Yoğun Bakım Ünitelerindeki hastaların tedavisinde başarı hızlı ve doğru tanı ile mümkündür. Bu nedenle kalbin ve büyük damarların anatomik ve fi zyolojik yönden noninva-zif veya Transözofageal Ekokardiyografi de olduğu gibi mi-nimal invazif bir yöntemle değerlendirilmesi öncelik taşı-maktadır. Ekokardiyografi güvenli ve portabl olması, doğ-ru ve detaylı bilgi vermesi nedeniyle avantajlı bir tekniktir. Genel durumu stabil olmayan hastalarda yatak başında in-celeme yapılabilir, patolojik durum hızla tespit edilebilir ve tedavinin etkinliği birçok kez işlem tekrarlanarak güvenli bir şekilde değerlendirilebilir. Dolayısıyla kritik durumlar-da ekokardiyografi özellikle yoğun bakım hastalarında acil öneme sahiptir. Ekokardiyografi ultrasonografi k bir teknikle kardiyak ve damarsal anatominin ve fi zyolojisinin incelenmesidir. İki yöntemle uygulanır.

1. Transtorasik Ekokardiyografi (TTE): Yukarıda kısa-ca bahsedilen özelikleri içeren göğüs duvarı üzerin-den uygulanan prob-transduser aracılığı ile kalbe, toraksa ve büyük damarlara ait ultrasonik görüntü-leri elde eder.

2. Transözofageal Ekokardiyografi (TÖE): Orofarinks-den ilerletilen, özofagus ve mideye gönderilen fl ek-sibl gastroskop ucuna yerleştirilmiş ultrason probu aracılığı ile kalbe ait anatomik yapıların yanı sıra, TTE’ye göre daha kaliteli çıkan, inen ve arkus aorta-ya ait görüntüleri sağlar.

Ekokardiyografi k inceleme sırasında birçok görüntüle-me teknikleri kullanılır. Bunlar:

a) M mod: Duvar hareketleri, kapak hareketleri, kalp boşluklarının boyutları ve zamanlama açısından yardımcı olur.

b) 2 boyutlu (2D): Kalbe ait tüm anatomik yapılar, boş-

luklar, kapak hareketleri, aortik kök, çıkan aort ve diğer büyük damarlar hakkında bilgi verir.

c) 3 boyutlu (3D): İki boyutlu elde edilen görüntülerin 3 boyutlu olarak elde edilmesidir ve özellikle ana-tomik yapıların, kapakların ve defektlerin derinlik kavramı ile görüntülenmesini sağlar.

d) Renkli akım ve Doppler görüntüleme: Kanın hızı, akım yönü, kalp boşluklarında oluşan türbülansın görüntülenmesi, kapakların darlık ve yetmezlik ta-yinleri, boşluklar içerisinde oluşan basınç farkları-nın ölçülmesi ile çok yararlı bilgiler elde edilir.

Yoğun Bakım hastalarında ekokardiyografi k inceleme için endikasyonlar 2003 yılında tekrar gözden geçirilmiş “Journal of the American Society of Echocardiography” dergisinde yayınlanmıştır. Buna göre yoğun bakım hasta-larında

1. Açıklanamayan hemodinamik bozukluklarda, 2. Şüpheli kapak hastalıklarında, 3. Tromboembolik sorunlarda,

ekokardiyografi k inceleme kesinlikle faydalıdır. Bununla beraber, genelde olası kardiyak etiyoloji var-lığında hemodinamik instabilite (örn: tamponad, kapak veya ventrikül disfonksiyonu, düşük debi v.s.) göğüs ağ-rısı, göğüs travması, kapak hastalığı, özellikle pulmoner ödem veya senkopla birlikte olan kapak yetmezliği ve stenozu, serebrovasküler veya sistemik tromboembolik hastalıklar, aortaya ait hastalıklar, muhtemel endokardit kaynaklı sepsis gibi durumlar, yoğun bakım hastalarında “ekokardiyografi inceleme endikasyonları” olarak kabul edilir (Tablo 13-1). Yoğun Bakımlarda öncelikle ve sıklıkla TTE kullanılır. Ancak, özofageal yoldan uygulanan TÖE kalbin arkasın-dan çok yakın komşuluk nedeniyle interpozisyon oluştu-

Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi

Özcan ERDEMLİ, Ümit KARADENİZ, Nedim ÇEKMEN

143

13

KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER144

ile açıkça daha yeterli kardiyak değerlendirmenin yapıldı-ğı ve YB hastalarına %28’den %98’e varan oranlarda yeni bilinmeyen tanının konduğu bildirilmiştir. Bununla da sı-nırlı kalmayıp tedavinin takiplerinde %80 değişiklikler tes-pit edilmiştir. TTE’nin YB hastalarında yetersiz kalmasının başlıca iki nedeni olabilir: Bincisi teknik faktörler, ikincisi hastaya ait özellikler. Bunlar arasında cerrahi pansuman, dren, mekanik ventilasyona bağlı hava dağılımı, pnömo-toraks, pnömomediastinum veya cilt altı amfi zemi, ödem, obesite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi durumlar sayılabilir. Ayrıca hastaya dekübit veya kooperasyon ek-sikliği nedeniyle lateral dekübit pozisyonunun verilemedi-ği durumlar da teknik görüntülemede oluşan sıkıntılardır. Normal vücut ağırlığının %10 fazlası, PEEP değerinin 15 cmH2O’dan büyük olması, göğüs tüpü torakostomisi ol-ması, inotrop veya vazopresör kullanımı TTE de görüntü kalitesini yoğun bakımda bozmaktadır. Buna rağmen TTE ile TÖE karşılaştırıldığında son zamanlarda gelişen tek-nik özellikler nedeniyle (harmonik görüntüleme, kontrast madde injeksiyonu ile elde edilen kontrast görüntüleme ve gelişmekte olan 3 boyutlu görüntüleme) TTE ile YB hasta-larında %99 kaliteli görüntüler elde edilebilmektedir. Yine de, yeni tanı koymada ve tedavinin takibinde TÖE üstün olsa da, YB şartlarında TTE ile TÖE’nin kullanımı YB he-kimlerinin deneyimlerine bağlı olarak değişkenlik göster-mektedir. Elde-taşınabilir kardiyak ultrasonlar (genellikle<3kg) iki boyutlu ve Doppler görüntüleme yapabilmektedir. Ön-celeri iyi eğitim almamış kullanıcıların kalitesi düşük gö-rüntüleri yanlış değerlendirebileceğinden korkuluyordu. Ancak, birçok çalışma kardiyoloji eğitimi almamış yoğun bakım hekimlerinin başarı ile eko yapabildiklerini ve “he-defe yönelik” TTE ile yorum yapabildiklerini göstermiştir.

ran cilt, kemik, akciğer gibi yapılar olmadığı için TTE’ye göre daha net görüntü sağlar. Genelde, standart TTE gö-rüntü kalitesi suboptimaldir, özellikle obez hastalarda, belirgin akciğer hastalığı olanlarda, pozisyonunu değişti-remeyen hastalarda, ventile edilen hastalarda, pansuman veya drenleri nedeniyle standart görüntü pencereleri en-gellenen durumlarda TÖE yararlı olabilir. TÖE yatak başında rahatlıkla uygulanabilir. Uygulama semi-invaziftir ve oldukça güvenlidir, fakat komplikasyon-suz değildir. Örneğin, aktif özofagus patolojisi kesin kon-trendikasyondur. Kapsamlı bir inceleme ortalama 20 daki-ka içerisinde tamamlanır. Topikal oral anestezik sprey ve bilinçli sedasyon için ilaçlar uygulanır. Nazogastrik veya feeding tüp yerindeyken TÖE yapılabilir, ancak probun ilerletilmesinde güçlük hissediliyorsa veya kaliteli görüntü elde edilemiyorsa çıkarılır. TÖE uygulamasında en sık boğaz irritasyonu görülür ve bunu çok ender olsa da özofagusa ait hemoraji, rüptür gibi fatal olabilecek komplikasyonlar izler. Biz kendi uy-gulamamızda özafagusdaki tüpleri mümkünse çıkarmayı tercih ediyoruz (Tablo 13-2).

