Żywienie okołooperacyjne - ginekologia2.wum.edu.pl · Żywienie dojelitowe wykorzystuje przewód...
TRANSCRIPT
Jacek Sieńko
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Żywienie okołooperacyjne
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
Kwalifikacja
Profilaktyka antybiotykowa
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Przygotowanie przewodu pokarmowego
Leczenie chorób współistniejących
Premedykacja
Przygotowanie przewodu pokarmowego
Zabiegi operacyjne:
Pochwowe
Z dostępu pozaotrzewnowego
Z otwarciem jamy brzusznej
Cięcie cesarskie
Z przewidywanym otwarciem jelita
Zabiegi pochwowe/brzuszne Dzień poprzedzający operację
Śniadanie
Zupa
Czyszczenie przewodu pokarmowego Wlewka
Lewatywa
Środki pobudzające perystaltykę pp
Środki pobudzające perystaltykęX-Prep
Wzmaga perystaltykę jelita grubego.
Efekt działania leku pojawia się po 6-12 godzinach
Konieczne odpowiednie nawodnienie doustne
Przeciwwskazania: Zaawansowany wiek
Cukrzyca
Skręt jelit,
Zapalenie wyrostka robaczkowego,
Stany zapalne jelit,
Hipokalemia
W dniu operacji Na czczo
Bez jedzenia
Bez picia
Bez papierosa
Bez gumy do żucia
Nawodnienie dożylne
Rozważenie połknięcia tabletek „na sucho”
Powtórzenie lewatywy
Specjalne przygotowanie u chorych z cukrzycą
Przygotowanie do cięcia cesarskiego Wskazania nagłe
Brak czasu na przygotowanie pp
Ew. przed zabiegiem cytrynian sodu
Zabieg planowy/pilny
Co najmniej 6 godzin bez jedzenia i picia
Zabieg planowy
Na czczo od północy
Cukczyca ………..
Przygotowanie do operacji jelitowej Dieta płynna na 2 dni przed zabiegiem
W dniu poprzedzającym operację
Dieta płynna do południa
Czyszczenie przewodu pokarmowego
Profilaktyka antybiotykowa Metronidazol 3x2 tab. Doustnie godz. 13, 18, 23
lub
Neomycyna
1 g (4 tab.) co 1 godz. przez 4 godz., następnie 1g co 4 godz. przez 24 godz.
1g 19, 8, 9 godz. przed operacją
Wytyczne ERAS dotyczące żywienia przedoperacyjnego
Pacjenci przygotowywani do zabiegów operacyjnych mogą przyjmować: posiłki stałe do 6 godzin przed operacją, klarowne płyny do 2 godzin przed znieczuleniem i zabiegiem
operacyjnym (w tym: woda, herbata i płyny bogate w węglowodany).
Wyjątkiem są pacjenci ze zdiagnozowanym spowolnionym opróżnianiem żołądka, niedrożnością jelit lub spowolnioną motoryką żołądka i jelit z innych przyczyn.
Chorzy z cukrzycą powinni być zaopatrzeni w klarowne płyny a ich poziom glukozy musi być stale kontrolowany.
Chorzy niedożywieni Niedostateczne spożycie.
Zwiększone zapotrzebowanie.
Nadmierne straty - biegunka, niewydolność nerek,
Choroby przewlekłe - przewodu pokarmowego, nerek, wątroby, serca i płuc, nowotwory.
Uzależnienia: leki, alkohol, narkotyki.
Zaburzenia wchłaniania
Anoreksja
Czynniki ekonomiczne i socjalne.
Konsekwencje okołooperacyjne niedożywienia Upośledzone gojenie ran
Ewentracja
Rozejście zespoleń
Zahamowanie regeneracji wątroby
Zwiększona podatność na zakażenia
Powikłania zakrzepowo-zatorowe
Wydłużona hospitalizacja
Wzrost kosztów leczenia
Kryteria antropometryczne niedożywienia
BMI
>30 znaczna nadwaga
25,1-30 umiarkowana nadwaga
20-25 prawidłowe odżywienie
18,6-19,9 niedożywienie
<18,5 wyniszczenie
Obwód ramienia w połowie dł.
Grubość fałdu skóry nad mięśniem 3-głowym ramienia
Utrata 10% m.c. w ciągu 3 miesięcy
Chorzy nowotworowi
Kryteria laboratoryjne niedożywienia Stężenie albumin w surowicy
3,5 – 5,5 g% norma
Fibronektyna
RBP
Monitorowanie żywienia
Albumina (t ½=18 dni)
Transferyna (t ½=8 dni)
Prealbumina (t ½=2 dni)
Ocena stanu odżywienia
Stan odżywienia
Masa ciała jako % zwykłej m.c.
