidental sau act operator;
Dirijeaza procesul de cicatrizare pentru a fi cat mai rapid si cu rezultate functionale cat mai bune;
CLASIFICARE: Dupa intervalul de timp de la incizie 1. Primara-primitiva:”6 ore de aur Fridrich”;2. Primara intarziata;3. Secundara;4. Tertiara, cuaternara;
Calitatea tesuturilor de suturat:1. Suple: se traverseaza cu acul;2. Dure: osteosinteza;
Tehnic1. Discontinue;2. Continue;
Numar de straturi1. Monoplan;2. Multiplan, biplan;
Material folosit1. Neresorbabile;2. Resorbabile
INSTRUMENTAR NECESAR: Portac Matieu; Portac Hegar; Pense anatomice; Pense chirurgicale; Ace1. Simple: drept, semicurb, curbe: Hagedorn-piele si intestin, si Bassini-atraum;
2.Mecanice: Reverdin, Deschamps Materiale de sutura:
Resorbabile:Catgut Neresorbabile-suturi in tensiune, vase: ata chirurgicala, Perlon, Nylon, Bumbac, Matase, In,
Polipropilena, Sintofil, Otel-Shouldice; Agrafele Michel si aplicatorul de agrafe; Stapplerul
ETAPELE SUTURII SIMPLE: Apropierea marginilor Trecerea acului de la stg la dr Coaptare pe ac Innodarea-3 noduri :de stranger,de sprijin si ultimul,de siguranta. Scoaterea firelor in fct. de regiune
Sutura Blair-Donatti: in “U” perpendicular cu fire izolate sau surjetSutura Lexer: in “U” parallel
Sutura semiintradermica Algower
intradermica Halstedt
NODURILE CHIRURGICALE:
Simplu direct
Simplu indirect
Tanagra
Pauchet
Pe pensa
14.SPALATURA GASTRICA
Se poate face atât în scop diagnostic, cât şi terapeutic
Indicaţii:
Stenoza pilorică - pentru golirea stomacului, în vederea examenelor radiologice, determinarea acidităţii gastrice sau pentru pregătirea preoperatorie
Intoxicaţii acute voluntare sau accidentale prin ingerarea de substanţe caustice în primele două ore de la accident sau alimente
Dilataţie acută gastrică postoperatorie
CONTRA-INDICATII: Neoplasme gastrice Ulcere gastrice gigantice sau hemoragice Bolnavi caşectici sau cu insuficienţă respiratorie Bolnavi cu cardiopatii decompensate sau anevrism de arc aortic TB pulmonară evolutivă (poate produce hemoptizii) Intoxicaţii acute după 2-4 ore de la ingestia toxicului, deoarece în acest interval de timp
stomacul s-a golit, iar pe de altă parte, datorită leziunilor produse prin acţiunea substanţei caustice, pot produce perforaţii
MATERIALE NECESARE: Tub FAUCHER Tub de cauciuc lung de 150 cm cu diametru de 1-2 cm, cu capătul distal rotund prevăzut cu
două orificii laterale, iar capătul proximal mai dilatat pentru ataşarea unei pâlnii Lichidul de spălătură este în funcţie de scopul urmărit Vas colector al spălăturii Câmp de protecţie impermeabil
TEHNICA: Cuprinde doi timpi:
a. Introducerea tubului Faucher• Pentru introducerea tubului , bolnavul este aşezat pe scaun cu un câmp
impermeabil legat în jurul gâtului.
