welcome ready for take off - avestrategy · konsequenz für singapore airlines 1 ... (risiko- /...
TRANSCRIPT
BBT AMC Aviation Management Contor
BBT Treuhandstelle des Verbandes Berliner und
Brandenburgischer Wohnungsbauunternehmen Berlin
23. September 2015
Risikomanagement in der Aviation -
Eine Option für andere Branchen?
HUMAN FACTORS MANAGEMENT
Kann die Luftfahrt branchenfremden
Organisationen Orientierungshilfe zum Thema Risk- & Safety-Management bieten?
BBT AMC Aviation Management Contor GmbH 12. Februar 2015 Cpt. Jens Olthoff Berlin Hamburg
Lufthansa, Singapore Airlines und Quantas
gemeinsam ~ 5000 Flüge täglich gemeinsam ~ 1.800.000 Flüge im Jahr
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: NASA Space Shuttle
Nasa fordert einen Safety Level von: 96% Konsequenzen für Lufthansa 2100 Flüge täglich 84 Zwischenfälle jeden Tag
Industrieprodukte wie Autos, Elektronik, Maschinenbau Tolerierte Fehlerrate: 1% Konsequenz für Singapore Airlines
1.800 tägliche Flüge 18 Zwischenfälle jeden Tag
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: Industrieprodukte
Geschätzte Fehlerquote: 1‰
Konsequenz für Qantas
1.100 Flüge täglich ~1 Zwischenfall pro Tag
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: Intensivstation eines Krankenhauses
Ziel der vorgenannten Airlines:
Möglichst nur ein Totalverlust pro 100 Millionen Flüge
1:100.000.000=10-8
>99,99999999%
heute 1910
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
Flugunfälle verursacht durch technisches Versagen und menschliche Faktoren
Welche Ursachen hat die Luftfahrt identifiziert?
Kein ausreichendes, pro-aktives Quality Management- und Safety- /
Fehlerkultur. Bis dato starke reaktive Ausrichtung
Reduziertes Teambewusstsein, mangelnde Teamfähigkeit und geringe
Teamorientierung
Unzureichendes Risikobewusstsein und keine hinreichende Awareness für
die Human Factors
Keine Berücksichtigung der Human Factors und des Resource
Management in den Prozessen
„Risikomanagement“ für menschliche Faktoren
Eine Kette von „unglücklichen Umständen“ hat dazu geführt, dass sich das Flugzeug selbständig gemacht hat. Keiner der beteiligten Mechaniker dachte daran, die Parkbremse zu setzen oder Bremsklötze anzubringen.
Hawaii 1988
Boeing B-737
95 Menschen an Bord
24000 Fuß Flughöhe
18 Fuß von der Struktur verloren
Kurz zuvor fand eine eingehende Inspektion von 1300 Nieten statt.
Im Rahmen der Inspektion wurden keine Risse gefunden.
Nach dem Unfall wurde festgestellt, dass mindestens 240 Risse vorhanden gewesen waren
Der Prüfer hatte 22 Jahre Berufserfahrung
Prüfleiter hatte 33 Jahre Berufserfahrung
Was sind Human Factors?
Human Factors = Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale
Einflussfaktoren, die zwischen menschlichen und
technischen Systembestandteilen wirken
Wahrnehmungsfähigkeit – Stressresistenz – Dominanzverhalten Anpassungsbereitschaft - Teamfähigkeit
Einflussfaktoren
Mensch
Milieu
Maschine
Methode
Material
Qualifikation, Kenntnisse. Ausbildung, Zuverlässigkeit,
Umgebung,
Arbeitsatmosphäre. menschliche Faktoren, örtliche Faktoren,
Handhabung, Schwierigkeitsgrad, Genauigkeit der Maschine .
Arbeitsprozess, Schwierigkeitsgrad, Toleranzen.
Eigenschaften, Bearbeitung,
Schwierigkeitsgrad, Zugänglichkeit.
Wenn etwas schief gehen kann, dann wird es auch schiefgehen !
Murphys Law
Verkettung unglücklicher Umstände
Human Factors im persönlichen Umfeld
Verantwortungsbewusstsein
Stress und Arbeitsbelastung
Unterforderung
Motivation
Human Factors im physischen Arbeitsumfeld
Personalkapazität
IT-Infrastruktur
Räumlichkeiten
Zeit & Geld
Lärm und Abgase
Beleuchtung
Klima und Temperatur
Bewegung und Vibration
Arbeitsumgebung
Regeln, Vorschriften und Appelle reichen nicht aus!