YOĞUN BAKIM ŞARTLARINDA TTE İLETÖE KARŞILAŞTIRILMASI

Daha önceki çalışmalarda, yoğun bakım hastalarının birço-ğunda TTE’nin yetersiz veya sonuçlanamayan görüntüler nedeniyle tanı koymada sınırlı kaldığı belirtilmiştir. TÖE

TABLO 13-1 Yoğun Bakımda “ekokardiyografi” kullanımı

Genel Gizli kalp hastalığının tespiti Üfürümün kaynağı Emboli kaynağı Aortanın bütünlüğü İşlem sırasında kılavuzluk (özellikle perikardiyosentez)Hemodinami Hipotansiyon Perikardiyal efüzyon/tamponat Volüm durumunun değerlendirilmesi Sol ve sağ ventrikül fonksiyonu Bölgesel duvar hareket bozuklukları Global disfonksiyon Geçici disfonksiyon ( sepsis, iskemik/katekolamin afallaması) Çıkış yolu obstrüksiyonu Valvüler stenoz/yetmezlikHipoksi Sağ ventrikül fonksiyonu Sağ ventrikül basınçları İntra veya ekstra kardiyak şant Pulmoner emboliEnfeksiyonlar Bakteriyel endokardit

TABLO 13-2 TÖE komplikasyonları

Prob ile ilişkili Prob yerleştirme hataları Termal hasarlarİşlem ile ilişkili Solunum bozukluğu Laringospazm Hipoksi Bronkospazm Kardiyovasküler Aritmiler Taşiaritmiler, ventriküler taşikardi Supraventriküler taşikardi Bradiaritmiler: 3. Derece AV blok, geçici hipotansiyon veya hipertansiyon Anjina pectoris Kalp yetmezliğinin tetiklenmesi Diğer Hafif faringeal kanama Bulantı ve kusma Epilepsi Bakteriyemi

BÖLÜM 13 Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi 145

%6’sını kapak değerlendirmesi, %6’sını perikardial tam-ponat şüphesi, %1’ini göğüs travmasının oluşturduğunu belirtilmiştir. Buna göre genelde yoğun bakımdaki klinik uygulamaları şu başlıklar altında toplayabiliriz.

Hemodinamik İnstabilite

Akut açıklanamayan hipotansiyonu olan ve mekanik ventilasyon, cerrahi yara, ilaçlar ve drenajdan dolayı TTE imajlarının suboptimal olduğu hastalarda, TÖE tedavi edilebilir nedenlerin ortaya çıkarılmasında ve kalp fonksi-yonlarının değerlendirilmesinde oldukça iyi bir yöntemdir. YB’da hemodinamik instabilitenin en sık ve en önemli ne-denlerinden biri bozulmuş kardiyak performansdır ve TÖE sıvı replasman yeterliliğinin, sistolik ve diastolik kardiyak fonksiyon bozukluğunun değerlendirilmesini sağlayarak önemli bir teşhis aracı olmaktadır. Akut respiratuvar distres sendromlu yoğun bakım hastasında doğru teşhisin konulması önemlidir, respira-tuvar fonksiyon bozukluğunun kardiyak fonksiyonlarla ilgisi ortaya konmalıdır. TÖE entübe hastada kardiyak de-ğerlendirme için daha iyi bir aküstik pencere sağlayarak, ventilasyon desteğinden ayrılma yetersizliğinde kardiyak nedenlerin tespitinde yardımcıdır. Septik şoklu, mekanik ventilasyonlu hastalarda TÖE ile süperior vena kavada solunumsal değişiklikler, sol ventri-küler sistolik fonksiyon, sağ ventriküler end-diastolik ha-cim, interventriküler septumun kinetiği ve şekli değerlen-dirilmiş ve yatak başında uygun kalitatif TÖE’nin sıvı ceva-bını (sıvı bolusu sonrası kardiyak indeksde %15 artış olarak tanımlanır) ve sağ-sol ventrikül sistolik fonksiyonlarını ba-sit ve doğru olarak değerlendirdiği sonucuna varılmıştır. Akut pulmoner ödem veya kardiyak disfonksiyon gö-rülen protez kapağı olan hastaların kapakları disfonksiyon ve endokardit için ekokardiyografi ile hızlıca incelenmeli-

“Hedefe yönelik” incelemeyi ana hatları ile açıklamak ge-rekir ise, genel miyokart kontraktilitesini, LV genişliği ve fonksiyonunun değerlendirilmesini ve perikardial efüzyo-nun var olup olmadığının araştırılmasını içerir. Eğitimli bir kullanıcı ile bu tür elde taşınabilir cihazların kullanılması yoğun bakım ve acil ünitelerinde hasta triajı, tanı ve teda-vilerinde büyük katkı sağlamaktadır.

YOĞUN BAKIMDA KLİNİK UYGULAMALAR

Hüttemann ve ark. tarafından 2004 yılında yayınlanan, 15 yıl içinde yayınlanmış olan 2508 TÖE vakasının incelene-rek derlendiği makalede, yoğun bakımdaki TÖE endikas-yonlarının %39’unu hemodinamik instabilite, %19’unu endokardit şüphesi, %9’unu ventriküler fonksiyon değer-lendirmesi, %8’ni aortik hastalık şüphesi, %8’ni bilinme-yen endikasyon, %7’ni kardiyak kaynaklı emboli şüphesi,

TABLO 13-3 TÖE kontrendikasyonları

Kesin Kontrendikasyonlar Özofageal spazm Özofageal strüktür Özofageal laserasyon Özofageal perforasyon Özofageal divertiküller (örn. Zenker Divertikülü)Göreceli (rölatif) kontrendikasyonlar Geniş diafragmatik herni Atlantoaksiyal hastalık ve ağır yaygın servikal artrit Mediastinal radyasyon öyküsü Üst gastrointestinal kanama Belirgin disfaji ve odinofaji

ŞEKİL 13-1. Transgastrik sol ventrikülün kısa aks görüntüsünde hem sistolde hem de diastolde ventrikül alanları “trace” ile sınırları işaretlenerek alan hesaplamaları yapılarak ejeksiyon frak-siyonu hakkında fikir edinilir. Buna göre; EDA (diastol sonu alan) – ESA (sistol sonu alan) / EDA = ejeksiyon fraksiyonu verir.

ŞEKİL 13-2. Mitral kapak replasman sonrası yapay kapağın içinden olan “pivot” kaçak akımın yanı sıra kapağın dışından sol atrium (LA) içerisine belirgin kaçak akım görülmekte, ve sol atrium içerisinde yavaşlamış kan akımını gösteren duman benzeri görüntü dikkati çekmekte.

kardiyak fonksiyon bozuklu unun de erlendirilmesini sa layarak önemli bir te his arac

olmaktadr.

Akut respiratuar distres sendromlu yo un bakm hastasnda do ru te hisin konulmas

önemlidir, respiratuar fonksiyon bozuklu unun kardiyak fonksiyonlarla ilgisi ortaya

konmaldr. TÖE entübe hastada kardiyak de erlendirme için daha iyi bir aküstik pencere

sa layarak, ventilasyon deste inden ayrlma yetersizli inde kardiyak nedenlerin tespitinde

yardmcdr.

Septik oklu, mekanik ventilasyonlu hastalarda TÖE ile süperior vena kavada

solunumsal de i iklikler, sol ventriküler sistolik fonksiyon, sa ventriküler end-diastolik

hacim, interventriküler septumun kineti i ve ekli de erlendirilmi ve yatak ba nda uygun

kalitatif TÖE’nin sv cevabn (sv bolusu sonras kardiyak indeksde %15 art olarak

tanmlanr) ve sa -sol ventrikül sistolik fonksiyonlarn basit ve do ru olarak de erlendirdi i

sonucuna varlm tr.

Akut pulmoner ödem veya kardiyak disfonksiyon görülen protez kapa olan hastalarn

kapaklar disfonksiyon ve endokardit için ekokardiyografi ile hzlca incelenmelidir. Aortik ve

mitral kapaklar için beklenen yllk i lev bozuklu u %7-9 arasndadr. Bu amaçla kullanlan

en duyarl yöntemler TÖE ve renkli akm dopplerdir.

ekil 1: Transgastrik sol ventrikülün ksa aks görüntüsünde hem sistolde hem de diastolde

ventrikül alanlar “trace” ile snrlar i aretlenerek alan hesaplamalar yaplarak ejeksiyon

fraksiyonu hakknda fikir edinilir. Buna göre; EDA (diastol sonu alan) – ESA (sistol sonu

alan) / EDA = ejeksiyon fraksiyonu verir

ekil 2: Mitral kapak replasman sonras yapay kapa n içinden olan “pivot” kaçak akmn

yan sra kapa n d ndan sol atrium (LA) içerisine belirgin kaçak akm görülmekte, ve sol

atrium içerisinde yava lam kan akmn gösteren duman benzeri görüntü dikkati çekmekte

Endokardit:

Bakteriyel endokardit yüksek morbidite ve %33 mortalite hz olan bir hastalktr.

Özellikle yüksek riskli hastalarda komplikasyon görülme ve ameliyat olasl yüksektir.

