valoarea prognosticĂ a modificĂrilor … doctorat/rezumat... · corpusculului renal În patologia...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“GRIGORE T. POPA” IAŞI

VALOAREA PROGNOSTICĂ A

MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE ALE

CORPUSCULULUI RENAL

ÎN PATOLOGIA GLOMERULARĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

PROF. DR. IRINA-DRAGA CĂRUNTU

DOCTORAND

LOREDANA-ADRIANA VÎNTU (căs.TURICEANU)

2015

VALOAREA PROGNOSTICĂ A MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE ALE CORPUSCULULUI

RENAL ÎN PATOLOGIA GLOMERULARĂ

1

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

CUPRINS i

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL 1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE ŞI HISTOFIZIOLOGIE

RENALĂ 1

1.1. SISTEMUL URINAR – COMPONENTE ŞI FUNCŢII 1

1.2. NEFRONUL 3

1.2.1. CORPUSCULUL RENAL 4

1.2.2. TUBUL CONTORT PROXIMAL 7

1.2.3. ANSA HENLE 9

1.2.4. TUBUL CONTORT DISTAL 10

1.3. TUBII COLECTORI 11

1.4. APARATUL JUXTAGLOMERULAR 12

1.5. INTERSTIŢIUL RENAL 13

1.6. VASCULARIZAŢIA 13

CAPITOLUL 2. PATOGENIE ȘI DIAGNOSTIC ÎN PATOLOGIA

GLOMERULARĂ 15

2.1. MECANISME PATOGENICE ÎN BOLILE RENALE 15

2.1.1. BOLILE GLOMERULARE 15

2.1.1.1. Mecanisme imunologice 15

2.1.1.2. Mecanisme non-imunologice 16

2.1.2. AFECTAREA TUBULARĂ ȘI INTERSTIȚIALĂ 16

2.1.3. AFECTAREA VASCULARĂ 17

2.2. PATOLOGIA GLOMERULARĂ – REPERE ETIOPATOLOGICE, TABLOU

CLINIC ŞI CRITERII DE DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC 17

2.2.1. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POST-INFECȚIOASĂ ȘI POST-STREPTOCOCICĂ (GNAPS) 17

2.2.2. BOALA CU ANTICORPI ANTI-MEMBRANĂ BAZALĂ GLOMERULARĂ (ANTIGBM) ȘI

SINDROMUL GOODPASTURE 19

2.2.3. NEFROPATIA CU IGA (IGAN) 21

2.2.4. GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ (GNMP) IDIOPATICĂ 23

2.2.5. NEFROPATIA MEMBRANOASĂ 25

2.2.6. GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ȘI SEGMENTARĂ 28

2.2.7. GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME (GLM) 30

CAPITOLUL 3. PUNCȚIA BIOPSIE RENALĂ 31

3.1. REPERE ISTORICE 31

3.2. PRELEVAREA PROBELOR DE ȚESUT, LOCALIZAREA ȘI FIXAREA 32

3.2.1. PRELEVAREA 32

3.2.2. LOCALIZAREA ȘI FIXAREA 33

3.3. EXAMINAREA 34

3.3.1. LOCALIZAREA LEZIUNII: GLOMERULAR, VASCULAR, TUBULOINTERSTIȚIAL 34

3.3.2. CATEGORIA LEZIUNII: ACTIVĂ VERSUS FIBROZĂ 34

3.3.3. TIPURI DE LEZIUNI 35



2

CONTRIBUŢII PROPRII

CAPITOLUL 4. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI 41

CAPITOLUL 5. ELEMENTE MORFOLOGICE ÎN EVALUAREA

PUNCŢIEI-BIOPSIE RENALE – ANALIZĂ CALITATIVĂ ŞI

SEMI-CANTITATIVĂ 43

5.1. INTRODUCERE 43

5.2. MATERIAL ŞI METODE 44

5.3. REZULTATE 50

5.3.1. CARACTERIZAREA GENERALĂ A LOTULUI 50

5.3.2. GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ – CARACTERIZARE SEMI-CANTITATIVĂ 55

5.3.3. GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ – CARACTERIZARE SEMI-CANTITATIVĂ 71

5.3.4. GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ – CORELAŢII CLINICO-MORFOLOGICE 90

5.3.5. GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ – CORELAŢII CLINICO-MORFOLOGICE 95

5.4. DISCUȚII 101

5.4.1. VALOAREA PROGNOSTICĂ A LEZIUNILOR MORFOLOGICE ÎN PATOLOGIA GLOMERULARĂ –

ARGUMENTE PRO ȘI CONTRA 101

5.4.2. PARTICULARIZĂRI PENTRU GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ 103

5.4.3. PARTICULARIZĂRI PENTRU GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ 106

CAPITOLUL 6. ELEMENTE MORFOLOGICE ÎN EVALUAREA

PUNCŢIEI-BIOPSIE RENALE – ANALIZĂ CANTITATIVĂ 109

6.1. INTRODUCERE 109

6.2. MATERIAL ŞI METODĂ 110

6.2.1.SPECIMENE MICROSCOPICE ŞI IMAGINI DIGITIZATE 110

6.2.2. CONCEPEREA ŞI APLICAREA ALGORITMULUI DE MORFOMETRIE COMPUTERIZATĂ 111

6.2.3. VALIDAREA ALGORITMULUI DE MORFOMETRIE COMPUTERIZATĂ 114

6.3. REZULTATE 115

6.3.1. SINOPSIS AL CARACTERISTICILOR CALITATIVE 115

6.3.2. SINOPSIS AL CARACTERISTICILOR CANTITATIVE 115

6.3.3. DATE DE VALIDARE A ALGORITMULUI DE MORFOMETRIE COMPUTERIZATĂ BAZATE PE

COMPARAȚIA REZULTATELOR OBȚINUTE PRIN MĂSURAREA ENTITĂȚILOR DE INTERES

DELIMITATE AUTOMAT VERSUS MANUAL

115


PERTURBAREA DOMENIILOR CROMATICE ALOCATE PENTRU ENTITĂȚILE DE INTERES ÎN

SPAȚIILE COLOR RGB ȘI HLS

116


COMPARAȚIA RECIPROCĂ A REZULTATELOR OBȚINUTE PRIN UTILIZAREA CELOR DOUĂ

SPAȚII DIFERITE DE CULOARE

116

6.4. DISCUŢII 119

6.4.1. SEMNIFICAŢIA ANALIZEI CANTITATIVE 119

6.4.2. VALOAREA ŞI LIMITELE TEHNICILOR DE MORFOMETRIE 121

CAPITOLUL 7. CONCLUZII 134

CAPITOLUL 8. PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA

DOCTORALĂ 135

BIBLIOGRAFIE 136

ANEXĂ. LUCRĂRI PUBLICATE PE PARCURSUL STUDIILOR DOCTORALE 147

Prezenta teză de doctorat este ilustrată prin 111 figuri şi 20 tabele. Rezumatul include un număr limitat

din totalul acestora, menţinând numerotarea din teză.



3

CAPITOLUL 4. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

În pofida progresului făcut de ştiinţele biologice şi medicale în ultimele decade, etiologia

celor mai multe boli glomerulare este încă incomplet cunoscută. Totuşi, nefrologii beneficiază de

aportul de necontestat al puncţiei biopsii renale, care furnizează o imagine relevantă asupra

substratului patologic al leziunilor. Consecutiv, deciziile terapeutice impun integrarea datelor clinice

şi biologice cu tabloul morfologic specific.

Biopsia renală este considerată astfel standardul de aur pentru diagnosticul bolii renale. Cu

toate acestea, numeroase discuţii sunt legate de caracterul calitativ al rezultatelor obţinute prin această

metodă, limitele implicând o reproductivitate joasă datorită erorilor de prelevare, măsurare şi

interpretare. În aceste circumstanţe, stabilirea unor ghiduri terapeutice este un proces dificil şi

frustrant pentru nefrologi, fiind mare consumatoare de timp şi resurse. Multiple rapoarte de cercetare

ştiinţifică informează asupra efortului susţinut al specialiştilor în nefrologie şi nefropatologie, pentru

standardizarea interpretării puncţiei-biopsii renale – inclusiv prin introducerea unor criterii semi-

cantitative şi cantitative, care să asigure un grad de obiectivitate ridicat. Aceste criterii se repercută

direct în cercetarea privind mecanismele patogenice, îmbunătăţirea diagnosticului şi a acurateţii

prognostice. Astfel, evaluarea microscopică clasică este frecvent dublată de investigaţii morfometrice,

de tip manual sau automatizat. Cu toate acestea, de la observaţia clasică, calitativă a specimenelor, la

o caracterizare a glomerulonefritelor în termeni morfometrici acceptaţi standard sunt necesare eforturi

intense şi muncă de cercetare în colaborare.

În acest context, cercetarea doctorală a fost axată asupra modificărilor corpusculului renal într-o

dinamică a evaluării calitative, semi-cantitative şi cantitative, pentru a stabili o legătură viabilă între

investigaţiile de morfologie renală şi nefrologia bazată pe dovezi. În mod concret, am urmărit realizarea

unei analize a componentelor morfologice ale corpusculului renal, în scopul identificării şi validării unor

posibile corelaţii între expresia modificată a acestora şi evoluţia clinică în diferite tipuri de

glomerulopatii. În consens cu direcţiile de cercetare existente în cadrul colectivului în cadrul căruia mi-

am desfăşurat cercetarea doctorală, am avut în vedere dezvoltarea know-how-ului existent în analiza de

imagine asistată de calculator şi în morfometria computerizată, aplicabil pentru patologia renală.

Pentru studiul nostru au fost alese două tipuri de glomerulonefrite: glomerulonefrita

membranoasă şi glomerulonefrita membrano-proliferativă, considerând că elementele de diagnostic

morfologic microscopic, sugestive pentru cele două entităţi diagnostice, permit o ilustrare adecvată.

Totodată, s-a avut în vedere valoarea rezultatelor scontate şi, respectiv, obţinute, în stabilirea unor

corelaţii clinico-morfologice cu utilitate în practica medicală. Astfel, datele obţinute pot fi utilizate

pentru iniţierea unui protocol de diagnostic morfologic care să includă elemente cantitative cu rol de

factor prognostic.

În baza celor anterior menţionate, obiectivele urmărite au fost:

evaluarea, calitativă şi semi-cantitativă, a spectrului leziunilor histologice care caracterizează

glomerulonefrita membrano-proliferativă şi glomerulonefrita membranoasă, şi corelarea acestor

leziuni cu parametri biologici specifici sindroamelor clinice care definesc patologia renală, în

scopul analizei potenţialului lor prognostic;

dezvoltarea unui program de morfometrie computerizată cu aplicabilitate în evaluarea cantitativă

a puncţiilor-biopsii renale;

evaluarea cantitativă, prin utilizarea algoritmului de morfometrie computerizată, a caracteristicilor

histologice specifice pentru glomerulonefrita membranoproliferativă, în scopul identificării

posibilelor diferențe cantitative între leziunile specifice pentru tipul I și tipul II, care ar putea fi

utilizate ca factori prognostici.

CAPITOLUL 5. ELEMENTE MORFOLOGICE ÎN EVALUAREA PUNCŢIEI-BIOPSIE

RENALE – ANALIZĂ CALITATIVĂ ŞI SEMI-CANTITATIVĂ

5.1. INTRODUCERE

Cunoaşterea exactă a diagnosticului histopatologic reprezintă o coditie sine qua non a

tratamentului corect pentru afecţiunile renale primare şi secundare, cu potenţial evolutiv spre stadiul



4

terminal al bolii renale cronice. Datele epidemiologice actuale ale bolii renale cronice, pentru Europa

de Vest, sunt disponibile prin registrele naţionale mari (Italia, Danemarca, Spania, Franţa, Olanda) de

biopsii renale (Schena et al., 1997, Heaf et al., 1999, Rivera et al., 2002, Tervaert, 2004, Gesualdo et

al., 2004, Rychlik et al., 2004). Informaţii provenite din registrele locale şi regionale de biopsie renală

prezintă tendinţe comparabile în incidenţa şi prevalenţa bolilor glomerulare primare. Prin contrast,

există cu mult mai puţine informaţii referitoare la epidemiologia bolilor renale în Europa de Est.

Diferenţele seminificative din datele epidemiologice pentru această regiune ar putea fi explicate de

cel puţin două motive: o prevalenţă mai mare de boli infecţioase (hepatita B şi C, infecţii

streptococice, etc), alături de diferenţele socio-economice semnificative.

Afectarea renală la nivel structural, morfologic, constitie elementul decisiv în progresia spre

BCR stadiu terminal. Serviciul de Anatomie Patologică şi Prosectură al Spitalului Clinic C. I. Parhon

are o experienţă solidă în nefropatologie, consecutiv colaborării permanente cu Clinica de Nefrologie

a acestui spital, care reprezintă un important centru de nefrologie din România şi, respectiv, din nord-

estul Europei. În acest context, am considerat oportun să realizez o analiză complexă a datelor

histologice corespunzătoare biopsiilor renale efectuate în Serviciul de Anatomie Patologică şi

Prosectură asociat acestei clinici.

Scopul acestei analize a fost de a evalua, calitativ şi semi-cantitativ, spectrul leziunilor

histologice care caracterizează glomerulonefrita membranoasă (GNM) şi glomerulonefrita membrano-

proliferativă (GNMP), şi de a corela aceste leziuni cu parametri biologici specifici sindroamelor

clinice care definesc patologia renală.

5.2. MATERIAL ŞI METODĂ

Materialul a fost constituit din 252 cazuri investigate prin biopsii renale efectuate pe rinichi

nativ în perioada 2005-2009, toate cazurile provenind din teritoriul Moldovei, din care au fost

selectate 42 cazuri diagnosticate ca GNM şi 39 cazuri diagnosticate ca GNMP. Criteriile de selecţie a

cazurilor analizate au fost următoarele: calitatea secţiunilor histologice; numărul de corpusculi

renali/secţiune; existenţa leziunilor morfologice tipice pentru susţinerea diagnosticului.

