Yoğun Bakım’da beslenmeve

Glukoz kontrolü

Dr. Cenk KIRAKLIİzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları

ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yoğun Bakım Ünitesi

Hippocrates (M.Ö.400)

‘’A slender and restricted diet is

always dangerous in chronic and in acute

diseases’’

‘’Az ve kısıtlı bir diyet kronik ve akut

hastalıklarda daima tehlikelidir’’

Neden besliyoruz ?....

Katabolizmayı sınırlamak

İyileşme için kaynak sağlamak

Sağkalımı artırmak

Kritik Hastalık

Heterojen hastalarYoğun fizyolojik stres/organ yetmezliğiAkut faz yanıtı: TNF, IL-6, IL-1β İmmun-supresyon: monositler, NK, T ve

B lenfositler İnsülin direnci: HiperglisemiKaslarda protein kaybı ve yağ birikimiBozulmuş barsak fonksiyonu

Malnütrisyon

Artmış mortalite ve morbiditeUzamış hastane yatışıBozulmuş doku fonksiyonu ve yara

iyileşmesiKas fonksiyon defekti, solunum ve

kardiyak fonksiyonlarda azalma İmmunosupresyon, infeksiyon riskinde

artma

1970’lerde YB’ da beslenme

YB’ da beslenme-Tarihçe

YB’ da beslenme-Tarihçe

1970’ ler: TPN - KH, AA ve Lipidler ayrı ayrı 2500-3000kkal/gün: Laktik asidoz, yüksek glikoz

yükü, yağlı karaciğer, yüksek insülin ihtiyacı Tek lümen santral kateterler/pompalar yok Üriner üre ölçümleri, N hesapları 1980’ ler: Metabolizma çalışmaları: Aşırı beslemenin

tanınması 1990’ lar: N kısıtlaması: 0.2g/kg/24hr,

immunonütrisyon çalışmalarının başlaması 2000’ ler: glukoz kontrolü, spesifik ürünler

YB’ da beslenme-Kanıtlar

Erken EN en iyisi Hiperglisemi/aşırı besleme kötü PN - meta-analizler tartışmalı Yetersiz besleme – kötü sonuçlar EN-aspirasyon ve VİP, PN-infeksiyon EN ve PN hedefe ulaşmak için beraber

kullanılabilir Protokoller işe yarıyor Bazı ürünler umut verici

YB’ da beslenme-Sorular ????

EN+PN ile full kalori hedeflemeli miyiz ??

PN’ da en iyi lipidler ??? İnce barsak beslemesinin rolü ???Probiyotikler yararlı mı ?? İmmunonütrisyon hangi hastaya ???Gelecek: Hedefe yönelik besleme

Stress yanıtı için uyaranlar

Kan volümü

pH/pCO2/pO2

Duygudurum/ağrı/korku

Ateş

İnfeksiyon

Doku hasarı

Stres yanıtının hedefleri

Enerji substratlarını muhafaza etmek (GLUKOZ)

Oksijen sunumunu muhafaza etmekDaha fazla hasarı engellemek

Stres/Hasar’ a yanıt

Nörohormonal - “Regülatör hormonlar”• Glukagon• Epinefrin• Glukokortikoidler

Inflamatuar Mediatörler• IL-1, IL-2, IL-6• TNF-α• IFN-µ

Glukoz bağımlı organlar

BeyinRBC, WBC

İyileşen dokuRenal medulla

Glukoz prekürsörleri

Piruvat/laktat

Alanin/glutamin

Gliserol

Glikojen

Enerji substratları-KH’ lar

Glukoz-hasar derecesine göre artar3-karbon prekürsörlerinin (yağ/AA’ler) krc den artan üretimiKrc glikojenin yıkımı

Enerji substratları-AA’ ler

İskelet kası yıkımı alanin ve glutamine doğru

Kas N (Azot) visseral organlara yöneltilir• Glutamin enterosit oksidasyonu için majör

kaynak• Alanin krc de glikoneojeneze neden olur

Enerji substratları-Yağlar

Katekolamin kontrolünde lipoliz

Krc e 3-karbonlu parçalar sağlar

Erken sepsis ve travmada majör enerji sağlayıcı (leptin ile mi regüle ediliyor ???)

