solunum sİstemİnİn acİl sorunlari

SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI

Dr. İnci GÜLMEZ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları, Kayseri

Sunuş Planı

• Solunum sisteminin acil semptomları

• Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları

• Olgu sunuları (interaktif)

Öğrenim Hedefi

• Acil solunum semptomlarını tanımlamak

• Semptomlara uygun müdahalede bulunmak

• Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım

• Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım

Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne

• Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır

• İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu

• Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u)


• Kesin mekanizması bilinmemekte

• Solunum merkezleri:• Santral merkez: Medulla oblongata

• Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body

• Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları

• Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır


• Solunum işinde artma söz konusu:• Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci

• Compliansta azalma: Restriktif

• Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz

• Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları

Ayırıcı tanı

Organ-sistem Hayatı tehdit eden (Hemen Müdahele)

Acilde tanı konup tedavi edilmeli

Acilde tedavi gerekmeyen

Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu

Spontan pntrx Plevral effüzyon

Pulmoner emboli Astma atağı

KOAH atağı

neoplazm

Nonkardiaködem Dekomp. Korpul

Pnomoni

Anafilaksi Aspirasyon KOAH

Pnomoni(ağır)

Ayırıcı Tanı

Kardiak Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen

Akut akciğer ödemi

Perikardit KKY

MI Kapak hastalıkları

Kardiak tamponad

KMP

Solunum eforunda artış ile birlikte

Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen

Batın Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte

Gebelik

İnflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s)

Asit

Obezite

Organ-sistem Hayatı tehtid Acilde tedavi Acil dışında tedavi

Psikojenik

Hiper vent. Send.

Somatizasyon

Panik atak

Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ateş

Diabetik ketoas Elektrolit imbo.

Metabolik asido

Troid hast

İnfeksiyon Epiglottitis Pnomoni(ağır) Pnomoni

Kosta kırığı

Travmatik Tansiyon pntrx.

Kardiak tamp.

Flail chest

Basit pntrx.

Diyafram rüpt

Kosta kırığı

Hematolojik CO zehirlenmes Anemi

Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne

Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acill dışında tedavi

Nöromuskuler sistem hastalıkları

CVH

İntrakranial nedenler

Organofosfat zehirlenmesi

MS

Gullien Barre

ALS

Polimiyozitis

Porfiria

Hastaya yaklaşım

• Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı

• Pulse oksimetri

• Kardiak monitör takılmalı

• Oda havasında SaO2 %92 ve daha düşük

• Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli

• Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı

Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne tanısal yaklaşım

• Subjektif bir semptom

• Akut bir olay mı?

• Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı?

Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)

• Hikaye: Daha önce öykü var– Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada

akut atak; Kardiak, KOAH,Mitral Stenoz– Tekrarlayan ataklar:Astma,allerjen inh,psikojenik

Daha önce öykü yokPulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni

Dispne ile birlikte ağrı;PTE, MI

Ağrı hareket yada solunumla artıyorsa: kas- iskelet orijinli, plörezi, sp.pntrx

Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)

Ortopne ile birlikte dispne– KKY, KOAH, Noromusküler hast

Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne– Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu

(ventilasyonun yatarken daha az efektif olması)

Travma öyküsü ile birlikte dispne– Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx

kardiak tamponat

Fizik muayeneMuayene Fizik bulgular İhtimaller

Vital Bulgular Takipne

Hipopne

Taşikardi,takipne

Hipotansiyon

Ateş

Pnomoni,pntr,PTE

İntrakranial nedenler,ilaç/

toksin alınımı

PTE,travmatik nedenler

Tansiyon pntrx

Pnomoni, PTE

Fizik muayeneMuayene Fizik bulgular İhtimal

Genel Görünüm Kaşeksi, kilo kaybı

Obezite

Gebelik

Fıçı göğüs

Havayı koklar gibi(Sniffing poz.)