YB’da Enfektif endokardit (EE) üphesi TÖE için sk bir endikasyondur. EE’nin

ekokardiyografi ile gösterilebilen iki çe it komplikasyonu vardr; bunlardan birincisi, kapa n

yetmezli ine veya darl na neden olabilen büyük vejetastonlarn görülmesi; ikincisi

paravalvüler kaçak, abse, Valsalva sinus absesi, rüptürü, veya perikardiyal effüzyon gibi

olu umlarn görülmesidir. Endokardit sonucu do al veya prostatik kapaklarda vegetasyon

tespitinde TÖE’nin rolü pek çok çal mada gösterilmi tir. Do al kapakta endokarditli hastada

TÖE nin sensitivitesi %82-100, TTE nin %60’dr. Spesifisite %88’e kar %100’dür. Prostatik

valvi olan endokarditli hastada TTE nin sensitvitesi %36, TÖE nin %77-94 dür. Buna kar lk

vejetasyona benzeyen valvular fibrin, kopuk korda, nonspesifik valvular kalnla ma veya

kalsifikasyon gibi lezyonlarn hatal te hisinden dolay yanl -pozitif bulgular olabilir.

Prostatik kapakl hastada da fibrin parçalar, ring iplikleri, cerrahi olarak dikilmi veya kalm

korda tendinalardan dolay yanl de erlendirme olabilir. TÖE myokardial apse, fistüller,

mikotik anevrizmalar, valvular anevrizmalar veya perforasyonlar, yelken kapakçk (flail-

leaflet) veya prostatik valve ayrlmalar gibi komplikasyonlarn tannmasnda da önemli bir

yardmc yöntemdir. E er klinik bir üphe kalrsa 7-10 gün sonra tekrar TÖE yaplabilir.

TÖE’nin negatif prediktif de erinin %98 oldu u rapor edilmi tir, nedenleri rezolusyon

snrndan daha küçük vejetasyonlar, embolize olmu vejetasyonlar, prostatik aküstik

gölgeden artifaktlardr. AHA klavuzuna göre yapay kapakl hastada, orta–yüksek klinik EE

üphesi olan hastada, EE ile ilgili komplikasyon riski yüksek olan Stafilococcus Aureus

bakteriyemisi, fungemi, sistemik pulmoner ant, siyanotik kongenital kalp hastal ve daha

önce geçirilmi EE öyküsü olanlarda, TÖE öncelikle uygulanmas gereken görüntüleme

tekni idir.

KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER146

sistemik pulmoner şant, siyanotik kongenital kalp hastalığı ve daha önce geçirilmiş EE öyküsü olanlarda, TÖE öncelik-le uygulanması gereken görüntüleme tekniğidir.

Pulmoner Emboli (PE)

PE şüphesi olan hastanın taramasında TÖE rutin olarak kullanılmaktadır. TÖE ile genelde ana pulmoner arter, sonrada sağ pulmoner arter görülür. Sağ pulmoner arter sağ lobar pulmoner arter dallarına ayrılasıya kadar izle-nir. Buna karşılık sol ana bronşdaki hava interferansından dolayı tromboemboli tespiti sol pulmoner arterde zordur. Eğer TTE teşhiste işe yaramıyorsa, hemodinamik instabi-lite varsa veya sağ ventrikül yüklenme tanımlanmışsa san-tral, pulmoner veya intrakardiyak tromboembolinin ortaya konmasında TÖE endikedir. Şok tanısı olan hastada santral tromboemboli sıklıkla gösterilmiştir, bu hastalarda TÖE nin sensitivitesi %80-92, spesifi sitesi %100’dür. Klinik uy-gulamada PE şüphesi olan hastaların transportunun müm-kün olmadığı veya sintigrafi k radyolojik görüntüleme ola-nakları bulunmayan durumlarda TÖE önem kazanır.

Sistemik Emboli Serebral enfarktüslerin 1/6’sı kardiyak kökenli emboliler-den kaynaklanmaktadır. TÖE inme, geçici iskemik atak (TİA), periferik ve viseral enfarktı olan hastada sistemik embolinin potansiyel mekanizma ve kaynağının belirlen-mesinde en sensitif ve spesifi k tekniktir. Bu nedenlerden dolayı, etiyolojisi bilinmeyen inmeli hastalarda TTE nor-mal olsa bile TÖE uygulanmalıdır. TÖE kardiyak kaynak-lı embolinin bulunma ihtimalini 2-4 kat artırır. Embolinin potansiyel nedenleri, atrial ve ventriküler trombüs, vejetas-yonlar, tümörler, atrial septal anevrizma, patent foramen ovaleden sağdan sola şant, ateromatöz aorta gibi patoloji-lerdir. Yoğun bakım hastasında atrial fi brilasyon varsa ve uzun dönem antikoagülasyon mümkün değilse kardiyo-versiyondan önce öncelikli olarak TÖE’nin uygulanması gereklidir.

dir. Aortik ve mitral kapaklar için beklenen yıllık işlev bo-zukluğu %7-9 arasındadır. Bu amaçla kullanılan en duyarlı yöntemler TÖE ve renkli akım dopplerdir.

Endokardit

Bakteriyel endokardit yüksek morbidite ve %33 mortalite hızı olan bir hastalıktır. Özellikle yüksek riskli hastalar-da komplikasyon görülme ve ameliyat olasılığı yüksektir. YB’da Enfektif endokardit (EE) şüphesi TÖE için sık bir endikasyondur. EE’nin ekokardiyografi ile gösterilebilen iki çeşit komplikasyonu vardır; bunlardan birincisi, kapa-ğın yetmezliğine veya darlığına neden olabilen büyük ve-jetastonların görülmesi; ikincisi paravalvüler kaçak, apse, Valsalva sinus apsesi, rüptürü, veya perikardiyal effüzyon gibi oluşumların görülmesidir. Endokardit sonucu doğal veya prostatik kapaklarda vegetasyon tespitinde TÖE’nin rolü pek çok çalışmada gösterilmiştir. Doğal kapakta en-dokarditli hastada TÖE nin sensitivitesi %82-100, TTE nin %60’dır. Spesifi site %88’e karşı %100’dür. Prostatik valvi olan endokarditli hastada TTE nin sensitvitesi %36, TÖE nin %77-94’tür. Buna karşılık vejetasyona benzeyen val-vular fi brin, kopuk korda, nonspesifi k valvular kalınlaşma veya kalsifi kasyon gibi lezyonların hatalı teşhisinden dola-yı yanlış-pozitif bulgular olabilir. Prostatik kapaklı hastada da fi brin parçaları, ring iplikleri, cerrahi olarak dikilmiş veya kalmış korda tendinalardan dolayı yanlış değerlen-dirme olabilir. TÖE miyokardiyal apse, fi stüller, mikotik anevrizmalar, valvular anevrizmalar veya perforasyonlar, yelken kapakçık (fl ail-leafl et) veya prostatik valve ayrıl-maları gibi komplikasyonların tanınmasında da önemli bir yardımcı yöntemdir. Eğer klinik bir şüphe kalırsa 7-10 gün sonra tekrar TÖE yapılabilir. TÖE’nin negatif prediktif de-ğerinin %98 olduğu rapor edilmiştir, nedenleri rezolusyon sınırından daha küçük vejetasyonlar, embolize olmuş ve-jetasyonlar, prostatik aküstik gölgeden artifaktlardır. AHA kılavuzuna göre yapay kapaklı hastada, orta–yüksek klinik EE şüphesi olan hastada, EE ile ilgili komplikasyon riski yüksek olan Stafi lococcus Aureus bakteriyemisi, fungemi,

ŞEKİL 13-3. Aort kapak etrafında şiddetli vejetatif endokardite ait lezyonlar ve paravalvüler apse görüntüsü.

ŞEKİL 13-4. Sol atrial apendikste trombüs (T) görüntüsü.

ekil 3: Aort kapak etrafnda iddetli vejetatif endokardite ait lezyonlar ve paravalvüler apse

görüntüsü

Pulmoner Emboli (PE): PE üphesi olan hastann taramasnda TÖE rutin olarak kullanlmaktadr. TÖE ile

genelde ana pulmoner arter, sonrada sa pulmoner arter görülür. Sa pulmoner arter sa lobar

pulmoner arter dallarna ayrlasya kadar izlenir. Buna kar lk sol ana bron daki hava

interferansndan dolay tromboemboli tespiti sol pulmoner arterde zordur. E er TTE te histe

i e yaramyorsa, hemodinamik instabilite varsa veya sa ventrikül yüklenme tanmlanm sa

santral, pulmoner veya intrakardiyak tromboembolinin ortaya konmasnda TÖE endikedir.

ok tans olan hastada santral tromboemboli sklkla gösterilmi tir, bu hastalarda TÖE nin

sensitivitesi %80-92, spesifisitesi %100 dür. Klinik uygulamada PE üphesi olan hastalarn

transportunun mümkün olmad veya sintigrafik radyolojik görüntüleme olanaklar

bulunmayan durumlarda TÖE önem kazanr.