Proaktives Safety Management fördern!
Wachsamkeit für die Human Factors stärken!
Human Factor Aspekte in die Prozesse integrieren!
„Risikomanagement“ für menschliche Faktoren
Human Factors Ziele
Verständnis von menschlichen Fehlern (Human Errors)
Betriebliche Fähigkeit, Fehler offen anzusprechen und zu thematisieren
Safety Management System / Organisation
Von postaktivem zu proaktivem Fehlermanagement
Risiko Management für Human Factors
Professionelle Qualifikation durch Training
Schritte zur kontinuierlichen Safety Verbesserung
1. Bereitschaft zur ensthaften Auseinandersetzung mit Fehlern
=> (Company / Leadership Commitment)
2. Definition von Safety-Zielen
=> (Eindeutige Definition von Zielwerten)
3. Entwicklung einer Safety-Strategie
=> (Safety Management System)
4. Aufbau einer erweiterten Qualifizierungsinitiative
=> (Professional Team Training, etc.)
5. Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen
=> (Risiko- / Fehlermanagement- / Reporting-System)
Welche Erfolge haben sich eingestellt?
Eindeutige Reduktion von Fehlern
Fehlerkostenreduktion
Erweiterte professionelle Qualifikation / Performance
Steigerung der Wachsamkeit / Awareness
Safety ist ein integrativer Part aller Produktionsprozesse
Proaktives HF Safety Management ist State of Art
Reporting System ermöglicht vorbeugende Maßnahmen
Mitarbeiter übernehmen Verantwortung für Safety
Errichtung einer Non-punitiven Fehlerkultur
Stärkung der Company Reputation
And much more ………
Landing an Airbus A 320 on the Hudson River
US Air 1549, 15. Januar 2009
Zum Abschluss ein Case Study zu Human Factors
Cleared to land
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
You are now „Cleared to land“
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Viel Erfolg bei ihrem Risiko- und Safety-Management!
Dirty Dozen - Stress
Lücke zwischen situativer Anforderung und eigenem Wissen und Können
Abhängig von persönlichen Wahrnehmung der Stressfaktoren ab.
Stress löst Tunnelblick aus
abnehmenden Arbeitsqualität Gefahr für Human Errors steigt
Aber: ein gewisser Grundstress ist sinnvoll
Dirty Dozen - Mangel an Teamwork
Teamwork ist gleichbedeutend mit Kooperation und Gruppenverantwortung
Kooperation = gegenseitige Unterstützung.
Gruppenverantwortung = Bewusstsein jedes Einzelnen für die Erfüllung der Gesamtaufgabe
Teamerfolg durch Zielorientierung, Reflektionsfähigkeit und Teamharmonie
Dirty Dozen - Mangel an Kommunikation
Austausch von Informationen Sachbotschaft - Motivation - Appell - Beziehungsebene
Einerseits: mangelhafte Kommunikation eine Hauptursache für Fehlverhalten
3 K's als Hauptprinzipien für jede Kommunikation: Klar, Korrekt, Komplett
Andererseits: Kommunikation als Voraussetzung für optimale Leistungserbringung.
Dirty Dozen - Druck
Druck kann positiv, aber auch negativ sein
Druck entsteht durch Vorgesetzten, Team oder einen selbst
Druck nachgeben oder sich dem Druck widersetzen?
Druck ist unser täglicher Begleiter
Übermäßiger Druck ist ein erheblicher Risikofaktor
Dirty Dozen - Selbstgefälligkeit und Apathie
Apathie als Folge von Monotonie oder Ablenkung
Selbstgefälligkeit ein Indiz für übersteigertes Selbstbewusstsein oder zu große Risikobereitschaft
Fehler drohen i. V. m. Ablenkung, fehlender Aufmerksamkeit oder marginale Änderungen am standardisierten Verhalten.
Dirty Dozen - Soziale Normen
Normen = akzeptierte, i.d.R. nicht schriftlich fixierte Regeln
Normen wichtiger Bestandteil der Unternehmenskultur
Normen können fehlerverursachend sein z.B. kein Widerspruch gegenüber Ranghöheren
Normen machen Miteinander wird berechenbarer & einfacher