vigilancia epidemiológica de tb vih

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala Centro Nacional de Epidemiologa

Programa Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida

Reporte Final del Proyecto para el Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiolgica de TB/VIH en Guatemala, 2007-2008

Con el apoyo tcnico y financiero de:

Oficina Regional para Centroamrica y Panam del Programa Mundial de Sida de los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC/GAP/CAP)

Elaborado por: Dr. Roberto A. Flores, Consultor CDC/GAP/CAP-UVG Dra. Judith Garca, Epidemiloga del Centro Nacional de Epidemiologa Roberto Len, Consultor CDC/GAP/CAP-TEPHINET

Guatemala, octubre de 2009

2

Equipo responsable A. Equipo tcnico.

1. Programa Nacional para Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida (PNS), Centro Nacional de Epidemiologa, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala (MSPAS) Judith Garca, Epidemiloga

2. Hospital Nacional Roosevelt Carlos Meja, Jefe de Unidad de Infectologa Cristina Porn, captadora Mara Eugenia Luarte, orientadora

3. Hospital San Vicente Arturo Trampe, Director Blanca Valenzuela, captadora Julia Tay, orientadora

4. Hospital de la Amistad Japn Guatemala, Izabal Edwing Arturo Prera, Director Leticia Castaeda, captadora Lissy Vela, orientadora

5. Hospital de Malacatn Yuro Antonio Peruccina, Director Marlenne Villatoro, captadora Sandra Gonzlez, orientadora

6. Hospital Rodolfo Robles, Quetzaltenango Elmar Quijivix, Epidemilogo y Director Elba Nineth Arreaga, captadora Norma Ajaval, orientadora

7. Acuerdo Colaborativo entre Universidad del Valle de Guatemala y CDC/GAP/CAP Roberto Flores, Epidemilogo Mdico, Coordinador Regional TB/VIH

8. Acuerdo Colaborativo entre TEPHINET y CDC/GAP/CAP Roberto Len, consultor TB/VIH

9. Laboratorio Nacional de Referencia, MSPAS Elma Villatoro, Directora

3

B. Oficiales del proyecto

1. CDC/GAP/CAP, ciudad de Guatemala Edgar Monterroso, Director CDC/GAP/CAP

2. CDC/GAP, Atlanta, Estados Unidos de Amrica Abraham G. Miranda, Epidemilogo Mdico Neha Shah, Epidemiloga, Oficial del Servicio de Inteligencia Epidemiolgica

C. Instituciones e individuos con funcin de supervisin sobre el desenvolvimiento del proyecto 1. Centro Nacional de Epidemiologia

Mario Gudiel, Director Francisco Ardon, Director

2. Programa Nacional para Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida (PNS), MSPAS Annelisse Hirschmann, Coordinadora Mariel Castro, Coordinadora

3. Programa Nacional para la Prevencin y Control de Tuberculosis (PNTB), MSPAS Edwin Quinez, Coordinador Rodolfo Zea Flores, Coordinador

4. Laboratorio Nacional de Referencia (LNR), MSPAS Elma Villatoro, Directora Eduardo Tercero, Director

5. CDC/GAP/CAP, Ciudad de Guatemala Edgar Monterroso, Director CDC/GAP/CAP Nelson Arboleda, Director CDC/GAP/CAP Gabriela Paz-Bailey, Directora Tcnica CDC/GAP/CAP

4

ndice

- Equipo responsable 2 - ndice 4 - SIGLAS 5

- Resumen ejecutivo 6

- Antecedentes 7

- Justificacin 8

- Meta y objetivos 8

- Metodologa 8

- Resultados 14

- Discusin 25

- Conclusiones 27

- Recomendaciones 29

- Glosario 29

- Bibliografa 31

- Anexos 32

5

SIGLAS

ARV Antirretroviral

BAAR Bacilo cido alcohol resistente

BIC Bsqueda intensiva de casos de tuberculosis

CDC Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades

CNE Centro Nacional de Epidemiologa

ELISA Ensayo de inmuno-absorbencia vinculado con enzimas

GAP/CAP Programa Global de Sida para Centroamrica y Panam

INE Instituto Nacional de Estadsticas

ITS Infeccin de transmisin sexual

LNR Laboratorio Nacional de Referencia de Guatemala

MSPAS Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

OMS Organizacin Mundial de la Salud

OPS Oficina Panamericana de la Salud

PNS Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida

PNTB Programa Nacional para la Prevencin y Control de Tuberculosis

PVC Prueba voluntaria con consejera

PVV Persona que vive con VIH/Sida

SC Sitios centinela

SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH avanzado)

SIGSA Sistema de Informacin Gerencial de Salud

TB Tuberculosis

VPP Valor predictivo positivo

VPN Valor predictivo negativo

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

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Resumen ejecutivo Antecedentes. Segn la Organizacin Panamericana para la Salud (OPS), la tuberculosis actualmente es la causa principal de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en pacientes infectados con VIH alrededor del mundo.1, 2 Durante el ao 2007, Guatemala report 3 365 pacientes nuevos y reincidentes de TB, correspondientes a una tasa de prevalencia de 103 casos/100 000 habitantes.4Metodologa. El proyecto consisti en la implementacin de 5 sitios centinela en establecimientos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), ubicados en reas geogrficas con una prevalencia moderada-alta de TB, en los que se llev a cabo una evaluacin de la normativa vigente para la vigilancia de TB/VIH, as como el fortalecimiento de dicha vigilancia. Se implementaron 2 fases: a) lnea basal, que consisti en determinar el funcionamiento habitual del sistema de vigilancia de TB/VIH; b) intervencin, que consisti en desarrollar 3 componentes: b.1) capacitacin; b.2) dotacin de pruebas rpidas para el diagnstico de VIH (Determine, Oraquick); y b.3) seguimiento en terreno. Como parte de la intervencin, los resultados fueron verificados mediante la validacin de los datos de las boletas de notificacin y del total de pacientes TB y TB/VIH.Valores predictivos, sensibilidad y especificidad fueron calculados para la definicin nacional de caso TB, para lo que se tom como referencia la definicin de caso TB de los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Las diferencias entre las fases de lnea basal e intervencin fueron analizadas mediante pruebas de significancia estadstica Chi cuadrado (X2). La prevalencia de VIH en pacientes TB fue establecida a partir de los datos de la intervencin. Resultados. El total de pacientes TB detectados en las fases de lnea basal e intervencin fue: 281 y 382, respectivamente. Se ofert la prueba de VIH a 103 de 281 pacientes TB (36.6%) en la fase de lnea basal, comparado con 377 de 382 (98.6%) durante la fase de intervencin, lo cual implica un incremento del 62.0% (p

7

Recomendaciones. Desarrollar procesos de seguimiento del personal de los establecimientos de salud que detectan y manejan a los pacientes con TB para fortalecer la notificacin y oferta de prueba VIH. Incluir datos sobre VIH en la boleta de notificacin de casos TB. Revisar la definicin oficial de caso TB para fortalecer su valor predictivo negativo. I- Antecedentes