Sistemik Emboli:

Serebral enfarktüslerin 1/6’s kardiyak kökenli embolilerden kaynaklanmaktadr. TÖE

inme, geçici iskemik atak (T A), periferik ve viseral enfarkt olan hastada sistemik embolinin

potansiyel mekanizma ve kayna nn belirlenmesinde en sensitif ve spesifik tekniktir. Bu

nedenlerden dolay, etiyolojisi bilinmeyen inmeli hastalarda TTE normal olsa bile TÖE

uygulanmaldr. TÖE kardiyak kaynakl embolinin bulunma ihtimalini 2-4 kat artrr.

Embolinin potansiyel nedenleri, atrial ve ventriküler trombüs, vejetasyonlar, tümörler, atrial

septal anevrizma, patent foramen ovaleden sa dan sola ant, ateromatöz aorta gibi

patolojilerdir. Yo un bakm hastasnda atrial fibrilasyon varsa ve uzun dönem

antikoagülasyon mümkün de ilse kardiyoversiyondan önce öncelikli olarak TÖE’nin

uygulanmas gereklidir.

ekil 4: Sol atrial apendikste trombüs (T) görüntüsü

Potent Foramen Ovale (PFO): Major pulmoner embolili hastada, patent foramen ovale (PFO)’nin tespiti, arterial

tromboembolik komplikasyon ve ölüm için yüksek riski gösterir, bundan dolay PE olan sa

atriyal basnc yüksek hastada PFO aranmaldr. Ayrca, yine etiyolojisi açklanamayan

emboli vakalarnda kontrast eko ile PFO aranmaldr. 139 hastal bir vaka serisinde PE’de

PFO‘nin varl , sa dan sola ant olmayana göre mortalite hzn 2 kat yükseltmi tir.

Multivaryant analizi ölüm riskinde 10 kat, majör yan etkide 5 kat art göstermektedir.

Açklanamayan Ani Kardiyak Arrest ve Nabzsz Elektriksel Aktivite:

TÖE ani kardiyak arrest ve nabzsz elektriksel aktivitede de erli bir role sahip

olabilir, öyle ki: Nabzsz elektriksel aktivitesi olan 25 hastada TÖE uygulanm ve 14’ünde

sa ventriküler büyüme tespit edilmi tir. Bu 14 hastann 9‘unda da pulmoner emboli tespit

edilmi tir. Ancak bir vakada pulmoner emboli TÖE ile tespit edilememi olmasna ra men,

otopsi ile te his edilmi , kalan 8 hastada da pulmoner emboli kardiyak arrrest srasnda TÖE

ile te his edilebilmi tir. Nabzsz elektriksel aktiviteli bir hastada kardiyak arrest nedeni

olarak pulmoner emboli olas bir neden olarak dü ünülebilir. E er mümkünse TÖE

resüsitasyon srasnda uygun hastada mümkün oldu unca çabuk yaplmaldr.

Aorta: TÖE atheromatöz hastalklar, penetre aortik ülser, aortik intramural hematom,

disseksiyon ve travmann de erlendirilmesinde öneme sahiptir. TÖE ideal olarak yüksek

rezolüsyonlu, e zamanl imaj sa lar, ayn zamanda atherosklerotik plak morfoloji ve

mobilitesini ve akmn dinamik etkisini gösterir. Dolays ile aortann detayl incelenmesi

gereken durumlarda (örn. Marfan sendromlu hastada travma veya cerrahi stres sonras geli en

gö üs a rs oldu unda) TÖE hayat kurtarc olabilir.

Aort Disseksiyonu:

BÖLÜM 13 Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi 147

si, hassaslığı (sensitivite %99, spesifi te %98), kablolu ileti-şim ve hızlı yoruma izin vermesi gibi özelliklerden dolayı daha yararlı olabileceği ileri sürülmüştür. Ayrıca kontrast maddelere ihtiyaç duyulmaz ve yırtığın başlangıç nokta-sı %87 hastada saptanabilir. Disseksiyonda TÖE özellikle intramural hematomu, primer ve sekonder giriş yerlerini göstermesi, yalancı lümenin ayırd edilmesi, aortik kapa-ğın koroner arterlerin değerlendirilmesi, PE ve tamponatın ekarte edilmesi açısından üstünlük taşır. Bu nedenle torasik aorta disseksiyonunda şüphe duyulursa yırtık yerinin tes-piti, aortik yetmezliğin saptanabilmesi ve diğer kardiyak anomaliler için yapılması gereken çalışma TÖE ve TTE’nin beraber kullanılması olmalıdır.

Açıklanamayan Hipoksi Hipoksemide, etiyolojinin kardiyak olup olmadığı kardi-yak ise spesifi k nedenlerinin ortaya çıkarılmasında TÖE

Potent Foramen Ovale (PFO)

Majör pulmoner embolili hastada, patent foramen ovale (PFO)’nin tespiti, arterial tromboembolik komplikasyon ve ölüm için yüksek riski gösterir, bundan dolayı PE olan sağ atriyal basıncı yüksek hastada PFO aranmalıdır. Ayrıca, yine etiyolojisi açıklanamayan emboli vakalarında kontrast eko ile PFO aranmalıdır. 139 hastalı bir vaka serisinde PE’de PFO‘nin varlığı, sağdan sola şantı olmayana göre mortalite hızını 2 kat yükseltmiştir. Multivaryant analizi ölüm riskin-de 10 kat, majör yan etkide 5 kat artış göstermektedir.

Açıklanamayan Ani Kardiyak Arrest ve Nabızsız Elektriksel Aktivite

TÖE ani kardiyak arrest ve nabızsız elektriksel aktivitede değerli bir role sahip olabilir, şöyle ki: Nabızsız elektrik-sel aktivitesi olan 25 hastada TÖE uygulanmış ve 14’ünde sağ ventriküler büyüme tespit edilmiştir. Bu 14 hastanın 9‘unda da pulmoner emboli tespit edilmiştir. Ancak bir va-kada pulmoner emboli TÖE ile tespit edilememiş olmasına rağmen, otopsi ile teşhis edilmiş, kalan 8 hastada da pul-moner emboli kardiyak arrrest sırasında TÖE ile teşhis edi-lebilmiştir. Nabızsız elektriksel aktiviteli bir hastada kardi-yak arrest nedeni olarak pulmoner emboli olası bir neden olarak düşünülebilir. Eğer mümkünse TÖE resüsitasyon sırasında uygun hastada mümkün olduğunca çabuk yapıl-malıdır.

Aorta

TÖE atheromatöz hastalıklar, penetre aortik ülser, aortik intramural hematom, disseksiyon ve travmanın değerlen-dirilmesinde öneme sahiptir. TÖE ideal olarak yüksek re-zolüsyonlu, eş zamanlı imaj sağlar, aynı zamanda atherosk-lerotik plak morfoloji ve mobilitesini ve akımın dinamik etkisini gösterir. Dolayısı ile aortanın detaylı incelenmesi gereken durumlarda (örn. Marfan sendromlu hastada trav-ma veya cerrahi stres sonrası gelişen göğüs ağrısı olduğun-da) TÖE hayat kurtarıcı olabilir.

Aort Disseksiyonu

Aort disseksiyonu erken tanısı konup tedavi edilmediğin-de hızlıca ölüme neden olabilir. Aortagrafi nin altın standart olduğu düşünülmesine karşın yapılan son çalışmalarda duyarlılığı %88, özgünlüğü %94 oranında bulunmuştur ve aortagrafi zaman kaybına neden olan girişimsel bir teknik oluşu, kontrast madde kullanılması ve radrasyon maru-ziyeti nedeniyle daha az istenir hale gelmiştir. Yoğun ba-kımda ve acil durumlarda doğruluk, hız, düşük maliyet, taşınabilir olması ve diseksiyonun komplikasyonlarını göstermesi açısından TÖE iyi bir seçenektir. TTE, TÖE, bilgisayarlı tomografi ve manyetik resonans görüntüleme teknikleri disseksiyon teşhisinde kesin role sahiptir. Ancak, yapılan bir karşılaştırmada TTE ve TÖE kombinasyonu-nun taşınabilir olması, yatak başında kolayca yapılabilme-

ŞEKİL 13-5. Asendan aort anevrizması (AO) ve diseksiyonu (DISS), beraberinde aort kapakta yetmezlik görüntüsü (AI).