Pentru efectuarea biopsiilor renale, s-a utilizat un ac de tip TRU-CUT 14G şi un pistol de

biopsie BARD INSTRUMENTS. Recoltarea fragmentelor de parenchim renal a fost realizată sub

ghidaj echografic.

Pentru fiecare caz în parte au fost extrase următoarele informaţii: sexul, vârsta, diagnosticul

clinic şi histologic, valorile parametrilor biologici (uree serică, creatinină serică, proteinuria, proteine

totale, colesterol, trigliceride, hemoglobina, leucocite, trombocite, C3, VSH, VHB, VHC) şi

complicaţiile clinice dezvoltate după efectuarea biopsiei renale (complicaţii grave, definite ca

hematom subcapsular simptomatic sau hematom perirenal, hematurie, prezenţa de şoc hipovolemic

şi/sau nevoia de transfuzie de sânge).

Examenul anatomo-patologic standard – evaluarea calitativă

Pentru stabilirea diagnosticului histologic, fragmentele de PBR au fost prelucrate standard,

conform protocolului de lucru specific laboratoarelor de anatomie patologică, obţinându-se secţiuni la

parafină pentru examenul în microscopie optică; suplimentar, pentru unele cazuri, au fost realizate

secţiuni la criostat, pentru examen în imunofluorescenţă. Pentru secţiunile la parafină corespondente

fragmentelor de PBR a fost aplicat protocolul de colorare operaţional la nivel internaţional, care

constă în 5 coloraţii speciale: tricromic Szekelly (verde de lumină), tricromic Masson (albastru de

anilină), PAS, argint-methenamină, roşu Congo. Aceste coloraţii speciale oferă informaţii

suplimentare pentru evaluarea componentelor corpusculului renal, precum şi a teritoriului interstiţial.

Evaluarea semi-cantitativă

Pentru evaluarea semi-cantitativă am luat în considerare elemente morfologice componente

ale corpusculului renal şi ale interstiţiului, pentru care am aplicat un sistem de scor prezentat în detaliu

în cele ce urmează.

GNM

- membrana bazală glomerulară (MBG): îngroşare rigidă, omogenă (depozite “spikes”,

extramembranoase / subepiteliale), specifică pentru stadiul II – scor 1; îngroşare de tip “lănţişor”,

corulaţie (depozite intramembranoase), specifică pentru stadiul III – scor 2; îngroşare omogenă,

difuză (formare de neo-membrană bazală, depozite în resorbţie), specifică pentru stadiul IV – scor 3;

- proliferare celulară mezangială: prezentă – scor 1; absentă – scor 0;



5

- proliferare endocapilară: prezentă – scor 1; absentă – scor 0;

- scleroza segmentara asociată (scleroza intraglomerulară): prezentă – scor 1; absentă – scor 0;

- glomeruloscleroză asociată: prezentă, mai puţin de 50% CR – scor 1; prezentă, mai mult de 50%

CR – scor 2; absentă – scor 0;

- sinechie capsulară: prezentă – scor 1; absentă – scor 0;

- crescent: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- capilare glomerulare: destinse – scor 0; PMN prezente – scor 1; trombi intracapilari – scor 1;

- atrofie tubulară: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- dilatare tubulară: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- infiltrat inflamator cronic interstiţial: prezent, bine reprezentat – scor 1; absent / prezent, moderat

reprezentat – scor 0;

- infiltrat inflamator acut interstiţial: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- fibroza interstiţială: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- leziuni vasculare (hialinoză, fibroză intimală): prezent – scor 1; absent – scor 0.

GNMP

- membrana bazală glomerulară (MBG): dublu contur (“tram-track”, depozite subendoteliale,

mezangiale), specifică pentru tipul I – scor 1; îngroşare omogenă difuză (depozite intramembranoase),

specifică pentru tipul II – scor 2; depozite subepiteliale, dublu contur (depozite intramembranoase),

specifică pentru tipul III – scor 3;

- proliferare mezangială celulară: prezentă, intensă – scor 1; prezentă, moderată – scor 0;

- proliferare endocapilară: prezentă – scor 1; absentă – scor 0;

- proliferare mezangială matricială: prezentă, intensă – scor 1; prezentă, moderată – scor 0;

- lobulaţie: prezentă – scor 1; absentă – scor 0;

- scleroza segmentara asociata (scleroza intraglomerulară): prezentă – scor 1; absentă – scor 0;

- glomeruloscleroză asociată: prezentă, mai puţin de 50% CR – scor 1; prezentă, mai mult de 50%

CR – scor 2; absentă – scor 0;

- crescent: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- capilare glomerulare: destinse – scor 0; PMN prezente – scor 1; trombi intracapilari – scor 1;

- atrofie tubulară: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- dilatare tubulară: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- degenerescenţă granulo-vacuolară tubulară: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- infiltrat inflamator cronic interstiţial difuz: prezent, bine reprezentat – scor 1; absent / prezent,

moderat reprezentat – scor 0;

- infiltrat inflamator cronic interstiţial organizat: prezent, bine reprezentat – scor 1; absent / prezent,

moderat reprezentat – scor 0;

- infiltrat inflamator acut interstiţial: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- fibroza interstiţială: prezent – scor 1; absent – scor 0;

- leziuni vasculare (hialinoză, fibroză intimală): prezent – scor 1; absent – scor 0;

Evaluarea tuturor acestor componente morfologice, corpusculare şi interstiţiale, a permis

obţinerea unei caracterizări de ansamblu, necesară pentru definirea morfologică semi-cantitativă a a

fiecărei entităţi (GNM, GNMP), printr-un scor final, ca reflectare a intensităţii leziunilor.

Analiza statistică

Toate datele clinice, biologice şi morfologice au fost stocate într-o bază de date standard,

Excel. Preluarea statistică s-a realizat utilizând programul SPSS17. Comparaţiile între grupuri au fost

evaluate prin testul Chi-square sau Fischer pentru variabilele nominale, prin testul Mann-Whitney

pentru variabilele continue cu distribuţie non-parametrică şi prin testul T independent pentru cele

continue cu distribuţie parametrică. Testul Shapiro-Wilk a fost utilizat pentru determinarea distribuţiei

variabilelor continue. Valorile prag au fost calculate utilizând aria de sub curba ROC (eng. receiver

operating characteristic) şi indexul Youden.

5.3. REZULTATE

5.3.1. Caracterizarea generală a lotului

Baza de date iniţială a inclus 252 puncţii biopsii renale efectuate în intervalul 2005 – 2009,

cea mai frecventă indicaţie pentru PBR fiind reprezentată de prezenţa sindromului nefritic sau a



6

sindromului nefrotic. Din totalul pacienţilor incluşi în lot, 101 pacienţi au fost de sex feminin

(40,07%) şi 151 pacienţi de sex masculin (59,92%), cu vârste cuprinse între 16 şi, respectiv, 74 ani,

vârsta medie la momentul diagnosticului fiind 41,89 15,58 ani.

În ansamblul lotului, entităţile histopatologice identificate au fost următoarele: amiloidoză - 5

cazuri (1,98%), glomerulonefrită acută poststreptococică (GNAPS) – 6 cazuri (2,38%),

glomerulonefrită membranoasă (GNM) – 42 cazuri (16,66%), glomerulonefrită membrano-

proliferativă (GNMP) – 39 cazuri (15,47%), glomerulonefrită cu leziuni minime (GNLM) – 10 cazuri

(3,96%), glomeruloscleroză focală şi segmentară (GSFS) – 32 cazuri (12,69%), glomeruloscleroză

(GS) – 32 cazuri (12,69%), glomerulonefrită rapid progresivă (GNRP) – 12 cazuri (4,76%),

glomerulonefrită mezangială (GN mezangială) – 17 cazuri (6,74%), glomerulonefrită cronică (GNC)

– 12 cazuri (4,76%), nefropatie lupică (LES) – 17 cazuri (6,74%), tubulonefrită interstiţală (acută si

cronică) – 15 cazuri (5,95%), leziuni de transplant – 4 cazuri (1,58%), şi alte entităţi, cuprinzând

vasculită, necroză tubulară şi infecţie cu virusul BK polioma – 3 cazuri (1,19%); 6 puncţii biopsii

renale (1,38%) nu au putut fi interpretate. Complicaţiile post-PBR au reprezentat doar 2% (6 cazuri)

din totalul lotului, în această categorie fiind incluse hematuria macroscopică (cea mai frecventă),

urmată de necesitatea adminstrării de sânge şi de hematuria asociată cu hematom pericapsular

(remarcată într-un singur caz).

Din baza iniţială de date au fost selectaţi pacienţii diagnosticaţi cu GNM şi GNMP şi

repartizaţi în 2 loturi de studiu. Primul lot a inclus 42 pacienţi cu GNM, cei mai mulţi diagnosticaţi la

vârste tinere, 36 (85,71%) dintre aceştia având vârsta la diagnostic mai mică decât 60 ani (vârsta

medie de diagnostic 45,16 14,00 ani), observându-se o predominanţă a sexului masculin - 26 cazuri

(61,90%) comparativ cu sexul feminin – 16 cazuri (38,09%).

Cele 42 cazuri de GNM au fost încadrate în 3 stadii morfologice astfel: 20 de cazuri (47,61%) –

stadiul II, 7 cazuri (16,66%) – stadiul III, 15 cazuri (35,72%) – stadiul IV.

Al 2-lea lot de studiu a inclus 39 pacienţi cu GNMP, 25 (64,10%) pacienţi de sex masculin şi

14 (35,90%) pacienţi de sex feminin, vârsta medie de diagnostic fiind de 41,95 14,95 ani. Mai mult

de două treimi din pacienţii diagnosticaţi cu GNMP – 34 (87,18%) pacienţi au fost adulţi tineri cu

vârste cuprinse între 17 şi 58 ani.

Din totalul de 39 cazuri diagnosticate cu GNMP, 8 (20,52%) cazuri au fost încadrate ca

GNMP tip I, 22 (56,41%) cazuri – GNMP tip II şi 9 (23,07%) cazuri – GNMP tip III.

5.3.2. Glomerulonefrita membranoasă – caracterizare semi-cantitativă Prin evaluarea semi-cantitativă a leziunilor identificate la nivelul componentelor morfologice

ale corpusculilor renali, am obţinut o valoare de scor pentru fiecare caz (SCOR_CR), rezultatele fiind

sumarizate în tabelul 5.1. Prin evaluarea semi-cantitativă a leziunilor identificate la nivelul

componentelor morfologice ale interstiţiului, am obţinut o valoare de scor pentru fiecare caz

(SCOR_I), rezultatele fiind sumarizate în tabelul 5.2.

Tabelul 5.3. prezintă rezultatele evaluării semi-cantitative a leziunilor identificate la nivelul

componentelor morfologice ale corpusculilor renali şi interstiţiului, individual pentru fiecare caz de

GNM în corespondenţă cu stadializarea.

Tabel 5.3. Profilul semi-cantitativ al modificărilor morfologice identificate la nivelul corpusculilor renali şi

interstiţiului

NR.

CAZ

DIAGNOSTIC

HISTOPATOLOGIC

TIP

SCOR_CR SCOR_I SCOR_TOTAL

1 GNM stadiu II 3 1 4

2 GNM stadiu IV 6 4 10








7

NR.

CAZ

DIAGNOSTIC

HISTOPATOLOGIC

TIP


8 GNM stadiu III 2 2 4


































42 GNM stadiul II 2 0 2

Principalele leziuni identificate, a căror evaluare semi-cantitativă a condus la stabilirea unui

scor individual acordat fiecărui caz, sunt ilustrate în figurile 5.10 – 5.37.

5.3.3. Glomerulonefrita membrano-proliferativă – caracterizare semi-cantitativă

Prin evaluarea semi-cantitativă a leziunilor identificate la nivelul componentelor morfologice

ale corpusculilor renali, am obţinut o valoare de scor pentru fiecare caz (SCOR_CR), rezultatele fiind

sumarizate în tabelul 5.4.

Tabelul 5.6. prezintă rezultatele evaluării semi-cantitative a leziunilor identificate la nivelul

componentelor morfologice ale corpusculilor renali şi interstiţiului, individual pentru fiecare caz de

GNMP în corespondenţă cu tipul histologic.



8

Tabel 5.6. Profilul semi-cantitativ al modificărilor morfologice identificate la nivelul corpusculilor renali şi

interstiţiului

NR.

CAZ

DIAGNOSTIC

HISTOPATOLOGIC

TIP


1 GNMP tip II 3 3 6

2 GNMP tip III 9 5 14

3 GNMP tip I 3 2 5


5 GNMP tip II 8 2 10



8 GNMP tip I 4 0 4

9 GNMP tip I 4 1 5



12 GNMP tip I 1 2 3









21 GNMP tip I 4 2 6







28 GNMP tip I 3 3 6





33 GNMP tip I 8 2 10






39 GNMP tip I 9 5 14



9

5.3.4. Glomerulonefrita membranoasă – corelaţii clinico-morfologice

Datele demografice (vârstă, sex) şi parametrii biologici caracteristici lotului reprezentat de

cazurile cu diagnostic de GNM sunt sumarizate, ca valori medii ± deviaţie standard, în tabelul 5.7.

Suplimentar, au fost calculate valorile medii ± deviaţia standard pentru cazurile care au prezentat

predominant leziuni ale membranei bazale glomerulare încadrabile în stadiul II şi, respectiv, stadiul

III şi IV (tabel 5.7). Analiza statistică aplicată pentru a identifica prezenţa unor diferenţe în profilul

demografic şi biologic al cazurilor în stadiul II versus stadiul III-IV nu a condus la înregistrarea unor

valori semnificative statistic (tabel 5.7).