• Persoana care efectuează spălătura stă în spatele bolnavului de unde îl invită să deschidă gura, să respire adânc şi introduce tubul până în faringe
• Din acest moment, se cere bolnavului să execute mişcări de deglutiţie, în timp ce cu mâna se împinge tubul uşor până la 45-60 cm, după care bolnavul va respira normal
• La capătul exterior al tubului se ataşează pâlniab. Spălătura gastrică propriu-zisă
• constă în introducerea lichidului prin tub în stomac şi evacuarea acestuia• La începutul spălăturii pâlnia se ţine la nivelul toracelui şi se va începe
turnarea lichidului• Când pâlnia s-a umplut, se ridică la 30-40 cm deasupra gurii, până când
lichidul este aproape de golire şi în el apare un vârtej• În acest moment se coboară brusc pâlnia în vasul colector, la 40-50 cm sub
nivelul epigastrului şi prin ea începe să curgă conţinut gastric• Pentru a ajuta evacuarea stomacului, bolnavul este rugat să facă mişcări de
contracţie a peretelui abdominal • Se repetă manevra până când lichidul apare limpede, iar stomacul va fi
complet golit• În intoxicaţiile cu substanţe caustice, la sfârşitul spălăturii se vor introduce în
stomac 30 g de sulfat de sodiu în soluţie apoasă pentru a declanşa purgaţia bolnavului în scopul eliminării rapide a toxicului care a pătruns în intestin
• La scoaterea sondei, aceasta va fi pensată pentru ca lichidul să nu cadă în laringe, de unde să fie aspirat în trahee şi bronhii
• În cazul bolnavilor care au ingerat toxice şi sunt aduşi în comă, se recomandă efectuarea spălăturii gastrice după intubaţie oro-traheală şi decubit lateral
ACCIDENTE: Tubul nu poate fi introdus în stomac datorită senzaţiei de greaţă şi vomă din partea
bolnavului – pentru a întâmpina acest neajuns, se va anestezia faringele cu xilină 2-4% Pătrunderea tubului în laringe – este marcată de apariţia acceselor de tuse iritativă, dispnee
şi apariţia unui fluierat caracteristic prin tub; se va retrage tubul imediat şi se va reintroduce cu atenţie
Perforaţii esofagiene sau gastrice la bolnavii la care s-au produs leziuni rapide prin acţiunea substanţelor toxice puternice – duce la apariţia mediastinitelor
15.IMBRACAREA HALATULUI SI A MANUSILOR
-o stiu.
16.DETERMINAREA GRUPEI SANGUINE
SISTEMUL AB0:Grupele sunt determinate de existenta pe suprafata hematiilor a antigenelor, numite aglutinogeni.Cei mai importanti aglutinogeni: H, A si B.Anticorpii corespunzatori antigenelor A si B se numesc aglutinine si sunt imunoglobuline M care nu traverseaza bariera placentara.Determinarea grupelor sangvine are la baza principiul izo-hem-aglutinarii printr-o reactie specifica antigen-anticorp.Grupul O este donor universal iar grupul AB este primitor universal.
Sangele donatorului nu trebuie sa contina aglutinogeni care sa interactioneze cu aglutininele primitorului. In cazul transfuziei unei cantitati mari de sange (mai mult de 500 ml) trebuie sa se tina cont si de anticorpii din serul donatorului.
FENOMENUL BOMBAY● Desi genotipic exista cel putin una dintre genele dominante (La, Lb), fenotic se determina
grupul sangvin O.● Este inhibata exprimarea enzimei H care catalizeaza formarea antigenului H (precursor al
antigenelor A si B).
FACTORUL Rh:Este detreminat de prezenta/absenta antigenelor Rh: Cc, Dd, Ee etc. Acestia sunt Ig G (traverseaza bariera placentara).Cel mai important este antigenul D. In functie de prezenta/absenta sa persoanele se clasifica in Rh pozitive sau Rh negative
NUMARAREA HEMATIILOR:
In conditii normale numarul elementelor figurate se mentine constant.Numararea elementelor figurate se utilizeaza pentru diagnosticul unor disfunctii variate: anemii, leucocitoze, afectiuni ale sistemului hematopoietic etc.Metoda curenta de exploatare a starii functionale a organismului, de diagnosticare a unor maladii.Nr. normal hematii: 5,5 mil/mm3 la barbat si 4,5-5 mil/mm3 la femeie.
Numararea leucocitelor:● Numar normal leucocite: 5000-8000/mm3.