En la segunda mitad del siglo 20, se hicieron avances importantes sobre el control global de la tuberculosis, hasta el despunte de la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana.1 Segn la Oficina Panamericana de la Salud (OPS), la tuberculosis (TB) actualmente es la causa principal de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en pacientes con VIH alrededor del mundo.1, 2 Comparndolo con un riesgo de 10% durante el curso de vida de que pacientes infectados con TB lleguen a desarrollar la enfermedad de TB, los pacientes con VIH corren un riesgo anual de aproximadamente un 10% de llegar a desarrollar la enfermedad de TB, convirtiendo la interaccin de estos dos padecimientos en un grave problema de salud pblica.2,3 Segn lo ha estimado la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/Sida (ONUSIDA), una tercera parte de la poblacin mundial est infectada con M. tuberculosis y aproximadamente 33 millones de personas en el mundo, en el ao 2007, estaban infectadas con VIH.4, 5 En Guatemala, la OMS estima que la prevalencia de VIH entre pacientes incidentes de TB es del 13%.4 Otras estimaciones de VIH entre pacientes con TB brindan una cifra que oscila entre 8% y 51% 6, habindose determinado el extremo superior de este rango en un hospital de referencia de la ciudad de Guatemala. En el ao 2007, 351 703 nuevos pacientes de TB fueron reportados en las Amricas, correspondientes a una tasa de incidencia de 25 casos por cada 100 000 habitantes. Durante el mismo ao, Guatemala, con una poblacin de 12 millones, report 3 365 pacientes nuevos (y reincidentes) de TB, correspondientes a una tasa de prevalencia de 103 casos/100 000 habitantes.4 Considerando que la tasa estimada de deteccin de pacientes TB en Guatemala es del 34%, el nmero total de pacientes en el pas tendra que ser muy superior a las cifras reportadas.4 Guatemala presenta una epidemia concentrada de VIH. En 2007, OMS y ONUSIDA estimaban que en Guatemala haban unas 60 000 personas viviendo con VIH, con una tasa de prevalencia de VIH a nivel de la poblacin del 0.75% (rango 0.5% - 1.1%) en adultos de 15-49 aos.5 OMS recomienda que los pases afectados por TB y VIH desarrollen actividades programticas colaborativas como parte de la respuesta del sector salud a esta pandemia. Especialmente para pacientes con TB, la OMS recomienda que se vigile la prevalencia de VIH en esta poblacin, que se ofrezca prueba voluntaria y consejera de VIH y que se ofrezca terapia antirretroviral (TAR) a los que presentan VIH y cumplen con los criterios de inicio de dicha terapia.7 Segn la evaluacin del sistema de vigilancia de VIH realizada en 2004 por el Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida de Guatemala (PNS), con el apoyo tcnico de la Oficina Regional para Centroamrica y Panam del Programa Mundial de Sida de los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC/GAP/CAP), la proporcin estimada de pruebas VIH realizadas a pacientes con TB fue inferior al 30% del total de pacientes TB nuevos y reincidentes reportados al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)8, a pesar de la existencia de lineamientos nacionales que establecen que debe ofrecerse una prueba de VIH a todo paciente nuevo que sea diagnosticado con TB y que se encuentre iniciando el tratamiento.9,10

8

En Guatemala, un paciente de tuberculosis detectado en un establecimiento del MSPAS o Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), debe ser notificado mensualmente hacia el rea de salud correspondiente. Del departamento de estadstica de cada rea de salud, los pacientes TB confirmados son notificados a travs del Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA) hacia el Centro Nacional de Epidemiologa (CNE) y el Programa Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis (PNTB). II- Justificacin Se necesita informacin precisa para intervenir apropiada y efectivamente en el control de TB y VIH, ya que ambas enfermedades ocupan un lugar prioritario en la salud pblica del pas. Existen normas y lineamientos nacionales que establecen procedimientos para registrar y reportar datos para fines de la vigilancia nacional rutinaria de ambas enfermedades9, 10,11, sin embargo, se desconoce hasta qu punto se puede confiar en su cumplimiento. El registro de los casos en Guatemala para tuberculosis se realiza utilizando el nombre de la persona, mientras que en el caso de VIH se realiza por medio de un cdigo, lo que hace difcil correlacionar que la persona posee ambas enfermedades al momento del reporte de los pacientes. Las contrapartes claves aprobaron el desarrollo del presente proyecto de fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH, lo que incluy a los directores del Programa Nacional para la Prevencin y Control de Tuberculosis, Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH/Sida y Laboratorio Nacional de Referencia de Salud.

III- Meta y objetivos A. Meta. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de Guatemala mediante la implementacin de 5 sitios centinela para TB/VIH. B. Objetivos.

1. Establecer una lnea de base con respecto al cumplimiento de las normas nacionales para la vigilancia de TB/VIH, la prevalencia de VIH en pacientes TB, el reporte de casos de TB y TB/VIH hacia los niveles regional y nacional.

2. Implementar una intervencin que incluya capacitacin de personal, fortalecimiento de laboratorio, apoyo en el procesamiento, anlisis de los datos y acompaamiento del proceso.

3. Evaluar la intervencin para mejorar la vigilancia epidemiolgica de TB/VIH comparando los datos de la lnea de base con la intervencin.

IV- Metodologa

A. Naturaleza del proyecto El proyecto de fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH consisti en la implementacin de 5 sitios centinela*, identificados en una revisin de datos nacionales de TB y considerando los recursos disponibles en reas donde el nivel de la prevalencia de TB era moderada-alta (tasa de prevalencia de tuberculosis entre 1.4-16.4 por 100 000 habitantes) en los que se llev a cabo una evaluacin de la normativa vigente y el fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH. Dichos establecimientos fueron:

* Modalidad de vigilancia en la que se determinan sitios (establecimientos de salud) de manera no aleatoria, donde existe mayor probabilidad de observar el comportamiento de TB y TB/VIH, en un perodo de tiempo determinado.

9

a. Hospital Roosevelt, uno de los 2 hospitales de tercer nivel de la ciudad de Guatemala. b. Hospital San Vicente, hospital especializado en TB y de referencia para pacientes

TB/VIH ubicado en la ciudad de Guatemala. c. Hospital Rodolfo Robles, hospital especializado en TB y de referencia para pacientes

TB/VIH ubicado en el departamento de Quetzaltenango. d. Hospital Regional de Malacatn, ubicado en el departamento de San Marcos. e. Hospital de la Amistad Japn-Guatemala, ubicado en el departamento de Izabal.

B. Fases del proyecto El proyecto se desarroll en 2 fases: B. 1 Determinacin de lnea basal, consisti en conocer en forma retrospectiva el funcionamiento habitual del sistema de vigilancia de TB/VIH. El personal de recoleccin de datos de cada sitio centinela revis los listados de las personas identificadas y reportadas como casos nuevos de TB al Centro Nacional de Epidemiologa y Programa Nacional de TB. El listado de personas se obtuvo mediante la revisin de expedientes clnicos, reportes del Sistema de Informacin Gerencial de Salud (SIGSA), libro de tuberculosis, libro de cultivos del laboratorio, libro de registro de muestras enviadas a patologa y libro de ingresos y egresos. Se revisaron los registros mdicos de los pacientes identificados en lo relativo a los procesos de diagnstico de TB, oferta de pruebas VIH a los pacientes TB confirmados, realizacin de pruebas VIH en el marco de la consejera pre y post prueba, registro y notificacin de pacientes TB y TB/VIH, referencia hacia un centro de atencin integral de pacientes TB/VIH y entrega de resultados VIH, todo lo anterior utilizando las definiciones de caso vigentes a nivel nacional. La informacin se captur en la boleta de notificacin de caso de tuberculosis implementada para fase de lnea basal (anexo 3) y correspondi al perodo junio-agosto de 2007. B. 2 La intervencin, consisti en desarrollar en forma prospectiva 3 componentes para el fortalecimiento del proceso de vigilancia de TB/VIH: b 2.1) capacitacin de los recursos responsables de esta vigilancia, acorde a la normativa nacional vigente, en los sub-procesos de diagnstico de pacientes TB, oferta de pruebas VIH a los pacientes TB confirmados, realizacin de pruebas VIH en el marco de la consejera pre y post prueba, registro y notificacin de pacientes TB y TB/VIH, referencia hacia un centro de atencin integral de pacientes TB/VIH, entrega de resultados VIH a los pacientes TB y tica en el manejo de resultados VIH; b 2.2) dotacin de pruebas rpidas para diagnstico de VIH (Determine, Oraquick) y materiales para la vigilancia de TB/VIH; y b 2.3) acompaamiento en terreno en los procesos de deteccin de sintomticos respiratorios, diagnstico de pacientes TB y TB/VIH, oferta y realizacin de consejera (pre y post prueba), registro y notificacin de los pacientes TB y TB/VIH, lo que permiti el seguimiento de las actividades en ejecucin. Esta fase se realiz entre 15 de septiembre al 15 diciembre de 2007. Para confirmar los hallazgos de la lnea basal y resultados de la fase de intervencin, se realizo un proceso de validacin entre febrero y abril de 2008, e incluy 2 componentes:

1. Validacin de datos registrados en las boletas de notificacin de casos TB y TB/VIH

Se seleccion de forma aleatoria el 15% de los pacientes reportados en las fases de lnea basal e intervencin para revisar los datos recolectados en las boletas de notificacin de TB y TB/VIH, considerando un nivel mnimo de concordancia de 85%, se obtuvieron los registros mdicos de los pacientes seleccionados en cada sitio centinela.

