HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE: C.D. Mg. RODRIGUEZ CABANILLAS MILLETTE VANNESSA . Curso: SEMIOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

Historia ClínicaDocumento Medico legal usado por el personal del área de la salud. Este documento contiene la realización de la fase cognoscitiva de la relación medico-paciente; así mismo datos personales de este que con llevaran al análisis o síntesis, conocidos como diagnostico y tratamiento.

Documento científico, en el cual a través de investigación metódica, se recopilan datos que el operador necesite para la comprobación de una hipótesis inicialmente planteada.

Documento legal para el reconocimiento forense o arbitrajes penales , por lo cual el contenido tiene que ser veraz , escrito con claridad, el diagnostico, plan tratamiento, posibles complicaciones y variaciones, así mismo las indicaciones a seguir del paciente, para lograr los resultados previstos.

Documento medico legal, que recoge información ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de su relación directa con los pacientes.

“ Expediente Medico "documento universal, donde debe quedar registrada toda la actuación profesional brindada al paciente.

La HCL siempre esta acompañada de exámenes auxiliares: Rx, Ex. Lab, certificados, informes de interconsultas modelos.

Objetivo:Brindar información detallada de la condición de salud del paciente., relaciones personales, familiares, así como hábitos o costumbres de interés, para facilitar el tratamiento de la enfermedad.

HISTORIA CLÍNICA INTEGRALInformación general: N° de historia clínica. Nombre del paciente. Nombre del alumno. Código del alumno. Dirección del alumno. Teléfono. Semestre académico. Fecha. Firma del alumno.

AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN

En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos serán del padre, apoderado o tutor, en representación del niño o del adolecente:

Paciente Menor:…………Edad:………Sexo:…………

DATOS DE FILIACIÓN Apellido paterno. Apellido materno. Nombre. Edad. Sexo. Fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,

provincia/departamento. Dirección, distrito. Teléfono. Grado de instrucción. Documento de identidad. Profesión, ocupación, centro laboral, teléfono. En caso de emergencia comunicarse con: Observaciones

ESTADO DE SALUD ACTUAL Grupo y factor sanguíneo. Presión arterial: Sistólica / diastólica. Pulso Frecuencia respiratoria. Es alérgico? ……si…..no…..sustancia Motivo de consulta y afección al ingresar.

HISTORIA MEDICA Antecedentes generalesVivienda:

Material: cartón, madera, adobe, ladrillos…. Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas….. Agua: potable intradomiciliaria o

extradomiciliaria, de río, acequia, Desagüe: Nº de habitaciones: 1, 2, 3…. Nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10… Etc.

Antecedentes personales fisiológicos

Parto: el paciente nació a termino o prematuro Lugar de parto: intradomiciliario o en hospital,

clínica Tipo de parto: Eutocico (normal) o distosico

(cesárea, circular de cordón, etc) Lactancia: de mama, o con formulas Hasta

que edad lacto: Ablactancia

Antecedentes Fisiológicos En las mujeres se debe precisar:

MENARQUIA. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.

MENOPAUSIA :Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar. Ocurre entre los 45 y 55 años.

Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).

Alteraciones Información de los Embarazos. Si esta dando de lactar

Antecedentes personales patológicos

Se interroga sobre enfermedades sistémicas, operaciones, traumatismos que haya padecido ó padezca el paciente

Se debe registrar por orden cronológico. Por supuesto, se precisarán aquellas

patologías que sean más significativas

Antecedentes personales patológicos

Ej 2000 Paludismo 2003 apendicetomía en hospital “Regional

de Cajamarca” 2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clínica

“Limatambo”, tratamiento irregular 2011 Insuficiencia renal “Hospital

Rebagliati”

Alimentación: alimentos cariogenicos

Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar para determinar el riego cariogenico por carbohidratos.

También es importante en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.

Antecedente personales-Hábitos nocivos.

Tabaquismo. La ingesta de bebidas alcohólicas. La ingesta de café. Uso de drogas no legales (Drogas

recreacionales): consumo de marihuana, cocaína, etc.

Antecedentes sobre uso de medicamentos

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad.

En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.

Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa), la forma de administración y la frecuencia.