● Valorile mai mici evidentiaza o leucopenie si cele crescute-> leucocitoza.● Leucocitoza poate fi fiziologica (in primele zile ale vietii, efort fizic, emotii) sau patologica
(hipofunctie a maduvei osoase, iradieri, infectii)
17.IMOBILIZAREA FRACTURII TIBIEI
SCOPUL IMOBILIZARII Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile
traumatizate) Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa
repunerea corecta) Diminuare a durerilor Evitarea complicatiilor:
Sectionarea unor nervi sau vase Sfisierea musculaturii din jurul osului Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)
Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale PRINCIPIILE IMOBILIZARII
Asigurarea functiilor vitale are prioritate Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica
si progresiva in ax in momentul imobilizarii Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de
fractura Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate
Sa fie simpla Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive Extremitatea membrului ramane libera Existenta unei ferestre in cazul plagilor
MIJLOACE DE IMOBILIZARE: Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit Aparat gipsat circular, atela gipsata Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela) Atele din material plastic simplu sau gonflabil Atele din fasa polimerica Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid
AXAREA MEMBRULUI: E o manevra facultativa ,ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a
membrului deformat O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura
A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax
IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.
18.PUNCTIA EVACUATORIE
Puncţia pericardului (pericardocenteza):
Indicaţii :- Pericardite exudative pentru precizarea naturii lichidului sau evacuarea lui cand matitatea
depăşeşte 14-16 cm în toate direcţiile- Pericardite purulente (ca prim timp înaintea pericardotomiei)- Tamponada cardiacă
Materiale: Antiseptice Xilină 1% Eprubete sterile Seringi Ac subţire şi lung(8cm) Manuşi sterile colector
LOCUL PUNCTIEI: Se alege astfel încat să ferim cordul, aa mamara interna(1 cm lateral de marginea sternului),
plămânul stâng Pct Dieulafoy- sp V ic stg la 6 cm de marginea sternului Pct Delorme- sp VI ic stg la marginea sternului Pct Rendu- spVI ic stg la 8 cm de marginea sternului Pct Huchard- sp VII ic stg la 8-9 cm de linia mediosternală Pct Roth- sp VI ic drept la marginea sternului Pct Marfan -la vf apendicelui xifoid
POZITIA BOLNAVULUI: Semişezândă pe un plan înclinat la 45⁰ deoarece în decubit dorsal lichidul se aşează
retrocardiac - în poziţie semişezândă se aşează lateral şi în zona declivă
TEHNICA: Asepsizarea tegumentului Anestezie locala in colectii mici se face parasternal , iar in colectii mari se poate face si la distanta. Se pătrunde cu acul montat la seringă menţinând aspiratie continuă Când se patrunde în cavitatea pericardică se aspiră şi se opreşte înaintarea acului Monitorizare EKG continua Evacuarea se face lent Acul se extrage brusc
ACCIDENTE: Lezarea vaselor mamare interne Înţeparea miocardului Pneumotorax Sincopă vagală Tulburări de ritm cardiac Hemopericard Leziune coronariană cu IMA consecutiv Contaminare bacteriana a pericardului
Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza):
Indicaţii: evacuarea colecţiilor intraperitoneale în cantitate redusă acumulate decliv Materiale necesare: ace lungi şi groase, valve vaginale, irigator şi canula pentru spălătură
vaginală, pensă de col uterin, anuscop, Loc de puncţie: fundul de sac vaginal posterior la femeie şi peretele rectal anterior la
bărbat TEHNICA LA FEMEIE:
. Pacientă în poziţie ginecologică