Para los casos seleccionados, se cotejaron los datos recolectados en las boletas de notificacin de caso de tuberculosis y de VIH/Sida, con los datos que aparecen en los expedientes clnicos, registros de laboratorio y registros especficos de TB.

10

Se verific el nivel de concordancia de los datos registrados en las boletas revisadas con los datos registrados en las bases de datos correspondientes.

2. Validacin del total de casos TB y TB/VIH

Para identificar la totalidad de los pacientes TB y TB/VIH existentes durante la intervencin, se procedi a realizar una bsqueda intensiva de los mismos. En cada sitio centinela se realizaron los siguientes pasos:

Se definieron las fuentes de datos para identificar a los pacientes en el perodo correspondiente a la intervencin. Las fuentes identificadas fueron: laboratorio (baciloscopas y cultivos TB), patologa, registros epidemiolgicos y reportes al Sistema de Informacin Gerencial en Salud de las reas de salud correspondientes.

Triangulacin de fuentes para determinar un listado exhaustivo de pacientes para cada sitio centinela.

Anlisis para determinar evidencia de TB en los pacientes identificados, lo cual se realiz en funcin de dos definiciones: PNTB (nacional) y CDC (referencia).

C. Recopilacin y registro de datos Cada sitio centinela tuvo designado personal de recoleccin y reporte de datos que fue responsable de identificar y realizar pruebas de VIH a pacientes con TB, brindar consejera pre y post-prueba de VIH, proveer al paciente con los resultados y referir a sitios de atencin integral a aquellos infectados por VIH. Adicionalmente, el personal designado fue responsable de reportar los datos de TB y VIH a los programas nacionales y mantener una base de datos local. El personal de recoleccin y reporte de datos recibi entrenamiento formal para realizar estas tareas y fue adems responsable de llenar los formularios correspondientes. Una base electrnica en plataforma Epi Info versin Windows 3.4.3 fue utilizada para el registro y anlisis de datos. Los datos fueron ingresados en la Oficina Regional para Centroamrica y Panam del Programa Mundial de Sida de los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC/GAP) y fueron compartidos al Centro Nacional de Epidemiologa. Slo el personal de recoleccin y reporte de datos y sus supervisores inmediatos tuvieron acceso a la base de datos local. D. Procedimientos para la prueba de VIH (ver anexo 5) El diagnstico de VIH en pacientes que cumplieron con la definicin de caso TB fue establecido mediante verificacin de una prueba anterior o una prueba VIH llevada a cabo en el laboratorio del sitio centinela (SC). La prueba de VIH tambin fue ofrecida a pacientes con una prueba negativa y verificable de VIH, siempre y cuando sta haya sido realizada 3 meses o ms previo a la visita al establecimiento. Se desarroll consejera pre y post prueba. Las pruebas de laboratorio utilizadas fueron Determine y Oraquick, las cuales fueron procesadas acorde a los lineamientos nacionales. E. Compromisos ticos Protecciones para el paciente:

Consejera antes de la prueba de VIH. A todo paciente que se someti a prueba voluntaria con consejera sobre VIH se le

concedi privacidad para la orientacin antes y despus de la prueba y para la obtencin de la sangre para la prueba misma.

Toda prueba voluntaria con consejera fue proporcionada por un profesional capacitado, miembro del personal del sitio centinela.

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Consejera despus de la prueba de VIH. Si el (la) paciente dio su consentimiento para las pruebas de VIH, la consejera fue

ofrecida con los resultados de las mismas. En pacientes peditricos, un consentimiento del (la) responsable del (la) menor fue requerido para realizar la prueba VIH.

Una referencia fue proporcionada para el manejo de la enfermedad por VIH. F. Definiciones de caso Se utilizaron las definiciones de caso TB y VIH vigentes a nivel nacional. La definicin de caso TB de los CDC, que incluye la de PNTB pero adiciona criterios aun ms especficos, fue utilizada como patrn de referencia nacional para determinar si los pacientes diagnosticados como TB reunan criterios para tal diagnstico. A continuacin se muestran las definiciones de TB segn PNTB y CDC: F.1. Definiciones de caso (segn PNTB). Fueron utilizadas las definiciones de caso TB y VIH vigentes a nivel nacional. Caso de tuberculosis Caso confirmado de TB pulmonar: Un caso que cumpli con cualquiera de los siguientes

criterios: TB pulmonar con frotis microscpico positivo: Cualquier paciente con dos baciloscopas de esputo iniciales positivas para bacilos

cido alcohol resistentes. Cualquier paciente con un frotis de esputo positivo y anomalas en rayos-X compatibles

con TB pulmonar activa. Cualquier paciente con un frotis de esputo positivo y por lo menos un cultivo de esputo

positivo para Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Para fines de la intervencin, tambin se le ofreci la prueba de VIH a todo paciente

que present una baciloscopa positiva para M. tuberculosis (paciente sospechoso). TB pulmonar con frotis microscpico negativo: Cualquier paciente con sntomas que sugieren TB o anomalas en rayos-X compatibles

con TB pulmonar y tres frotis de esputo negativos y ausencia de respuesta clnica a una semana de tratamiento con antibiticos de amplio espectro y una decisin mdica de tratamiento con un curso completo de quimioterapia anti-tuberculosa.

Cualquier paciente gravemente enfermo con sntomas que sugieren TB o anomalas en rayos-X con patrones intersticiales o miliares difundidos compatibles con TB pulmonar y por lo menos dos frotis de esputo negativo y una decisin mdica de tratamiento con un curso completo de quimioterapia antituberculosa.

Cualquier paciente con sntomas que sugieren TB, cuyos frotis de esputo iniciales son negativos, pero el cultivo es positivo para M. tuberculosis despus de la incubacin de la muestra.

Caso peditrico de TB: Cualquier nio cuya edad fue inferior a 10 aos fue considerado

como confirmado a TB si acumul un puntaje de 7 o ms, de acuerdo con los siguientes criterios:

2 Puntos. Segn historial (signos y sntomas que sugieren TB: fiebre, tos persistente, mala condicin clnica en general). 2 Puntos. Contacto con un paciente confirmado de tuberculosis. 3 Puntos. Prueba de tuberculina positiva (induracin superior a 5 mm). 2 Puntos. Rayos-X con adenopata unilateral aparente y/o infiltraciones en un campo pulmonar.

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7 Puntos. BAAR positivo o cultivo de M. tuberculosis en aspirado gstrico. 4 Puntos. Granuloma compatible con reaccin a TB en biopsia de tejido.

TB extrapulmonar: Cualquier paciente con un cultivo positivo a M. tuberculosis obtenido a partir de una

muestra fuera del pulmn y NINGUNA anomala en rayos X compatible con TB pulmonar (si se ha hecho rayos-X) y una decisin mdica de tratamiento con un curso completo de quimioterapia anti-tuberculosa.

Granuloma u otros hallazgos en muestras de tejido o fluido corporal compatibles con TB y NINGUNA anomala en rayos-X compatible con TB pulmonar (si se ha hecho rayos-X) y una decisin mdica de empezar tratamiento con un curso completo de quimioterapia anti-tuberculosa.

Historial mdico (signos y sntomas que sugieren TB clnica: fiebre, tos con una duracin mayor a 2 semanas, falta de progreso clnico, pobre condicin clnica en general, prdida de masa corporal >10%) y NINGUNA anomala en rayos-X compatible con TB pulmonar (si se ha hecho rayos-X) y una decisin mdica de empezar tratamiento con un curso completo de quimioterapia anti-tuberculosa.

Paciente diagnosticado con TB pulmonar y extrapulmonar se clasifica como TB pulmonar.

Rayos-X Una tcnica sensible y no especfica para diagnstico de tuberculosis. Los hallazgos sugestivos de tuberculosis fueron: evidencia de cavernas o infiltrados micronodulares.

Diagnstico anatomopatolgico Un diagnstico de TB se acept si las muestras revelaron reacciones granulomatosas especficas a BAAR en la microscopa y cultivo de M. tuberculosis.

