cazuri-clinice nefro

8/9/2019 cazuri-clinice nefro

1/48

Caz 1Se prezint pacienta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate c !"#$" %boalpolic&istic renal c transmitere atosomal dominant' i &ipertensine arterial sb tratament c betablocante(

Mama %MG' ) solicit consltl datorit e*ol+iei inapeten+ei, scderii -n gretate, prritli tegmentar(.iica %ML' ) solicit consltl medical datorit e*ol+iei ni sindrom anemic/ solicit deasemenea sfat genetic

) dorete o sarcin(

*alarea lor rele*#entr MGreten+ie azotat important clearance de creatinin ml4min, ree 220mg4dl*alori necontrolate ale 6! ) 170480mmgacidoz metabolic %9! 15mmoli4l'diabet za&arat dezec&ilibrat ) glicemia 250mg4dl %tip :: obez, diagnosticat -n rm c ani, sb tratament c!";'absen+a anemiei %b 13 g


2/48

Caz 2.emeie, 17 ani se prezint aczAnd &ematrie macroscopicCare snt principalele elemente anamnestice i clinice necesareDCare snt elemente de diagnostic diferen+ial -n aceast etapDCare snt datele paraclinice necesare pentr stabilirea diagnosticliDCare este diagnosticlDCare este atitdinea terapetic -n rgen+DCare snt eBplorrile tile lterior i ce elemente terapetice snt probabil necesareD

9aspns caz 2;biecti*area &ematriei%pezent', e*alarea prezen+ei c&eagrilor%absente', e*alarea tipli de&ematrie%total', identificarea circmstan+elor de apari+ie%brsc diminea+a la sclare', simptomeasociate%drere c caracter contin, stare sbfebril', palparea rinic&ili%forma+ine palpabil la ni*ell loeienale drepte', antecedentelepersonale%n episod de &ematrie macroscopic -n rm c 1 an,neeBplorat',antecedente familiale%absente'6mor renal, glomerlonefrit act, glomerlonefrit cronic c :g!, tbercloz rinar, litiaz renal,polic&istoz renal*alarea morfologiei &ematiilor%normal' a prezen+ei cilindrilor &ematici%absen+i', a proteinriei%absent', alecocitriei %prezent', bacteririe%semnificati*', ecografia renal %forma+ine ecodens la ni*ell bazinetli

renal drept, &idronefroz dreapt', radiografia renal simpl%calcl coraliform la ni*ell rinic&ili dr('Calcl coraliform dr, infec+ie rinar complicatnltrarea calclli %HL#', tratament antiinfec+iosSe *or -ncerca diagnosticarea cazei litiazei care foarte probabil este dismetabolic i pe*en+ia recidi*ei(

Caz 3G C, brbat, > ani=ec&i &ipertensi*%diagnosticat -n rm c aproBimati* 20 ani'/ tratamentl anterior c betablocant i diretict&iazidic n mai controleaz *alorile 6!, moti* pentr care se introdce -n tratament :C!*alarea paraclinic periodic a pacientli e*iden+iaz reten+ie azotat %creatinin 1,> mg4dl'1(Care snt datele anamnestice i clinice tile pentr elcidarea cazei reten+iei azotate D

Care snt spozi+iile -n ceea ce pri*ete caza reten+iei azotateDCare snt in*estiga+iile necesare pentr e*alarea complet a pacientli din acest pnct de *edereDCe msri terapetice snt corecte pAn la elcidarea diagnosticliD

9aspns caz 3

Vechimea reteniei azotate%ltima e*alare -n rm c n an c *alori normale ale creatininei i reei',semnede ateromatozcare s do*edeasc sa s sgereze prezen+a stenozei de arter renal bilateral %pacientlprezint i arteriopatie obliterant a membrelor inferioare instalat -n ltimii 5 ani, ecografic rinic&ii sntsimetrici i de dimensini c*asinormale 105455, prezint sfl la ni*ell carotidei drepte', ali factori deriscvascular prezeni%fmtor timp de @3 ani, 10 15 +igri4zi, &ipercolesterolemie ce e*oleaz -n ltimii 10 ani',

existena sindromului urinarsgesti* pentr patologia prostatic %sindrom rinar prezent, prostat mrit,ecografic 5>4574>2, rezid *ezical prezent 150 ml'Stenoz de arter renal bilateral c indcerea reten+iei azotate prin terapia c :C!/ -n asociere obstrc+ia dela ni*ell cilor rinare(cografie doppler, nefrograma izotopic c proba la :C!,I4 areriografie renal, #S!:ntrerperea terapiei c :C!, alegerea nei alte sc&eme anti&ipertensi*e c inclderea i a alfa blocantli careare ca efect i -mbnt+irea dinamicii rinare