Se plasează cele două valve Se prinde cu o pensă de col buza inferioară a colului uterin şi se tracţionează în sus Se patrunde cu acul montat la seringă (cu aspiraţie continuă) în fundul de sac vaginal
posterior Se aspiră şi evacuează lichidul acul se extrage brusc şi se tamponează locul puncţiei cu o compresă îmbibată în antiseptic
TEHNICA LA BARBAT: Dezinfecţia abundentă a rectului cu sau fara clismă Pacient în poziţie ginecologică Se introduce anuscopul Se dezinfectează mucoasa Locul puncţiei pe peretele rectal anterior Cu acul montat la seringă se pătrunde în zona de maximă fluctuenţă pe o adâncime de 1+2
cm după care avem senzaţia de pătrundere în gol Se aspiră lichidul Acul se extrage brusc şi se masează locul puncţiei
ACCIDENTE: Imposibilitatea perforării tegumentului Puncţia negativă Oprirea bruscă a jetului Infecţia peretelui Sincopa
Hemoragii intraperitoneale Lezarea vaselor parietale Înţeparea viscerelor Fistula parietală
Puncţia vezicii urinare
Indicaţii:- Retenţia acută de urină în cazul imposibilităţii efectuării sondajului uretrovezical- Asigurarea drenajului urinar în uretroplastii Contraindicaţii: diateză hemoragică, intervenţii chirurgicale pe micul bazin, infecţii, arsuri,
leziuni traumatice suprapubieneMATERIALE:
Antiseptice Ace Seringi Sonde subţiri Recipiente colectoare Tampoane si pansamente sterile
LOCUL PUNCTIEI: În hipogastru pe linia mediana, imediat deasupra simfizei pubiene, în plină zonă de matitate
Poziţia bolnavului: decubit dorsal
TEHNICA: Dezinfectarea tegumentului Anestezie locală Se patrunde cu acul montat la seringă perpendicular pe tegument, sub aspiraţie continuă După 4-5 cm se percepe senzaţia de pătrundere în gol ce corespunde pătrunderii în vezică Se goleşte vezica cu ajutorul unei seringi La sfârşit acul se extrage brusc
ACCIDENTE: Puncţie albă Hemoragie ex vacuo Leziune de ansa intestinală Fistulă urinară
19.CLISMELE EVACUATOARE:
MATERIALE: Irigator Tub de cauciuc(l=150 cm) Canulă rectală(robinet) Lubrefiant Stativ Soluţia pt. clismă Mânuşi de examinare
Scop – golirea rectului şi colonului de materii fecale
Indicaţii: 1.constipaţii cronice 2.pregătire preoperatorie 3.evacure înaintea unei explorari (colonoscopie, irigogafie, rectoscopie, eco) CONTRAINDICATII:
Afecţiuni ano-rectale: fisuri, tumori Pacienţi proaspăt operaţi pe colon/rect Pacienţi cu ocluzii intestinale, apendicită
(risc de perforaţie)Pacienţi fară control sfincterian
TEHNICA: Poziţia pacientului – decubit lateral stâng cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele pe
coapse Montarea aparatui şi evacuarea aerului din tubul de cauciuc Lubrefierea canulei pe 4-5 cm Introducerea canulei. Montarea irigatorului pe stativ la 50-70 cm de planul orificiului anal Deschiderea robinetului canulei Durata clismei aprox. 15-20 min După introducerea soluţiei pacientul va efectua mobilizare laterală în pat şi va menţine
soluţia introdusă cât mai mult posibil
20.SONDAJUL VEZICII URINARE:
► SV(sondajul vezical) reprezintă actul medical de cateterizare trans-uretrală a vezicii urinare în scopul golirii acesteia
► Poate fi temporar (sonda se suprimă după golire) sau se poate lasa mai mult timp.► Sonda:
► Este un tub de cauciuc, metal sau material plastic, de dimensiuni şi forme adaptate scopului urmărit
► Este prevăzută cu un vârf de formă cilindrică, tronconică, situat în continuarea corpului sondei, ce prezintă unul sau mai multe orificii laterale
► Capătul opus prezintă pavilionul în formă de pâlnie ce are înscris pe el numărul sondei şi capacitatea balonaşului
Cele mai utilizate tipuri de sonde: Foley, Nelaton, Tiemann