Tabel 5.7. Profilul demografic şi biologic al GNM – evaluare globală şi în raport de stadializare

PARAMETRI

DEMOGRAFICI ŞI

BIOLOGICI

TOTAL

N=42

Stadiul II

N=20

Stadiul III - IV

N=22 p*

medie±deviaţie standard

Vârstă, ani 45.2±14.0 44.7±15.5 45.6±12.9 0.84

Sex masculin, N (%) 26 (61.9) 12 (60.0) 14 (63.6) 1.00

Uree serică, mg/dl 102.3±156.4 93.8±183.2 110.1±131.3 0.09

Creatinină serică, mg/dl 2.0±2.5 1.6±1.9 2.4±2.9 0.53

Proteinuria, g/24 ore 8.6±6.7 8.5±4.2 8.7±8.6 0.51

Proteine totale, g/dl 54.5±14.6 51.1±12.8 57.6±15.7 0.15

Colesterol, mg/dl 301.6±136.0 334.1±133.0 272.0±134.9 0.14

Trigliceride, mg/dl 208.5±145.1 201.1±138.4 215.2±153.9 0.81

Hemoglobină, g/dl 13.4±2.7 13.4±2.5 13.3±3.0 0.93

Leucocite, x103/mmc 8.2±2.9 8.3±3.6 8.0±2.3 0.92

Trombocite, x106/mmc 2.8±1.2 3.0±1.4 2.6±0.9 0.16

C3, mg/dl 157.9±81.5 154.9±103.1 160.7±57.7 0.27

VSH, mm/1 ora 72.9±28.5 70.3±29.6 75.3±28.1 0.22

VHB 6 (14.3) 3 (15.0) 3 (13.6) 1.00

VHC 2 (4.8) 1 (5.0) 1 (4.5) 1.00

* comparaţie între cele două grupuri

Parametrii morfologici evaluaţi în ansamblul lotului reprezentat de cazurile cu diagnostic de

GNM, cât şi separat pentru cazurile care au prezentat predominant leziuni ale membranei bazale

glomerulare încadrabile în stadiul II şi, respectiv, stadiul III şi IV, sunt prezentaţi sintetic, ca valori

medii ± deviaţie standard, în tabelul 5.8. Analiza statistică aplicată pentru a identifica prezenţa unor

diferenţe în profilul morfologic al cazurilor în stadiul II versus stadiul III-IV nu a condus la

înregistrarea unor valori semnificative statistic, cu excepţia leziunilor vasculare (tabel 5.8).

Tabel 5.8. Profilul morfologic al GNM – evaluare globală şi în raport de stadializare

PARAMETRI

MORFOLOGICI

Total

N=42

Stadiul II

N=20

Stadiul III - IV

N=22 p*


Număr corpusculi renali 11.1±4.6 10.3±3.7 11.8±5.3 0.27

MB îngroşată rigid 20 (47.6) 20 (100) 0 (0) <0.001

MB în corulaţie 7 (16.7) 0 (0) 7 (31.8) 0.01

MB omogenă difuză 15 (35.7) 0 (0) 15 (68.2) <0.001

Proliferare mezangială celulară 13 (31.0) 6 (30.0) 7 (31.8) 1.00

Proliferare endocapilară segmentară 5 (11.9) 3 (15.0) 2 (9.1) 0.66

Sinechie capsulară 12 (28.6) 7 (35.0) 5 (22.7) 0.49

Crescent 2 (4.8) 0 (0) 2 (9.1) 0.49

Scleroză segmentară asociată 21 (50.0) 9 (45.0) 12 (54.5) 0.76

Glomeruloscleroză asociată 16 (38.1) 5 (25.0) 11 (50.0) 0.12

Capilare destinse 23 (54.8) 14 (70.0) 9 (40.9) 0.07

PMN în capilare 3 (7.1) 2 (10.0) 1 (4.5) 0.59

PMN în corpusculii renali 1 (2.4) 0 (0) 1 (4.5) 1.00



10

PARAMETRI

MORFOLOGICI

Total

N=42

Stadiul II

N=20

Stadiul III - IV

N=22 p*


Tubi atrofici 21 (50.0) 9 (45.0) 12 (54.5) 0.76

Tubi dilataţi 19 (45.2) 9 (45.0) 10 (45.5) 1.00

Interstiţiu – inflamaţie cronică 20 (47.6) 7 (35.0) 13 (59.1) 0.14

Interstiţiu – inflamaţie acută 10 (23.8) 3 (15.0) 7 (31.8) 0.28

Interstiţiu – fibroză 11 (26.2) 6 (30.0) 5 (22.7) 0.73

Leziuni vasculare 10 (23.8) 1 (5.0) 9 (40.9) 0.01


Rezultatele obţinute prin aplicarea analizei ROC, pentru a evalua dacă unii dintre parametrii

biologici analizaţi pot diferenţia stadiile evolutive diferite identificate morfologic, au fost negative –

fapt certificat prin interpretarea valorilor ariei localizate sub curba ROC (AUROC). Consecutiv,

curbele ROC construite ilustrează rezultatele negative obţinute pentru uree, creatinină, proteinurie,

C3, proteine serice, colesterol, trigliceride, hemoglobină, leucocite, trombocite, VSH, cu specificarea

valorii cut-off.

5.3.5. Glomerulonefrita membrano-proliferativă – corelaţii clinico-morfologice

Datele demografice (vârstă, sex) şi parametrii biologici caracteristici lotului format din

cazurile cu diagnostic de GNMP sunt sumarizate, ca valori medii ± deviaţie standard, în tabelul 5.9.

Suplimentar, au fost calculate valorile medii ± deviaţia standard pentru cazurile care, în baza

leziunilor morfologice, au fost diagnosticate ca tip I şi II şi, respectiv, tip III (tabel 5.9).

Analiza statistică aplicată pentru a identifica prezenţa unor diferenţe în profilul demografic şi

biologic al cazurilor de GNMP tip I şi II versus tip III nu a condus la înregistrarea unor valori

semnificative statistic (tabel 5.9), cu excepţia C3.

Tabel 5.9. Profilul demografic şi biologic al GNMP – evaluare globală şi în raport de tip

PARAMETRI

DEMOGRAFICI ŞI

BIOLOGICI

TOTAL

N=39

TIPUL I - II

N=30

TIPUL III

N=9 p*

medie ± deviaţie standard

Vârstă, ani 41.9±14.9 41.4±13.9 43.9±19.0 0.66

Sex masculin, N (%) 25 (64.1) 20 (66.7) 5 (55.6) 0.69

Uree serică, mg/dl 77.6±49.4 75.8±49.1 83.4±52.9 0.81

Creatinină serica, mg/dl 2.0±1.9 2.1±2.1 1.8±1.4 0.91

Proteinurie, g/24 ore 8.6±5.6 9.1±5.5 7.5±5.9 0.51

Proteine totale, g/dl 53.8±11.1 52.5±11.1 58.1±10.5 0.19

Colesterol, mg/dl 280.6±141.0 297.5±141.5 224.2±131.1 0.11

Trigliceride, mg/dl 210.6±169.1 219.4±175.6 181.3±151.2 0.20

Hemoglobină, g/dl 12.2±2.9 12.3±3.3 11.8±2.1 0.72

Leucocite, x103/mmc 9.6±4.6 9.9±4.7 8.7±4.8 0.32

Trombocite, x106/mmc 2.6±1.1 2.7±1.1 2.1±1.1 0.14

C3, mg/dl 102.7±36.3 112.5±35.2 69.8±13.5 <0.001

C4, mg/dl 23.0±9.1 24.4±10.4 20.6±5.7 0.32

VSH, mm/1 ora 63.7±27.9 70.4±21.5 46.3±36.2 0.11

VHB 6 (15.4) 5 (16.7) 1 (11.1) 1.00

VHC 1 (2.6) 1 (3.3) 0 (0) 1.00


Parametrii morfologici evaluaţi în ansamblul lotului reprezentat de cazurile cu diagnostic de

GNMP, cât şi separat pentru cazurile care au prezentat leziuni caracteristice pentru încadrarea în tipul

I, tipul II şi, respectiv, tipul III, sunt prezentaţi sintetic, ca valori medii ± deviaţie standard, în tabelul

5.10. Analiza statistică aplicată pentru a identifica prezenţa unor diferenţe în profilul morfologic al

cazurilor în stadiul II versus stadiul III-IV nu a condus la înregistrarea unor valori semnificative

statistic, cu excepţia prezenţei PMN intracapilar şi a leziunilor tubulare interstiţiale de tip dilatare

tubulară (tabel 5.10).



11

Tabel 5.10. Profilul morfologic al GNMP – evaluare globală şi în raport de tip

PARAMETRI MORFOLOGICI TOTAL

N=39

TIPUL I - II

N=30

TIPUL III

N=9 p*

Număr corpusculi renali 10.5±4.5 10.1±13.2 11.6±6.9 0.56

MB cu dublu contur 17 (43.6) 8 (26.7) 9 (100.0) <0.001

MB omogenă, în panglică 22 (56.4) 22 (73.3) 0 (0) <0.001

MB cu depozite subepiteliale, subendoteliale şi

dublu contur 9 (23.1) 0 (0) 9 (100.0) <0.001

Proliferare mezangială celulară intensă 31 (79.5) 24 (80.0) 7 (77.8) 1.00

Număr corpusculi renali cu proliferare mezangială

celulară 9.3±4.2 9.1±3.3 10.1±6.5 0.74

Proliferare mezangială matriceală intensă 27 (69.2) 21 (70.0) 6 (66.7) 1.00

Număr corpusculi renali cu proliferare mezangială

matriceală 9.2±4.4 8.9±3.7 10.1±6.5 0.81

Lobulaţie 18 (46.2) 13 (43.3) 5 (55.6) 0.71

Scleroză segmentară 17 (43.6) 13 (43.3) 4 (44.4) 1.00

Număr corpusculi renali cu scleroză segmentară 2.1±2.9 2.0±2.8 2.3±3.2 0.91

Glomeruloscleroză (scleroză completă) 13 (33.3) 10 (33.3) 3 (33.3) 1.00

Număr corpusculi renali cu glomeruloscleroză 0.8±1.5 0.7±1.5 0.9±1.4 0.83

Scleroză incomplete 7 (17.9) 4 (13.3) 3 (33.3) 0.32

Număr corpusculi renali cu scleroză incompletă 0.4±0.9 0.3±0.9 0.6±1.0 0.42

Crescent 3 (7.7) 2 (6.7) 1 (11.1) 0.56

Capilare destinse 18 (46.2) 12 (40.0) 6 (66.7) 0.26

Capilare cu trombi 2 (5.1) 1 (3.3) 1 (11.1) 0.41

PMN intracapilare 9 (23.1) 4 (13.3) 5 (55.6) 0.02

PMN intracorpusculare 10 (25.6) 6 (20.0) 4 (44.4) 0.19

Tubi – atrofie 20 (51.3) 17 (56.7) 3 (33.3) 0.27

Tubi – dilatare 23 (59.0) 21 (70.0) 2 (22.2) 0.02

Tubi – degenerescenţă granulo-vacuolară 6 (15.4) 5 (16.7) 1 (11.1) 1.00

Interstiţiu – infiltrat inflamator cronic difuz 13 (33.3) 11 (36.7) 2 (22.2) 0.69

Interstiţiu – infiltrat inflamator cronic organizat 7 (17.9) 5 (16.7) 2 (22.2) 0.65

Interstiţiu – infiltrat inflamator cronic cu elemente

de acutizare 9 (23.1) 5 (16.7) 4 (44.4) 0.17

Interstiţiu – fibroză 7 (17.9) 7 (23.3) 0 (0) 0.17

Leziuni vasculare 10 (25.6) 7 (23.3) 3 (33.3) 0.67


Rezultatele obţinute prin aplicarea analizei ROC, pentru a evalua dacă unii dintre parametrii

biologici analizaţi pot diferenţia stadiile evolutive diferite identificate morfologic, au fost negative – fapt

certificat prin interpretarea valorilor ariei localizate sub curba ROC (AUROC), cu excepţia curbei ROC

pentru C3. Consecutiv, curbele ROC construite ilustrează rezultatele obţinute pentru uree, creatinină,

proteinuria, C3, proteine serice, colesterol, trigliceride, hemoglobină, leucocite, trombocite, VSH, cu

specificarea valorii de cut-off.

5.4. DISCUŢII

5.4.1. Valoarea prognostică a leziunilor morfologice în patologia glomerulară– argumente pro şi

contra

Evoluţia clinică a unei boli glomerulare este extrem de variabilă. Dacă unii pacienți se pot

recupera prin remisie completă spontană, alţii pot prezenta progresie rapidă spre insuficienţă renală în

stadiu avansat, în ciuda tratamentului agresiv (Caliskan, Kiryluk, 2014). Deși biopsia renală este

considerată standardul de aur pentru diagnosticul și evaluarea tratamentului, această procedură

invazivă nu furnizează, la momentul actual, prin leziunile identificate histopatologic, repere

standardizate, operaţionale, pentru evaluarea prognostică a tuturor tipurilor de glomerulopatii

(Caliskan, Kiryluk, 2014). Mai mult, profilul histopatologic nu poate fi corelat direct cu răspunsul

individual la tratament. Aceste limite ale puncţiei biopsii renale sunt datorate mecanismului patogenic



12

heterogen, care se reflectă în aspecte histopatologice superpozabile, a căror severitate nu a putut fi

încă extrapolată prognostic pentru fiecare entitate nosologică în parte (Caliskan, Kiryluk, 2014).

Cu toate acestea, eforturile concertate ale grupurile de lucru în nefropatologie au condus la

propunerea şi, ulterior, implementarea unui sistem de gradare histologică cu potenţial prognostic

pentru nefropatia cu IgA şi glomeruloscleroza focală şi segmentară.

În contextul cercetării personale realizate, considerăm oportună prezentarea succintă a

criteriilor histopatologice cu valoare de markeri prognostici pentru cele două tipuri de glomerulopatii

sus-menţionate, ca argumente favorabile care susţin capacitatea de translare a leziunilor morfologice

în anticiparea progresului bolii glomerulare.