Caz 4#acientl 9(L(, -n *Arst de 52 ani, fmtor de la *Arsta de 1@ ani, este adresat la cabinetl de nefrologiepentr o 6! depistat la ltimele 3 conslta+ii anale sistematice la medicl de familie(#acientl n are antecedente personale semnificati*e(


3/48

6atl s a decedat -n rma ni infarct miocardic la *Arsta de 53 ani, iar mama este &ipertensi* de 20 ani(#acientl are gretatea 7@ Jg i talia 1,5 m( Bamenl fizic general este normal(6! este 104102 mm g la -nceptl conslta+iei( "p 5 minte de repas, 6! este 1>7487 mm g la bra+lstAng i 104100 mm g la bra+l drept( n ortostatism, 6! este 1>5485 mm g(

ntrebarea 1 ntre *alorile 6! msrate, pe care o *e+i considera ca *aloare de referin+Dntrebarea 2 Ce eBamene de laborator4paraclinice *e+i indicaDntrebarea 3

; parte dintre analizele efectate arat rmtoarele rezltate$ @,3 mmol4l Creatinina 1,13 mg4dlGlicemie 0,8 g4l 6rigliceride 133 mg4dlColesterol total 270 mg4dl L"Lcolesterol 22> mg4dl#roteinrie absent ematrie absentCG normalCare este *aloarea+int a 6!Dntrebarea 4 Care *or fi msrile terapetice pe care le *e+i recomanda pacientliDntrebarea 5 #acientl re*ine la control dp 5 sptmAni( ;biecti*l 6! n este atins sb monoterapieanti&ipertensi*( Care snt eBplica+iile posibileDntrebarea 6 Ce op+ini terapetice a*e+i -n acest momentD

RSPUNSURIcaz 4

ntrebarea 1 Con*en+ional, *aloarea 6! de referin+ este lat -n pozi+ie clcat, dp 5 minte de repas( ncazl nei inegalit+i a 6! -ntre cele do bra+e, se *a considera ca referin+ *aloarea cea mai mare( "eci, lapacientl prezentat 6! de referin+ este 170/100 mm Hg(ntrebarea 2 Bplorrile care trebie efectate -n prima etap snt Jaliemia, creatinina, smarl de rin,glicemia a en, colesteroll total I "Lcolesteroll I trigliceridele, electrocardiograma(ntrebarea 3 ;biecti*l este o TA 1!0/"0 mm Hg(ntrebarea 4 1#$suri igieno%dietetice limitarea aportli de sare la 5> g4zi/ acti*itate fizic reglat/

scdere ponderal %regim &ipocaloric'/ limitarea consmli de alcool/ tratamentl dietetic al&ipercolesterolemiei aport de grsimi 3035< din ra+ia caloric, c 143 acizi grai satra+i, 143 acizi graimononesatra+i, 143 acizi grai polinesatra+i, colesterol K 300 mg4zi %prin limitarea consmli de o,cArna+i, carne de porc, oaie, nt, smAntAn, brAnzetri'/ oprirea fmatli( Tratament medicamentos Se -ncepe imediat, dat fiind persisten+a 6! de 3 ani( Se -ncepe c monoterapie,alegAnd na din rmtoarele clase de medicamente diretic tiazidic, betablocant, :C! %sa blocant alreceptorli angiotensinei', antagonist calcic di&idropiridinic c drat lng de ac+ine ) -n absen+acontraindica+iilor specifice('# (upraveghereaclinic a eficacit+ii i toleran+ei tratamentli(ntrebarea 5 .ie nerespectarea tratamentului, fie insuficienaacestia(ntrebarea 6: Bist 3 op+ini

cre)terea posologieimedicamentli ini+ial/*nlocuireaacesti medicament c n altl, dintro clas diferit %de preferin+, n diretic, dac acesta n a fostprescris ini+ial'/adugarea ni al doilea agent %de preferin+ n diretic, dac acesta n a fost prescris ini+ial'(Caz5 Erbat, >7 aniSolicit o conslta+ie de nefrologie pentreBplorarea nei proteinrii %III' i a nei &ematrii microscopice %III'e*ol+ia edemelor la membrele inferioare %aprte de cAte*a sptmAni'decelarea creatininemiei de 2,1 mg4dl %normal -n rm c 1 an'n antecedente