Metabolik ihtiyaç

Metabolik ihtiyaç

Formüller: (Başlangıç noktası)• Harris-Benedict • Ireton Jones

Azot dengesiİstirahat Enerji Tüketimi

Ireton Jones

Entübe hastalar için

1784 - 11(Yaş) + 5(kg) + 244(S) + 239(Y) + 804(B)

S = seks (1 = erkek, 0 = kadın)T = travma (1 = var, 0 = yok) Y = yanık (1 = var, 0 = yok)

Harris-Benedict

Bazal metabolik ihtiyacı hesaplar• Erkek BMİ kcal/gün =

66.47 + 13.7 (kg) + 5 (cm) - 6.76 (yaş)• Kadın BMİ kcal/gün =

66.51 + 9.56 (kg) + 1.85 (cm) - 4.68 (yaş)

Harris-Benedict Equationhttp://www.users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm

Harris-Benedict

Harris-Benedict’ e eklemeler• % 25

- Hafif peritonit, uzun kemik kırıkları, hafif/orta travma

• % 50- Ağır infeksiyon, MSOD, ağır travma

• % 100- %40-%100 arası yanıklar

Metabolik yük-İndirekt Kalorimetri

Metabolik yük-İndirekt Kalorimetri

Akc de absorbe olan O2’ ni ölçer

Normalde- Absorbe olan O2 = Tüketilen O2

Metabolik hız= O2 cc/dk

24 saat sakin ölçüm önerilenTeori – bir formülle başla - metabolik yükle uzun dönemde ayarla !....

İndirekt Kalorimetri-Sonuçlar

Solunum katsayısı (Ekspire CO2/inspire O2)

0.6 - 0.7 açlık/yetersiz besleme

0.84 - 0.86 istenen oran0.9 - 1.0 KH metabolizması1.0 + aşırı besleme/lipogenez

Diğer klinik parametreler

Yara iyileşmesi

Ölçülen proteinler• Albumin• Prealbumin

Su dışı kilo alımı

Enteral vs. ParenteralEnteral vs. Parenteral ??

Mümkünse daima GIS kullanın !...

Kontrendikasyonlar• Fistüller• İnce barsak obstr.• Ağır pankreatit• Kısa barsak, ağır diyare, enterit• Non-fonksiyone GIS

Enteral vs. ParenteralEnteral vs. Parenteral ??

Pek çok prospektif randomize çalışma• TPN grubunda infeksiyon daha fazla

- pnömoni, intraabdominal abse, katetere bağlı sepsis

TPN kontrol edilmezse kan şekerini yükseltir • Hiperglisemi mortalite ve infeksiyonu arttırıyor

Glutamin içermiyor

Enteral vs. ParenteralEnteral vs. Parenteral--MortaliteMortalite

Başlangıç değerlendirmeleri

Kalori ihtiyacını hesaplaNormal veya artmış protein ihtiyacını hesaplaYağlara kontrendikasyon var mı ??Sıvı kısıtlamasını hesaplaMÜMKÜNSE GİS KULLAN

Besinler

YAĞ – esansiyel linolenik, linoleik, araşidonik asitler• 9 kcal/g

PROTEİN – esansiyel ve TPN’ de dallı zincirli AA’ler• 4 kcal/g – kalori hesabına katılmaz• TPN’ de glutamin Ø (instabilite)

KH – glukoza çevrilir• 3.4 kcal/g (4.0 kcal endojen kaynaktan)

Besinler

Eser elementler• Krom, bakır, çinko, manganez, selenyum,

demir

Vitaminler• Tiamin• Folat• Vitamin C

Zamanlama

Pek çok çalışma erken EN faydasını gösteriyor....Meta-analiz (Marik and Zaloga Crit Care Med. 2001)

• 27 randomize, prospektif çalışma• erken EN - daha az infeksiyon (RR 0.45)• erken EN – daha az hastane yatış süresi (2.2

gün)

Reflü

% 80 - NG , supin

% 50 - supin% 12.5 – yarı oturur

Gastrik vs. Post-pilorik besleme

Hasta beslenmeyi tolere ediyorsa yol önemli değil....

Gastrik ileus, yeni cerrahi, gastriğin kesilmesini gerektiren sık prosedürler varsa post-pilorik daha iyi olabilir...

Anabolik Sterodiler (Oxandrolone)

Hart et al. Annals of Surgery. 2001 • Kas protein dengesini arttırır

Wolf et al. Annals of Surgery. 2003• Net protein dengesini arttırır

Demling. J Trauma. 1997 • Yanık sonrası iyileşme döneminde kilo alımını arttırır

Hst. yatış süresi üzerine veri YOK

Fizik tdv uygulamaları daha iyi....

Kritik hastalıkta enerji ihtiyacıFarklı durumlar

Total Kcal Hedefleri

Çoğu yatan hastada : 25 - 35 kcal/kg

Obez hastalarda : 21 kcal/kg

Yüksek streste : 30 - 40 kcal/kg

Total Protein hedefleri

Sağlıklı bireylerde : 1.0 g/kg

Hafif stres : 1.2 - 1.5 g/kg

Ağır stres/multitravma/kafa travması/yanık : 1.5 - 2.0 g/kg

Aşırı besleme problemleri

1.Azotemi – 65 yaş üzeri ve 2g/kg üzeri protein alan hastalar risk altındadır.