Albuminy (g/d)
Prealbuminy (mg/dl)
CLL w 1 mm3 krwi
Prawidłowy > 95% > 3,5 16 - 30 > 1500
Niedożywienie: Lekkie
85-95% 3,1-3,4 10-15 1200-1499
Umiarkowane 75-84% 2,5-3,0 5-9 800-1199
Ciężkie < 75% < 2,5 < 5 < 800
Żywienie a operacja Chory niedożywiony
Najpierw uzupełnić niedobory żywieniowe, potem operować
10-14 dniowa terapia żywieniowa (zal. ESPEN)
Dotyczy także chorób nowotworowych
Diety przemysłowe Zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy
prawidłowe, dostosowane do potrzeb, sztuczne żywienie pacjenta drogą przewodu pokarmowego może być prowadzone tylko przy użyciu diet przemysłowych
Campbell 2006
Zalety diet przemysłowych Stały, ściśle określony skład podany na opakowaniu.
Brak składników potencjalnie nietolerowanych przez chorego np.: gluten, laktoza i cholesterol
Możliwość korygowania zaburzeń metabolicznych spowodowanych chorobą Diety specjalistyczne
• Niska osmolarność, mała lepkość i jałowość. Zmniejszenie ryzyka biegunki oraz zakażeń
Stała kontrola podaży
Przykłady diet przemysłowych Nutridrink (300 kCal)-Ensure Plus-Fresubin
Diasip (cukrzyca)
Forticare-ProSure (onkologia – omega-3)
Cubitan (trudno gojące się rany – arginina)
Operacje pochwowe/ pozaotrzewnowe
Nawodnienie doustne kilka godzin po operacji
Włączenie żywienia w dniu operacji
Nawodnienie doustne wieczorem w dniu operacji
Warunek – obecna perystaltyka
Włączenie żywienia w dniu operacji lub następnego dnia
Laparoskopia
Cięcie cesarskie Nawodnienie doustne 12 lub kilka godzin po
operacji
Warunek – obecna perystaltyka
Włączenie żywienia 24 godz. po zabiegu lub kilka godzin po udanym włączeniu doustnego podawania płynów
Specjalne uwagi - cukrzyca
Operacja brzuszna Nawodnienie dożylne
0 doba pooperacyjna
Nawodnienie doustne Rano w 1-szej dobie pooperacyjnej
Warunek – obecna perystaltyka
Włączenie żywienia doustnego Rano w 2-giej dobie pooperacyjnej
Wieczorem w 1-szej dobie pooperacyjnej
Specjalne uwagi - cukrzyca
Operacja brzuszna z otwarciem jelit Nawodnienie dożylne
0 i 1-sza doba pooperacyjna
Nawodnienie doustne
Rano w 2-szej dobie pooperacyjnej Warunek – obecna perystaltyka
Włączenie żywienia doustnego Rano w 3-giej dobie pooperacyjnej
Specjalne uwagi - cukrzyca
Zalecenia dietetyczne po operacji Regularne spożywanie większej ilości posiłków małych
objętościowo (5 – 6 razy dziennie).
Unikanie nadwagi, spożywanie pokarmów w ilościach gwarantujących utrzymanie prawidłowej masy ciała.
Wypijanie dostatecznej ilości płynów (ok. 2 litry dziennie) jako czynnika zapobiegającego utrudnieniu pasażu treści pokarmowej.
Unikanie potraw powodujących powstawanie nadmiernej ilości gazów jelitowych: suche nasiona roślin strączkowych, bób, kapusta, kalafiory,
brokuły, cebula, pory, szparagi, gruszki, czereśnie, piwo, wody gazowane.
Zalecenia dietetyczne po operacji Unikanie produktów wywołujących nadmierną
fermentację w jelitach, zawierających: laktozę (mleko słodkie, mleko skondensowane, mleko w
proszku, zabielacze do kawy, w mniejszym stopniu produkty fermentowane z mleka, takie jak kefir, jogurt, twaróg)
fruktozę (miód, słodkie soki owocowe bogate w fruktozę i sorbitol: jabłkowy, gruszkowy, winogronowy).
Ograniczenie produktów zawierających cukry rafinowane (cukier, słodycze, słodkie i tłuste ciasta, wysokosłodzone dżemy, syropy owocowe).
Zalecenia dietetyczne po operacji Zwiększenie w diecie produktów zawierających
pełnowartościowe białko: chude gatunki mięsa (drób bez skóry, cielęcina, królik, młoda wołowina), ryby (najwięcej białka zawiera flądra, karp, dorsz, tuńczyk), jaja, chude wędliny (bez środków konserwujących), łagodne sery żółte i topione, sery twarogowe (jeżeli pacjent toleruje).
Ograniczenie spożycia tłuszczu. Z diety wyłącza się ciężkostrawne tłuszcze zwierzęce: smalec, słoninę,
boczek. W ograniczonej ilości można stosować tłuszcze łatwo strawne takie jak:
masło, śmietanka, margaryny miękkie, oliwa z oliwek, oleje roślinne, oleje rybie.
Te ostatnie są szczególnie wskazane w chorobach jelit, ze względu na znaczną zawartość kwasów omega – 3 oraz witamin A, D i E mających działanie antyoksydacyjne. Najbogatsze w te składniki są tłuste ryby morskie: makrela, łosoś, tuńczyk, śledź, sardynka, szprot.