Elleri ile dayanarak nefes alma

Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar

Hipoventilasyon, sleep apne,PTE

PTE

KOAH

Epiglottitis

KOAH, Astma

Muayene Fizik bulgular İhtimal

Deri/ tırnak Sigara lekesi

Çomak parmak

Solukluk

Kas kaybı

Ekimoz

Sub kutan amfizem

Deri dök., rash

KOAH,malignit, infeksiyon

Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak şant,pulmoner-vasküler anomaliler

Anemi

Nöromuskuler hast

Göğüs duvarında ise:kosta kırığı, pntrx

Diffüz:trombositopenkr. Str.kull.,antikuag. kull

Kosta kırığı,pntrx,trakeobronşial zed.

Allj.reaksiyon,infeksiyon

Solunun sıkıntısı varmı? pulse oksimetriSS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını hayır O2 desteğiKullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Hikaye,FM

Evet

Pulse oksimetri ve destek oksijenDamar yolu aç,kardiyak monitörizasyon

Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV

Evet

Hikaye, FM, Akciğer grafisi

Raller, Akc.gr. Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü Göğüs ağrısı + (interstisyel Patern)

Akciğer ödemi Astma atak KOAHatak PTE,Anjina

Pnomoni,plörezi,pntr

Hemoptizi

• Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml)

• Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale

Masif Hemoptizi

• Kanama diyatezi, • Behçette görülen pulmoner arter

anevrizmaları, • Bronşektazi, • Fungus topu, • Akciğer kanserleri,

Masif Hemoptizi

• Ağır pnomoniler , • Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları)• Vaskülitler, • Alveolar hemoraji, • Arteriyo-venöz malformasyonlar • Travma yönünden değerlendirilmeli

Hemoptizi

• Mutlak yatak istirahatı• O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak

şekilde oksijen verilmelidir. • Damar yolu açık tutulmalı,• Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. • Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl

altında kan replasmanı • Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma

verilmelidir.

Hemoptizi• Masif hemoptizide, kanayan akciğer tahmin

edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır.

• Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı,

• Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır.

• Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir

Göğüs AğrısıAyırıcı tanı

• Plöretik tipte• Epidemik plöredina (Coxaci virus

enfeksiyonuna bağlı)• Kostokondirit (tietze sendr.) • Pnomoni ve parapnomonik plörezi • PTE • Pnomotoraks, • Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra

invazyonu


• Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri

• Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu

• Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),


• Retrosternal ağrısı olan hastalarda • Akut koroner sendrom ve perikardit , • Aort diseksiyonu • Akut trakeit • GÖR• Diyafragma hernisi


• Sırta vuran ağrılarda ;• Safra kesesi, • Pankreas hastalıkları, • Akalazya • Ayrıca; Splenik fleksura sendromu,

Panik atak

Acil solunum sistemi hastalıklarıPTE

Acil solunum sistemi hastalıklarıPTE

• Destek tedavisi

Oksijen

Pulmoner hipertansiyon ted

Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif ted(dobutamin)

İdrar çıkışı takibi

Acil solunum sistemi hastalıkları PTE

Antikuagulan tedaviEnoksiparin

Tinzaparin

1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün

175U/kg/ gün

Klasik heparin

İlk bolus: 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV4- 6. saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayın

aPTT düşük ise: infüzyonu %10 artırınaPTT yüksek ise (kontrol değerden >2.5 kat), infüzyonu %10 azaltın

aPTT çok yüksek ise (>100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devamında %10 azaltın

Acil solunum sistemi hastalıklarıMasif PTE Trombolitik Tedavi

Acil solunum sistemi hastalıklarıMasif PTE

Acil solunum sistemi hastalıklarıMasif PTE

• Vena kava filtresi

• Embolektomi

Yağ Embolisi

• Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma • Non-trombotik emboli• Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar,

koma ve trombositopeni eşlik edebilir• Öykü, FM’ de supraklavikuler peteşiler, konjiktival

kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu

• Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler?