Caso VIH

Un paciente VIH positivo se estableci conforme a la definicin vigente. Como tal, se hizo una prueba rpida inicial de VIH en todo paciente que cumpli con la definicin de TB. Si: El resultado inicial de la prueba rpida de VIH fue negativa, el paciente se diagnostic

como VIH negativo. Si el resultado inicial de la prueba rpida de VIH fue positiva, una segunda prueba

confirmatoria fue llevada a cabo. Si la prueba rpida confirmatoria de VIH fue positiva, el paciente fue diagnosticado como VIH positivo.

Si el resultado de la prueba inicial rpida de VIH fue positiva y la prueba rpida confirmatoria de VIH fue negativa, el paciente fue diagnosticado como VIH indeterminado. Una prueba de ELISA fue utilizada para dirimir la disyuntiva.

Caso TB/VIH

Paciente que cumpli con la definicin de caso TB y con la de VIH. F.2. Definicin de caso TB de los CDC12:

Toda persona que present: cultivo o baciloscopa positiva, patologa positiva, radiologa consistente con tuberculosis o uno de los siguientes hallazgos clnicos: Fiebre por 3 semanas o mas. Una anormalidad en la placa de trax. Prdida de peso por ms de 1 mes.

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Lquido cefalorraqudeo con anormalidades (protena elevada, glucosa deprimida o 3 leucocitos/campo o ms).

Fluido peritoneal o pleural con anormalidades (protena elevada, glucosa deprimida o 75 leucocitos/campo o ms).

Sodio deprimido y presin ms baja de 90 mmHg en dos ocasiones o ms. Urianlisis con piuria (>= 5 leucocitos/campo), pero estriles, en 3 ocasiones y das

diferentes.

G. Anlisis de datos Los datos recolectados en las fases de lnea basal e intervencin se compararon con relacin a:

1. Oferta y toma de pruebas VIH en pacientes TB 2. Rechazo a la prueba de VIH 3. Prevalencia de VIH en pacientes TB 4. Notificacin de casos TB.

Detalles y descripcin de las muestras Las muestras obtenidas en las fases de lnea basal e intervencin fueron comparadas en cuanto a la composicin por sexo, edad, procedencia y proporcin de tipos de tuberculosis, utilizndose X2 como prueba de significancia estadstica ( p

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sexo fue establecida mediante anlisis de varianzas. Una comparacin fue realizada entre los tipos de TB y las pruebas diagnsticas utilizadas entre los pacientes con diagnstico exclusivo de TB y diagnstico de TB/VIH. Se estableci la significancia estadstica para las diferencias mediante el uso X2. Finalmente, los resultados del proceso de validacin fueron utilizados para garantizar la calidad de los datos recolectados durante la intervencin. V- Resultados A. Detalles y descripcin de las muestras El total de pacientes de tuberculosis detectados en las fases de lnea basal e intervencin fueron 281 y 382, respectivamente. No se encontraron diferencias en cuanto a la composicin por sexo, edad y procedencia entre las muestras utilizadas para las fases de lnea basal e intervencin (tabla 1).

Tabla 1. Caracterizacin de las muestras recolectadas en las fases de lnea basal e intervencin, Guatemala, 2007-2008

Caractersticas Lnea basal

N=281 Intervencin

N=382 Valor de p

Proporcin de pacientes masculinos (%)

65.5

61.8 0.33

Edad media de la muestra (aos) 37.4

37.9 0.88

Departamento con mayor procedencia (%)

Guatemala (22.1)

Guatemala (24.3)

0.51

B. Cumplimiento de la normativa de vigilancia de TB y TB/VIH La normativa del PNTB establece que la prueba de VIH se debe realizar despus de ofertar la prueba y recibir el consentimiento del paciente. Se ofert la prueba de VIH a 103 de 281 pacientes TB (36.6%) en la fase de lnea basal, comparado con 377 de 382 durante la fase de intervencin (98.6%), lo cual implica un incremento del 62.0% (p

15

Tabla 2. Cumplimiento de la oferta y toma de la prueba de VIH en pacientes TB, Guatemala, 2007-2008

Variable Lnea Basal

x/n (%) Intervencin x/n (%)

Diferencia: intervencin y lnea basal [% (p)]

Prueba VIH ofrecida Hospital Roosevelt 45/49 (91.8) 75/75 (100.0) +8.2 (0.05) Hospital San Vicente 51/65 (78.5) 98/102 (96.1) +17.6 (

no a la prueba VIH, mientras que en la fase de intervencin se detectaron 12 con relacin a 377 (3.2%) pacientes con tuberculosis en los que exista registro de rechazo o no a la prueba VIH, lo que constituy un incremento de 2.7% (p=0.01), y que podra representar un registro mas fidedigno de estos pacientes durante la intervencin. La proporcin ms alta de pacientes TB que rechazaron la prueba de VIH se encontr en los Hospitales de Izabal (18.2%) y Quetzaltenango (4.7%), respectivamente (tabla 4). Es importante notar que el rechazo a la prueba de VIH fue bastante bajo tanto en la lnea basal como en la intervencin, y de implementarse estrategias para fortalecer la oferta de pruebas de VIH a pacientes con TB, la aceptacin ser muy alta.

Tabla 4. Rechazo a la prueba VIH en pacientes TB, Guatemala, 2007-2008

16

* Ponderado por sitio centinela Con respecto a los 12 pacientes con tuberculosis que durante la fase de intervencin rechazaron la prueba VIH, la tasa de rechazo en nios (edad menor a 18 aos) fue 14.3% a diferencia de 1.8% en los adultos (p

17

Tabla 6. Anlisis de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la definicin de caso TB utilizada a nivel nacional, Guatemala 2007-2008

Caso TB* No caso TB Total

Paciente TB segn definicin PNTB

362 0 362

No paciente TB segn definicin PNTB

5 15 20

Total 367 15 382

* Segn definicin de caso TB de los CDC, Atlanta Sensibilidad: 98.6% (IC 95% 96.7-99.5) Especificidad: 100.0% (IC 95% 74.7-100.0) Valor predictivo positivo: 100.0% (IC 95% 98.7-100.0) Valor predictivo negativo: 75.0% (IC 95% 50.6-90.4) D. Prevalencia de VIH en pacientes TB Segn datos de la fase de intervencin, la prevalencia de VIH en pacientes TB fue 19.7% (IC 95% 15.9-24.2). Las prevalencias ms altas se encontraron en los hospitales Roosevelt y Malacatn (57.8% y 21.7%, respectivamente). En trminos generales, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los datos de prevalencia de fases de lnea basal e intervencin (p=0.14), (tabla 7).

Tabla 7. Prevalencia de VIH en pacientes TB,

Guatemala, 2007-2008

No. de pacientes y prevalencia de VIH en pacientes TB

Sitio

centinela Lnea basal x/n (%) [IC 95%]

Intervencin x/n (%) [IC 95%]

Diferencia: intervencin-

lnea basal % (p)

H. Roosevelt 22/48 (45.8) 37/64 (57.8) 0.21

H. S. Vicente 7/65 (10.8) 6/102 (5.9) 0.25

H. Quetzaltenango 13/153 (8.5) 25/170 (14.7) 0.08

H. Izabal 1/7 (14.3) 0/11 (0.0) **NE

H. Malacatn 0/7 (0.0) 5/23 (21.7) 0.44

Total 43/280 (15.4%)* [IC 95% 11.4-20.2]

73/370 (19.7)* [IC 95% 15.9-24.2]

0.14

* Prevalencias ponderadas por sitio centinela ** No estimable

E. Descripcin de pacientes TB y TB/VIH E.1. Descripcin de los pacientes con diagnstico de TB sin VIH Para la descripcin de pacientes se consideraron los datos recolectados durante la validacin de resultados debido a la exhaustividad de la misma en cuanto a la bsqueda y deteccin de pacientes. El 77.7% de los pacientes analizados en esta fase tuvo como diagnstico tuberculosis, en cualquiera de sus formas sin infeccin concomitante con VIH. La mayora de los pacientes, 48.8% fue detectado y manejado en el Hospital de Quetzaltenango, (tabla 8).