2.Yağ-overload sendromu – önerilen maksimum 1g lipid/kg/gün. IV lipidi yavaş olarak 16-24 saatte infüze etmek gerekir.

3.Hepatik steatoz – yüksek karbonhidrat, çok düşük yağ içeren TPN alan hastalar risktedir.

4.Hiperkapni - weaning zorlaşır.

Aşırı besleme problemleri

5. Hiperglisemi – infeksiyon riski artar. Glukoz 5 mg/kg/dk (diyabetikler için 4 mg/kg/dk) aşmamalıdır.

6. Hipertonik dehidratasyon – uygunsuz sıvı dağılımı ve yüksek proteinli formüller sonucunda.

7. Hipertrigliseridemi - propofol, yüksek TPN lipid yükü ve sepsis riski arttırır.

8. Metabolik asidoz – Kas katabolizması ve negatif azot dengesine yol açabilir.

Hiperglisemi

• İnsülin direnci• Komplikasyonlar

İnfeksiyonPolinöropatiÇoklu organ sistem yetmezliğiÖlüm

%11

%7

0%

5%

10%

15%

%8

%4.6

0%

5%

10%

15%

YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi

p = 0.01p < 0.04

n=783 n=765

Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL)

n=783 n=765

Van den Berghe. NEJM 2001

Hiperglisemi

YB’ da yoğun İNSÜLİN desteği

Meta-analiz: 35 çalışma

Hipergliseminin önlenmesi cerrahi yoğun bakım hastalarında ve diabetes mellitusu olan hastalarda mortaliteyi azaltmıştır !

Anastassios. Arch Intern Med 2005

YB’ da yoğun İNSÜLİN desteği

Genel ilkeler

4-6 hafta – oro-nazo gastrik (nazalde sinüzit ?)

4-6 hafta üzeri - perkütan veya cerrahi enterostomi

Baş 45 yukarıda

Sürekli/aralıklı beslenme ?

Tolere edilememe (gastrik içerikte artış, kusma) durumunda – Eritromisin + metoclopramide

Genel ilkeler

Yöntem:Bolus İnfüzyon

20 cc/saat başla 4 saatte bir gastrik rezidü Gastrik rezidü < 150-250 cc’nin altında ise istenen

kalori miktarına 1-2 gün içinde ulaşılır.

İmmunonütrisyon

Glutamin

Arginin

Antioksidanlar

Omega-3 yağ asitleri

Glutamin

Sepsis ve majör travmada esansiyelBarsak, böbrek ve immun hücreler için

yaşamsalDNA sentez prekürsörüKritik hastalık ilk 72 saatte düzey Yetersizliğinde mortalite

Arginin

Glutamin ve sitrülin derivesi Protein sentezi, hücre bölünmesi, NO, üre

döngüsü, ATP Hormon salınımını uyarır Eksiklik : Immun baskılanma, ↓TH2 hücre

fonksiyonu, serbest radikal oluşumu Anormal mikroperfüzyon Anormal yara iyileşmesi

Antioksidanlar

Glutatyon, Vit. A, C , EÇinko, bakır, manganez, demir,

selenyumBesinlerde var Ekstra vermek gerekir mi ????Kritik hastada oksidatif stres organ

hasarı ve malign inflamasyona neden oluyor….

Omega-3 yağ asitleri

Hızla hücre zarı içine girer: Omega-6 aktivitesini inhibe eder

Düşük aktiviteli PG ve LT sentezini uyarır Adezyon molekül salınımını azaltır Monositlerden pro-inflamatuar sitokin

üretimini inhibe eder Lenfosit apoptozunu inhibe eder Pro-inflamatuar gen ekspresyonunu

azaltır

Hangi hastada immunonütrisyon ???

Elektif üst GİS cerrahi hastalarında Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda

(APACHE II < 15). Ağır sepsisi olan hastalarda, immün modüle edici

formüller zararlı olabilir, bu nedenle önerilmezler.

Travmalı hastalarda ARDS olan hastalarda

omega-3 yağ asitleri ve antioksidan içeren formüller

Hangi hastada immunonütrisyon ???

Yanıklı hastalarda yetersiz veri (Cu, Se ve Zn gibi eser elementler daha yüksek)

Yanık ve travma hastalarında standart EN formülüne Glutamin eklenmelidir.

Heterojen veya cerrahi kritik hastalarda veri yok…

Hangi hastada immunonütrisyon ???

Çok ağır durumda olan ve günde 700

ml’den fazla EN tolere edemeyen

yoğun bakım hastalarına immün

modüle edici beslenme

uygulanmamalıdır.

Teşekkür ederim…