Nefropatia cu IgA

Caracteristicile morfologice prezente, anume proliferarea mezangială focală, creşterea

cantităţii de matrice mezangială datorată depozitelor de IgA, alături de prezenţa inconstantă de IgG,

C3 şi C5b-9, au fost luate în considerare în timp, pentru a construi clasificări histopatologice cu

relevanţă prognostică.

Din păcate însă, toate sistemele de evaluare prin scor propuse până în anul 2009 nu au

asigurat o corelaţie optimă cu evoluţia clinică (Caliskan, Kiryluk, 2014). Momentul de referinţă în

evaluarea histopatologică a nefropatiei cu IgA este reprezentat de publicarea rezultatelor cunoscute

generic drept sistemul de clasificare Oxford (Roberts et al., 2009). Acest sistem se bazează pe 4

criterii histologice pentru care a fost demonstrată corelarea cu evoluţia, şi anume: proliferarea

mezangială (M), proliferarea endocapilară (E), scleroza segmentară (S) şi atrofia tubulară / fibroza

interstiţială (T) (Roberts et al., 2009).

Aplicarea acestui sistem de clasificare pentru validare a relevat faptul că scorul T este un

marker elocvent pentru prognostic sever, iar scorul E este cel mai puţin reproductibil (Lv et al., 2013,

Roberts, 2013). Deşi sistemul Oxford nu include, ca şi criteriu histopatologic, leziunea crescentică /

semilunară, există un puternic curent de opinie bazat pe dovezi histopatologice corelate cu experienţa

clinică de urmărire a pacienţilor care susţine că această leziune constituie un important factor

prognostic (Lv et al., 2013, Caliskan, Kiryluk, 2014). Foarte probabil, introducerea scorului de

crescent (C) va constitui un element care va completa clasificarea Oxford (Caliskan, Kiryluk, 2014).

Suplimentar leziunilor histologice, markerii tisulari de activare a complementului (de

exemplu intensitatea de expresie şi modelul de distribuţie pentru C3, C4d, C5b-9 şi MBL eng

mannose-binding lectin)) sunt avuţi în vedere, prin capacitatea lor de a indica informaţii

complementare referitoare la stadiul de activitate al procesului patogenic (Roos et al., 2006, Espinosa

et al, 2009, Novak et al., 2013, Caliskan, Kiryluk, 2014).

Glomeruloscleroza focală şi segmentară

Un număr de 5 variante histologice ale GSFS sunt general acceptate prin sistemul de

clasificare Columbia: varianta perihilară, varianta celulară, varianta de vârf (eng. tip), varianta

colapsantă şi varianta fără alte specificaţii (eng. not-otherwise specified – NOS) (D'Agati et al., 2011).

Aceste variante sunt prezente atât în formele primare de GSFS, cât şi în cele secundare. Profilul

histopatologic se corelează cu evoluţia clinică. Varianta cu leziuni “tip” prezintă similitudini cu

nefropatia cu leziuni minime, fiind asociată cu un prognostic favorabil, în timp ce varianta colapsantă,

care se dezvoltă printr-o proliferare accentuată a podocitelor, în paralel cu dispariţia markerilor de

maturare podocitară, reprezintă cea mai severă formă clinică de GSFS, fiind asociată cu progresia

rapidă spre insuficienţă renală (Stokes et al., 2004).

Criteriile morfologice clasice au fost completate prin evaluarea expresiei unor markeri

tisulari, care contribuie la o diferenţiere mult mai precisă atât a formelor primare de GSFS de

nefropatia cu leziuni minime, cât şi a formelor secundare de GFSF între ele (Caliskan, Kiryluk, 2014).

Aceşti markeri includ: expresia activată a integrinei β3 (Wei et al., 2011), CD80 – marker de maturare

podocitară (Garin et al., 2009, Yu et al., 2013) şi mα-distroglicanii (Regele et al., 2000, Giannico et

al., 2009).

5.4.2. Particularizări pentru glomerulonefrita membranoasă

În evaluarea puncţiei biopsie renale în contextul diagnosticului de GNM, anatomopatologul

raportează stadiului histopatologic identificat, prin prisma modificărilor caracteristice ale membranei

bazale glomerulare, ca o consecinţă a formării depozitelor imune la acest nivel. Stadializarea GNM,

unanim acceptată în practica nefropatologică şi nefrologică, are la bază investigaţii în microscopie



13

optică, imunofluorescenţă şi microscopie electronică (Fogo et al., 2006, Noel, 2008).

Trebuie menţionat că la nivelul CRs pot fi prezente leziuni progresive, zone cu modificări

specifice stadiului II coexistând cu zone cu modificări specifice stadiilor III şi IV.Aceste leziuni

stadiale, progresive, ar trebui să se reflecte în severitatea evoluţiei clinice, însă stadializarea

histopatologică tradițională prezintă corelație slabă cu evoluţia clinică (Caliskan, Kiryluk, 2014).

Atenţia cercetătorilor a fost concentrată predominant asupra leziunilor de scleroză

segmentară, asupra interstiţiului, tubilor şi vaselor.

Conform unei meta-analize recent publicate (Chen et al., 2013), axată asupra corelaţiilor

dintre caracteristicile patologice şi evoluţia clinică în GNM idiopatică, în intervalul 2000-2013 au fost

publicate 9 studii de cohortă, fiecare cu minimum 50 de pacienţi, cu un total de 2080 de pacienţi. În

cadrul acestor studii au fost evaluate cel puţin una dintre următoarele leziuni: scleroza segmentară,

atrofia tubulară asociată cu fibroza interstiţială, arterioloscleroza, prezenţa depozitelor C3 confirmată

prin imunofluorescenţă, stadiul sau heterogenitatea depozitelor electron-dense identificate prin

microscopie electronică, în corelaţie cu dezvoltarea insuficienţei renale sau progresia spre boala renală

cronică - stadiu terminal (Dumoulin et al., 2003, Yoshimoto et al., 2004, Shiiki et al., 2004, Troyanov

et al., 2006, Heeringa et al., 2007, Eriguchi et al., 2009, Horvatic et al., 2012, Sprangers et al., 2012,

Zuo et al., 2013). Strategia aplicată pentru meta-analiză nu a permis evaluarea sistematică a valorii

predictive independente a depozitelor C3 şi a stadializării şi heterogenităţii depozitelor identificate în

microscopie electronică, datorită datelor insuficiente (Chen et al., 2013). Concluzia majoră care

rezultă este că, pentru a putea aprecia utilitatea trăsăturilor morfologice în raport de prognostic, în

consens cu principiile medicinii bazate pe dovezi, sunt necesare studii de cohortă mult mai bine

conduse metodologic şi implicit mult mai puternice ca rezultate (Chen et al., 2013).

Suplimentar, a fost investigată supraexprimarea proteinelor asociate procesului de fibroză si

inflamaţie, fără însă a se putea demonstra dacă aceşti markeri oferă valoare suplimentară dincolo de

scorizarea standard a leziunilor tubulo-interstițiale (Badid et al. 1999, Yoshimoto et al., 2004).

O altă idee recentă are ca punct de pornire examenul în imunofluorescenţă, care certifică

modelul imunopatologic caracteristic pentru GNM, reprezentat de depozite granulare IgG pozitive,

însoţite în 75% din cazuri de depozite C3. Astfel, un studiu recent propune ca biopsiile renale să fie

evaluate prognostic prin analiza distribuției subclaselor de IgG, care variază în funcție de evoluţia

bolii. IgG4 este subclasa majoră de imunoglobuline, care determină depozite imune în GNM

idiopatică, fiind asociată cu cantități variabile de IgG1, IgG2 sau lgG3, în timp ce în LES şi

malignităţile asociate cu GNM, imunogloblinele IgG1 și IgG2 sunt de obicei subclasele existente, cu

nivel scăzut sau nedetectabil de IgG4 (Debiec, Ronco, 2014).

Pornind de la aceste premise, am aplicat un sistem de scor personalizat, care a inclus

parametri morfologici specifici corpusculului renal şi interstiţiului, în corespondeţă cu valori numerice

acordate în raport de prezenţa şi intensitatea, respective absenţa leziunilor. Parametrii morfologici

consideraţi au fost următorii: membrana bazală glomerulară (MBG), proliferarea celulară mezangială,

proliferarea endocapilară, scleroza segmentară asociată (scleroza intraglomerulară),

glomeruloscleroză asociată, sinechiile capsulare, crescentul, capilare glomerulare, atrofia tubulară,

dilatarea tubulară, infiltratul inflamator cronic interstiţial, infiltrat inflamator acut interstiţial, fibroza

interstiţială, leziunile vasculare (hialinoză, fibroză intimală).

Trebuie subliniată distribuţia foarte largă a valorilor obţinute în evaluarea semi-cantitativă,

pentru fiecare stadiu în parte. Astfel, cele 20 de cazuri diagnosticate ca GNM stadiu II au prezentat

scoruri totale cu valori între 1 şi 10, rezultate prin sumarizarea scorurilor de evaluare a leziunilor

glomerulare, cu valori între 1 şi 5, şi, respectiv, interstiţiale, cu valori între 0 şi 5. Pentru cele 7 cazuri

diagnosticate ca GNM stadiu III, scorurile totale au avut valori între 2 şi 9, rezultate prin sumarizarea

scorurilor de evaluare a leziunilor glomerulare, cu valori între 2 şi 4, şi, respectiv, interstiţiale, cu

valori între 0 şi 5. Pentru cele 15 cazuri diagnosticate ca GNM stadiu IV, scorurile totale au avut

valori între 5 şi 13, rezultate prin sumarizarea scorurilor de evaluare a leziunilor glomerulare, cu

valori între 4 şi 8, şi, respectiv, interstiţiale, cu valori între 0 şi 5. Aceste valori reflectă diversitatea

extrem de mare a leziunilor caracteristice GNM în cadrul aceluiaşi stadiu, în paralel cu asocierea mai

multor leziuni sau cu creşterea intensităţii de exprimare a acestora.

Consecutiv, ar fi fost de aşteptat să putem identifica o corelaţie între unele dintre leziunile

morfologice evaluate şi stadiul GNM, această corelaţie orientând spre un criteriu prognostic. Analiza

statistică a relevat însă rezultate nesemnificative statistic pentru toţi parametrii cuantificaţi, excepţie



14

făcând leziunile vasculare. Datele obţinute, deşi negative, deschid perspective generoase prin

facilitatea de aplicare a scorurilor. În baza experienţei colectivului în cadrul căruia mi-am desfăşurat

studiile doctorale, consider că aceste rezultate negative au doar semnificaţie de etapă, şi că extinderea

evaluării semi-cantitative la un lot constituit din mai mulţi pacienţi va conduce la identificarea unor

parametri morfologici cu valoare prognostică. În acelaşi cadru trebuie comentate rezultatele obţinute

prin aplicarea analizei ROC, pentru a stabili daca unii dintre parametrii biologici analizaţi se corelează

cu stadiile evolutive diferite identificate morfologic.

5.4.3. Particularizări pentru glomerulonefrita membrano-proliferativă

În evaluarea puncţiei biopsie renale în contextul diagnosticului de GNMP, anatomopatologul

trebuie să aibă în vedere deopotrivă elementele morfologice care fundamentează clasificarea clasică

(Jennette et al., 2007) şi diferenţele în mecanismul patogenic în baza cărora a fost propusă o

clasificare modernă (Sethi, Fervenza, 2011, Sethi, Fervenza, 2012).

Conform clasificării clasice, aspectul identificabil în microscopie optică reflectă dispoziţia

depozitelor imune în raport cu membrana bazală, cu rezultat în definirea a 3 entităţi diagnostice:

GNMP tip I (depozite localizate subendotelial), GNMP tip II (depozite localizate intramembranar) și

GNMP tip III (depozite localizate subepitelial și subendotelial) (Jennette et al., 2007, Masani et al.,

2014). Clasificarea recent propusă, suprapusă tipurilor clasice, rafinează diferenţierea lor prin

raportare directă la patogenie (Sethi, Fervenza, 2011, Sethi, Fervenza, 2012). Astfel, GNMP tip I

corespunde GNMP mediată de complexe imune (cu reacţie pozitivă în imunofluorescenţă pentru

imunoglobuline și complement, GNMP tip II corespunde GNMP mediate de complement, denumită

glomerulopatia C3 sau boala depozitelor dense, și glomerulonefritei C3 (cu reacţie pozitivă dominantă

în imunofluorescență pentru C3), iar GNMP tip III corespunde GNMP fără corelare cu complexe

imune sau complement (cu reacţii negative în imunofluorescență) (Sethi, Fervenza, 2011, Sethi,

Fervenza, 2012).

Deşi leziunile morfologice prezente la nivelul corpusculilor renali sunt extrem de diverse,

studiile axate asupra unei asocieri a acestora cu prognosticului sunt aproape inexistente. Trecerea în

revistă a literaturii de specialitate a relevat existenţa unui singur articol, publicat în anii 90 (Schmitt et

al., 1990), în care autorii propun un scor de evaluare a afectării corpusculare pe care îl corelează cu

prognosticul. Sistemul de gradare al acestui scor are următoarea secvenţă (Schmitt et al., 1990): grad I

– GNMP cu afectare segmentară; grad II – GNMP cu ataşare difuză a anselor capilare glomerulare;

grad III – GNMP cu accentuare uşoară a structurii glomerulare lobulare, în completare la modificările

de grad II; grad IV – glomerulonefrită lobulară; grad V – GNMP cu formare de crescent, indiferent de

prezenţa celelaltor leziuni glomerulare. Rezultatele obţinute au fost însă negative, în sensul că

leziunile morfologice nu sau corelat statistic cu evoluţia şi prognosticul în GNMP tip I (Schmitt et al.,

1990).