Tabla 8. Deteccin de pacientes con diagnstico de tuberculosis sin infeccin con VIH, segn sitios centinela, Guatemala 2007-2008

Servicio clnico que

notifica (n=297) No. de

pacientes %

Hospital Roosevelt 27 9.1 Hospital de San Vicente 96 32.3 Hospital de Quetzaltenango 145 48.8 Hospital de Izabal 11 3.7 Hospital de Malacatn 18 6.1 Total 297 100.0

La mediana de edad segn sexo no mostr diferencias estadsticamente significativas p = 0.25), (tabla 9).

Tabla 9.Medianas de edad y peso diferenciadas segn sexo en pacientes con diagnstico de tuberculosis (sin infeccin con VIH), Guatemala 2007-2008

* Valor de p para chi2 de Bartletts = 0.35. Valor de p segn ANOVA = 0.25

Caracterstica No. de pacientes (n=297)

%

Sexo Masculino 176.0 59.3 Femenino 121.0 40.7 Mediana de edad (aos)

Masculino* 39.4 - Femenino* 36.9 -

Total 38.0 -

El 43.5% de pacientes con tuberculosis (sin VIH) provienen de los departamentos de Guatemala o San Marcos (grfica 1).

18

Grfica 1.Departamento de residencia de pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis, Guatemala 2008

23.619.9

9.8 9.88.4

6.85.1 4.4

2.0

10.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Guate

mala

San M

arcos

Escu

intla

Quetz

alten

ango

Such

itep

quez

Retal

huleu

Solol

Iza

bal

Extra

njeros

Otros

Departamento de residencia

Porc

enta

je d

e ca

sos

19

n=266

23.6

19.9

9.8 9.88.4

6.85.1 4.4

2.0

10.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Guate

mala

San M

arcos

Escu

intla

Quetz

alten

ango

Such

itep

quez

Retal

huleu

Solol

Iza

bal

Extra

njeros

Otros


Porc

enta

je d

e ca

sos

La tuberculosis pulmonar fue detectada en el 88.4% de los pacientes y dentro de sta, los pacientes con baciloscopa positiva constituyeron el 86.9%. El 13.1% restante se diagnostic por hallazgos de cultivo, y/o radiolgicos y/o criterios clnicos. La forma extrapulmonar se present en el 11.6% de los casos (tabla 10).

Tabla 10. Clasificacin de pacientes con diagnstico

de tuberculosis sin infeccin con VIH, en Guatemala 2007-2008

Clasificacin de TB

Frecuencia %

Pulmonar 252/285 88.4 - Bk (+) 219/252 86.9 - Bk (-) 33/252 13.1 Extrapulmonar 33/285 11.6 - Pleural 7/33 21.1 - Ganglionar 12/33 36.4 - Diseminada 4/33 12.1 Total 285

El 85.9% de los pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis (sin VIH) ingres en la categora de nuevo. El 7.7% de estos pacientes ingres en la categora de fracaso (tabla 11).

20

Tabla 11. Condicin de ingreso al programa de tratamiento antifmico de pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis, Guatemala 2007-2008

Clasificacin de TB

Frecuencia %

Nuevo 255 85.9 Recada 10 3.4 Abandono recuperado 9 3.0 Fracaso 23 7.7 Total 297 100.0

El 4.0% de los pacientes (12/297) fue diagnosticado utilizando la definicin de caso prueba teraputica del PNTB, la cual consiste en iniciar tratamiento antifmico indicado por mdico, sin mayor evidencia para pensar en TB que el cuadro clnico del paciente. F. Descripcin de los pacientes TB/VIH Los hospitales Roosevelt y Quetzaltenango identificaron el 85.0%, del total de pacientes TB/VIH detectados. No hubo pacientes de TB/VIH detectados en el Hospital de Izabal (tabla 12).

Tabla 12. Identificacin de pacientes con TB/VIH,

segn sitios centinela, Guatemala 2007-2008 Servicio clnico

No. de pacientes

%

Hospital Roosevelt 37 50.7 Hospital de San Vicente 6 8.2 Hospital de Quetzaltenango 25 34.3 Hospital de Izabal 0 0.0 Hospital de Malacatn 5 6.8

Total 73 100.0 El 68.5% de los pacientes correspondi al sexo masculino. La mediana de edad de todos los pacientes fue 35 aos. La mediana de edad para el sexo masculino fue ms alta con respecto al sexo femenino (37.5 aos y 28.0 aos, respectivamente), (tabla 13).

21

Tabla 13. Medianas de edad y peso segn sexo en pacientes TB/VIH, Guatemala 2007- 2008

Caracterstica No. de pacientes (n=73)

%

Sexo Masculino 50 68.5 Femenino 23 31.5

Mediana de edad (aos) Masculino* 37.5 - Femenino* 28.0 -

Total 35.0 - * Valor de p para chi2 de Bartletts = 0.58.

De los pacientes TB/VIH detectados, slo el 16.4% tena CD4 tomados y en stos, la mediana fue 82/mm3. El 91% se autoidentific como heterosexual y un 16.2% se autodefini como Maya (tabla 14).

Tabla 14. Descripcin de pacientes TB/VIH en cuanto a toma de CD4, nivel de escolaridad, estado

civil, mecanismo de transmisin de VIH y grupo tnico, Guatemala 2007-2008

Caracterstica No. de pacientes (n=73) %

CD4 - Toma de CD4 12 16.4 - Mediana de CD4 82/mm3 - * Escolaridad (n=70) - Analfabeta 17 24.3 - Alfabeta 21 30.0 - Primaria 25 35.7 - Otros 7 10.0 Estado civil (n=71) - Soltero 25 35.2 - Casado 21 29.6 - Unin libre 17 23.9 - Otros 8 11.3 Comportamiento sexual (n=69) - Heterosexual 63 91.3 - Otro 6 8.7 Grupo tnico (n=68)

- Maya 11 16.2 - Ladino 57 83.8

* Rango: 4-430 /mm3

El 61.9% de los pacientes TB/VIH identificados presentaron como departamento de residencia: Guatemala, Escuintla o San Marcos (grfica 2).

Grfica 2. Departamento de residencia de pacientes TB/VIH, Guatemala 2007-2008

22.5

21.1

18.3

8.5 8.5

21.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Guatemala Escuintla San Marcos Quetzaltenango Suchitepquez Otros


Porc

enta

je (%

)

n=71 El 60.2% de los pacientes present tuberculosis pulmonar y dentro de sta, los pacientes con baciloscopa positiva fueron el 56.8%. La forma extrapulmonar se present en el 39.7% y dentro de sta, las formas miliar y ganglionar se presentaron en 44.8% y 27.6% de los pacientes, respectivamente. El sndrome de desgaste se present en el 52.0% (16/31) de los pacientes que presentaron enfermedad oportunista (tabla 15).

Tabla 15. Clasificacin de TB en pacientes TB/VIH, Guatemala 2007-2008

Clasificacin

de TB Frecuencia %

Pulmonar 44/73 60.2 - Bk (+) 25/44 56.8 - Bk (-) 19/44 43.2 Extrapulmonar 29/73 39.7 - Ganglionar 8/29 27.6 - Diseminada 13/29 44.8 - Otros 8/29 27.6 Total 73 -

En los pacientes TB/VIH, con respecto a los pacientes con diagnstico exclusivo de TB, existe menor proporcin de pacientes con TB pulmonar (60.2% y 88.4%, respectivamente p

23

Tabla 16. Clasificacin de pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis versus pacientes TB/VIH, segn resultados de la fase validacin, Guatemala 2007-2008

Clasificacin de TB

Pacientes con diagnstico

exclusivo de TB (A) Pacientes

TB/VIH (B) Diferencia (B-A)

TB pulmonar

88.4% (252/285) 60.3% (44/73) - 28% (p

24

G. Costos directos del Proyecto de Fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH El costo directo total del Proyecto de Fortalecimiento de la Vigilancia de VIH en pacientes TB fue de $31 275. Los rubros presupuestarios principales fueron: capacitacin, compra de insumos de laboratorio, seguimiento en terreno y validacin de resultados (tabla 18).