Antecedentes personales Alergia

Entre los alérgenos, tenemos:Medicamentos:Alimentos.Sustancias que están en el ambiente.Sustancias que entran en contacto con la piel.Picaduras de insectos: avispas, abejas etc.

ANTECEDENTES PERSONALES -INMUNIZACIONES.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.

ANTECEDENTES FAMILIARES Constituye la historia de enfermedades

familiares en las que se incluyen entidades con tendencia a ser hereditarias (hemofilia, diabetes, cáncer, alergias, epilepsia, trastornos mentales y nerviosos entre otros), o que tienen la posibilidad de contagio infeccioso (tuberculosis, sida y sífilis, entre otros).

También es importante ver antecedentes familiares en el sistema estomatognático: Índice de cariesMal oclusión.Enfermedad periodontal

Antecedentes familiaresEjm.

Madre viva /Diabetes mellitus Padre fallecido /Infarto cerebral Abuelo materno fallecido / IMA Abuela materna fallecido / Diabetes mellitus Abuelo paterno fallecido / Se desconoce. Abuela paterna fallecido / IRC

Ejm. Hijos: 3 varones ( 1 con diabetes, los otros 2

aparentemente sanos) Nietos: 2 varones y una mujer (2 vivos y

aparentemente sanos) 1 varón fallecido por accidente de transito

Hermanos: 3 varones (1 vivo con insuficiencia cardiaca 2 fallecidos)

Tíos: 1varon y una mujer los 2 fallecieron muerte natural.

Sobrinos: 3 mujeres vivas aparentemente sanos

HISTORIA ODONTOLÓGICA.

Antecedentes de importancia, experiencias.

Ultima consulta dentista.

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

Examen extraoral Facies. Cuello. ATM.

EXAMEN CLÍNICO

REGIONAL: INTRAORAL

EXAMEN INTRAORAL Las maniobras exploratorias son:

InspecciónPalpaciónPercuciónAbscultaciónTransiluminación

Instrumental: Espejo bucal Esplorador Sonda periodontal Algodón/ gasa

SECUENCIA DEL EXAMEN INTRAORAL1. Labios

2. Surcos vestibulares.

3. Carrillos.4. Paladar duro y

blando5. Orofaringe Región

Amigdaliana6. Lengua.7. Piso de la boca.8. Encías.9. surco Gingival.10.Higiene Bucal11.Pieza Dental.

1. EXAMEN CLÍNICO DE LABIOS

Se evalúa: tamaño, forma, color, consistencia, simetría, presencia de lesiones, competencia ( En reposo y en movimiento- sellado labial, sonrisa gingival)

GROSOR: SEGÚN BLOCH Raza blanca: labios delgados Raza mestizos: Labios Medianos Raza amarilla: Labios Gruesos Raza negra: Labios Voluminosos*En nuestro país no existen diferencias étnicas puras Color:

Rosado en el borde libre (vascularización) Pálidos Anemia Cianótico IntoxicaciónIctéricos Enfermedad Hepática

Rosado pálido la cara interna del labio

CONSISTENCIA, MOVILIDAD, ALTERACIONES

Estructuras externas de la cavidad oral Boca cerrada para observar posibles

alteraciones de los labios, comisuras, etc.

Boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusión dentaria, la articulación temporomandibular y los músculos masticadores.

cambios en las características de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

Al explorar los frenillos labiales comprobaremos su tamaño, su inserción apical (baja) , gingival (alta)o profunda, mediante la tracción suave y observando la isquemia del periodonto,

sin olvidar los diastemas que pueden aparecer en incisivos centrales maxilares o los defectos mucogingivales en incisivos inferiores

Con los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes y la oclusión dentaria. Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). También debe observarse la movilidad de la mandíbula, así como el grado y simetría en la apertura bucal

LESIONES Manchas Surcos,

cicatrices Ampollas Condiloma Pápulas Herpes Granulos de

Fordyce Queilitis

EXAMEN CLÍNICO DE CARRILLOS Es la mucosa de la cara interna de la mejilla

que se continua con la cara interna de los labios.

Va desde detrás de la comisura hasta la zona de la tuberosidad y al trígono retromolar, pero verticalmente se extiende desde el surco vestibular inferior al superior

EXAMEN CLÍNICO DE CARRILLOS Es la mucosa de la cara interna de la mejilla

que se continua con la cara interna de los labios.