Conceptul modern de clasificare patogenică a GNMP, suprapus modificărilor histopatologice,

trebuie discutat şi în raport de valoarea prognostică (Caliskan, Kiryluk, 2014), studii recente fiind axate

asupra glomerulonefropatiilor C3 – respectiv boala membranelor dense şi glomerulonefrita C3,

încadrate în acelaşi context etiopatogenic deşi cele două entităţi diagnostice se diferenţiază prin aspectul

şi localizarea depozitelor imune (Fakhouri et al., 2010, Sethi et al., 2012, Bomback, Appal, 2012).

Rezultate recente obţinute atestă diferenţe clinicopatologice importante, cu valoare de

predictori independenţi, dintre GNMP mediate prin complexe imune şi glomerulonefropatiile C3,

precum şi între boala membranelor dense şi glomerulonefrita C3 (Servais et al., 2012, Sethi et al.,

2012), boala membranelor dense fiind mult mai agresivă şi având evoluţie mult mai severă

comparativ cu glomerulonefrita C3 (Servais et al., 2012, Sethi et al., 2012). Sub raport strict

histopatologic, boala membranelor dense asociază frecvent leziuni crescentice, în timp ce

glomerulonefrita C3 prezintă scleroză arteriolară severă, scleroză glomerulară şi fibroză interstiţială

marcată, pentru crescent fiind confirmată valoarea de factor prognostic independent (Medjeral-

Thomas et al., 2014).

Analiza proteomică aplicată fragmentelor tisulare recoltate prin puncţie biopsie renală a

condus la identificarea prezenţei în depozite, alături de componentele sistemului complement, a

apolipoproteinei E (Sethi et al., 2009), care în prezent este considerată un potenţial biomarker

prognostic – deşi nu are specificitate exclusivă pentru boala membranelor dense (Onuma et al., 1996,

Araki et al., 2000).



15

Rapoartele de cercetare recent publicate subliniază necesitatea unor cercetări extinse, pentru

identificarea unor markeri prognostici specifici fiecărei subclase de GNMP, care să poată oferi o

evaluare prognostică individualizată (Caliskan, Kiryluk, 2014).

Pornind de la aceste premise, am aplicat un sistem de scor personalizat, care a inclus

parametri morfologici specifici corpusculului renal şi interstiţiului, în corespondeţă cu valori numerice

acordate în raport de prezenţa şi intensitatea, respective absenţa leziunilor. Parametrii morfologici

consideraţi au fost următorii: membrana bazală glomerulară (MBG), proliferarea celulară mezangială,

lobulaţia, proliferarea endocapilară, proliferare mezangială matricială, scleroza segmentară asociată

(scleroza intraglomerulară), glomeruloscleroză asociată, sinechiile capsulare, crescentul, capilare

glomerulare, atrofia tubulară, dilatarea tubulară, degenerescenţă granulo-vacuolară tubulară, infiltratul

inflamator cronic interstiţial difuz, infiltratul inflamator cronic interstiţial organizat, infiltrat

inflamator acut interstiţial, fibroza interstiţială, leziunile vasculare (hialinoză, fibroză intimală).

Consecutiv evaluării semi-cantitative, cele 8 cazuri diagnosticate ca GNMP tip I au prezentat

scoruri totale cu valori între 1 şi 14, rezultate prin sumarizarea scorurilor de evaluare a leziunilor

glomerulare, cu valori între 1 şi 9, şi, respectiv, interstiţiale, cu valori între 0 şi 5. Pentru cele 22

cazuri diagnosticate ca GNMP tip II, scorurile totale au avut valori între 3 şi 15, rezultate prin

sumarizarea scorurilor de evaluare a leziunilor glomerulare, cu valori între 2 şi 9, şi, respectiv,

interstiţiale, cu valori între 0 şi 6. Pentru cele 9 cazuri diagnosticate ca GNMP tip III, scorurile totale

au avut valori între 1 şi 14, rezultate prin sumarizarea scorurilor de evaluare a leziunilor glomerulare,

cu valori între 1 şi 12, şi, respectiv, interstiţiale, cu valori între 0 şi 5.

Ca şi în cazul GNM, şi pentru GNMP am anticipat existenţa unei asocieri directe între unele

dintre leziunile morfologice evaluate şi tipul de GNMP, cu reflectare în identificarea unui criteriu

prognostic. Analiza statistică a pus în evidenţă rezultate nesemnificative statistic pentru toţi parametrii

cuantificaţi, excepţie făcând prezenţa PMN intracapilare şi leziunile tubulare interstiţiale de tip

dilatare tubulară.

Interpretarea rezultatelor obţinute respectă acelaşi cadrul al comentariilor făcute anterior, în

secţiunea dedicată GNM. Modul de prezentare a valorilor scorurilor indică clar că leziunile

morfologice dezvoltate la nivelul componentelor corpusculare, precum şi la nivel interstitial sunt încă

incomplet analizate. Cu certitudine, analiza valorii prognostice a leziunilor morfologice trebuie

extinsă prin rafinarea scorurilor, şi prin evaluarea unui număr mult mai mare de cazuri corespondente

fiecărei subclase diagnostice, asigurând un raport relativ egal între subclase pentru a oferi o putere

crescută validării statistice.

În ceea ce priveşte analiza ROC, absenţa corelării parametrilor biologici analizaţi cu tipurile

morfologice de GNMP impune, la nivel general, o discuţie similară cu GNM. Este însă necesară

sublinierea valorii curbei ROC pentru C3, care confirmă semnificaţia identificării complementului

pentru diagnosticului tipului de GNMP, precum şi a cadrului definit prin mecanismul patogenic care se

repercută în tabloul histopatologic.

CAPITOLUL 6. ELEMENTE MORFOLOGICE ÎN EVALUAREA PUNCŢIEI-BIOPSIE

RENALE – ANALIZĂ CANTITATIVĂ

6.1. INTRODUCERE

Mecanismul patogenic al glomerulopatiilor este încă incomplet elucidat. În legătură directă cu

glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP), două noi descoperiri au contribuit la o mai bună

înțelegere a patogeniei sale – anume rolul crucial al virusului hepatitic C și influența biologică a

reglării defectuoase a sistemului complement (Jhaveri, Fishbane, 2014), conducând astfel la o nouă

clasificare a acestei entități clinicomorfologice glomerulare (Sethi, Fervenza, 2012).

Stabilirea deciziilor terapeutice este direct dependentă de cunoaștere patobiologiei bolii

glomerulare (Jhaveri, Fishbane, 2014), reflectată de spectrul leziunilor identificate în biopsia renală,

precum și de corelarea datelor clinice și biologice corelate.

Deși biopsia renală este considerată a fi „standardul de aur” al diagnosticului bolilor renale

(Brachemi, Bollée, 2014), rezultatele obţinute prin evaluarea morfologică au la bază o analiză

calitativă, dublată implicit de un grad de subiectivitate.

Tehnicile morfometrice oferă sprijinul cantitativ pentru interpretarea calitativă a biopsiilor

renale, prin introducerea unor trăsături cuantificabile (descriptori); se creează astfel cadrul procedural



16

de transformare a unei investigației calitative, subiective, într-una cantitativă, obiectivă (Pirani et al.,

1964, Pirani, Salinas-Madrigal, 1968, Iidaka et al., 1968). Dincolo de acuratețea diagnostică,

morfometria a deschis noi posibilități pentru descrierea unor importante caracteristici legate de

evenimentele patogenice inițiale și de progresia bolii.

Deși au trecut aproximativ 50 de ani de la primele rapoarte publicate, metoda nu este încă

foarte populară printre nefropatologi, iar numărul de publicații care abordează acest subiect mult mai

mic în comparație cu celelalte teme de cercetare specifice nefrologiei. Cu toate acestea, nu putem să

nu luăm în considerare contribuția caracterizării morfometrice (prin metode clasice, manuale) a

corpusculilor renali (CRs) normali în microscopie optică și electronică (Sorensen, 1972, Baak,

Wehner, 1983, Steffes et al., 1983). Mai mult, următoarele studii bazate pe implementarea metodelor

moderne, fundamentate prin analiza de imagine asistată de calculator și morfometrie computerizată

(Santinelli et al., 2002), au creat posibilitatea dezvoltării acestei direcții de cercetare, cu multiple

valențe clinicomorfologice, inițiate deja prin tehnicile morfometrice clasice, manuale.

Astfel, morfometria computerizată a devenit o opțiune preferențială (Kashgarian, 2006, Rangan,

Tesch, 2007) în demonstrarea relației directe dintre substratul morfologic și evoluția și prognosticul

leziunilor glomerulare. Dovezi concrete către această direcție de cercetare sunt furnizate prin articolele

de cercetare care abordează, prin intermediul analizei cantitative, diagnosticul, evoluția și/sau răspunsul

la tratament în tipuri variabile de glomerulonefrite: glomerulonefrita cu leziuni minime (Kim et al.,

1998, Jeong et al., 2001, Wosniak et al., 2001a, Wosniak et al., 2001b), glomerulonefrita membranoasă

(Aparicio et al., 1986, Ting et al., 1994, Danilewicz, Wagroswska- Danilewicz, 1997a, Paraskevakou et

al., 2000, Horvatic et al., 2012), glomerulonefrita cu depozite IgA (Biondo et al., 1995, Danilewicz,

Wagroswska- Danilewicz, 1997b), glomerulonefrita membranoproliferativă (Wosniak et al., 2001a,

Wosniak et al., 2001b, Inaba et al., 1996, Nieruchalska et al., 2003), glomerulonefrita extracapilară

(Elfenbein et al., 1975), glomerulonefrita cu membrane subțiri (sindromul membranei subțiri asociat cu

hematuria familială benignă) (Dische, 1990, Dische, 1992, Akazawa et al., 2005, Foster et al., 2005,

Rayat et al., 2005, Zouvani et al., 2008).

O atenție specială a fost acordată investigației morfologice în glomeruloscleroza focală și

segmentară, atât la copii (Kim et al., 1998, Jeong et al., 2001, Wosniak et al., 2001a, Wosniak et al.,

2001b, Iyer et al., 2002) cât și la adulți (Muda et al., 1994, Lee, Lim, 1995, Fuiano et al., 1996,

Nishimoto et al., 1997), și, de asemenea, în nefrita lupică (Hunter et al., 2005) și patologia transplantului

renal (Bhatena, 1993, Ellingsen et al., 2002, Jeong et al., 2003, Sund et al., 2004, Servais et al., 2011).

Modificările cantitative din corpusculii renali au fost raportate în numeroase studii

experimentale (Schwartz, Bidani, 1991, Doublier et al., 2000, Kim et al., 2001).

O altă categorie a cercetărilor este orientată asupra modificărilor interstițiale asociate cu

glomerulonefritele (Ueno et al., 1997, Hruby et al., 1998, Danilewicz et al., 1999, Danilewicz,

Wagroswska-Danilewicz, 2001a, Danilewicz, Wagroswska- Danilewicz, 2001b).

În acest context, scopul studiului nostru a fost reprezentat de evaluarea morfometrică a

caracteristicilor histologice specifice pentru GNMP, urmărind identificarea posibilelor diferențe

cantitative între leziunile specific pentru GNMP tip I și tip II, care ar putea fi utilizate consecutiv ca

factori prognostici.

6.2. MATERIAL ŞI METODĂ

6.2.1. Specimene microscopice şi imagini digitizate

Grupul de studiu a inclus 20 de biopsii renale diagnosticate prin microscopie optică și

imunofluorescență ca GNMP primară tip I (10 cazuri) și GNMP tip II – boala depozitelor dense (10

cazuri). Biopsiile renale analizate au avut un număr mediu de 18 CRs.

Imaginile color digitizate corespunzătoare leziunilor microscopice relevante identificate în

fragmentele de biopsie, în colorația tricromică Szekelly, au fost achiziționate prin sistemul de analiză de

imagine component al microscopului Zeiss, în spațiile color RGB (eng. red – green – blue) și HLS (eng.

Hue – lightness – saturation) (Shapiro, Stockman, 2001).

6.2.2. Conceperea şi aplicarea algoritmului de morfometrie computerizată

Metodologia a fost reprezentată de aplicarea tehnicilor de morfometrie computerizată

dezvoltate anterior pentru biopsiile renale în mediul Zeiss KS 400 (Căruntu, Covic, 2007), de către



17

colectivul de cercetare în cadrul căruia mi-am desfăşurat cercetarea doctorală. Acestă tehnică

automatizată, bazată pe diferențele de culoare specifice colorației tricromice, a permis o analiză

paralelă a imaginilor digitizate în spațiile de culoare RGB şi HLS.

Analiza cantitativă computerizată a fost bazată pe un algoritm dedicat GNMP, aplicabil atât în

spațiul de culoare RGB, cât și HLS, deoarece abordarea în aceste două spații are în comun mai multe

trăsături similare. Algoritmul a fost aplicat pe 10 CRs pentru fiecare specimen corespunzător unui caz.

Atenția noastră a fost îndreptată către măsurarea ariilor pentru următoarele caracteristici morfologice

ale CR, considerate ca entități de interes: glomerulul, spațiul Bowman, celulele, matricea mezangială

și membranele bazale glomerulare, și capilarele.

Analiza cantitativă efectuată pentru fiecare CR (ilustrat în fig. 6.1, ca imagine-test) în spațiile

de culoare RGB și HLS, a condus la obţinerea a două seturi de imagini binare (ilustrate în fig. 6.2-6.6)

pentru aplicarea măsurătorilor și a două seturi de rezultate numerice. În final, pentru toate

caracteristicile menționate mai sus, prin facilităţile algoritmului a fost calculată o valoare medie / caz

(în spațiul RGB și HLS, respectiv). Testul t-student a fost utilizat pentru toate comparațiile statistice.