Yağ Embolisi

Acilde müdahele gereken ağır pnomoni

• Solunum sayısı > 30 / dk • Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla

infiltrasyon • Sistolik kan basıncı < 90 mmHg • Diastolik kan basıncı < 60 mmHg • Vazopressör gereksinimi olan• PaO2 / FiO2 oranı < 250• Idrar çıkışı < 20 mL/saat • Ventilatuar destek

http://content.nejm.org/content/vol336/issue4/images/large/02t3.jpeg

CURB-65 SKORUCRB-65 SKORU

• Konfüzyon

• Üre>7mmol

• Solunum sayısı >30/ dk

• KB<90 mmHg

• Yaş > 65

HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ

• PSI IV ve V ve/ veya

• CURB-65 >2

Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri

• Majör: MV gerektiren solunum yetmezliği yada PaO2/FiO2<200mmHg, Septik şok tablosu

• Minör: PaO2/FiO2<300mmHg, konfüzyon, KB:S<90mm Hg,D:<60mmHg

• SS>30/dk

• İdrar miktarı<20ml/h yada 80ml/4h veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği

• Akciğer grafisinde bilateral veya multilober tutulum,48 h içinde opasitede %50 den fazla artış

ARDS

• Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite

• Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü

• Mortalitenin yüksek

ARDS

Tanı kriterleri • ARDS’ye yol açabilecek bir neden: Sepsis-

SIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler

• FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular

ARDS

Tanı kriterleri

• Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir)

• AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz

• PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması

ARDSAcil hastaya yaklaşım

• Hemodinamik monitörizasyon• Pulse – oksimetre takibi ve ventilasyon desteği

başlanmalıdır• Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu

sağlayabilecek PEEP basıncı uygulanmalı• Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli, • Gerekirse pH<7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu

yapılmalı• Yoğun bakım ünitelerinde farklı ventilasyon

destekleri de sağlanabilmektedir.• Alta yatan nedenin tedavisi yapılmalıdır

Panyat Kilisesi

Solunum sistemi hastalıklarının ataklarıAstım Atağı

• Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması

• Bu yakınmaların bir/birkaçının birlikte giderek artması

• Solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşması


• Tetikleyen faktör belirlenmeli

• Halen kullandığı tedavi ve uyumu

• Son 12 ay içinde astım krizi ve hastaneye yatış sıklığı

• Astım krizi nedeniyle entübasyon öyküsü sorgulanmalı

• PEF ölçümü yapalım


• Şuandaki krizin semptom süresi:

- İki günden daha uzun süren semptomlar varsa tedaviye yanıt güçleşecektir!

• Üç saatten daha kısa süre semptomatik olanlarda ise ağır kriz olabilir ama tedaviye daha iyi yanıt verecektir


• Gerçekten astım mı?

• Ayırıcı tanı: KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava yolu hastalığı, Panik atak ve hiper ventilasyon sendromu, Akut bronşit, Pnomoni

Orta AtakOrta Atak

ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ

Hafif AtakHafif Atak

Ağır AtakAğır Atak

Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum

sonunda boyunca Ekspiryum

Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak

PEF >%80 %60-80 <60SaO2 >%95 %95-91 <%91

Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3

sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli

Prednisolon 0,5mg/kg/g oral 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/günveya eşdeğeri oral veya i.v. i.v.

Oksijen Erişkin SaO2 Erişkin SaO2 %90 %90, çocuk >%95 çocuk >%95

Astım Atağı Tedavisi

• Salbutamol nebül: 2. 5-5 mg her 20 dak. bir saat süresince,

• Daha sonra 2.5-10 mg her 1-4 saatte • Ağır ataklı hastalarda10-15 mg 70 ml SF

içerisine konularak devamlı nebulizasyon (PEF<200L/dk) yöntemi de denenebilir.

• İpatropium bromid kombine preparatları (2002 NAEPP uzlaşı raporunda ağır ataklarda) uygulanabilir.