Va desde detrás de la comisura hasta la zona de la tuberosidad y al trígono retromolar, pero verticalmente se extiende desde el surco vestibular inferior al superior

EXAMEN CLÍNICO DE CARRILLOS Color: Rosado Pálido Hacia el fondo del surco: Rosado más intenso

Se divide en tercios. En el tercio medio está: la papila de Stenon, donde desemboca el conducto de Stenon a la altura de la segunda molar superior.

EXAMEN CLÍNICO DE OROFARINGE Es muy importante hacer la observación clínica a este nivel ya que aquí es donde se presentan también muchos procesos patológicos. Ejemplo: Leucoplasia retrocomisuralLiquen plano rojo

LESIONES DE OROFARINGE Leucoedema Línea alba (no patológica) Ampollas Pénfigo vulgar Herpes Lupus Liquen plano Estomatitis ulcerativa crónica Pseudomanchas ocasionadas por micosis

(ej.: candidiasis) Melanoma Leuclopasia homogénea de mucosa

yugal Verruga vulgar

PALADARColor: Paladar duro Rosado pálido

Nos puede revelar patologías de la forma en relación con alteraciones del desarrollo, hábitos.

Paladar Blando Rojo brillanteObservaremos tendencia a la desviación en

casos de lesión del nervio glosofaríngeo

LAS ENCIAS Son asientos de fístulas y de inflamaciones

vestibulares linguales o palatinas, en relación con la patología pulpar o periodontal. Entre otras como Herpes.

En Encías evaluar: Color(pigmentaciones, lesiones blancas, enrrojecimientos), Tamaño, Consistencia (firme o edematoso), presencia de lesiones Textura superficial (punteada o lisa) Posición (retracción o agrandamiento) Sangrado (ej. Fácil sangrado en respuesta al sondaje) Exudado: (pus o purulencia) Dolor (espontáneo o provocado)

LA LENGUA Se explora su tamaño, forma, color,

presencia de las papilas, lesiones de la mucosa lingual, posición no solo en reposo si no también durante la deglución y la fonación. No se debe olvidar retraer la lengua e inspeccionar y palpar el suelo de la boca.

También se ha de verificar el grado de movilidad y el tamaño del frenillo lingual mediante una cuidadosa tracción de la lengua

LAS GLANDULAS SALIVARES PAROTIDAS SUBMANDIBULAR SUBLINGUAL Se deben inspeccionar y palpar así

como la desembocadura de los conductos salivares para descartar patología inflamatoria y cálculos

DIENTES Tamaño: macrodoncia, microdoncia, forma aislada

o generalizada. Forma: Fusión, geminación Color: dentinogénesis, amelogénesis o hipoplasias Alteraciones en número: agenesias y

supernumerarios (Mesiodens) Estructura superficial: se recorre con el explorador

las superficies en busca de pérdidas de continuidad. En las zonas con cavidad hay que evaluar el color de la lesión, su tamaño y profundidad

TEJIDOS DUROS Tipo de Dentición: Primaria, Mixta,

Permanente Anomalías Dentarias:(tamaño,

forma, número, estructura, etc.) Arcos Dentarios: Forma: Ovoide,

cuadrangular, triangular  Tipo:

Tipo I :con espacios primatesTipo II: Sin espacios primates

EVALUACIÓN DE LA OCLUSIÓN Cada arcada debe ser examinada,

determinando: Forma Simetría disposición de los dientes dentro de ella. Alineamiento dentario. Mal posición dentarias individuales

EXAMEN ODONTOLÓGICO Datos de importancia para el diagnóstico. Odontograma.

EXAMENES AUXILIARES.o Exámenes radiográficoso Exámenes de laboratorio.o Otros.

interconsultas

DIAGNOSTICO Presuntivo.

Exámenes auxiliareso Laboratorio clinicoo radiográfias

o Definicion

PRONÓSTICO Plan de tratamiento (en orden de prioridad)

Alta-Condiciones del tratamiento indicado.-Trabajo no realizado.-Resumen. -Hora de alta.-Fecha.

Evolución clínica y tratamiento.

Registro y control de aportacioneso Paciente…..operador:……H.C.N°……….o Firma del paciente o apoderado

Gracias