ŞEKİL 13-6. Desendan aortta (DES AORT) aortun yarısını kaplayan diseksiyon (DIS) görüntüsü. Yalancı (false) lümene doğru elek tarzındaki akıma dikkat ediniz.

Aort disseksiyonu erken tans konup tedavi edilmedi inde hzlca ölüme neden olabilir.

Aortagrafinin altn standart oldu u dü ünülmesine kar n yaplan son çal malarda duyarll

%88, özgünlü ü %94 orannda bulunmu tur ve aortagrafi zaman kaybna neden olan

giri imsel bir teknik olu u, kontrast madde kullanlmas ve radrasyon maruziyeti nedeniyle

daha az istenir hale gelmi tir. Yo un bakmda ve acil durumlarda do ruluk, hz, dü ük

maliyet, ta nabilir olmas ve diseksiyonun komplikasyonlarn göstermesi açsndan TÖE iyi

bir seçenektir. TTE, TÖE, bilgisayarl tomografi ve manyetik resonans görüntüleme teknikleri

disseksiyon te hisinde kesin role sahiptir. Ancak, yaplan bir kar la trmada TTE ve TÖE

kombinasyonunun ta nabilir olmas, yatak ba nda kolayca yaplabilmesi, hassasl

(sensitivite %99, spesifite %98), kablolu ileti im ve hzl yoruma izin vermesi gibi

özelliklerden dolay daha yararl olabilece i ileri sürülmü tür. Ayrca kontrast maddelere

ihtiyaç duyulmaz ve yrt n ba langç noktas %87 hastada saptanabilir. Disseksiyonda TÖE

özellikle intramural hematomu, primer ve sekonder giri yerlerini göstermesi, yalanc lümenin

ayrd edilmesi, aortik kapa n koroner arterlerin de erlendirilmesi, PE ve tamponatn ekarte

edilmesi açsndan üstünlük ta r. Bu nedenle torasik aorta disseksiyonunda üphe duyulursa

yrtk yerinin tespiti, aortik yetmezli in saptanabilmesi ve di er kardiyak anomaliler için

yaplmas gereken çal ma TÖE ve TTE’nin beraber kullanlmas olmaldr.

ekil 5: Asendan aort anevrizmas (AO) ve diseksiyonu (DISS), beraberinde aort kapakda

yetmezlik görüntüsü (AI)

ekil 6: Desendan aortta (DES AORT) aortun yarsn kaplayan diseksiyon (DIS) görüntüsü.

Yalanc (false) lümene do ru elek tarzndaki akma dikkat ediniz

Açklanamayan Hipoksi: Hipoksemide, etiyolojinin kardiyak olup olmad kardiyak ise spesifik nedenlerinin

ortaya çkarlmasnda TÖE faydal olabilir. TÖE üstün görüntüleme ile özellikle tedavi

edilebilen durumlarn ve hipotansif cerrahi hastasnn belirlenmesinde de erlidir. Yo un bakmdaki hipokseminin derecesinin hastal n ciddiyetiyle uyumsuz oldu u

durumlarda TÖE, kötü ventriküler fonksiyon, mitral yetmezlik, plevral effüzyon, pulmoner

emboli, intrakardiyak antlar (PFO, ASD) gibi hipokseminin spesifik kardiyak nedenlerinin

ortaya konmasnda veya ekstrakardiyak antlar, yani hepatopulmoner sendromun veya

ortopne, takipne semptomlaryla kendini gösteren intrapulmoner antlarn belirlenmesinde,

dolays ile ayrc tanda çok de erlidir.

Miyokard enfarktüsü (MI):

skeminin belirlenmesinde TÖE’nin klinik kullanmnn temeli, bölgesel duvar

hareketlerindeki anormalliklerin tespitine dayanmaktadr. Klinik insan ve deneysel hayvan

çal malar, miyokardiyal (koroner) kan akmnda akut azalma olu tu unda ilgili bölgesel

miyokard fonksiyonlarn bozulmasnn erken tannmasnda ekokardiyografinin duyarll n

göstermi lerdir. Buna göre, ultrason ile tesbit edilen bölgesel ventrikül duvar hareketlerinde

olu an de i iklikler EKG’deki ST segment de i ikliklerinden veya pulmoner arter kateteri ile

tespit edilen dolu basnçlarndaki art lardan çok daha önce tannabilmektedir ve bu da erken

te hisde çok önemlidir.

TÖE, miyokard enfarktüslü hastada etkilenen kalp kasnn geni li ini göstermesi,

beklenen komplikasyonlarla (anevrizma, trombüs, emboli) ilgili ön-bilgi vermesi açsndan da

faydaldr. Kopuk korda yada papiller kas yrtlmas, sekonder akut valvüler yetmezlik ve

mural trombüsün varl en iyi TÖE ile de erlendirilir. VSD, serbest duvar rüptürü, dinamik

sol ventrikül çkm yolu darl , ventriküler pseudoanevrizma TÖE yardm ile te his

edilebilir.

KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER148

Göğüs Travması Künt göğüs travması sonrası kardiyovasküler hasarların ta-nınması ve ele alınmasında TÖE, TTE’ye göre daha üstün-dür. Göğüs travması sonucu miyokardiyal kontüzyon, rüp-tür, perikardial effüzyon, tamponat, major vasküler yırtıl-malar, septal defektler, valvular yetmezlik oluşabilir. Ancak, bu tür komplikasyonlar için büyük travma olması ve kırık insidansının yüksek olması gereklidir. Künt göğüs travması sonrası fonksiyonel kardiyak anormallik görülme insidası majör travma sonrasına (%50) göre künt minor travmada (%20) daha düşüktür. TÖE, TTE’ye göre miyokardiyal kon-tüzyonun teşhisinde %11 vs %34, hemomediastinumda %4 vs %25, aortik rüptürde %2 vs %10, yani daha yüksek sensi-tiviteye sahiptir. Aortik travmatik hasar şüpheli özellikle he-modinamik instabilitesi olan hastada ilk etapta kullanılabilir. Potansiyel Organ Donörü Değerlendirilmesi

TÖE’nin donör kalbinin değerlendirilmesinde, organ fonk-siyonlarını optimize etmede yüksek kalitede imaj sağladığı gösterilmiştir. Bir araştırmada, kalp transplantasyonu için potansiyel donör hazırlığında, ekokardiografi ile kardiyak disfonksiyon, bölgesel duvar hareket anomalisi nedeniyle 9 hasta ve biküspit aort kapağı olmasından dolayı bir hasta elemine edilmiştir. Ciddi beyin hasarı veya beyin ölümü olan potansiyel donör adayı hastalarda %6.5-22.5 sol ventrikül disfonksiyonu insidansı verilmektedir. Bu nedenle, organ çı-karılması öncesinde TÖE’nin organ fonksiyonunu değerlen-dirmede ve tedaviyi yönlendirme açısından önemli olabilir.

Hepatopulmoner Sendrom

Ciddi karaciğer hastalığı olanlarda intrapulmoner şantın tespitinde TÖE, TTE’ ye daha üstündür ve son çalışmalar-da intrapulmoner şantın tanısı TÖE ile daha hızlı konul-maktadır. Kanımızca, TÖE’nin yüksek sensitivitesinden dolayı pulmoner vazodilatasyonun sınıfl andırılmasında ve hepatopulmoner sendrom şüphesi olan tüm sirotik hasta-larda tanı için TÖE yapılmalıdır. Sonuç olarak, yoğun bakımlarda hemodinamik tedavi-de varılan son nokta geleneksel olarak kalp debisini artır-maktır. Son yıllarda yapılan çalışmalar ve sunumlar göster-miştir ki: yoğun bakım şartlarında, hem basit ve taşınabilir hem de gerektiğinde transözofageal ekokardiyagrafi ile ul-trasonik değerlendirilmeler beraber yapıldığında çok çar-pıcı olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Kardiyak fonksiyonla-rı değerlendirmede, patolojilerin tanısını koymada, tedavi-yi yönlendirmede ve prognozu değerlendirmede TÖE her gün klinik kullanımda daha fazla yer edinmektedir. Bunun yanı sıra, yine son yıllarda kardiyolog olmayan, fakat TTE ve TÖE için temel ekokardiyografi eğitimi almış yoğun ba-kım hekimlerinin yetiştirilmesinin hızlı tanı, tedavi ve has-ta triajı açısından önemli olduğu vurgulanmaktadır.

