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  • Fehlermanagement im

    medizinischen Alltag

    armin wunder, Institut für Allgemeinmedizin

    Frankfurt am Main, 20. Juni 2018

  • Kasuistik

    ▪ Patient, 28 Jahre alt, Einzelhandelskaufmann Erstkontakt

    ▪ Schwindelzustände, Oberbauchbeschwerden

    Welche Fragen haben Sie an den Patienten?

  • Kasuistik

    Untersuchung:

    ▪ DS im Oberbauch

    ▪ Leichte Blässe

    ▪ RR bds. 150/90 mmHg

    Diagnostik?

  • Kasuistik

    Diagnostik:

    ▪ Sono Abdomen o. p. B.

    ▪ Labor

    ▪ LZ-RR Messung

  • Kasuistik

    Ergebnisse

    ▪ LZ-RR Durchschnitt 146/88 mmHg

    Labor

    ▪ Hb: 9,8 g/dl

    Ursache?

  • Kasuistik

    Medikation:

    Aspirin® protect 100 mg 1 – 0 – 0

  • Kasuistik

    Medikation:

    Aspirin® protect 100 mg 1 – 0 – 0

    Godamed® 500 mg 0 – 0 – 1

  • Kasuistik

    Medikation:

    Aspirin® protect 100 mg 1 – 0 – 0

    Godamed® 500 mg 0 – 0 – 1

    ASS 300 mg 0 – 1 – 0

  • Noch eine Kasuistik …

    Eine Patientin mit Schwindelzuständen …

  • Noch eine Kasuistik …

    Eine Patientin mit Schwindelzuständen …

    ▪ Glukose im Serum 651 mg/dl

  • Noch eine Kasuistik …

    Eine Patientin mit Schwindelzuständen …

    ▪ Glukose im Serum 651 mg/dl

    ▪ Glukose im Serum 159 mg/dl

  • Was erwartet Sie heute?

  • Fehler ≠ Fehler?

    ▪ Unerwünschtes Ereignis

    ▪ Kritisches Ereignis

    ▪ Aktive Fehler

    ▪ Zwischenfall

    ▪ Behandlungsfehler (juristischer Begriff!)

    ▪ Kunstfehler

    ▪ Sorgfaltsmangel

    ▪ Verschulden

  • Begriffswirrwarr - Pragmatismus

    Im Gesundheitswesen besteht um den Begriff „Fehler“ ein wahres

    Begriffswirrwarr.

    Pragmatische Definition in der Praxis:

    ➢ Ein Fehler ist das, was Sie als Fehler empfinden.

    ➢ Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten: Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.

  • Unerwünschtes Ereignis

    ▪ Ein für den Patienten schädliches Ereignis, das durch die

    medizinische Versorgung ausgelöst wird und nicht durch die

    Erkrankung.

    • Ein falscher Plan für ein richtiges Ziel.

    • Ein richtiger Plan falsch ausgeführt.

  • Was ist Patientensicherheit?

  • Was ist Patientensicherheit?

    ▪ Die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse in der

    Gesundheitsversorgung und

    ▪ alle Aktivitäten zu ihrer Vermeidung

  • Warum beschäftigen wir uns überhaupt

    damit?

    ▪ „Malpractice crisis“:

    − steigende Kompensationszahlungen der Haftpflichtversicherer für

    Behandlungsfehler in 1980er Jahren

    ▪ Harvard Medical Practice Study 1991

    ▪ To Err Is Human 1999

  • 30.121 Patientenakten in 51 Kliniken gescreent

    In 3,7 % der Patientenakten unerwünschtes Ereignis

    Davon 13,6 % zum Tode führend

    Für die Kliniken des Staates New York geschätzt jährlich

    98.609 adverse events, davon 27.179 vermeidbar

    Bericht des Institute of Medicine an die Regierung der

    USA „To Err Is Human“ (1999):

    Schätzung, dass zwischen 44.000 und 98.000 Amerikaner

    pro Jahr an adverse events sterben!

  • Beispiele für fehlende Sicherheitskultur

    ▪ Händedesinfektion

    ▪ Regeln sind für die anderen da!

    ▪ Ein Fehler wird schnell behoben- „geflickt“

    ▪ Wir neigen dazu, jemanden beschuldigen zu wollen

    ▪ Wenn ich mich angegriffen fühle, verteidige ich mich

  • Fehlerentstehung in komplexen Systemen

  • Komplexe Systeme

    Sind dadurch gekennzeichnet,

    ▪ dass es viele interagierende Teile gibt

    ▪ dass es schwer bis unmöglich vorherzusagen ist, wie das System

    reagiert, wenn man nur die einzelnen Teile kennt

  • Wie entstehen Fehler in komplexen

    Systemen?

