Çocuklarda solunum sisteminin...
TRANSCRIPT
Çocuklarda solunum sisteminin muayenesi
Prof. Dr. Haluk Çokuğraş
Solunum sistemiÜST SOLUNUM YOLLARI: Ağız içi, boğaz, tonsiller, kulaklar, paranazal sinüsler ve larinks.ALT SOLUNUM YOLLARI: Trakea, bronşlar, bronşiyoller ve alveoller.
İnspeksiyonDispnenin varlığı inspeksiyonla anlaşılır. Değişik solunum tiplerinin varlığınısaptamak için iyi bir gözlem yeterlidir.Siyanoz, pectus excavatus, pectus carinatus, Harrison oluğu, çomak parmak, göğüs derisindeki değişiklikler farkedilebilir.
Pectus excavatus(Kunduracı göğsü)
Harrison oluğu ve P. carinatus
DispneBurun kanadı solunumuÇekilmeler (Retraksiyonlar)
İnterkostalJugülerSubsternal
Yaşa göre solunumun hızlı olması(Taşipne)
Yaşa göre ortalama solunumhızları
Yenidoğan 1 ay-1yaş 1-5 yaş 5-12 yaş >12 yaş
40 (30-60) 25-35 20-30 20-25 16-20
Solunum tipleri
Apne: 15 (20) saniyeden uzun süren,bradikardi ile siyanozun eşlik ettiği solunum durmasıdır.Periyodik solunum: Preterm bebeklerde yaşamın ilk günlerinde yineleyen, dakikada üçten fazla 20 saniyeden kısa süreli solunum durması nöbetleriyle giden solunum tipi.Biot: Apne nöbetleriyle kesilen değişik-düzensiz amplitüdlü ve frekanslı solunum tipi (Ağır beyin hasarı)
Solunum tipleriCheyne-Stokes: Giderek artan ve sonra yavaşça azaldıktan sonra apne ile kesilen siklik amplitüd değişmeleri gösteren solunum tipi ( KİBAS ve kalp yetersizliği)Ortopne: Ancak oturur pozisyonda soluk alınabilen dispne (kalp yetersizliği)Bradipne: Solunum hızının (frekansının) düşük oluşu (metabolik alkaloz ve MSS depresyonu)Hiperpne: Anormal derin (amplitüdü fazla) solunum.
Solunum tipleriHipopne: Anormal yüzeyel (amplitüdüdüşük) solunumKussmaul solunumu: Derin ve hızlısolunum (diyabetik ketoasidoz).Paradoksal solunum: inspiryumdagöğsün içe çökmesi (interkostal kaslarıın paralizisi, üst solunum yollarıtıkanması, preterm bebekler).
Solunum tipleri
Çomak parmak
OskültasyonSüt çocuklarını annenin kucağında dinleyin.Büyük çocuklar hafif öne eğilmiş olarak otururken dinlenebilir. Eller başın üzerine konursa koltukaltı bölgeleri daha rahat oskülte edilir.Büyük çocuklara derin soluk aldırın.Küçük çocukları ağlarken daha iyi dinleyebilirsiniz, çok sabırlı olun.Mutlaka karşılaştırmalı olarak apekslerdenbaşlayarak iki taraflı olarak dinleyin.
OskültasyonSadece sırtı değil, koltuk altlarını ve ön tarafıda dinleyin.İnspiryum-ekspiryum ilişkisine dikkat edin;inspiryum normalde daha uzundur. Ekspiryumuzamışsa: Obstrüktif bir akciğer patolojisi.Solunum seslerinin her yerde eşit alınıp alınmadığını karşılaştırmalı olarak dinlerseniz farkedebilirsiniz; bazı yerlerde sesler azalmış, ya da hiç alınmıyor olabilir.
OskültasyonSolunum sesleri normalde bronkovezikülerdir. Ek ses (ral) varsa bunların niteliği, yeri, zamanı (inspiryum-ekspiryum) kaydedilmelidir.
Akciğerler dinlenirken 3 özelliğe dikkat edilmelidir
1) İnspiryum ekspiryum ilişkisi, 2) Ek sesler (raller), 3) Solunum seslerinin her yerde
eşit olarak alınıp alınmaması.
Krepitan rallerKrepitan raller (ince raller), alveollerde eksüdanın olması durumunda, duvarlarıyapışmış alveollerin inspiryumda açılırken çıkardıkları ince bir çıtırtı sesidir. Niteliği öksürmekle değişmez.Bu raller pnömonilerde, akciğerlerin konjesyonunda ve akciğer ödeminde duyulur.
RallerSukrepitan raller (orta raller)
Küçük hava yollarındaki(bronşiyollerdeki) salgıların hem inspiryumda ve hem de ekspiryumda çatlaması ile meydana gelen ve daha kaba olan yaş ralledir. Başlıca bronşit, bronşiyolit, bronşiektazi, akciğer konjesyonu ve tüberküloz gibi hastalıklarda duyulur.
Ronflan raller :Büyük bronşlarda daralma olduğunda duyulan kaba, horultu ya da kapıgıcırtısı gibi seslerdir. Sibilan ral ise küçük bronşlar daralıncaduyulan ıslık gibi bir ses. Sibilan ve ronflan rallerhem inspiryumda hem de ekspiryumda işitilir ve öksürme ile değişirler.
RallerSibilan raller bazen çıplak kulakla bile işitilebilir ve wheezingolarak isimlendirilir.Wheezing (hışıltı) daha çok ekspiryumda ve ekspiryumun uzaması ile birlikte duyulur. Sıklıkla astım, kistikfibroz, bronşiyolit gibi hastalıklarda işitilir.