NOT: Şekiller Doç. Dr. Özcan Erdemli’nin arşivinden alın-mıştır.

faydalı olabilir. TÖE üstün görüntüleme ile özellikle tedavi edilebilen durumların ve hipotansif cerrahi hastasının be-lirlenmesinde değerlidir. Yoğun bakımdaki hipokseminin derecesinin hastalı-ğın ciddiyetiyle uyumsuz olduğu durumlarda TÖE, kötü ventriküler fonksiyon, mitral yetmezlik, plevral effüzyon, pulmoner emboli, intrakardiyak şantlar (PFO, ASD) gibi hi-pokseminin spesifi k kardiyak nedenlerinin ortaya konma-sında veya ekstrakardiyak şantlar, yani hepatopulmoner sendromun veya ortopne, takipne semptomlarıyla kendini gösteren intrapulmoner şantların belirlenmesinde, dolayısı ile ayırıcı tanıda çok değerlidir.

Miyokart Enfarktüsü (MI)

İskeminin belirlenmesinde TÖE’nin klinik kullanımının temeli, bölgesel duvar hareketlerindeki anormalliklerin tespitine dayanmaktadır. Klinik insan ve deneysel hayvan çalışmaları, miyokardiyal (koroner) kan akımında akut azalma oluştuğunda ilgili bölgesel miyokart fonksiyonla-rın bozulmasının erken tanınmasında ekokardiyografi nin duyarlılığını göstermişlerdir. Buna göre, ultrason ile tespit edilen bölgesel ventrikül duvar hareketlerinde oluşan deği-şiklikler EKG’deki ST segment değişikliklerinden veya pul-moner arter kateteri ile tespit edilen doluş basınçlarındaki artışlardan çok daha önce tanınabilmektedir ve bu da erken teşhisde çok önemlidir. TÖE, miyokart enfarktüslü hastada etkilenen kalp ka-sının genişliğini göstermesi, beklenen komplikasyonlarla (anevrizma, trombüs, emboli) ilgili ön-bilgi vermesi açısın-dan da faydalıdır. Kopuk korda yada papiller kas yırtılma-sı, sekonder akut valvüler yetmezlik ve mural trombüsün varlığı en iyi TÖE ile değerlendirilir. VSD, serbest duvar rüptürü, dinamik sol ventrikül çıkım yolu darlığı, ventri-küler pseudoanevrizma TÖE yardımı ile teşhis edilebilir.

ŞEKİL 13-7. Miyokart enfarktüsü sonunda hipotansiyon nedeniyle takip edilen hastada enfarktüs sonrası ventiküler septal defekt görüntüsü (<<<). Defektin apekse yakın oluşuna ve hem mitral hem triküspiddeki hafif yetmezlik görüntülerine dikkat ediniz.

ekil 7. Miyokard enfarktüsü sonunda hipotansiyon nedeniyle takip edilen hastada enfarktüs

sonras ventiküler septal defekt görüntüsü (<<<). Defektin apekse yakn olu una ve hem

mitral hem triküspiddeki hafif yetmezlik görüntülerine dikkat ediniz

Gö üs Travmas: Künt gö üs travmas sonras kardiyovasküler hasarlarn tannmas ve ele alnmasnda

TÖE, TTE’ye göre daha üstündür. Gö üs travmas sonucu miyokardial kontüzyon, rüptür,

perikardial effüzyon, tamponat, major vasküler yrtlmalar, septal defektler, valvular

yetmezlik olu abilir. Ancak, bu tür komplikasyonlar için büyük travma olmas ve krk

insidansnn yüksek olmas gereklidir. Künt gö üs travmas sonras fonksiyonel kardiyak

anormallik görülme insidas majör travma sonrasna (%50) göre künt minor travmada (%20)

daha dü üktür. TÖE, TTE’ye göre myokardial kontüzyonun te hisinde %11 vs %34,

hemomediastinumda %4 vs %25, aortik rüptürde %2 vs %10, yani daha yüksek sensitiviteye

sahiptir. Aortik travmatik hasar üpheli özellikle hemodinamik instabilitesi olan hastada ilk

etapta kullanlabilir.

Potansiyel Organ Donörü De erlendirilmesi:

TÖE’nin donör kalbinin de erlendirilmesinde, organ fonksiyonlarn optimize etmede

yüksek kalitede imaj sa lad gösterilmi tir. Bir ara trmada, kalp transplantasyonu için

potansiyel donör hazrl nda, ekokardiografi ile kardiyak disfonksiyon, bölgesel duvar

hareket anomalisi nedeniyle 9 hasta ve biküspit aort kapa olmasndan dolay bir hasta

elemine edilmi tir. Ciddi beyin hasar veya beyin ölümü olan potansiyel donör aday

hastalarda %6.5-22.5 sol ventrikül disfonksiyonu insidans verilmektedir. Bu nedenle, organ

çkarlmas öncesinde TÖE’nin organ fonksiyonunu de erlendirmede ve tedaviyi yönlendirme

açsndan önemli olabilir.

Hepatopulmoner Sendrom: Ciddi karaci er hastal olanlarda intrapulmoner antn tespitinde TÖE, TTE’ ye daha

üstündür ve son çal malarda intrapulmoner antn tans TÖE ile daha hzl konulmaktadr.

Kanmzca, TÖE’nin yüksek sensitivitesinden dolay pulmoner vazodilatasyonun

BÖLÜM 13 Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi 149

geal echocardiography in critically ill patients: feasibility, sa-fety, and impact on management. Am Heart J 1994; 127: 1363-71.

17. Krivec B, Voga G, Zuran I, et al. Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with TEE and intrapulmonary thrombolysis. Chest 1997; 112: 1310-6.

18. Manasia AR, Nagaraj HM, Kodali RB, et al. Feasibility and potential clinical utility of goal-directed transthorasic echo-cardiography performed by noncardiologist intesivists using a small hand-carried device in critically ill patients. J Cardiot-horac Vasc Anesth 2005; 19: 155-9.

19. Mathew JP, Glas K, Troianos CA, Sears-Rogan P, Savage R. ASE/SCA Recommedations and guidelines for continuous quqlity in improvement in perioperative echocardiography. Anest Analg, special article, 2006; 103: 1416-25.

20. Nagueh SF, Peters PJ. Critical care procedures, monitoring, and pharmacology: Echocardiography. In: Joseph E. Parrillo and R. Phillip Dellinger, eds. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult, 2nd ed. Elsevier; 2005: 117-51.

21. Pearson AC, Castello R, Lavovitz AJ. Safety and utility of TEE in the critically ill patient. Am Heart J. 1990; 119: 1083-9.

22. Pedersen WR, Walker M, Olson JD, et al. Value of TEE as an adjunct to TTE in evaluation of native and prosthetic valve en-docarditis. Chest 1991; 100: 351-6.

23. Price S, Via G, Sloth, Guarracino F, Breitkreutz R, Catena E, Talmor D and World Interactive Network Focused on Critical UltraSound ECHO_ICU Group. Review: Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: Car-diovascular Ultrasound. 2008; 6: 49.

(http://www.cardiovascularultrasound.com/content/6/1/49).24. Prusczczyk P, Torbicki A, Pacho R, et al. Noninvazive diagno-

sis of suspected severe pulmonary embolism: TEE vs spiral CT. Chest 1997; 112: 722-8.

25. Schiller NB, Shah PM, Crowford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimentional echo-cardiography. American Society of Echocardiography Com-mitte on Standards, Subcommittee on Quantitation of two-dimentional echocardiogram. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-67.

26. Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Leggett JH, Schiller NB. Diagnostic value of transesophageal compared with TTE in in-fective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391-7.

27. Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I. Hand-caried echocardi-ography in the critical care setting. Echocardiography 2003; 20: 455-61.

28. Stoddard MF, Longaker RA. The role of transesophageal ec-hocardiography in cardiac donor screening. Am Heart J 1993; 125: 1676-81.

29. Vieillard-Baron A, Charron C, Chergui K, Peyrouset O, Jardin F. Bedside echocardiographic evaluation of hemodynamics in sepsis: is a qualitative evaluation suffi cient? Intensive Care Med 2006; 32: 1547-52.

30. Vedrinne JM, Duperret S, Bizollon T, et al. Comparison of tran-sesophageal and transthoracic contrast echocardiography for detection of an intrapulmonary shunt in liver disease. Chest 1997; 111: 1236-40.

KAYNAKLAR

1. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. American Society of Echocardiography. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography sum-mary article: a report of the American Collage of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidilines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidilines fort he Clinical Application of Echocardiography) Circulation 2003; 108: 1146-62.

2. Comess KA, DeRook FA, Russell MI, Tognazzi-Evans TA, Bea-ch KW. The incidence of pulmonary embolism in unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000; 109: 351-6.