Tabla 18. Costos directos del Proyecto de Fortalecimiento de la Vigilancia de VIH en pacientes TB, en 5 sitios centinela

de Guatemala, 2007-2008

Actividad Costos ($)

Capacitacin Protocolo 3 000 Proceso de la intervencin 3 000 Laboratorio 2 000 Sub total 8 000 Insumos Insumos varios de laboratorio 2 500 Pruebas Determine 1 000 Pruebas Oraquick 6 000 Sub total 9 500 Acompaamiento Materiales 2 500 Visitas 7 500 Transporte 1 500 Sub total 11 500 Validacin Materiales 100 Vistas 1 875 Transporte 300 Sub total 2 275 Gran total 31 275

25

VI- Discusin Mediante una metodologa sencilla que incluy capacitacin, dotacin de insumos para la vigilancia de TB y TB/VIH, as como seguimiento en terreno de los procesos implementados se lograron mejoras significativas en la oferta de pruebas VIH a pacientes TB, la notificacin de estos pacientes hacia el nivel central y, en menor grado, en la realizacin de dichas pruebas en pacientes TB. Esto ltimo se debi a que el logro nacional en cuanto a la realizacin de pruebas de VIH en pacientes con TB ya era alto antes de la intervencin (80.7% de pacientes TB fueron muestreados para VIH). La alta proporcin de pacientes TB a los que se realiz la prueba VIH durante la fase de lnea basal discrepa con la pequea proporcin de pacientes TB a los que se ofert la prueba en dicha fase (36.6%), lo que en realidad pudiese ser un indicador de un registro limitado de la oferta de la prueba VIH en dicha fase. Esta metodologa consisti bsicamente en implementar la norma nacional de vigilancia de TB y TB/VIH de forma sistemtica mediante el apoyo al personal responsable del cumplimiento de la misma. Esta es una estrategia de bajo costo y alto impacto, que puede implementarse por los programas nacionales de TB, VIH y epidemiologa, constituyendo un modelo til para otros pases de la regin centroamericana. La vigilancia centinela es una de las modalidades recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud para la vigilancia de VIH en los pacientes con tuberculosis, independientemente de su forma de manifestacin clnica (pulmonar o extrapulmonar).13 La implementacin de sitios centinela constituye una opcin vlida y efectiva, sobre todo en aquellos contextos en que el sistema de vigilancia de TB/VIH es inexistente o dbil. Tomando en cuenta que en Guatemala la epidemia de VIH es concentrada, menor de 1% en poblacin general, segn los datos para el 2008 proporcionados por CNE, consideramos como buena prctica realizar la vigilancia de VIH en las clnicas TAES, como parte de la vigilancia epidemiolgica de segunda generacin de VIH.

Dos retos se visualizan al corto y mediano plazo: conservar la efectividad de los procesos de vigilancia en los 5 establecimientos establecidos y determinar un ritmo constante de expansin futura de sitios centinela en el pas.14 Esto requerir de compromisos tcnico-administrativos, procesos de gestin y abastecimiento de insumos para la vigilancia epidemiolgica y procesos de educacin de los pacientes y capacitacin continua del personal. En este sentido, la visin es, acorde al Plan Estratgico Nacional de Vigilancia de TB/VIH19, desarrollar en los prximos 5 aos un proceso de expansin gradual de los sitios en los que se desarrolla vigilancia centinela rutinaria, hasta alcanzar que todos los establecimientos que detecten pacientes TB y TB/VIH participen del proceso de vigilancia. Existen factores organizacionales en los servicios de salud que limitan la calidad del trabajo desarrollado: la rotacin de personal, que implica perder la experiencia de los recursos capacitados, adems de la necesidad de desarrollar procesos de capacitacin a recursos nuevos, lo que determina inversin de tiempo y costos directos de capacitacin. Otro factor importante es la sobrecarga laboral, ya que mientras en los Programas Nacionales para la Prevencin y Control de TB y VIH/Sida existe personal enfocado exclusivamente a la Tuberculosis y VIH respectivamente, en los establecimientos de salud operativos el personal es plurifuncional. En relacin a la boleta actual de notificacin de caso de tuberculosis (Anexo I), esta boleta carece de variables indispensables para el anlisis de la vigilancia de TB/VIH como oferta de prueba de VIH, realizacin de consejera pre y post prueba, referencia de paciente TB/VIH a unidades de salud integral de VIH/Sida y cdigo identificador nico en caso de paciente seropositivo a VIH, las cuales son necesarias para el anlisis de la vigilancia epidemiolgica de TB/VIH recomendado por OMS.

26

La tasa de prevalencia de VIH en pacientes TB de 19.7% refleja cifras ms altas que la estimacin nacional hecha por la Organizacin Mundial de la Salud (13%)4, lo cual es indicativo de la importancia de los pacientes con TB para identificar y tratar adecuadamente el VIH. El comportamiento esperado en la tasa de prevalencia de VIH en pacientes TB en aos prximos podra mostrar una tendencia ascendente, en vista de dos factores: 1) la prevalencia ascendente de pacientes VIH a nivel nacional15, lo cual constituye un sustrato importante para la ocurrencia de casos TB; 2) la existencia actual de un sistema de vigilancia efectivo para TB/VIH, lo que sugiere que ante un sistema sensible, la cantidad de casos encontrada podra ir en ascenso. Es importante remarcar que la tasa de prevalencia es superior en los establecimientos de referencia nacional (57.8% en el Hospital Roosevelt), en los que por la naturaleza misma de sus servicios se atiende un volumen mayor de pacientes clnicamente comprometidos. Es interesente analizar la evidencia recopilada con respecto a la condicin de deterioro de los pacientes TB/VIH al momento de la consulta diagnstica: edad mayor en los pacientes masculinos con respecto a los femeninos, lo cual puede ser indicativo de un patrn cultural de atenimiento o limitaciones en el acceso a los servicios de salud; los valores de CD4 que reflejan inmunodeterioro marcado (

27

VII- Conclusiones: En cuanto al cumplimiento de normativa:

- En Guatemala la vigilancia de VIH en las clnicas de tuberculosis es un pilar fundamental de la vigilancia de segunda generacin de VIH.

- A partir de la intervencin el registro de la oferta de prueba de VIH en pacientes TB se

increment sustancialmente. En menor proporcin, la toma del examen VIH en pacientes TB tambin se fortaleci, pero el incremento no fue tan marcado ya que el cumplimiento de esta normativa ya era muy bueno antes de la intervencin.

- La prevalencia de VIH en los pacientes con tuberculosis fue 19.7% (IC 95% 15.9-24.2).

- Con la intervencin, la notificacin de casos de tuberculosis desde los sitios centinela hacia las

reas de salud correspondientes se increment considerablemente, al igual que de las reas de salud hacia el nivel central.

- La definicin de caso de TB utilizada a nivel nacional en forma oficial, fue altamente sensible,

especfica, con alto valor predictivo positivo, pero necesita fortalecer su valor predictivo negativo.

- La boleta de notificacin de casos TB carece an de las variables mnimas recomendadas por la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la vigilancia de TB/VIH

- Se document un incremento en el rechazo a la prueba VIH, lo cual ocurri predominantemente en poblacin menor de 18 aos de edad, en quienes la decisin para proceder con el examen en mencin no dependi de s mismos, sino de sus responsables. Por otro lado, es posible que este incremento en la deteccin del rechazo a la prueba de VIH refleje un mejor proceso de documentacin, ms que un incremento en el rechazo mismo.

En cuanto a los pacientes con diagnstico exclusivo de TB (sin VIH):

- Aproximadamente la mitad de los pacientes detectados fueron atendidos en el Hospital de Quetzaltenango.

- El sexo predominante fue el masculino, la edad mediana corresponde a personas en edad adulta

joven.

- Los 5 departamentos de residencia que tuvieron la mayor proporcin de pacientes fueron: Guatemala, San Marcos, Escuintla, Quetzaltenango y Suchitpequez.

- La tuberculosis pulmonar fue la forma ms frecuentemente detectada, a predominio de los

pacientes con baciloscopas positiva. Dentro de la forma extrapulmonar, la localizacin mas frecuente fue ganglionar.

28

- La mayor proporcin de pacientes se clasific como nuevo. Una proporcin alta de pacientes fueron clasificados como fracasos.