Astım Atağı Tedavisi• Teofilin: Yükleme dozu:6 mg/kgIV 20-30 dk

Infüzyon; 0.5-0.7 mg/kg/ saat• Ağır atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk

infüzyon• İnhale kortikosteroid; 90-120 dk içinde solunum

fonksiyonlarında düzelme Henüz deneysel çalışmalar nonspesifik vazokonstrüksiyon yoluyla olduğu ve bu etkinin antienflamatuar etkiden çok daha erken başladığı düşünülmekte

Astım Atağı Tedavisi• İntravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg)

yaklaşık 10 dk içinde hızlı bronkodilatasyon (faz III çalışmaları), Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararlı etkisi başlamakta (akut astımda yeri araştırılıyor)

• Heliox: Helyum-02 (80:20 yada 70:20) ağır ataklarda dramatik yararı olmakta Ancak hala küçük çalışmalar halinde

• Epinefrin:0.01 mL/kg SC; maksimum: 0.3-0.5 mL (0.3-0.5 mg) 1:1000'lik

Astım Atağı Tedavisi

• Entübasyona kadar gidebilecek ağır ataklı hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale betamimetik, inhale ipatropium bromid, İV ve inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya oral montelukast ) birlikte kullanılabilir.

• Her şeye rağmen %5-10 olgunun yatırılması gerekebilir

Astımda yatış kriterleri

• Üç gün içinde yeniden acil servise başvuru• Tedaviden sonra subjektif düzelmenin

olmaması• PEFR'nin olması gerekenin % 50'sinden düsük• Tedavi sonrasında PEFR'de baslangıç

degerinin %15'inden fazla yükselme olmaması, veya mutlak degerin < 200 L/dk,

Astımda yatış kriterleri

• Tedaviden sonra FEV1'de >500 mL yükselmesinin olmaması veya mutlak degerin < 1.6 L olması

• Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon, yorgunluk ve konfüzyon)

• Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi• Pnömotoraks varlıgı

KOAH Atak

• Dispne

• Balgam miktarında artış

• Balgam pürülansında artış

• Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale ‘nin dekompanse olması

Alevlenmenin Şiddeti• PEF:100lt/dk altında veya FEV1 1lt’nin altında

ağır (Ağır hastaların yapması mümkün olmayabilir)

• Oda havasında;PaO2<60mmhg ve/veya SaO2<%90 ( hastanın solunum yetmezliğinde olduğu)

• PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg ve PH<7.30 ise hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeli, yaşamı tehdit edici atak

• P-a grafi: pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayırıcı tanısında

• Balgam gram boyası

KOAH AtakAcil servis

• Öncelikle yapılması gereken; O2,

• Bronkodilatörler: İpatropium bromid kombine preparatlar,teofilin,pulmoner hipertansiyona yönelik tedavi

• Magnezyum

• Solunum kas yorgunluğu olan hastalarda ventilatör (BİPAP) desteğidir.

KOAH AtakAcil servis (Noninvaziv ventilatör)

• Ağır dispne: SS: 25/ dk üzerinde

• Orta-ağır asidoz: PH<7.35

• Orta- ağır hiperkapi: PaCO2 >45 mmHg


• Antibiyotiklerin kullanımı hala tartışmalı

• Acil serviste balgam yayması bakma olanağı mevcut ise mutlaka değerlendir,

• Mümkün değilse; Anthonisen kriterleri:Balgam miktarında artış, balgamın renginde değişiklik, nefes darlığı

• Antibiyotik başlanmasında fayda var


• Bakteriyel etkenler içerisinde en sık H. influenzae, S. pneumoniae ve M. Catarrhalis

• Ağır KOAH’ lı ( FEV1<%50) , birlikte kardiak hastalık yada bronşektazi gibi yapısal hastalıkların olduğu, son üç ayda antibiyotik/ steroid kullanan olgularda Gram (-) basillerde düşünülmeli

KOAH AtakYatış kriterleri

• Yürümede güçlük çekme, dispneye bağlı yeme ve uyuma bozukluğu, yardım olmaksızın evde kendine bakamama bulgularının bir / daha fazlası

• Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya ilerleyen semptomlar

• Bilinç durum değişikliği

• Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH <7.30)

KOAH AtakYatış kriterleri

• Yüksek riskli komorbid durumlar veya komplikasyonlar

• Cevapsız, yeni veya kötülesen kor pulmonale

• Pulmoner fonksiyonları kötüleştirebilecek invaziv girişim yapılacak olması

• Solunum kaslarında yorgunluk

OLGU SUNULARI

İnci GÜLMEZ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri

OLGU-I

• Saat; 18:15

• 54 yaşında kadın hasta

• Nefes darlığı , ağzından kan gelme öyküsü ile acil servise giriş yaptı

SIRASIYLA NE YAPALIM?