3. Cook CH, Praba AC, Berry PR, Martin LC. Transthorasic echo-cardiography is not cost-effective in critically ill surgical pati-ents. J Trauma 2002; 52: 280-4.

4. Daniel WG, Mugge A, Grote J, et al. Comparison of TEE and TTE for detection of abnormalities of prosthetic and biopros-thetic valves in the mitral and aortic position. Am J Cardiol 1993; 71: 210-5.

5. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, Weissman NJ. CCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriate-ness criteria for transthoracic and transesophageal echocardi-ography. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 787-805.

6. Erbel R, Rohmann S, Drexler M, Mohr-Kahaly S, Gerharz CD. Improved diagnostic value of echocardiography in patints with infective endocarditis by transesophageal approach: a prospective study. Eur Heart J 1988; 9: 43-53.

7. Erdemli Ö, Yamak B, Çekmen N, Turan S. Yoğun Bakımlarda Transözofageal Ekokardiyografi (TÖE) kullanımı. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi, 2006; 4: 91-5.

8. Jandin F, Vieilard-Baron A. Weaning failure from cardiovascu-ler origin. Intensive Care Med 2006; 32: 937.

9. Flachskamppf FA, Daniel WG. Role of TEE in infective endo-carditis. Heart 2000; 84: 3-4.

10. Font VE, Obarski TP, Klein AL, et al. Transoesaphageal echo-cardiography in the critical care unit. Cleve Clin J Med 1991; 58: 315-22.

11. Gollogher KP, Kumada P, Kozial JA, et al. Signifi cance of re-gional wall thickening abnormalities relative to transmural myocardial perfusion in anesthetized dog. Circulation 1980; 62: 1266-74.

12. Heidenreich PA, Stainback RF, Redberg RF, Schiller NB, Co-hen NH, Foster E. Transosephageal echocardiography predicts mortality in critically ill patients with unexplained hypotensi-on. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 152-8.

13. Hüttemann E, Schelenz C, Chatzinikolaou K, Reinhart K. Left ventrikuler dysfunction in lethal severe brain injury: Impact of transesophageal echocardiography on patient management. Intensive Care Med 2002; 28: 1084-8.

14. Hüttemann E, Schelenz C, Kara F, Chatzinikolaou K, Reinhart K. The use and safety of TEE in the general ICU- a mini review. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 827-36.

15. Hüttemann E. Transesophageal echocardiography in critical care. Minevra Anesthesiol 2006; 72: 891-913.

16. Khoury AF, Afridi I, Quinones MA, Zoghbi WA. Transesopha-

TANIM

Lumbar ponksiyon (LP), tanı (Tablo 19-1) veya tedavi ama-cıyla lumbar subaraknoid mesafeye perkütan girilmesi iş-lemine verilen addır.

ENDİKASYONLAR

1. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında tanı.2. Subaraknoid kanama tanısı (Anevrizmal subraknoid

kanamalarda anevrizma tedavi edilmeden yapılacak

TABLO 19-1 Farklı patolojilerde BOS bulguları

Açılış basıncı Hücre sayısı Protein GlikozPatoloji (cmH2O) Görünüm (mm3’te ) (mg/dl) (% serum) Diğer

Normal BOS 8-18 Berrak, renksiz 0 PNL, 15-45 50 0 eritrosit, 0-5 monosit

Akut pürülan ↑ Pürülan 20-20000 100 – 1000 <20menenjit (çoğunluğu PNL)

Viral menenjit ve n n 20 -350ensefalit (çoğunluğu 40-100 n monosit)

Guillian- Barre n n n 50-1000 n

Polio n n 50-250 monosit 40-100 n

Tbc menenjit ↑ Opal, sarı renkli, 50-500 (lenfosit 70 - 700 20-40 ADB (+), bekledikçe fibrin ve monosit) Ziel -Neelson çökelir boyama (+)

Travmatik ponksiyon n Kanlı (santrifüj Eritrosit/ beyaz Hafif↑ n Alınan BOS sonrası berrak) küre oranı arttıkça renk kanla aynı açılır

SAK ↑ Kanlı (santrifüj ↑eritrosit 50-400 n Eritrositler 2 sonrası haftada ksantokromik) kaybolur

MS n n 5-50 monosit n - 800 n Oligoklonal gamma globulins↑

(PNL: Polimorfonükleer lökosit; ADB: Aside dayanıklı boyama).

Lumbar Ponksiyon

Adnan DAĞÇINAR

189

19

KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER190

yonuna, kullanılacak malzeme seçimine, steriliteye dikkat etmesi ve ciltten lumbar subaraknoid mesafeye kadar olan yapıların anatomisine hâkim olması gerekmektedir.

Malzemeler

- Uygun büyüklükte LP iğnesi (infantlar için 22G; büyük çocuklar için 20G; erişkinler için 18G kullanılabilir)

- Lokal anestetik- Lokal anestetik uygulama için ince uçlu (22G) enjektör- Antisepsi için polivinilpirolidon iyot %10 (Batticon) so-

lüsyonu- Steril örtüler- Steril delikli örtü- Steril gömlek- Steril eldiven- Maske ve kep- Uygulamanın yapılması için invazif girişimlere ayrıl-

mış bir oda (zorunlu olmadıkça hastanın kendi yatağın-da, diğer hastaların ve/veya hasta yakınlarının yanın-da yapılmamalıdır)

- Steril manometre (temin edilemezse steril mayi setleri bu amaçla kullanılabilir)

- Alınan örneklerin konacağı (hücre, kültür, biyokimya ve diğer çalışmalar için) tüpler

- Steril gazlı bez- Flaster

Bu malzemeleri içeren setlerin oluşturulması girişimin kolaylığı ve sterilitesi açısından yararlı olacaktır. Ufak ço-cuklarda, konfüzyonu ve ajitasyonu olan hastalarda uygu-lamadan önce topikal merhem şeklindeki anestezik ajan-

LP lerin kafa içi basıncını düşüreceği ve yeniden kana-mayı kolaylaştırabileceği düşünülmektedir. Mutlak en-dikasyon yoksa LP yapılmamalıdır.

3. Santral sinir sistemi demyelinizasyonla seyreden hasta-lıkların tanısı.

4. Subaraknoid mesafede tümör yayılımının sitolojik ola-rak gösterilmesi.

5. BOS basıncının ölçülmesi (psödotümör serebri, normal basınçlı hidrosefali).

6. BOS içine tanı amaçlı madde vermek (radyonüklid maddeler, radyoopak maddeler vb.).

7. BOS içine tedavi amaçlı madde vermek (kemoterapo-tikler, antibiyotikler, baklofen).

8. BOS basıncını düşürmek (subaraknoid kanamalarda te-davi amaçlı, normal basınçlı hidrosefalide tanı amaçlı).

KONTRENDİKASYONLAR

1. Kafa içi basıncında lokalize değişiklikler veya kranial subaraknoid mesafe ile spinal subaraknoid mesafe ara-sında basınç farkı ve herniasyon riski olan durumlarda (non kominike hidrosefali, kafa içi yer işgal eden lez-yonlar).

2. Koagülopatiler ( trombosit sayısı 50000 üzerinde olmalı, INR değeri normal olmalı, hasta antikoagülan veya an-tiagregan kullanmamalı).

3. Ponksiyon yapılacak bölgede cilt-cilt altı enfeksiyon ol-ması.

4. Komplet spinal bloğu olan olgularda LP’nin hastanın nörolojik tablosunu %14 oranında kötüleştirebildiği bi-linmektedir.

ANATOMİ VE TEKNİK

Spinal kordla omurganın farklı büyüme hızları nedeniyle başlangıçta segmental olarak aynı seviyede olan kord ve vertebral oluşumlar, zaman içinde birbirlerine göre yer-leşimlerini değiştirirler. Kordun omurgadan daha yavaş büyüdüğü bu dönemde, omurilik spinal kanalda görece yukarı doğru çıkar ve yaklaşık L1-2 hizasında sonlanacak şekilde yerleşir. Bu gelişim doğumdan sonraki üçüncü aya kadar devam eder ve daha sonra tüm insanların %99’unda ömür boyunca bu seviyede kalır. L2-S2 arasında var olan lumbosakral subaraknoid mesafeyi korddan çıkan ve ka-uda equina denilen sinir kökleri (periferik sinirlerin kök-leri) ve BOS doldurur. Bu bölgede omurilik olmadığı için lumbar ponksiyonun bu bölgeden yapılması tercih edilir. Böylelikle omurilik yaralanmalarının önüne geçilmiş olur (Şekil 19-1). Sinir köklerinin de yaralanma riski vardır. An-cak bu küçük bir olasılıktır. Köklerin iyileşme yeteneği ne-deniyle de geri dönüşü olan bir zedelenmedir.