(a)RGB (b)HLS

Fig. 6.1. GNMP tip I – imagine

color utilizată ca imagine test

Fig. 6.2. Imagini binare corespunzătoare spațiului Bowman și capilarelor

glomerulare

Fig. 6.3. Imagine binară

corespunzătoare spaţiului Bowman

(a)RGB (b)HLS

Fig. 6.4. Imagini binare corespunzătoare nucleilor

(a)RGB (b)HLS

Fig. 6.5. Imagini binare corespunzătoare matricei mezangiale şi membranelor bazale glomerulare



18

(a)RGB (b)HLS

Fig. 6.6. Imagini binare corespunzătoare capilarelor glomerulare

Fig. 6.7. Contururi nucleare desenate manual Fig. 6.8. Imagine binară corespunzătoare

6.2.3. Validarea algoritmului de morfometrie computerizată

Validarea metodei a fost realizată prin definirea a trei repere personale (Căruntu, Covic, 2007)

care au permis evaluarea performanțelor algoritmului aplicat, după cum urmează:

● Test bazat pe compararea rezultatelor măsurătorilor obținute prin selectarea automatizată

versus manuală a entităților de interes

Pentru a efectua acest test, am desenat manual contururile nucleare într-o imagine digitizată a

CR (considerată ca imagine-test) și am măsurat aria nucleară totală. Rezultatele numerice obținute au

fost comparate cu datele obținute prin identificarea automată în spațiul de culoare RGB.

Diferențele au fost evaluate prin intermediul erorilor relative calculate prin formula 1:

)_(

|)_()_(|)_(

sticcharacterimorphvalue

sticcharacterimorphvaluesticcharacterimorphvaluesticcharacterimorpher

manual

manualautomated

● Test bazat pe perturbarea domeniilor cromatice alocate pentru entitățile de interes în spațiile

de culoare RGB și HLS

Pentru a realiza acest test, am aplicat modificări asupra componentei R (eng. red) / H (eng.

hue) definite în spațiul color RGB / HLS, pentru matricea mezangială și membranele bazale

glomerulare corespunzătoare unei imagini digitizate a CR (considerată ca imagine-test) și am măsurat

aria corespunzătoare. Informația numerică obținută a fost comparată cu rezultatele identificării

automate și segmentării, utilizând domeniul cromatic definit în algoritmul componentelor R și H,

respectiv.Diferențele au fost evaluate prin erorile relative calculate prin formula 2:

)_(

|)_()_(|)_(

sticcharacterimorphvalue


perturbed

perturbedautomated

● Test bazat pe compararea rezultatelor măsurătorilor obținute prin utilizarea celor două spații

de culoare diferite

Pentru a realiza acest test, diferențele au fost evaluate prin erorile relative calculate prin

formula 3:

)}_(),_(min{

|)_()_(|)_(

sticcharacterimorphvaluesticcharacterimorphvalue


HLSRGB

HLSRGB

Acest tip de eroare permite o comparație numerică a valorilor măsurătorilor obținute pentru

fiecare entitate de interes, utilizând reprezentarea RGB și, respectiv, HLS.

Prin referirea la valoarea minimă a trăsăturii, valoarea relativă este maximizată, astfel că



19

formula mai sus menționată ia în considerare cazul cel mai nefavorabil în interpretarea diferențelor

dintre măsurătorile realizate în spațiile de culoare RGB și, respectiv, HLS.

6.3. REZULTATE

6.3.1. Sinopsis al caracteristicilor calitative

Cele zece cazuri diagnosticate ca GNMP tip I au avut CRs caracterizați printr-o

hipercelularitate marcată, datorată unei creșteri în numărul celulelor mezangiale, creşterea importantă

a cantității de matrice mezangială și lobulație evidentă. Membranele bazale glomerulare au avut un

contur dublu tipic, cu aspect de „șină de tramvai”. Coloraţiile speciale au permis identificarea

depozitelor subendoteliale iar imunofluorescența a relevat o reacție pozitivă granulară anti-C3 și un

model linear întrerupt al reacției anti-IgG și anti-IgM.

Cele zece cazuri diagnosticate ca GNMP tip II (boala depozitelor dense) au menținut în CRs

un aspect hipercelular, proliferarea celulelor și matricei mezangiale având totuși o intensitate

moderată. Trăsătura relevantă a fost reprezentată de o îngroșare omogenă, difuză, intens cromofilă a

membranelor bazale glomerulare. Au fost observate, în paralel, arii izolate, prezentând un contur

dublu mai puțin evident al membranelor bazale glomerulare. Caracterul lobular al CRS a fost de

asemenea prezent. Colorațiile speciale au confirmat depozitele intramembranare. Imunofluorescența

anti-C3 pozitivă a avut un pattern dispersat de-a lungul pereților capilari, iar anti-IgG și anti-IgM au

prezentat reacții negative.

6.3.2. Sinopsis al caracteristicilor cantitative

Rezultatele măsurătorilor automate au fost sumarizate în tabelul 6.2 (care cuprinde cele 10

cazuri de GNMP tip I) și tabelul 6.3 (care cuprinde cele 10 cazuri de GNMP tip II – boala depozitelor

dense). Analiza statistică aplicată comparativ între informațiile numerice obținute pentru

caracteristicile morfologice măsurate pentru fiecare spațiu de culoare individual a demonstrat

diferențe semnificative între GNMP tip I și GNMP tip II pentru aria spațiului Bowman (p = 0,006) și

pentru aria matricei mezangiale și a membranelor bazale glomerulare – exclusiv pentru spațiul de

culoare RGB (p = 0,013).

6.3.3. Date de validare a algoritmului de morfometrie computerizată bazate pe comparația

rezultatelor obținute prin măsurarea entităților de interes delimitate automat versus manual

Aria nucleară determinată prin desenarea manuală a 96 de contururi (fig. 6.7) pe imaginea test

digitizată (fig. 6.1) și segmentarea consecutivă (fig. 6.8) a fost 9851 µm2. Prin compararea acestei

valori cu valorile obţinute prin măsurarea automată în spaţiul color RGB (9279 µm2) și, respectiv,

HLS (10225 µm2), aplicând formula 1 prezentată în secțiunea Material și metodă, au rezultat erori

relative de 5,8% și, respectiv, 3,8%, demonstrând faptul că algoritmul implementat operează cu înaltă

precizie.

6.3.4. Date de validare a algoritmului de morfometrie computerizată bazate pe perturbarea

domeniilor cromatice alocate pentru entitățile de interes în spațiile color RGB și HLS

Aria totală a matricei mezangiale și a membranelor bazale glomerulare măsurată pe imaginea

test digitizată (fig. 6.1), prin modificarea componentei R definite în domeniul cromatic RGB (și

anume 185 – vezi tabelul 6.1) ± 5 unități (eroare relativă %9,3256

180190

) a fost cuprinsă între

8499 µm2 (pentru valoarea 180) și 9236 µm

2 (pentru valoarea 190). În consecință, eroarea relativă a

fost %9,79236

84999236

. Testul a demonstrat faptul că mici variații în domeniul RGB alocat

matricei mezangiale și membranelor bazale glomerulare, privit ca dată de intrare, au condus la variații

reduse în rezultatele măsurătorilor – ceea ce sprijină aplicabilitatea alogritmului. Această afirmație a

fost interpretată în sensul variabilității legate de valorile corect alese (185 reprezentând o alegere

corectă în cazul nostru).

În spațiul de culoare HLS, modificarea componentei H cu un plus de 5 unități (interval



20

[28,142] spre deosebire de interval definit [17,142] – vezi tabel 1 și eroare relativă %0,3360

1728

)

a condus la o reducere a ariei matricei mezangiale și a membranelor bazale glomerulare de la 8798

µm2 (pentru valoarea 17) la 5014 µm

2 (pentru valoarea 28). În consecință, eroarea relativă a fost

%438798

50148798

. Testul a demonstrat că mici variații în domeniul HLS, considerate ca date de

intrare, conduc la variații mari ale măsurătorilor. Acest fapt a fost explicat prin lipsa unei serii de

nuanțe de roșu (din intervalul spectrului [17,28]) care apar în modelul cromatic din intervalul [28,142]

considerat pentru parametrul H. Aria diminuată drastic corespunzătoare matricei mezangiale și

membranelor bazale glomerulare, ca rezultat al modificării de 10 unități a intervalului H, a relevat

faptul că neglijarea unor nuanțe de roșu a condus la erori inacceptabile în identificarea regiunilor

caracterizate vizual prin nuanțe de verde. Semnificația testului a fost interpretată în sensul alegerii

corecte a domeniilor cromatice în vederea acurateței măsurătorilor.

6.3.5. Date de validare a algoritmului de morfometrie computerizată bazat pe comparația

reciprocă a rezultatelor obținute prin utilizarea celor două spații diferite de culoare

Analiza statistică între rezultatele măsurătorilor tuturor caracteristicilor morfologice (entități

de interes) în spațiul de culoare RGB și, respectiv, HLS, pentru fiecare tip de GNMP, a relevat

absența diferențelor semnificative. Această absență are semnificaţia de marker indirect pentru

validarea metodelor.

Suplimentar, am consolidat validarea prin calcularea erorilor relative (utilizând cea de a treia

formulă din secțiunea Material și metodă) pentru măsurătorile obținute pe imaginea test digitizată (fig.

6.1), utilizând reprezentarea RGB și, respectiv, HLS. Prin referirea la valoarea minimă a fiecărei entități,

eroarea relativă a fost maximizată, astfel încât formula matematică a luat în considerare scenariul cel mai

nefavorabil în interpretarea diferențelor dintre valori obținute în spațiile de culoare RGB și HLS. Pe baza

rezultatelor măsurătorilor, erorile relative au fost 2,1% pentru aria nucleilor, 1,4% pentru aria matricei

mezangiale și a membranelor bazale glomerulare, 9,6% pentru aria capilarelor (excluzând hematiile) și

3,1% pentru aria reziduală.

6.4. DISCUŢII

6.4.1. Semnificaţia analizei cantitative

Termenul GNMP corespunde unui grup heterogen de boli, caracterizate histologic prin

modificări în celularitate (hipercelularitate mezangială, proliferare endocapilară) și în structura

membranelor bazale glomerulare (remodelarea peretelui capilarelor prin formarea conturului dublu

sau dedublare) (Masani et al., 2014).

Aceste modificări în microscopia optică reprezintă reflecția transformărilor inițiate și

dezvoltate în structura CR prin depozitele imune identificate prin microscopia electronică.

Specificitatea localizării depozitelor asociată cu membrana bazală a rezultat într-o clasificare

tradițională a GNMP tip I (dispunere subendotelială), GNMP tip II (dispunere intramembranară) și

GNMP tip III (atât dispunere subepitelială cât și subendotelială) (Jennette et al., 2007, Masani et al.,

2014).

Recent, a fost propusă o nouă clasificare, bazată pe mecanismul patogen, care diferențiază trei

categorii de diagnostic corespunzând celor clasice (Sethi, Fervenza, 2011, Sethi, Fervenza, 2012).

Aceste clase sunt: (i) GNMP mediată de complexe imune (imunoglobuline și complement detectate

prin imunofluorescență), (ii) GNMP mediată de complement sau glomerulopatia C3 – boala

depozitelor dense – și glomerulonefrita C3 (C3 dominant în imunofluorescență) și (iii) GNMP fără

corelare cu complexe imune sau complement (negativă pentru imunofluorescență) (Sethi, Fervenza,

2011, Sethi, Fervenza, 2012).

În acest context, expresia histologică a GNMP pare să își piardă valoarea. În pofida acestei

afirmații, experiența noastră în nefropatologie demonstrează că, după determinarea tipului GNMP prin

pattern-ul caracteristic în imunofluorescență, evaluarea morfologică ar putea furniza informații

suplimentare privind gradul de severitate al leziunilor stabilite, indicând evoluția și prognosticul.

Această ipoteză justifică efortul nostru de a realiza o caracterizare cantitativă a GNMP, cu atât mai



21

mult cu cât doar trei articole din fluxul principal de publicații s-au concentrat pe acest subiect.

După cunoștințele noastre, prima abordare morfometrică a GNMP, bazată pe tehnici manuale,

a oferit informații privind numărul de celule glomerulare, procentajul celulelor mezangiale (i.e. număr

de celule mezangiale / număr de celule glomerulare), număr de celule glomerulare / 1000 µm2 de arie

glomerulară, numărul de celule endoteliale, numărul de celule epiteliale și procentajul de celule

epiteliale (i.e. număr de celule epiteliale / număr de celule glomerulare) (Baak, Wehner, 1983).

Evoluția GNMP tip I la copii a fost evaluată prin morfometrie, demonstrând faptul că raportul

dintre aria matricei mezangiale și aria glomerulară scade după terapia cu imunosupresoare, prin

comparație de valorile crescute înregistrate inițial; o corelație a fost de asemenea stabilită între

trăsăturile morfometrice menționate mai sus și nivelul colagenului tip IV, tip V și al fibronectinei

(Inaba et al., 1996).

Aceste date sprijină ideea că evoluția clinică reversibilă a GNMP tip I este asociată cu

reducerea matricei mezangiale. O altă cercetare, utilizând un sistem computerizat de analiză de

imagine pentru a compara cantitativ aria depozitelor mezangiale din biopsii renale seriate investigate

ultrastructural la pacienții cu GNMP, a relevat faptul că raportul dintre aria depozitelor mezangiale și

aria mezangială a fost semnificativ scăzut la data celei de a doua biopsii, și anumite corelații au fost

observate între depozitele mezangiale, infiltrațiile glomerulare cu monocite și/sau macrofage și

proteinurie (Danilewicz, Wagroswska- Danilewicz, 2001c).

Este important de menționat faptul că nu există informații disponibile privind comparația

dintre profilul cantitativ al CRs și caracteristicile lor morfologice în GNMP tip I și tip II.

Considerăm că cercetarea noastră poate oferi informații valoroase pentru translarea optimă a

informației din domeniul histopatologic în cel al management-ului clinic. Valorile numerice obținute

în studiul nostru evidențiază unele dintre modificările și diferențele morfologice considerate ca fiind

dificil de detectat printr-o simplă analiză calitativă. Astfel, rezultatele numerice pot fi discutate în

termenii semnificației lor histopatologice.