Zalecenia dietetyczne po operacji Stosowanie odpowiednich technik kulinarnych przy
sporządzaniu posiłków: gotowanie w wodzie i na parze
duszenie bez uprzedniego obsmażania na tłuszczu (stosowanie patelni teflonowych)
pieczenie w folii, pergaminie lub rękawie foliowym
sporządzanie zup i sosów na wywarach warzywnych (z warzyw wskazanych w diecie) oraz chudych rosołach (z drobiu, cielęciny, chudej wołowiny)
stosowanie łagodnych przypraw (sól, vegeta, koperek zielony, natka pietruszki, majeranek, bazylia, pieprz ziołowy, wanilia, cynamon, sok z cytryny)
Dieta dla osób po resekcji odcinków jelit, z wytworzonym sztucznym odbytem lub ileostomią
Cel
Dostarczenie odpowiedniej ilości składników pokarmowych, witamin i minerałów potrzebnych do uzupełnienia niedoborów pokarmowych
Zminimalizowanie drażniącego działania treści pokarmowej na jelita bezpośrednio po zabiegu
Normalizacja ilości i konsystencji stolców poprzez odpowiednią modyfikację sposobu odżywiania.
Dieta po operacjach jelitowych W pierwszym okresie po zabiegu dieta płynna
bezresztkowa a następnie niskoresztkowa
Przy dobrej tolerancji takiego żywienia przejście na dietę o normalnej konsystencji dieta łatwostrawna
wysokoenergetyczna
wysokobiałkowa
z ograniczeniem tłuszczu, cukrów rafinowanych, włókien kolagenowych i błonnika w postaci surowej
W miarę poprawy stanu zdrowia i normalizacji liczby stolców stopniowe zwiększanie ilości błonnika w diecie
Przykładowa dietaW początkowym okresie po zabiegach chirurgicznych
I śniadanie: pieczywo pszenne, jajecznica na parze, napar z suszonych
czarnych jagód
II śniadanie: galaretka bananowa, wafle
Obiad: zupa marchwiowa z grzankami, risotto z mięsem i warzywami,
kompot przetarty
Podwieczorek: kisiel z jabłkiem bez cukru
Kolacja: pieczywo pszenne, pasta z mięsa i warzyw, woda przegotowana z
czerwonym winem wytrawnym
Przykładowa dietaW późniejszym okresie po zabiegach chirurgicznych I śniadanie:
pieczywo pszenne z masłem, polędwica drobiowa, sałatka jarzynowa (marchewka, pietruszka, seler, ziemniaki, jabłko ) z majonezem niskotłuszczowym, herbata
II śniadanie: galaretka z jogurtu naturalnego, biszkopty
Obiad: zupa koperkowa z ryżem, pulpety z ryby w sosie jarzynowym,
marchewka gotowana, kompot truskawkowy przetarty
Podwieczorek: suflet jabłkowy
Kolacja: pieczywo pszenne z masłem, jajo na miękko, sok przecierowy
marchwiowo – jabłkowy
Żywienie do- i pozajelitowe
Po 21 dniach braku żywienia dojelitowegokosmki jelitowe znacząco zmniejszają swoją wysokość,maleje również liczba komórek nabłonka jelitowego
Żywienie dojelitowe wykorzystuje przewód pokarmowy – naturalną drogę
podaży składników odżywczych: dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam
reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita
możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego
stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego
zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem
głodzenia
wzmacnia barierę jelitową
zapobiega translokacji bakteryjnej
Żywienie dojelitowe Przez zgłebnik
Przez przetokę odżywczą
Gastrostomia odżywczaJejunostomia odżywcza Czasowa
Definitywna
Żywienie dojelitowe Preparaty
Fresubin,
Supportan (onkologia)
Nutrison
Diason (cukrzyca)
Cubison (trudno gojące się rany)
Peptisorb (zespół upośledzonego wchłaniania)
Żywienie pozajelitowe Forma żywienia dożylnego Kiedy niemożliwe jest żywienie dojelitowe Konieczne szczegółowe bilansowanie składników Wysokie koszty Powikłania powikłania septyczne: powikłania metaboliczne: powikłania mechaniczne: uszkodzenia naczyń krwionośnych spowodowane zakładaniem
dostępu żylnego odma lub krwiak opłucnej, zator powietrzny zator cewnikiem; zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył;
niedrożność, złamanie lub rozdzielenie cewnika; uszkodzenie przewodu piersiowego; uszkodzenie nerwów splotu szyjnego
Żywienie pozajelitowe Worki przygotowywane
Worki all-in-one ready to use
Kabiven, NuTRIflex, Clinomel
(tłuszcze, glukoza, aminokwasy)
Dodatki: Witaminy rozpuszczalne w wodzie
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach
Pierwiastki śladowe
Jony (potas, sód, wapń, fosforany)