INDICATII:► Retenţii acute de urină: postoperator, posttraumatic etc.► Intervenţii chirurgicale în micul bazin sau organele genitale feminine► Obstacole subvezicale: de exemplu stricturi uretrale, adenom de prostată► Politraumatizaţi, cu excepţia celor cu rupturi ale oaselor bazinului şi implicit de uretra► Pt.monitorizarea diurezei
CONTRAINDICATII:► Infecţii acute ale uretrei (pentru a nu însămânţa germenii în vezică)
► Rupturi traumatice ale uretrei, pentru a evita formarea căilor false sau agravarea hematomului perineal
► Stricturi uretrale strânse
PRINCIPII:► Se respectă regulile de asepsie şi antisepsie: mănuşi sterile, sonde şi colectoare sterile,
glandul/vulva dezinfectate cu soluţii antiseptice► Tipul de sondă şi grosimea ei se aleg în funcţie de uretra care trebuie cateterizată► Manevra trebuie efectuată cu blândeţe► Golirea vezicii trebuie făcută lent (după 150 – 200 mL se pensează sonda 1-2 min.) pentru
evitarea hemoragiei ex vacuo► În cazul sondajului pe o durata mai mare de timp, se preferă o sondă autostatică dintr-un
material bine tolerat de mucoasa uretrală MATERIALE:
► Sonde vezicale sterile► Mănuşi sterile► Tampoane sterile► Tăviţă renală► Pense şi câmpuri sterile► Seringă sterilă cu ser fiziologic steril► Lubrifiant steril pentru sondă► Recipiente sterile pentru colectarea urinii► Eprubete pentru colectarea urinii pentru examen biochimic, bacteriologic şi antibiogramă
TEHNICA LA FEMEIE:► Uretra mai scurtă şi absenţa prostatei fac SV mai uşor decât la bărbaţi► După o prealabilă toaletă primară cu apă şi săpun a regiunii vulvare, se poziţionează pacienta
în poziţie ginecologică► Executantul se poziţionează în partea dreaptă a bolnavei► Se îmbracă mănuşile sterile şi în mâna dreaptă se ia o pensă sterilă► Cu degetele 1 şi 3 ale mâinii stângi se îndepărtează labiile şi cu un tampon steril îmbibat în
soluţie antiseptică se badijonează orificiul uretral extern ► Cu o altă pensă sterilă se extrage sonda din ambalaj şi se apucă aceasta aproape de vârful ei
şi se aşează pe un câmp steril► Se verifică etanşeitatea balonaşului şi capacitatea acestuia► Se îndepărtează din nou labiile, sonda prinsă în pensa sterilă şi lubrefiată se introduce în
meatul uretral şi se progresează până când apare urină pe sondă► În acest moment, ajutorul umflă balonaşul cu ser fiziologic steril► Se verifică eficacitatea sondajului şi se apreciază cantitatea şi aspectul urinii► Se recoltează urină pentru examinări► În cazul sondajului à demeure(cel pe o perioada mai lunga de timp), se racordează sonda la
un sistem colector steril În cazul sondelor non-autostatice, pentru fixare, se pot utiliza benzi de leucoplast .
TEHNICA LA BARBAT:► Se spală glandul şi prepuţul cu apă şi săpun► Se poziţionează pacientul în decubit dorsal , cu executantul în dreapta acestuia► Se îmbracă mănuşile sterile, se decalotează glandul şi se prinde între police şi primele două
degete, ţinând penisul într-o uşoară extensie► Se dezinfectează glandul şi meatul uretral cu soluţie antiseptică► Se extrage sonda din ambalaj cu ajutorul altei pense sterile şi se lubrefiază► Se introduce sonda în meat şi se împinge lent până ajunge în vezică
► Datorită curburilor fiziologice ale uretrei masculine, poziţia iniţială a penisului e la verticală, apoi se va bascula spre hipogastru, apoi între coapsele bolnavului, după care revenim la poziţia iniţială verticală
► Poziţia penisului se schimbă la întâmpinarea unor obstacole (curburile uretrei)► După pătrunderea în vezică, se umflă balonaşul cu ser fiziologic steril ► Se verifică eficacitatea sondajului şi se apreciază cantitatea şi aspectul urinii► Se recoltează urină pentru examinări► În cazul sondajului à demeure(cel de durata mai lunga), se racordează sonda la un sistem
colector steril► Sondele non-autostatice se pot fixa de penis cu leucoplast.