1. Öykü ve fizik muayene

2. Kan grubu

3. Kardiyak monitörizasyon

4. Pulse oksimetri

5. Damar yolunu açalım

6. SaO2 %92’ nin altında ise oksijen desteği

7. Kan basıncı ölçümü

A. (3,7,5,1,2,4,6)

B. (2,6,3,1,7,4,5)

C. (4,6,7,5,3,2,1)

• Saat;18:25

• Öyküsünde yaklaşık bir saat önce göğsünde hışırtı olduğu

• Arkasında öksürükle birlikte yaklaşık bir tas dolusu( hastanın tarifinden tasın iki su bardağı kadar aldığı anlaşılıyor) kan geldiği

• 20-25 yıldır nefes darlığı olduğu

• İlk kez balgamında kan geldiği

• Sorgulayınca yeni gelin iken! Verem geçirdiği , üç ay hastanede yattığı öğreniliyor, nefes darlığı bu hastalıktan sonra başlamış

• Fizik muayene:

TA:90/60 mmHg N:102/dk ritmik SS:24/dk

Hasta korkulu, ancak şu anda solunum sıkıntısı yok

Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller raller, sağ üst zonda suflan solunum işitiliyor

S2 sert

Batın obez

NE YAPALIM?

1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım

2. Oksijen desteğine devam edelim

3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

• Saat; 19:00

• Hb: 14.2 gr/d BK:9200/mm

• Trb:264000/mm3 BUN:16 mg/dl Kr:0.6mg/dl

• SaO2 : 2L/ dk ‘ dan O2 alırken %94

• P-A akciğer grafisi çekiliyor

• 30 mg kodein verildi

AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜŞÜNELİM?

1. Tüberküloz bronşektazi

2. Kronik bronşit zemininde ASYE

3. Reaktivasyon tüberkülozu

4. PTE

5. Aspergilloma

6. Skar karsinoma

A. (1,4,5,2,3,6)B. (3,5,1,2,6,4)C. (2,4,3,6,1,5)

• Saat; 19:30

• Hastanın hemoptizisi yeniden başladı, ancak fazla değil tükrükle karışık

• Hemodinami stabil

• Oksijenizasyon iyi

• Alınan balgam örneği sonucu: hemoptizili balgam, PK(+), hakim mikroorganizma yok

BT çekelim mi?

1. Evet

2. Hayır

BT çekelim mi?

1. EVET

2. Hayır

BT’ yi kontraslı çekelim mi?

1. Evet

2. Hayır

BT’ yi kontraslı çekelim mi?

1. Evet

2. HAYIR

Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?

1. Tüberküloz bronşektazi

2. Kronik bronşit zemininde ASYE

3. Reaktivasyon tüberkülozu

4. PTE

5. Aspergilloma

6. Skar karsinoma

OLGU-II

• Saat; 17:15

• 50 yaşında erkek hasta

• Ateş, ani başlayan yan ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı şikayeti ile geliyor

Sırasıyla ne yapalım?1. Öykü ve fizik muayene

2. İdrar takibi (saatlik)

3. Kardiyak monitörizasyon

4. Pulse oksimetri

5. Damar yolunu açalım

6. Oksijen desteği ( mümkünse maske ile)

7. Kan basıncı ölçümü

A. (7,5,3,1,4,2,6)

B. (6,5,7,4,3,2,1)

C. (3,1,5,2,6,7,4)

• Saat 17:20

• TA:80/60 mm/hg N:140/ dk, ritmik

• A:39.4 C

• Terleme arttı

• Solunum sıkıntısı var

• Hasta şok tablosuna doğru gidiyor

Ne yapalım

1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım

2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim

3. Hastayı hemen sevk edelim

• AKG: PH: 7.47 PaO2:52 mmhg PaCO2:31 mmHg

• Terleme azaldı, hemodinamisi stabilleştirilmeye çalışılıyor

• Öykü: Beş gün önce intrakranial kanama nedeniyle beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüş

• Bir gün önce taburcu olmuş• Taburcu işlemi yapılırken hafif sağ yan ağrısı ve

öksürüğü olmuş• Bir buçuk yıl önce PTE nedeniyle göğüs

hastalıkları kliniğinde yatmış

• Coumadinize edilmiş• Tedavisinin üçüncü ayında yan ağrısı ve ateşi

olmuş• Yeniden yatırılmış, kanında iltihap yüksek ve

ciğer zarında su var denmiş• Endol verilmiş, şikayeti geçmiş, coumadine

devam edeceği söylenmiş• Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli

kullanmış• Takibini yapan göğüs hastalıkları uzmanı bir hafta

ilacını kesmesini,iğne vereceğini, tetkik yapacaklarını söylemiş

• Hasta coumadini içerken kendini iyi hissettiğinden ilacı gün aşırı almaya başlamış

• Doktoruna da ilacı kesmek istemediği için gitmemiş

• Beş gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ile acilen beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış

• Kanamanın coumadinden olduğunu, bir daha bu ilacı içmemesi gerektiğini söylemişler

Ayırıcı tanıda neler düşünelim?

1. Pnomoni

2. PTE

3. Pnomotoraks

4. Akut perikardit

5. Epidemik plöredina

6. Kollajen doku hast, plevra tutulumu

7. Alveolar hemoraji

8. Akut koroner sendrom

• FM: Hasta ağrı nedeniyle derin soluk alamıyor

• Cilt nemli

• Takipneik

• S2 sert, S3?

• Solunum seslerinde azalma

• Sağ bazalde raller

• Hb:12.7gr/dl BK:27000/mm3

• Balgam: örnek alınamadı

• BUN:40mg/dl Kr:1.2mg/dl

• EKG: Sinus taşikardisi

• Troponin: negatif

• D-Dimer çalışılmıyor

Ayırıcı tanıda hangilerini en çok düşünelim?

1. Pnomoni

2. PTE

3. Pnomotoraks

4. Akut perikardit

5. Epidemik plöredina

6. Kollajen doku hast, plevra tutulumu

7. Alveolar hemoraji

8. Akut koroner sendrom

A. (4,6,7)B. (2,5,6)C. (1,8,7)D. (3,5,8)E. (1,2,4)

Ne yapalım?

1. Kontraslı BT

2. Kontrassız BT

3. Perfüzyon sintigrafisi

4. Kardiyoloji konsultasyonu

Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim?

1. Pnomoni

2. PTE

3. Akut perikardit

Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?

1. T-PA

2. Streptokinaz

3. Düşük molekül ağırlıklı heparin

4. Klasik heparin

Demografik sorular

Çalıştığınız kurum:

1. Resmi

2. Özel kurum

Demografik sorular

Çalıştığınız kurum:

1. İl merkezi

2. İlçe

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumun acil ünitesi var mı?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Acil Ünitesinde pulse oksimetri bakılabiliyormu?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Acil serviste nebulizatör kullanabiliyormusunuz?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumda kan gazı bakabiliyormusunuz?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumda balgam gram boyaması bakabiliyormusunuz?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumda D-Dimer bakabiliyormusunuz?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumda acil koşullarda emboli protokolü ile BT / perfüzyon sintigrafisi bakabiliyormusunuz?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumda kardiyoloji uzmanı var mı?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

Çalıştığınız kurumda istenildiğinde EKO yapılabilmesi mümkün mü?

1.Evet

2.Hayır

Demografik sorular

• Bu derste aldığınız bilgilerin ne kadarının size faydalı olabileceğini düşünüyorsunuz

1. % 0- 29

2. % 30- 49

3. % 50- 70

solunum sİstemİnİn acİl sorunlari

Documents