En cuanto a los pacientes TB/VIH:

- La mayor proporcin de pacientes fue detectada en los Hospitales Roosevelt y Quetzaltenango. - El sexo masculino fue predominante, la edad mediana correspondi a personas en edad adulta

joven.

- Una proporcin importante de pacientes se autoidentific como maya. Este hallazgo es importante para documentar la ocurrencia de TB/VIH en grupos especiales. Por otro lado, la alta proporcin de pacientes TB/VIH ladinos sugiere un comportamiento urbano de la epidemia de VIH, lo cual es acorde con lo esperado.

- Una proporcin mnima de los pacientes tuvo un examen de CD4 reportado, lo cual muy

probablemente se debe a que muy pocos pacientes TB, detectados como VIH positivos en las Clnicas de Atencin de TB, son sometidos a un recuento de CD4 en sus consultas iniciales, a menos que su nivel de deterioro clnico sea evidente.

- Una alta proporcin de pacientes present escolaridad primaria o analfabeta, era soltero(a) y se

autoreport como heterosexual.

- Los departamentos de residencia que presentaron la mayor proporcin de pacientes fueron: Guatemala, Escuintla y San Marcos.

- La tuberculosis pulmonar fue la forma ms frecuentemente detectada, a predominio de los

pacientes con baciloscopas positivas. Dentro de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar, la forma ms frecuente fue la miliar.

- La enfermedad oportunista mas frecuentemente detectada, adems de la tuberculosis, fue el

Sndrome de desgaste.

- La tuberculosis extrapulmonar fue ms frecuente en pacientes TB/VIH que en pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis. En estos pacientes (TB/VIH), el uso de cultivo como prueba diagnstica fue mas frecuente.

29

VIII- Recomendaciones:

- El proyecto de fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH, mediante la implementacin de sitios centinela, evidenci ser lo suficientemente exitoso como para mantenerlo y expandirlo, con un ritmo acorde a la disponibilidad de recursos nacionales.

- La boleta de notificacin de casos TB debe revisarse y ajustarse para reflejar el grupo de

variables mnimas recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud, para la vigilancia de TB y TB/VIH en cuanto a la oferta de prueba VIH, orientacin pre y post prueba VIH, rechazo a la prueba VIH, entrega de resultados de dicha prueba y referencia para manejo de pacientes TB/VIH

- Debe revisarse la definicin oficial de caso TB para fortalecer su valor predictivo negativo. - Los procesos de validacin de resultados deben implementarse en todos los establecimientos

que desarrollan vigilancia de TB y TB/VIH. Un equipo de trabajo especfico para seguimiento en terreno de la vigilancia epidemiolgica de TB y TB/VIH debera funcionar en los niveles intermedio y central

- Estudios complementarios deben desarrollarse en grupos especiales, como los grupos

indgenas, para determinar la prevalencia de VIH en los pacientes TB. De igual forma, deben implementarse procesos de vigilancia y manejo de pacientes TB y TB/VIH.

- Deben fortalecerse las habilidades del proveedor de salud en cuanto a ofertar la prueba de VIH

a pacientes con tuberculosis clasificados en la categora de nios, as como a las personas responsables de los(as) mismos(as). Es recomendable desarrollar estudios cualitativos para documentar las razones para el rechazo a la prueba VIH en los pacientes TB. Esto permitira implementar estrategias para disminuir dicha tasa.

30

IX- Glosario Bsqueda intensiva de casos. Bsqueda de casos, mediante triangulacin de fuentes para determinar con exhaustividad el listado total de los mismos. Especificidad.20 Es la proporcin de personas verdaderamente no enfermas quienes son identificadas por el sistema de vigilancia. Es una medida de probabilidad para identificar correctamente a una persona no enferma. Lnea basal. En los modelos de evaluacin, es el punto de referencia para analizar los resultados de una intervencin o actividad desarrollada. Sensibilidad.20 Es la proporcin de personas verdaderamente enfermas quienes son identificadas por el sistema de vigilancia. Es una medida de probabilidad para diagnosticar correctamente un caso. Significancia estadstica.20 Mtodos estadsticos que permiten hacer un estimado de la probabilidad de observacin mayor entre las variables independiente y dependiente, bajo la hiptesis nula. Usualmente el nivel de significancia estadstica es definido mediante el valor de p (

31

X- Bibliografa

1. Cagatay AA, Caliskan Y, Aksoz S, Gulec L, Kucukoglu S, Cagatay Y, Berk H, Ozsut H, Eraksoy H, Calangu S. Extrapulmonary TB in immunocompetent adults, Journal Infectious Diseases 2004;36(11-12):799-806

2. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA)/Organizacin Mundial de la Salud. TB-VIH Manual clnico para Amrica. WHO 1997; 31

3. Barnes P F, Bloch A B, Davidson P T, Snider D E. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991; 324:1644-1650

4. TB country profile, Guatemala, Key indicators of WHO Report 2008, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planing, Financing. WHO/HTM/TB2008.393 (www.who.int/tb/publications/global_report).

5. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2008. UNAIDS/08.25E

6. Miranda et al. Transmission of Tuberculosis in a Guatemalan Hospital with a high proportion of human immunodeficiency virus infection among tuberculosis patients (datos no publicados).

7. World Health Organization. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. WHO/HTM/TB/2004.330

8. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. Departamento de Epidemiologia, Programa Nacional para la Prevencin de SIDA and the US Centers for Disease Control. National Evaluation of the STD/HIV/AIDS Surveillance System. Guatemala, 2004

9. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. Departamento de Epidemiologa, Programa Nacional para la Prevencin de SIDA. Normas, principios y recomendaciones para la Vigilancia de VIH-SIDA. Guatemala, 2003

10. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. Programa Nacional de Tuberculosis. Normas Tcnicas Operativas del Programa Nacional de Tuberculosis. Guatemala (borrador), 2006.

11. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. Departmento de Epidemiologia. Protocolo para la Vigilancia de Tuberculosis. Guatemala, 2001

12. Tuberculosis, case definition for public health surveillance, www.cdc.gov/tb/statistics/reports/surv2006/pdf/AppendixA.pdf

13. OMS, Lineamientos para la Vigilancia de VIH entre pacientes con tuberculosis, Segunda Edicin, Ginebra 2004.

14. CDC, OMS, UICTER, Curso de Vigilancia Epidemiolgica de TB/VIH, edicin borrador 15. Ministerio de Salud de Guatemala, Estimacin y proyeccin de casos VIH/Sida para

Guatemala, SPECTRUM, 2007. 16. Jacobson J. et al, Estudio de Carga de VIH en Costa Rica, Marzo de 2008 (Estudio no

publicado). 17. Ministerio de Salud de Panam, Estudio Etno-antropolgico de VIH en la poblacin Kuna,

Marzo de 2005 (Estudio no publicado). 18. Ministerio de Salud de Panam, Estudio Etno-antropolgico de VIH en la poblacin Gnbe-

Bugl, 2006 (Estudio no publicado). 19. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala, con el apoyo del Programa

Global de Sida de los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica, sede Guatemala, Plan Estratgico Nacional de Vigilancia de TB/VIH para Guatemala, 2008-2013 (documento no publicado).

20. Last J., A Dictionary of Epidemiology, 4th Edition.

32

21. Instituto Nacional de Estadstica, INE. Encuesta Nacional de condiciones de vida, ENCONVI 2006, Gobierno de Guatemala, 2007

ANEXO I

PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS NOTIFICACIN DE CASO DE TUBERCULOSIS

Servicio clnico que notifica rea de Salud Clnica de Salud Pblica Distrito: Centro de Salud Urbano Rural

Datos del enfermo edad Direccin completa Sexo (M,F)

Peso lbs.