UYGULAMA

LP uygulamaları invazif girişimlerdir. LP’nin başarılı ola-bilmesi için uygulamayı yapacak hekimin hastanın pozis-

ŞEKİL 19-1. Lumbar omurlar (sarı), dura(beyaz), spinal kord (kırmı-zı)ve ponksiyon sırasında iğnenin trasesinin (mavi), sajital lumbar manyetik rezonans görüntüsü üzerinde şematik gösterimi.

BÖLÜM 19 Lumbar Ponksiyon 191

yonunda da yapılabilir. Pozisyon verilirken oluşturulan fl eksiyon spinöz proseslerin palpasyonunun daha rahat yapılmasını sağlar ve aralarını açarak iğnenin lumbar su-baraknoid aralığa girişini kolaylaştırır. Pozisyon sonrası antisepsi yapılır, hasta örtülür (Şekil 19-2c).

Ponksiyon

Amaç L4-5 veya bir üst veya bir alt mesafeden lumbar su-baraknoid mesafeye giriştir. İliak kanatların en üst (kranial

ların veya sedasyon uygulanması hem hastanın canının yanmaması hem de ponksiyonun travmatik olmaması için gereklidir.

Pozisyon

Sıklıkla kullanılan pozisyon hasta yan yatarken omurga ve bacaklara fl eksiyon postürünün verildiği durumdadır (Şekil 19-2a, b). Bazı olgularda bu pozisyonda başarılı olu-namazsa hasta oturtulup yine öne doğru fl eksiyon pozis-

ŞEKİL 19-2. (A) Hastanın ponksiyon sırasındaki pozisyonunun üstten görünümü, (B) Hastanın ponksiyon sırasındaki pozisyonu-nun arkadan görünümü, (C) Antisepsi sonrası steril örtüm, (D) Lokal anestezi uygulaması, (E) LP iğneleri, (F) Krista iliakalardan hiza alarak uygun interspinöz aralığın belirlenmesi ve iğnenin pozisyonu.

A B

C D

E F

KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER192

ğıya düşürülmemelidir. Uygulama bitince iğnenin stilesi takılıp çekilmeli, giriş yeri antiseptik solüsyonla temizlenip steril gazlı bezle 1 gün için kapatılmalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

1. Tonsiller herniasyon: a. Akut herniasyon: Kitle varlığında kafa içi ile spinal

subaraknoid mesafe arasında oluşan basınç farkı se-rebellar tonsillerin foramen magnumdan aşağı sark-masına ve beyin sapıyla medulla spinalisin rostral segmetlerini sıkıştırarak bradikardi, solunum dü-zensizlikleri, bilinç kaybı, deserebre postür, asistoli, solunum durması ve ölüme yol açabilir.

b. Kronik herniasyon: Ponksiyon yerinde durada oluşan delikten (özellikle başarısızlık nedeniyle çoklu de-neme yapılan olgularda) epidural mesafeye kaçan BOS spinal subaraknoid mesafe basıncının yavaşça düşmesine ve tonsillerin yine foramen magnumdan aşağı ancak bu sefer kronik olarak herniasyonuna neden olabilir. Chiari malformasyonunda olduğu gibi baş ağrısı, serebellar, kafa çiftleri, omurilik ve beyin sapı basısına ait bulgular ortaya çıkabilir.

2. Spinal epidural, subdural, subaraknoid hematom: Genellikle koagülaopati olgularında ortaya çıkar, LP sonrası şid-detli bel- bacak ağrısı, parapareziler söz konusu olabilir. Nörolojik kayıp durumunda acil cerrahi drenaj gerekir.

3. İntrakranial subdural kanama veya higroma: Basıncın aşırı düşürüldüğü durumlarda ventrikül içi basınç da ani-den düşerse beyin kollabe olur ve subdural kanamalar veya higromalar meydana gelebilir.

4. Sinir kökü zedelenmesi:5. Epidermoid kist: LP iğnesinin stilesi olmadan ciltten içeri

itilmesi deri oluşumlarının trakt üzerinde herhangi bir yere ekilmesine neden olabilir. Bu olgular zaman içinde epidermoid tümörle karşımıza çıkabilir.

6. Travmatik ponksiyon: Trokar çekildiğinde iğneden BOS yerine kan veya kanlı BOS geldiğinde hasta subraknoid kanama hastası değilse travmatik LP söz konusudur. Giderek açılan, santrifüjü berrak olan ve beyaz küre/ kırmızı küre oranı periferik kanla aynı olan hastalarda travmatik LP tanısı konulabilir.

7. Başarısız girişim: Bu durumda önce daha tecrübeli bir hekimin aynı mesafeden denemesi. Bu da başarısız olursa bir alt veya üst mesafenin kullanılması uygun-dur.

8. Enfeksiyon: Menenjit veya epidural-subdural ampiyem-le karşımıza çıkabilecek bir komplikasyon olması nede-niyle steriliteye çok dikkat edilmelidir. LP sonrası baş ağrısı, ense sertliği, ateş, bulantı kusma, bilinç bulanık-lığı, gibi yakınma ve bulgular olduğunda gecikmeden menenjit tanısı konulmalı ve tedavi başlamalıdır. Epi-dural ve subdural ampiyem ağrı, ateş, paraparezi, ba-caklarda duyu kaybı, idrar-gaita inkontinansına neden olabilir ve acil cerrahi drenaj ve uzun süreli antibiyotik tedavisi gerektirebilir.

9. Ağrı: Ponksiyon yerindeki ağrı genellikle birden fazla

tarafta) bölümlerini birleştiren hayali çizginin omurgayı kesitiği yer yaklaşık L4-5 veya L3-4 mesafelerine denk gelir (Şekil 19-3). Bu nedenle saha sterilizasyonu sağlanıp hasta örtüldükten sonra başparmak spinöz prosesler, diğerleri iliak kanat üzerine konulup hizalama yapılır ve giriş yapı-lacak olan interspinöz aralık belirlenir. Hastaya verilen po-zisyon spinöz proseslerin cilde dik konuma gelmesine de yardımcı olur. Unutulmamalıdır ki spinöz prosesler lami-nadan arkaya doğru uzanırken aynı zamanda bir miktarda kaudale yönlenirler (Şekil 19-1). Bu nedenle her iki spinöz çıkıntı arasından ponksiyon yapıldıktan sonra iğnenin yak-laşık 10 derecelik açıyla kraniale doğru yönlendirilmesi alt ve üst laminalar arasından geçişi kolaylaştıracaktır. Hasta örtüldükten sonra cilt ve cilt altına lokal anestezi yapılır, uygun LP iğnesi seçilerek ponksiyon yapılır (Şekil 19-2d, e, f). İğnenin ponksiyon sırasında geçeceği anatomik oluşum-lar sırasıyla cilt, cilt altı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament, ligamentum fl avum, dura mater ve araknoid membrandır. İğnenin durayı geçerken oluşan his, ponksi-yonu yapan tarafından fark edilebilir. Durayla beraber ge-nellikle araknoid membran da geçilir ve subaraknoid me-safeye ulaşılır. Ponksiyon sırasında iğnenin keskin ucu (sti-le üzerindeki çentik) interspinöz çizgiye paralel tutulur. Bu şekilde kranialden kaudale uzanan dura lifl eri kesilmemiş olur ve BOS fi stülü riski azalır. Subaraknoid mesafeye gir-dikten sonra stilenin çentiği hastanın baş tarafına çevrilir. Hastanın BOS basıncı ölçülürken pozisyon mümkün oldu-ğunca normale getirilmeye çalışılır. Aksi takdirde fl eksiyon pozisyonunda artmış olan epidural basınç BOS basıncının yanlış olarak yüksek ölçülmesine neden olur. BOS basıncı ölçüldükten sonra hücre sayımı, kültür ve biyokimya çalış-maları amacıyla 2’şer cc BOS alınır. Her ek değerlendirme için 2 cc daha BOS alınması yeterlidir. Hastada LP sonrası baş ağrısı olmaması veya nadir de olsa ortaya çıkabilecek subdural hematom gibi komplikasyonlardan kaçınmak için gereksiz BOS drenajı önlenmelidir. Örnekler alındıktan sonra ek endikasyon yoksa (psödotümör serebride tedavi amacıyla vb.) işlem sonlandırılmalıdır. Drenaj istenen olgu-larda ise kapanış basıncı açılış basıncının 2/3’ündan aşa-

ŞEKİL 19-3. Ön arka lumbosakral grafi de krista iliakalar arası çizgi-nin izdüşümü.