4/48

&ipercolesterolemie, tratat c S:M=!S6!6:H de 5 ani,angin pectoral de efort, tratat c M6;#9;L;L i !S#:9:H(

ntrebrntrebarea 1 Ce tip de nefropatie prezint pacientlD stifica+i rspnsl(

ntrebarea 2 "in anamnez rezlt c pacientl a a*t -n rm c o ln n episod c poliartralgii i dreriabdominale, ce a drat o sptmAn i c, -n rm c do lni, ia consltat medicl de familie pentr o

prpr aprt la membrele inferioare, care lterior a regresat spontan( Hmrl de trombocite, *erificat ladata respecti*, era normal( Care snt ipotezele etiologice -n acest momentD

ntrebarea 3 Ce in*estiga+ii *e+i indicaD

ntrebarea 4 6oate testele imnologice snt negati*e( Ce ipotez pare a fi acm cea mai probabilD!rgmenta+i(

ntrebarea 5 Ce eBplorare *a permite confirmarea diagnosticliD

ntrebarea 6 Se -ncepe n tratament c #9"H:S;H -n doz de 1 mg4Jg4zi i c bolsri :(=( lnare de

C:CL;.;S.!M:"( Ce msri *e+i asocia corticoterapieiD

RSPUNSURIcaz 5

ntrebarea 1 ste *orba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinrie I &ematrie I edeme I6!ntrebarea 2 1' #rpr rematoid, 2' Criogloblinemie, 3' #oliangeit microscopic, @' GranlomatozNegener(ntrebarea 3 emograma c formla lecocitar/ =S/ creatinina/ ionograma seric/ enzime &epatice/glicemie/ #C9/ eBplorri imnologice !HC!, !!H, !c anti!"Hdc, C3, C@, crioglobline, .9/ serologii*irale =E, =C, :=/ electroforeza proteinelor serice i imnoelectroforeza4imnofiBarea/ proteinrie42@ &/

electroforeza proteinelor rinare/ eBamen citobacteriologic al rinii( n pls bilan+ pre#E9 ) 6S, 6#, 6C, grpsang*in, ec&ografie renal, 9gf toracica %pt Negener'ntrebarea 4+urpur reumatoid, date fiind glomerlonefrita, prpra, drerile abdominale, artralgiile,eBplorrile imnologice negati*e %care elimin o *asclit c !HC! i o criogloblinemie'(ntrebarea 5+uncia%,iopsie renalntrebarea 6 Msri asociate corticoterapiei tratarea focarelor infec+ioase dentare i ;9L, igien ctanatstrict/ diet srac -n glcide c absorb+ie rapid, &iposodat, bogat -n calci/ splimente de calci i *itamina" bifosfona+i( 6rat( !nti 6!( ;steodensitometrie osoasa(Caz>.emeie >1 de ani, fmtoare, c diabet za&arat tip 2 inslinonecesitant de 5 ani, decelat c &ipertensinearterial de 2 ani, tratat c enalapril 10 mg4zi i aspenter, se interneaz -n clinic prezentAnd en precordial laefortri medii sa -n repas -nso+ite de dispnee, sindrom astenic important(

!"# $bect% stare general mediocr, obez %:MC32


5/48

ntrebarea 2: ce diagnostic pne+i pacienteiDntrebarea 3 Care snt factorii de risc cardio*asclar ai pacienteiDntrebarea 4: ce analiz recomanda+i pentr a decela e*entala afectare renalD Ce metod solicita+iDntrebarea 5: ce tratament indica+i pacienteiDntrebarea 6: care snt factorii de agra*are ai nefropatiei diabeticeD

RSPUNSURI C/0 6

Rpun 1:afectare coronarian, prezen+a cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,Rpun 2: "iabet za&arat tip 2 inslinonecesitant complicat c retinopatie i nefropatie diabetic st(:::(ipertensine arterial secndar st :::, grad 2 risc foarte -nalt( !ngin pectoral de efort(

Rpun 3 "F, 6!, microalbminrie, dislipidemie, obezitate grd :, fmat

Rpun 4: dozareamicroalbminriei prin metoda 9:!

Rpun 5 :C, anticoaglate, coronarodilatatoare, medica+ie metabolic i betablocant, regim igdiet,inslinoterapie, &ipolipemiant(

Rpun 6 dezec&ilibrarea diabetic, regim igdiet, controll nesatisfctor al tensinii arteriale, infec+iile(

CazSe prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata c !"#$" %boal polic&istic renal c transmitereatosomal dominant' i &ipertensine arterial sb tratament c beta blocante(

MG ) solicit consltl datorit e*ol+iei inapeten+ei, scderii -n gretate, prritli tegmentar(

*alarea ei rele*reten+ie azotat important clearance de creatinin ml4min, ree 220mg4dl*alori necontrolate ale 6! ) 170480mmgacidoz metabolic %9! 15mmoli4l'

diabet za&arat dezec&ilibrat ) glicemia 250mg4dl %tip :: obez, diagnosticat -n rm c ani, sb tratament c!";'absen+a anemiei %b 13 g