Bazen yabancı cisim ile ÜSY tıkanmalarında ve larinks ödeminde inspiryumda dahabelirgin olan wheezingolabilir. Ekstratorasik hava yolları daraldığındasıklıkla duyulan patolojik ses olan stridor ya da kornaj,inspiryumda öter gibi bir sestir.
Patolojik sesler
Büyük ve orta çaplıbronşlardaki salgının, hava geçişi sırasında çatlamasıyla ortaya çıkan daha kaba nitelikli yaş rallere garguymandenir.
Büyük tüberküloz kavitelerinde ve açık pnömotoraksta, inspiryumda daha iyi duyulan ve bir şişenin veya testinin içine üflerken çıkan düşük frekanslııslığa benzeyen solunum sesi amforik sufl’dur(amfora=büyük testi).
Tuber sufl (suflan solunum, bronşiyal solunum sesi),
Geniş akciğer alanlarında konsolidasyon oluşmasıyla, alveollerin içi iltihabi eksüda ile dolduğundan (hepatizasyon dönemi) veziküler sesin ortadan kalkar ve sadece büyük hava yollarından havanın geçerken oluşturduğu ses duyulur. Stetoskopu boynun yan tarafına bastırarak veya paratrakeal bölgede derin inspiryum yaptırıldığında duyulan sese benzer.
Plevral sürtünme sesi (frotman)
Plevranın inflamasyonu sonucu her iki plevra yaprağının birbirine sürtmesiyle hem inspiryumda hem de ekspiryumda duyulan seslerdir.
İnce raller: İnspiryum sonunda, kısa süreli, yüksek volümlü, çıtırtı gibi ince seslerdir; öksürünce kaybolmazlar. Terminal bronşiyoller ve alveoller düzeyinde inflamasyon varlığında duyulur.
Orta raller: İnspiryum ortasında daha düşük frekanslı seslerdir; öksürünce kaybolmazlar. Küçük bronş ve bronşiyollerden kaynaklanırlar.
Kaba raller: Gürültülü, köpürdeyici özellikli sesler; öksürükle kaybolmaz. Büyük havayollarındaki sekresyonlara bağlıdır. Öksürmekle kaybolmazlar
Ronküsler: Gürültülü, kaba, düşük frekanslı, hem inspiryumda hem de ekspiryumda duyulan (devamlı) seslerdir. Büyük hava yollarında salgıbirikimi sonucu oluşur; öksürükle kaybolur. (Sonorronkus).
Wheeze (hışıltı, vızıltı) genellikle devamlı, hem inspiryumda ve hem de ekspiryumda (daha güçlüolarak) duyulan, ıslık gibi müzikal nitelikli seslerdir (Sibilan ronküs).
Plevral sürtünme sesi (frotman) plevranın inflamasyonu sonucu her iki plevra yaprağının birbirine sürtmesiyle hem inspiryumda hem de ekspiryumda duyulan seslerdir.
Solunum seslerinin azaldığı(alınamadığı) durumlar
Plevrada sıvıPlevrada hava
AtelektaziTümörPlevrada kalınlaşma
PerküsyonApekslerden başlanır ve karşılıklı yapılır. Orta parmak göğüs duvarına yapıştırılır.Skapula altına dek parmak vertebraya diktir.Skapula altında parmak interkostal aralıklardadır.
PerküsyonNormal ses sonördür.İlk matite alınan yerde (10. Kosta hizası) derin inspiryum yaptırılır (Sinüs açık mı?).
PerküsyonMatite
Plevrada sıvıKonsolidasyonGeniş atelektaziTümörPlevra kalınlaşması
HipersonoritePlevrada hava
PNÖMOTORAKSAlveoller içinde hava artışı (Obstruktifhastalık)
ASTIMBRONŞİYOLİTAMFİZEM
PalpasyonÇocuklarda çok kullanılmaz.Avuç içi ve parmaklar sıkıca göğüse konur. Göğüs derisi ve deri altındaki kitleler, duyarlı noktalar, meme dokusu, raşitik tespih, Harrison oluğu, göğüs kafesini oluşturan kemiklere ilişkin bazı özellikler ve pulsasyonlar farkedilebilir.Akciğerlerin değişik bölgelerinin solunuma katılımı ve göğüs vibrasyonu da değerlendirilebilir.
Göğüs ekspansiyonuBaşparmak uçlarıomurga üzerinde orta hatta birleştirilir ve diğer parmaklar ile avuç içleri sırtta kostalar üzerine yerleştirilerek çocuktan derin soluk alması istenir.
PalpasyonAkciğer ekspansiyonu bir tarafta daha azsa o yandaki başparmağın hareketi daha az olur. Astım atağı ve amfizem gibi obstrüktifhastalıklarda göğsün ekspansiyonu bilateralolarak daha az olur. Tek taraflı plörezi ve plevra kalınlaşmasıgibi durumlarda bu bulgu tek yanlıdır.
Toraks vibrasyonu“40-41” gibi sayılarıyüksek sesle saydırırken, (küçük çocuklar ağlarken), göğüs duvarının değişik bölgelerine avuçlarıyapıştırıp, konuşma seslerinin ele yansımasıdeğerlendirilir.
Vibrasyon (fremitus)
Göğüs vibrasyonu lober pnömonilerdeve diğer konsolidasyonlarda artarken, plörezi, pnömontoraks ve atelektazigibi durumlarda azalmış olarak hissedilir. Deri altı amfizeminde göğüs duvarı
palpe edilirken bir çıtırtı(krepitasyon) farkedilir.
Uzun lafın kısası...Çok sabırlı olun.Muayene ederken üst tarafı tamamen soyun.DENEYİM ÇOK ÖNEMLİDİR; MÜMKÜN OLAN HER FIRSATTADİNLEYİN,
DİNLEYİN,DİNLEYİN.