    Aktive Fehler treffen auf latente Bedingungen

    ▪ Latente Bedingungen oder latentes Versagen:

    − Fehlerprovozierende Umstände oder schwache Sicherheits-barrieren

    − Betreffen Personalressourcen, Architektur von Kliniken, Aus-

    wahl von Ausrüstung etc. (Patienten-fern)

    − Verursachen allein keine unerwünschten Ereignisse

    ▪ Aktive Fehler:

    − Unsichere Handlungen oder echte Fehler

    − z. B. der Verzicht auf Sicherheitschecks (Patienten-nah)

    − Können unmittelbare Auswirkungen haben

    James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70

  • Das Schweizer-Käse-Modell

    Schaden

    Risiko

    Sicherheitsbarriere

    äußere Faktoren

  • Human factors - Einflussgrößen

    ▪ Sammelbegriff für

    − psychische,

    − kognitive und

    − soziale Einflussfaktoren in sozio-technischen Systemen und Mensch-

    Maschine-Systemen

    ▪ Medizin = sozio-technisches System,

    z. B. Anästhesiearbeitsplatz = Mensch-Maschine-System

  • Medikamentenverwechslung

    ▪ Ich wollte Adrenalin …

    ▪ Ich sagte Atropin …

    ▪ Ich bekam Atosil® …

  • Verwechslungen – look alike drugs

    KCl 7,45 %NaCl 5,85 %

  • Typische aktive Fehler

    ▪ Verwechseln!

    ▪ Versprechen!

    ▪ Verhören!

    ▪ Vergreifen!

    → häufig in Routinesituationen, in denen man nicht über den

    nächsten Handlungsschritt aktiv nachdenkt

    → häufig in Situationen, in denen man schnell handeln muss

  • Lernen aus Fehlern

  • Lernen aus Fehlern

    ▪ Über unerwünschte Ereignisse sprechen

    ▪ in Klinik oder Praxis (interdisziplinär!)

    ▪ in Fallkonferenzen, Teambesprechungen, Qualitätszirkeln

    ▪ Fehlerberichtssysteme

    ▪ Unerwünschte Ereignisse analysieren

    ▪ Maßnahmen entwickeln, um zukünftig ähnliche Ereignisse zu

    vermeiden

    ▪ Maßnahmen umsetzen und prüfen, ob sie wirken

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

    hemmende Faktoren:

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

    hemmende Faktoren:

    ▪ Die Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler

    ▪ Furcht vor Kollegen

    ▪ Scham

    ▪ Angst vor Sanktionen

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

    hemmende Faktoren:

    ▪ Ausgeprägte Hierarchie

    ▪ Angst zu versagen

    ▪ Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche

    ▪ Der Anspruch perfekt zu sein

    ▪ Angst vor Haftung

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

    fördernde Faktoren:

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

    fördernde Faktoren:

    ▪ Sanktionsverzicht

    ▪ Achtung vor Fehlereingeständnissen

    ▪ Wertschätzung im Kollegenkreis

    ▪ Anonymität der Fehlermeldungen

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

    fördernde Faktoren:

    ▪ Offenheit für Fehler

    ▪ Systemische Betrachtung von Fehlern

    ▪ Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden

    ▪ Patientenbeschwerden werden als Hinweis gesehen und geschätzt

  • Fehlerberichtssysteme in der Praxis

    ▪ Fehlerbuch

    ▪ Fehlertabelle

    ▪ Ein fiktiver Patient in der elektronischen Patientendatenbank

  • CIRS- „Critical Incidents Reporting System“

    Auf Deutsch: Meldesystem für kritische Ereignisse.

    Charakteristika effektiver Meldesysteme:

    ▪ Unabhängigkeit

    ▪ Sanktionsfreiheit

    ▪ Anonymität bzw. Vertraulichkeit

    ▪ Grundhaltung: Dank statt Tadel

    ▪ Einfacher Zugang

    ▪ Erfassung von Beinahe-Fehlern

    ▪ Feedback-Funktion

  • Klinikinternes Fehlerberichtssystem

    z. B. Universitätsspital Zürich

    ▪ 800 Betten, 42 Kliniken

    ▪ 2008: in 21 Kliniken Berichtssystem eingerichtet

    ▪ große Akzeptanz der Mitarbeiter/innen

    ▪ > 300 Berichte in < 1 Jahr

    ▪ Zentrales Risikomanagement wertet Berichte mit den Kliniken

    zusammen aus

  • Internetbasiertes überregionales

    Fehlerberichtssystem

    ▪ www.jeder-fehler-zaehlt.de

    http://www.jeder-fehler-zaehlt.de/

  • Fallanalyse:

    fehlerbegünstigende Faktoren suchen

    ▪ … Flüstergruppe

  • Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

    ▪ Patientenfaktoren

    ▪ Faktoren der Tätigkeit

    ▪ Individuelle Faktoren des Mitarbeiters

    ▪ Teamfaktoren

    ▪ Arbeitsbedingungen

    ▪ Organisations- und Managementfaktoren

    ▪ Kontext der Institution

    ▪ Mangelnde Sicherheitsbarrieren

  • Fallanalyse: fehler

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