Informacin sobre la enfermedad de tuberculosis Aplica solo una opcin

nuevo recada

Abandono recuperado

TB pulmonar con baciloscopa positiva

Fracaso TB pulmonar con baciloscopa negativa TB pulmonar peditrica (menores de 10 aos) TB extrapulmonar Localizacin Sitio de la infeccin: Si el enfermo ya recibi algn tratamiento anterior, anotar que esquema utiliz A B

Informacin sobre diagnostico Baciloscopa de diagnostico Otros estudios Fecha Resultados Fecha Resultado Cultivo / / 1 era / / PPD / / 2 era / / Contacto Si/No 3 era / / Rayos X / / Patologa / / Paciente diagnosticado por: Hospital C. De salud Medico Privado Anote resultados de Rayos X, patologa o VIH Si No: Rehus prueba VIH Favor indicar el tratamiento que va a iniciar A B Notificado por: Cargo: Firma y sello Fecha / /

Nombre de paciente: No. de expediente: ________________________________________

Codigo 16 digitos:

Fecha:_____ / ______ / 200___ dd mm

ANEXO II BOLETA DE NOTIFICACIN DE INFECCIN

POR VIH Y CASO SIDA ADULTO Y PEDITRICO PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGA MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA

I. Informacin Institucional 1. Institucin_________________________ 2. Fecha de Notificacin / / 3. Municipio_________________________ 4. Departamento ____________4 Urbano Rural 5. Tipo de Servicio 1. Pblico___ 2. Privado____ 3. ONG ____ 4. Otro ___ 5. No sabe ____

6. CDIGO DE 16 DGITOS 6a. SEXO: masculino_______ femenino________ 6b. Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Pas de nacimiento______ Departamento_______ Municipio ________ 7. Edad ______aos ______meses 8. Grupo tnico Maya_____ Ladino ______ Garifuna ______ Xinca_____ Otro _____ 9. Lugar de residencia: Municipio____________ Departamento ____________ Urbano Rural 10. Nacionalidad ______________________________________ 11. Estado Civil: soltero___ Casado____ Unin Libre____ Viudo_____ Divorciado____ 12. Escolaridad: Analfabeto____ Alfabeto____ Primaria_____ Bsico_____ Diversificado___ Universitario ____ 13. Transmisin Sexual: Heterosexual___ Homosexual_____ Bisexual_____ Madre-Hijo_____ 14. Estado al reporte Vivo_____ Muerto_________ 15. Si fallecido, fecha de Muerte ___/___/___/

I. Datos de Laboratorio PRUEBAS DE ANTICUERPOS 16. Tipo de prueba 1: ELISA_____ Rpida_____ Nombre_______ Resultado: Positivo___Negativo ___ Fecha realizada____/___/___ 17. Tipo de prueba 2: ELISA_______ Rpida____ Nombre______ Resultado: Positivo__ Negativo ___ Fecha realizada ____/___/___ 18. Tipo de prueba 3: ELISA___ Rpida____ WB_____Nombre_____ Resultado: Positivo___ Negativo __ Fecha realizada____/___/___ 19. CD4 SI ___ NO_____ Resultado ___________/ul Fecha ____/____/____

V. Casos Peditricos < 18 meses IV. Enfermedades Asociadas 30. Madre VIH positiva SI___ NO___ 20. ___ Tuberculosis Pulmonar o extra pulmonar 31. Fecha Diagnostico de la madre ___/___/___ 21. ___ Candidiasis oro esofgica 32. CULTIVO VIRAL Positivo___ Negativo ___ 22. ___ Diarrea mayor de 30 das Fecha ___/___/___ 23. ___ Neumonas recurrentes 33. PCR Positivo___ Negativo ___ 24. ___ Herpes simples mayor de 1 mes Fecha ___/___/___ 25. ___ Sndrome de Desgaste 34. ANTIGENO P24 Positivo___ Negativo ___ 26. ___ Cncer invasivo de cervix Fecha ___/___/___ 27. ___ Otra, especifique

_____________________ 28. ___ Otra, especifique

_____________________ 29. ___ Otra, especifique _____________________

VI. CLASIFICACIN DE CASO 35. Infeccin VIH ____ 36. SIDA _____ 37 Fecha de diagnstico: ___/___/___ VII. PERSONA NOTIFICANDO ESTE CASO 38. Nombre del/la mdico/a ______________________________________________ 39. Cargo del/la mdico/a _________________________________________________________

Nombre de personal de PVC ________________________________________________________________ Fecha de Orientacin: _____ / ______ / 200___ dd mm

34

35

ANEXO 3

PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS NOTIFICACIN DE CASO DE TUBERCULOSIS

FASE BASAL Servicio que notifica rea de Salud Puesto de Salud Distrito: Centro de Salud

Datos del enfermo edad Direccin completa sexo Peso lbs.

Informacin sobre la tuberculosis Aplica solo una opcin

TB pulmonar con baciloscopa positiva nuevo TB pulmonar con baciloscopa positiva recada TB pulmonar con baciloscopa positiva Abandono recuperado TB pulmonar con baciloscopa positiva Fracaso TB pulmonar con baciloscopa negativa TB pulmonar peditrica (menores de 10 aos) TB extrapulmonar localizacin Si el enfermo Ya recibi algn tratamiento anterior, anotar que esquema utiliz A B

Informacin sobre diagnostico Baciloscopa de diagnostico Otros estudios Fecha Resultado Cultivo / / 1 era / / PPD / / 2 era / / Contacto si 3 era / / Rayos X / / Patologa / / Paciente diagnosticado por: hospital C. De salud Medico particular Anote resultados de Rayos X, patologa o VIH Favor indicar el tratamiento que va a iniciar

A B

Desprender en la lnea punteada antes De ingresar datos del paciente a la computadora

Expediente clnico:____________________________ Codigo 16 digitos:

_________________________ Expediente clnico No. Fecha:_____ / ______ / 200___ dd mm

36

Preguntas Agregadas para Fase Basal 1.Se ofert prueba de VIH Fecha: __/__/__

SI NO

No reportada en papeleta

2. Se realiz orientacin pre prueba Fecha: __/__/__

SI NO


3. Se realiz prueba de VIH Fecha: __/__/__

SI NO


4. Resultado de Prueba de VIH Fecha: __/__/__

Pos Neg

No reportado en papeleta

5. Se realiz orientacin post prueba Fecha: __/__/__

SI NO


6. En caso de paciente VIH positivo, se refirio a Centro de Atencin Integral Fecha: __/__/__

SI NO


7. Se realiz reporte de caso de Tuberculosis al CNE Fecha: __/__/__

SI NO


8. En caso de paciente VIH positivo, se reporto caso positivo al CNE Fecha __/__/__

SI NO


Datos del responsable de notificacin Notificado por: Cargo: Firma y sello Fecha / /

ANEXO 4. Algoritmo para la bsqueda intensiva de casos TB

Laboratorio Frotes +

Laboratorio cultivos +

Patologa, hallazgos consistentes con TB

Depto. Epidemiologa

Listado de todos los pacientes con tuberculosis en el hospital

Asegurase que todos los casos sean confirmados por la definicin de caso -

Si el paciente no tiene un frote positivo, o resultado de cultivo o patologa, se necesita verificar el diagnostico de TB usando hallazgos clnicos o

radiolgicos

Anotar los dos indicadores: 1) S se realiz de la prueba de VIH

2) Si fue caso reportado a Jefatura de rea correspondiente

Solicitar listado de pacientes de las Fuentes de informacin abajo mencionadas

37

ANEXO 5. Grfica de flujo de actividades para personal del laboratorio recibiendo muestras de sangre y archivando los resultados.

Registra cd. de 16 dgitos en bitcora

del laboratorio

Prueba positiva?

NoS

Hace prueba rpida confirmatoria de VIH

(Oraquick)

Recibe muestra de sangre y vieta de

personal de recoleccin datos y

reporte Ver Figura 4

Hace prueba rpida de VIH

(Determine)

S Prueba positiva?

No

Registra como indeterminada

Guarda muestra en rea refrigerada segura

Registra como prueba negativa en bitcora del

laboratorio

Registra como prueba positiva en bitcora del

laboratorio

Empaca y enva muestra al LNS (preguntar por

persona de rec. de datos)

Resultados

recopilados por personal de

recoleccin y reporte de datos

Ver Figura 3

Personal de rec.

de datos da seguimiento Ver Figura 3

38

39

VariableLnea Basal Diferencia: intervencin y lnea basal [% (p)]Prueba VIH ofrecidaHospital Roosevelt45/49 (91.8)75/75 (100.0)+8.2 (0.05)Hospital San Vicente51/65 (78.5)98/102 (96.1)+17.6 (

vigilancia epidemiológica de tb vih

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