Datele noastre cantitative certifică dimensiunea mărită a CRs, spre deosebire de statusul

normal (Droz, Lantz, 1996, Nishimoto et al., 1997). Creșterea dimensiunii CRs, ca modificare

specifică GNMP, este rezultatul modificărilor concomitente apărute în componentele mezangiale și

membranare, în corelare cu proliferarea celulară. Ca o considerație generală pentru structura

modificată a CRs în GNMP, proliferarea nucleară din aria glomerulară reprezintă între 34,90 și

36,49%, matricea mezangială și membranele bazale glomerulare constituind între 41,6% și 43,49%,

restul aparținând lumenului capilarelor, cu sau fără conținutul lor în hematii.

În opinia noastră diferențele morfologice identificate între CRs în GNMP tip I și tip II reflectă

mecanisme patogenice și evoluții diferite. Astfel, măsurătorile noastre pot indica dimensiuni mai mari

ale CRs și ale glomerulilor în GNMP tip II, spre deosebire de cele din GNMP tip I. În corelație,

spațiul Bowman este semnificativ statistic mai mic în GNMP tip II spre deosebire de GNMP tip I (p =

0,006). Aceste informații indică o activitate glomerulară crescută în GNMP tip II, ceea ce ar putea fi

asociată cu o progresie mai severă a bolii. Modificările structurale ale CRs evidențiază diferențele

evidente dintre raportul ariei nucleare (mai mare în GNMP tip I și mai mică în GNMP tip II) și aria

matricei mezangiale și a membranelor bazale glomerulare (mai mică în GNMP tip I și mai mare în

GNMP tip II).

Mai mult, diferențele semnificative statistic dintre ariile matricei mezangiale și membranelor

bazale glomerulare măsurate în GNMP tip I și, respectiv, tip II (în spațiul de culoare RGB, p = 0,013)

reprezintă o argumentație solidă în sprijinirea severității leziunii membranei bazale caracteristice

pentru boala depozitelor dense, cu consecințe puternice în histoarhitectonia CR și fiziologia aferentă.

Astfel, considerăm că rezultatele morfometrice ar putea fi aplicate ca instrumente suplimentare în

stratificarea evoluției și prognosticului pacienților diagnosticați cu GNMP tip I și, respectiv, tip II.

În sfârșit, trebuie să subliniem valoarea abordării noastre de morfometrie computerizată, ca o

dezvoltare a interesului nostru constant în analiza de imagine asistată de calculator, dedicat de

asemenea și domeniului de cercetare nefropatologic (Căruntu, Covic, 2007).

Cercetarea sistematică a referințelor bibliografice în domeniul morfometriei pentru

glomerulonefrite a condus la concluzia că nu există suficientă informație în literatură privind

procedurile cu înalt nivel de automatizare, astfel încât ele să poată reprezenta standarde în analiza

cantitativă nefropatologică (Santinelli et al., 2002, Kasgharian, 2006, Rangan, Tesch, 2007). Astfel, au

fost implementate idei originale pentru a permite evaluarea performanțelor algoritmului propus.



22

Erorile relative înregistrate în validarea algoritmului (mai mici de 10%), obţinute în contextul

complexității cromatice a imaginilor utilizate pentru măsurători, sunt argumente matematice puternice

în favoarea similitudinilor observate în timpul simplei inspecții vizuale a imaginilor binare obținute în

analiza paralelă a spațiilor de culoare RGB și HLS. Studiul nostru subliniază, prin intermediul

informațiilor cantitative, diferențele dintre GNMP tip I și II. Astfel, putem să avansăm ipoteza că

această caracterizare morfometrică a componentelor histologice ale CRs ar putea fi utilizată ca un

criteriu adițional nu numai în diagnosticul GNMP, dar și în prognosticul evoluției.

6.4.2. Valoarea şi limitele tehnicilor de morfometrie

Cercetările din ultimii 20 de ani au dezvăluit multe necunoscute din mecanismul patogenic al

glomerulonefritelor și leziunilor interstițiale renale. Imunohistochimia și imunofluorescența (asociate

cu microscopia optică și electronică) au permis identificarea mai multor tipuri celulare, cytokine și

factori de creștere implicate în acest tip de patologie, permițând de asemenea și monitorizarea

implicării lor în evenimentele patogenice inițiale și/sau în progresia bolilor. Intenționând o rafinare a

bazei de raționament în corelațiile clinico-morfologice, o serie de lucrări au încercat să

complementeze investigațiile tradiționale calitative prin informații cantitative. Astfel, cuantificarea

numerică a crescut acuratețea observațiilor prin eliminarea factorilor subiectivi (introduși inerent de

percepția umană) și a oferit sensuri mai consistente pentru formulări vagi precum „mic”, „mijlociu”,

„mare”. În aceste abordări bazate pe măsurători ale patologiei glomerulare, morfometria a avut un rol

important în furnizarea trăsăturilor (descriptori) pentru caracterizarea rinichiului normal și patologic).

Datele obţinute din studii de morfometrie pot fi clasificate în trei mari categorii: (i)

dimensiuni ce descriu date corespunzătoare diverselor componente ale rinichiului, glomerulului sau

interstiţiului – exprimate în termeni geometrici (axă mică sau mare, arii transversale, şi volume), (ii)

numere ce descriu date corespunzătoare diferitelor entităţi (celule, nuclei) exprimate per arie

transversală şi unitate de volum, şi (iii) raporturi ce descriu date derivate din valorile absolute

menţionate la punctele (i) şi (ii). Pentru observaţiile morfometrice 2D şi 3D, Weibel a propus o

terminologie distinctă numită „planimetrie” şi, respectiv, „stereologie” (Weibel, 1969).

CAPITOLUL 7. CONCLUZII

1. Evaluarea semi-cantitativă a leziunilor identificate la nivelul corpusculilor renali şi

interstiţial indică, prin variabilitatea largă a valorilor de scor obţinute, suprapunerea aspectelor

histopatologice – ca reflectare a mecanismului patogenic heterogen.

2. Implementarea unui sistem de gradare histologică semi-cantitativă cu potenţial prognostic

pentru glomerulonefrita membranoasă şi, respectiv, glomerulonefrita membrano-proliferativă este

justificată prin existenţa unor sisteme pentru nefropatia cu IgA şi glomeruloscleroza focală şi

segmentară.

3. În evaluarea semi-cantitativă, absenţa corelaţiilor dintre leziunile morfologice evaluate şi

stadiul de glomerulonefrită membranoasă, respectiv tipul de glomerulonefrită membrano-proliferativă

relevă necesitatea rafinării scorurilor propuse. Prin variabilitatea largă a valorilor de scor şi tendinţa

lor de creştere în raport de stadiu / tip morfologic, rezultate negative trebuie interpretate în sensul

semnificaţiei de etapă. Modul de distribuţie a valorilor scorurilor indică în mod clar că leziunile

morfologice dezvoltate la nivelul componentelor corpusculare, precum şi la nivel interstițial sunt încă

incomplete caracterizate semi-cantitativ, pentru a stabili valoarea lor prognostică.

4. Prin analiza de imagine asistată de calculator, diferențele identificate între corpusculii

renali în glomerulonefrita membrano-proliferativă tip I și tip II confirmă morfometric mecanisme

patogenice și evoluții diferite. Rezultatele obţinute susţin o activitate glomerulară crescută în GNMP

tip II, constituind dovezi obiective pentru valoarea prognostică a leziunilor membranei bazale

caracteristice pentru boala depozitelor dense.

5. Criteriile cantitative furnizate prin facilităţile analizei de imagine asistate de calculator

constituie instrumente suplimentare pentru stratificarea evoluției și prognosticului pacienților

diagnosticați cu GNMP tip I și, respectiv, tip II.



23

CAPITOLUL 8. PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA DOCTORALĂ

Demersul nostru de cercetare transmite un mesaj explicit sau implicit despre importanța

informației semi-cantitative şi cantitative în examenul morfologic.

Progresul înregistrat în nefropatologie nu ar fi putut fi niciodată obţinut numai pe baza

observațiilor calitative clasice ale specimenelor.

Acest fapt se datorează în principal limitelor percepției vizuale care nu poate furniza estimări

corecte ale ariilor ocupate de diferite tipuri de regiuni în imagini complicate (cum ar fi cele ale

corpusculului renal). Fără estimări fiabile, investigațiile care implică comparații (cum ar fi normal-

anormal, diagnostic diferențial, stadii în evoluția bolilor) conduc la concluzii modeste și nu pot

garanta un progres științific real.

Deși morfometria renală este capabilă să compenseze lipsa de precizie inerentă examenelor

calitative, astăzi aplicabilitatea sa trece rareori dincolo de interesele de cercetare ale grupurilor

academice.

Prezenta cercetare intenționează să dovedească faptul că extinderea cercetărilor ar putea

conferi analizei morfometrice statutul de criteriu operațional în practica diagnosticului bolii renale. Un

astfel de pas important va deveni posibil când întreaga comunitate științifică va cădea de acord asupra

unei caracterizări standard a glomerulonefritelor în termeni morfometrici (trăsături semnificative cu

valorile lor prag). Acest fapt ar necesita eforturi intense și muncă de colaborare pentru a crea baze de

date constante (fiabile) pentru a asigura reprezentativitatea (în sensul statistic) cu privire la întreaga

populație afectată de glomerulopatii. Testele pe grupuri mari de pacienți și tehnici morfometrice de

încredere, ușor de utilizat sunt două condiții esențiale necesare pentru dezvoltarea standardizării

menționate mai sus.

BIBLIOGRAFIE

Akazawa H, Nakajima M, Nishiguchi M, et al. Quantitative immunoelectron - microscopic analysis of the type

IV collagen alpha1-6 chains in the glomerular basement membrane in childhood thin basement membrane

disease. Clin Nephrol 2005; 64: 329–336.

Aparicio SR, Woolgar AE, Aparicio SA, Watkins A, Davison AM. An ultrastructural morphometric study of

membranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1986; 1: 22–30.

Araki S, Moczulski DK, Hanna L, et al. ApoE polymorphisms and the development of diabetic nephropathy in

type 1 diabetes: results of case-control and family-based studies. Diabetes 2000; 49: 2190–2195.

Baak JPA, Wehner H. A multivariate morphometric analysis of the glomeruli in the normal and pathologically

changed human kidney. Virchows Arch [A] 1983; 399: 105-114.

Badid C, Desmoulière A, McGregor B, et al. Interstitial alpha-smooth muscle actin: a prognostic marker in

membranous nephropathy. Clin Nephrol. 1999; 52(4):210–217.

Bhathena DB. Glomerular size and the association of focal glomerulosclerosis in long-surviving human renal

allografts. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 1316-1326.

Biondo B, Grosso E, Fogato E, et al. Glomerular morphometry of twenty three biopsied patients with IgA

nephropathy. Am J Nephrol 1995; 15: 99-104.

Bomback A, Appel G. Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN. Nat Rev Nephrol

2012; 8(11): 634–642.

Brachemi S, Bollée G. Renal biopsy practice: What is the gold standard? World J Nephrol 2014; 3: 287–294.

Caliskan Y, Kiryluk K. Novel biomarkers in glomerular disease. Adv Chronic Kidney Dis 2014; 21(2): 205-216.

Caruntu ID, Covic A. Renal corpuscle morphometry with increased reliability and high level of automation.

Pathol Res Pract 2007; 203: 9-20.

Chen Y, Cai G, Chen X. Meta-Analysis of Association between Pathological Characteristics and Renal

Outcomes in Adult Idiopathic Membranous Nephropathy. J Nephrol Therapeutic 2013; S1: 1-7.

Danilewicz M, Antoszczyk L, Wagrowska-Danilewicz M. Quantitative analysis of the interstitial myofibroblasts

in idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis type I. Pathol Res Pract 1999; 195: 663-668.

Danilewicz M, Wagrowska-Danilewicz M. Lupus and nonlupus membranous glomerulopathy. Quantitative

comparison of the subepithelial deposits and glomerular basement membrane including clinicomorphologic

correlations. Gen Diagn Pathol 1997a; 142: 305-310.

Danilewicz M, Wagrowska-Danilewicz M. Morphometric comparison of the quantity of the mesangial deposits



24

in rebiopsied patients with idiopathic mesangial proliferative glomerulonephritis, Pathol Res Pract 2001c;

197: 545–550.

Danilewicz M, Wagrowska-Danilewicz M. Quantitative analysis of interstitial mast cells in lupus and non-lupus

membranous glomerulopathy. Pol J Pathol 2001b; 52: 211-217.

Danilewicz M, Wagrowska-Danilewicz M. Quantitative analysis of the interstitial mast cells in idiopathic

mesangiocapillary glomerulonephritis type I. Nefrologia 2001a; 21: 253-259.

Debiec H, Ronco P: Immunopathogenesis of membranous nephropathy: an update. Semin Immunopathol 2014;

4: 381–397.

Dische FE, Anderson VE, Keane SJ, et al. Incidence of thin membrane nephropathy: morphometric

investigation of a population sample. J Clin Pathol 1990; 43: 457-460.

Dische FE. Measurement of glomerular basement membrane thickness and its application to the diagnosis of

thin-membrane nephropathy. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 43–49.

Doublier S, Seurin D, Fouqueray B, et al. Glomerulosclerosis in mice transgenic for human insulin-like growth

factor-binding protein-1. Kidney Int 2000; 57: 2299-2307.

Droz D, Lantz B. La biopsie renale. Paris: INSERM, 1996.

Dumoulin A, Hill GS, Montseny JJ, Meyrier A. Clinical and morphological prognostic factors in membranous

nephropathy: significance of focal segmental glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 38-48.

Elfenbein IB, Baluarte HJ, Cubillos-Rojas M, et al. Quantitative morphometry of glomerulonephritis with

crescents. Diagnostic and predictive value. Lab Invest 1975; 32: 56-64.