ACCIDENTE:► Imposibilitatea efectuării sondajului
► necunoaşterea tehnicii (cel mai frecvent la bărbaţi, datorită curburilor uretrei, dar şi la fetiţe şi femei bătrâne la care orificiul uretral extern se învaginează)
► stenoza uretrală: se utilizează sonde Berniqué pentru dilatarea uretrală► Hematurie prin crearea unor căi false datorită unor sonde necorespunzătoare sau unor
manevre brutale – se va încerca cu o sondă Nelaton sau Tiemann de calibru mai mare► După intrarea în vezică nu curge urină (se datorează cheagurilor care astupă orificiile sondei)
– cu ajutorul unei seringi Guyon se va aspira urină şi cheaguri şi apoi se spală vezica cu apă călduţă sterilă
► Complicaţii infecţioase: prostatită, uretrită, infecţie urinarăHemoragie ex vacuo – se evită prin golirea lentă a vezicii urinare
21.METODA DE HEMOSTAZA PROVIZORIE
• Hemostaza provizorie: • Compresia locală: în plăgile capului, gâtului, trunchiului, rădăcina membrelor, cavităţi:1. Directă, digitală-cu unul sau mai multe degete;2. Prin tamponament-cu meşe, acoperirea plăgii cu meşe, în cazul hemoragiilor mari ce nu pot fi
oprite prin alte mijloace;• Compresia la distanţă: în cazul sângerărilor membrelor: • Digitală pe traiectul arterei principale, pe o suprafaţă osoasă, la distanţă şi proximal de
plagă;Dezavantaj: obositoare pentru executant, nu poate fi realizată pe durata transportului;1. Carotida primitivă: pe marginea anterioară a SCM;2. Subclavia: în fosa supraclaviculară;3. Axilara: la nivelul axilei, compresie pe capul humeral;4. Brahiala: şanţul bicipital medial, pe apofiza brahială;5. Femurala: în triunghiul SCARPA;6. Popliteea: în fosa poplitee, pe condilii femurali;7. Aorta abdominală: paraombilical stâng, pe planul coloanei vertebrale lombare;
Hemostaza Cu GAROU:• realizează o compresie circulară, cu ajutorul unei legături confecţionate din orice material,
preferabil elastic, ce comprimă atât circulaţia arterială cât şi pe cea venoasă. Garoul trebuie să fie suficient de lat pentru a nu produce zdrobirea ţesuturilor.
• Tubul ESMARCH: tub de cauciuc de 65/1,5 cm, prevăzut la unul din capete cu un cârlig iar la celălalt cu un lănţişor. Se înfăşoară de minimum 2 ori. Poate fi înlocuit cu orice tub de cauciuc;
• Manşeta pneumatică: asemănătoare cu cea a tensiometrului;
• Garourile improvizate din: cauciuc, tifon, pânză, cordoane, la care se adaugă un sul de tifon pe traiectul vasului, pentru a nu zdrobi ţesuturile;
• Bandajul compresiv cu faşă elastică ESMARCH: se înfăşoară de la extremitate până la rădăcină unde se pune garoul, apoi se îndepărtează faşa .
• Menţinerea garoului- maxim 2 ore;pe garou se aplică un bilet pe care se consemnează ora exactă a aplicării acestuia. La fiecare 20 minute, garoul se slăbeşte pentru cca 1-2 minute;
22.INSTALAREA UNEI PERFUZII
MATERIALE NECESARE: Soluţia perfuzabilă Trusă de perfuzie Stativul de perfuzie Garou Soluţii dezinfectante pentru tegument Set de catetere venoase sau branule Tampoane, comprese Plasturi Perne pentru poziţionare Ace tip “fluture” Branule Catetere pentru vene centrale Cetetere implantabile
PREPARAREA PERFUZIEI: Se dezinfectează dopul recipientului Toate medicamentele şi soluţiile adăugate se amestecă cu soluţia de bază prin răsturnări
succesive Se perforează dopul recipientului cu trocarul trusei prin răsuciri succesive Se suspendă flaconul de perfuzie şi se umple camera de picături până la marcaj sau, dacă nu
există, până la 2/3 Sistemul de tuburi se goleşte complet de aer Se racordează sistemul la ac/cateter Se reglează fluxul prin rotirea clemei Se fixează acul/cateterul pentru a avea o poziţie sigură Suprafaţa de sprijin a acului trebuie capitonată pentru a proteja pielea de presiunea
exercitată Pentru stabilirea numărului de picături se utilizează formula :
cantitatea de soluţie prescrisa în mlPic/min = -------------------------------------------------- durata prescrisă X 3
APARATE DE PERFUZIE: Pompa de perfuzie :
Are un sistem propriu de propulsie şi transport Poate fi programat să regleze perfuzarea după volum sau număr de picături
Pompa de perfuzie-injecţie : Eliberează una sau mai multe seringi simultan cu ajutorul unui propulsor
liniar cu piston Este adecvată unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100
ml/h