Ellingsen AR, Nyengaard JR, Osterby R, et al. Measurements of cortical interstitium in biopsies from human

kidney grafts: how representative and how reproducible. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 788–792.

Eriguchi M, Oka H, Mizobuchi T, et al. Longterm outcomes of idiopathic membranous nephropathy in Japanese

patients treated with low-dose cyclophosphamide and prednisolone. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:

3082-3088.

Espinosa M, Ortega R, Gómez-Carrasco J, et al. Mesangial C4d deposition: a new prognostic factor in IgA

nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2009; 24(3): 886–891.

Fakhouri F, Fremeaux-Bacchi V, Noel L, Cook H, Pickering M. C3 glomerulopathy: a new classification. Nat

Rev Nephrol 2010; 6: 494–499.

Fogo AB, Cohen AH, Jennette JC, Bruijn JA, Colvin RB. Fundamentals of Renal Pathology. Springer, 2006.

Foster K, Markowitz GS, D'Agati VD. Pathology of thin basement membrane nephropathy. Semin Nephrol

2005; 25: 149-158.

Fuiano G, Comi N, Magri P, et al. Serial morphometric analysis of sclerotic lesions in primary focal segmental

glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 49–55.

Garin E, Diaz L, Mu W, et al. Urinary CD80 excretion increases in idiopathic minimal-change disease. J Am

Soc Nephrol 2009; 20: 260–266.

Gesualdo L. Di Palma AM, Morrone LF, et al. The Italian experience of the national registry of renal biopsies.

Kidney Int 2004; 66: 890-894.

Giannico G, Yang H, Neilson E, Fogo A. Dystroglycan in the diagnosis of FSGS. Clin J Am Soc Nephrol 2009;

4: 1747–1453.

Heaf JG, Løkkegaard H, Larsen S. The epidemiology and prognosis of glomerulonephritis in Denmark 1985–

97. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1889–1897.

Heeringa SF, Branten AJ, Deegens JK, Steenbergen E, Wetzels JF. Focal segmental glomerulosclerosis is not a

sufficient predictor of renal outcome in patients with membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant

2007; 22: 2201-2207.

Horvatic I, Ljubanovic DG, Bulimbasic S, et al. Prognostic significance of glomerular and tubulointerstitial

morphometry in idiopathic membranous nephropathy. Pathol Res Pract 2012; 208: 662-667.

Hruby Z, Smolska D, Filipowski H, et al. The importance of tubulointerstitial injury in the early phase of

primary glomerular disease. J Intern Med 1998; 243: 215–222.

Hunter MG, Hurwitz S, Bellamy CO, Duffield JS. Quantitative morphometry of lupus nephritis: the significance

of collagen, tubular space, and inflammatory infiltrate. Kidney Int 2005; 67: 94–102.

Iidaka K, McCoy J, Kimmelstiel P. The glomerular mesangium. A quantitative analysis. Lab Invest 1968; 19:

573-579.

Inaba S, Tanizawa T, Takahashi T, et al. Decrease of mesangial matrix after immunosuppressive therapy in

children with reversible membranoproliferative glomerulonephritis type I. Clin Nephrol 1996; 45: 217-225.

Iyer VK, Chua C, Milford DV, Ramani P. Focal segmental glomerulosclerosis in childhood: histology,

glomerular morphometry, electron microscopy and immunofluorescence findings in biopsies performed early

in the course of the disease. Indian J Pathol Microbiol 2002; 45: 233-239.

Jennette JC, Olson LJ, Schwartz MM. Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins, 2007.

Jeong HJ, Kim JH, Kim PK, Choi IJ. Glomerular growth under cyclosporine treatment in childhood nephrotic



25

syndrome. Clin Nephrol 2001; 55: 289-296.

Jeong HJ, Kim YS, Kwon KW, et al. Segmental glomerulosclerosis in IgA nephropathy after renal

transplantation: Relationship with proteinuria and therapeutic response to enalapril. Clin Transpl 2003; 17:

108-113.

Jhaveri KD, Fishbane S. Glomerular diseases: entering a new era. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 598–599.

Kashgarian M. The contribution of quantitative techniques including morphometry to renal diagnosis.

Ultrastruct Pathol 2006; 30: 339-343.

Kim JY, Kim MK, Lee HS. Glomerular growth in childhood focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr

Nephrol 1998; 12:108-112.

Kim YH, Goyal M, Kurnit D, et al. Podocyte depletion and glomerulosclerosis have a direct relationship in the

PAN-treated rat. Kidney Int 2001; 60: 957-968.

Lee HS, Lim SD. The significance of glomerular hipertrophy in focal segmental glomerulosclerosis. Clin

Nephrol 1995; 44: 349-355.

Lv J, Shi S, Xu D, et al. Evaluation of the Classification of IgA Nephropathy: A Systematic Review and Meta-

analysis. Am J Kidney Dis 2013; (13): S0272–6386.

Masani N, Jhaveri KD, Fishbane S. Update on membranoproliferative glomerulonephritis. Clin J Am Soc

Nephrol 2014; 9: 600–608.

Medjeral-Thomas NR, O’Shaughnessy MM, O’Regan JA, et al. C3 Glomerulopathy: Clinicopathologic Features

and Predictors of Outcome. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9(1): 46–53.

Muda AO, Feriozzi S, Cinotti GA, Faraggiana T. Glomerular hypertrophy and chronic renal failure in focal

segmental glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis 1994; 23: 237-241.

Nieruchalska E, Strzelczyk R, Wozniak A, et al. A quantitative analysis of the expression of alpha-smooth

muscle actin in mesangioproliferative (GnMes) glomerulonephritis. Folia Morphol (Warsz) 2003; 62: 451-

453.

Nishimoto K, Shiiki H, Nishino T, et al. Reversible glomerular hypertrophy in adult patients with primary focal

segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1668-1678.

Noel LH. Atlas de Pathologie Renale. Paris: Flammarion, 2008.

Novak J, Renfrow M, Gharavi A, Julian B. Pathogenesis of immunoglobulin A nephropathy. Curr Opin Nephrol

Hypertens 2013; 27(14): 1581-1595.

Onuma T, Laffel L, Angelico M, Krolewski A. Apolipoprotein E genotypes and risk of diabetic nephropathy. J

Am Soc Nephrol 1996; 7: 1075–1078.

Paraskevakou H, Kavantzas N, Pavlopoulos PM, et al. Membranous glomerulonephritis: a morphometric study.

Pathol Res Pract 2000; 196: 141-144.

Pirani CL, Pollack VE, Schwartz FD. The reproducibility of semiquantitative analyses of renal histology.

Nefron 1964; 1: 230-237.

Pirani CL, Salinas-Madrigal L. Evaluation of percutaneous renal biospy. In: Pathology Annual, vol. 3, New

York: Appleton-Centuty-Crofts, 1968, 249-296.

Rangan GK, Tesch GH. Quantification of renal pathology by image analysis. Nephrology (Carlton) 2007; 12:

553–558.

Rayat CS, Joshi K, Sakhuja V, Datta U. Glomerular basement membrane thickness in normal adults and its

application to the diagnosis of thin basement membrane disease: An Indian study. Indian J Pathol Microbiol

2005; 48: 453-458.

Regele HM, Fillipovic E, Langer B, et al. Glomerular expression of dystroglycans is reduced in minimal change

nephrosis but not in focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 403–412.

Rivera F, Lopez-Gomez Jm, Perez-Garcia R. In representation of the Spanish Registry of glomerulonephritis:

frequency of renal pathology in Spain for 1994–1999. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1594-1602.

Roberts IS, Cook HT, Troyanov S, et al. Society WGotIINNatRP. The Oxford classification of IgA

nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76(5): 546–556.

Roberts IS. Oxford classification of immunoglobulin A nephropathy: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens

2013; 22: 281-286.

Roos A, Rastaldi M, Calvaresi N, et al. Glomerular activation of the lectin pathway of complement in IgA

nephropathy is associated with more severe renal disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1724–1734.

Ross MH, Pawlina W. Histology. A Text and Atlas, 6th ed., Wolters, Kluwer Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins, 2011.

Rychlík I, Jancová E, Tesar V, et al. The Czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the

years 1994-2000. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3040-3049.

Santinelli R, Mazzucchelli P, Colanzi A, Montironi R. Image processing, diagnostic information extraction and

quantitative assessment in pathology. J Cell Mol Med 2002; 6: 93–106.

Schena FP. A retrospective analysis of the natural history of primary IgA nephropathy worldwide. Am J Med

1990; 89: 209-215.



26

Schmitt H, Bohle A, Reineke T, et al. Long-term prognosis of membranoproliferative glomerulonephritis type I.

Significance of clinical and morphological parameters: an investigation of 220 cases. Nephron 1990; 55(3):

242-250.

Schwartz MM, Bidani AK. Mesangial structure and function in the remnant kidney. Kidney Int 1991; 40: 226-

237.

Servais A, Meas-Yedid V, Noel LH, et al. Interstitial fibrosis evolution on early sequential screening renal

allograft biopsies using quantitative image analysis. Am J Transplant 2011; 11: 1456–1463.

Servais A, Noël L, Roumenina L, et al. Acquired and genetic complement abnormalities play a critical role in

dense deposit disease and other C3 glomerulopathies. Kidney Int 2012; 82: 454–464.

Sethi S, Fervenza FC, Zhang Y, et al. C3 glomerulonephritis: clinicopathological findings, complement

abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment, and follow-up. Kidney Int 2012; 82: 465-473.

Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis - a new look at an old entity. N Engl J Med

2012; 366: 1119–1131.

Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis: pathogenetic heterogeneity and proposal for a

new classification. Sem Nephrol 2011; 31: 341–348.

Sethi S, Gamez J, Vrana J, et al. Glomeruli of dense deposit disease contain components of the alternative and

terminal complement pathway. Kidney Int 2009; 75: 952–960.

Shapiro LG, Stockman GC. Computer Vision, New Jersey: Prentice Hall, Upper Saddle River, 2001.

Shiiki H, Saito T, Nishitani Y, et al. Prognosis and risk factors for idiopathic membranous nephropathy with

nephrotic syndrome in Japan. Kidney Int 2004; 65: 1400-1407.

Sorensen HF. Quantitative studies of the renal corpuscle: intraglomerular, interglomerular and interfocal

variation in the normal kidney. Acta Path Microbiol Scand Sect A 1972; 80: 115-124.

Sprangers B, Bomback AS, Cohen SD, et al. Idiopathic membranous nephropathy: clinical and histologic

prognostic features and treatment patterns over time at a tertiary referral center. Am J Nephrol 2012; 36(1):

78–89.

Steffes MW, Barbosa J, Basgen JM, et al. Quantitative glomerular morphology of the normal human kidney.

Lab Invest 1983. 49: 82-86.

Stokes M, Markowitz G, Lin J, Valeri A, D'Agati V. Glomerular tip lesion: a distinct entity within the minimal

change disease/focal segmental glomerulosclerosis spectrum. Kidney Int 2004; 65(5): 1690–1702.

Sund S, Grimm P, Reisaeter AV, Hovig T. Computerized image analysis vs. semiquantitative scoring in

evaluation of kidney allograft fibrosis and prognosis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2838–2845.

Tervaert JWC. Signs and symptoms of thin basement membrane nephropathy: A prospective regional study on

primary glomerular disease – The Limburg Renal Registry. Kidney Int 2004; 66: 909–913.

Ting RH, Kristal B, Myers BD. The biophysical basis of hypofiltration in nephrotic humans with membranous

nephropathy. Kidney Int 1994; 45: 390-397.

Troyanov S, Roasio L, Pandes M, Herzenberg AM, Cattran DC. Renal pathology in idiopathic membranous

nephropathy: a new perspective. Kidney Int 2006; 69: 1641-1648.

Ueno M, Kawashima S, Nishi S, et al. Tubulointerstitial lesions in non-insulin dependent diabetes mellitus.

Kidney Int Suppl 1997; 63: S191-194.

Wei C, El HS, Li J, et al. Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis. Nat

Med 2011; 17: 952–960.

Weibel ER. Stereological principles for morphometry in electron microscopy. Int Rev Cytol 1969; 26: 235-302.

Wozniak A, Bortkiewicz E, Salwa-Zurawska W, Kaczmarek E, Maciejewski J. The application of electron

microscopic morphometry as a helpful method in the diagnosis of focal segmental glomerulosclerosis

(FSGS) early phase. II. Clinical usefulness of electron microscopic morphometric studies in cases of minimal

change disease (MCD) and mesangioproliferative glomerulonephritis (GNMES) with suspicion of

progression into focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). Pol J Pathol 2001b; 52: 37-46.

Wozniak A, Salwa-Zurawska W, Kaczmarek E, et al. The application of electron microscopic morphometry as

helpful method in the diagnosis of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) early phase. I. Morphometric

electron microscopic studies of renal glomeruli in cases of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS),

minimal change disease (MCD) and mesangioproliferative glomerulonephritis (GNMES) in children. Pol J

Pathol 2001a; 52: 27-36.

Yoshimoto K, Yokoyama H, Wada T, et al. Pathologic findings of initial biopsies reflect the outcomes of

membranous nephropathy. Kidney Int 2004; 65: 148-153.

Yu CC, Fornoni A, Weins A, et al. Abatacept in B7-1-positive proteinuric kidney disease. N Engl J Med 2013;

369(25): 2416–2423.

Zouvani I, Aristodemou S, Hadjisavvas A, et al. Incidence of thin basement membrane nephropathy in 990

consecutive renal biopsies examined with electron microscopy. Ultrastruct Pathol 2008; 32: 221–226.

Zuo K, Wu Y, Li SJ, et al. Long-term outcome and prognostic factors of idiopathic membranous nephropathy in

the Chinese population. Clin Nephrol 2013; 79: 445-453.

valoarea prognosticĂ a modificĂrilor … doctorat/rezumat... · corpusculului renal În patologia...

Documents