6/48

datorata prezentei !"#$" care se asociaza c o prodctie crescta de &emoglobina

Erbat 2> de ani, fmtor, c antecedente familiale &ipertensi*e, se interneaz -n clinic prezentAnd cefalee,acfene, dispnee, palpita+ii(!"# $bect% pacient agitat, transpirat, dispnee c ortopnee, ascltator plmonar ) sbcrepitante 243 inf(&emitorace, 6! 2704130 mmg, frec*en+ cardiac1204min, ritmic, ficat, splin -n limite normale, sflsistolic lombar drept( "irez 250 ml42@ &(&ate 'e (ab$rat$r =S 33 mm4&, t@@ mP4l, Cl10 mP4l, ree230mg


7/48

Rrgenta *itala( Monitorizare a fnctiilor *itale, ecg, cale *enoasa periferica( Glconat de calci i* 1 fiola pentrprotectie miocardica( 6rasfer in reanimare pentr &emodializa de rgenta( :n asteptarea " glcoza 30


8/48

n prezinta risc cresct de embolie d c&olesterol %n este ateromatoasa, *arstnica' si nici de nefropatie decomtrast %n are :9 preeBistenta'

:C! se pot da si a n efect benefic postdilatare si stentare( #acienta, din S!9 bilaterala, a ans la o S!9nilaterala care permite administrarea :C! c efect poziti* aspra fnctiei renale(

EE 5 ani cnosct c 6!, cardiopatie isc&emic dreroas %angor de efort', arteriopatie obliterant amembrelor inferioare, c n episod de accident isc&emic tranzitor -n antecedente( 6ratament cronic c fosinopril10 mg4zi, atenolol 100mg4zi, amlodipin 10mg4 zi, frosemid @0mg4zi %sb care 6! se men+ine la 1501>04>00 mmg'( "iaree persistent de 5 zile, intoleran+ digesti* absolt de 2 zile( "ireza sa reds la 300 ml42@&-n ltimele 3 zile(La internare 6! 1104>0 mmg, .C 1054min ritmic(Rree 13@mg4dl, creatinin 2,@ mg4dl,Ha 13@mmol4l, $ 5,@ mmol4l, 9! 1mmol4lGlicemie 101 mg4dl, ac ric >,8 mg4dlColesterol 2@5 mg4dl, 6rigliceride 17mg4dlemolecograma normal

Bamen smar de rina fr modificri

Care snt in*estiga+iile pe care le propne+i -n rgen+DCare snt cazele probabile ale redcerii direzeiDCare snt principiile terapetice pe care le aplica+i -n rgen+D"p rezol*area sita+iei acte clinice, ce in*estiga+ii imagistice renale propne+iD Moti*a+ieste necesar pnc+ia bipsie renal -n acest cazD moti*a+i9S#RHSR9:

ree, creatinin, ionogram, 9!, LG, glicemie, smar de rin, ecografie renal %eBclderea nei componenterenale obstrcti*e, aprecierea dimensinilor renale'(

intoleran+a digesti*, lipsa de aport, pierderi intestinale, ne-ntrerperea :C! i a direticli -n acest conteBt,foarte probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de arter renal(-ntrerperea medica+iei care interfer c fnc+ia renal %:C!, diretice, e*ental i celelalte anti&ipertensi*e',reple+ie *olemic, corectarea dezec&ilibrelor acidobazice i electrolitice, tratament simptomatic al intoleran+eidigesti*e i diareeiecografie "oppler a arterelor renale %S!9 ateroscleroticD', e*ental scintigrafie renal %c test la Captopril/ neste sperioar eco "oppler'/ e*ental arteriografie renal %risc renal asociat nefropatiei la sbstan+ de contrast,embolism colesterolic'(HR/ caza :9! este cnosct, n eBist beneficii terapetice ale #E9(

Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata c !"#$" %boal polic&istic renal c transmitere atosomaldominant' i &ipertensine arterial sb tratament c beta blocante(

!ceasta solicit consltl medical datorit e*ol+iei ni sindrom anemic/ solicit deasemenea sfat genetic )dorete o sarcin(

*alarea ei rele*#entr MLanemie &ipocrom microcitar b g7, M 20reten+ie azotat ) clearance de creatinin 35ml4min, ree 5mg4dl*alori normale ale 6! sb tratament ci !tenolol 50 mg?242@ &


9/48

lecocitrie important%>0 L4cAmp', bacteririe semnificati* %pacienta prezint nmeroase antecedente deinfec+ie rinar complicat ) pielonefrite acte c contaminare ascendent, -n conteBtl a nmeroase complica+iinfec+ioase genitale'/ ltiml episod de infec+ie rinar, -n rm c 2 lni tratat c gentamicin 70 mg ? 242@oresemne clinice de eBacerbare a ni astm bronic alergic %diagnostic de astm bronic -n rm c 5 ani, tratamentc in&ibitori de lecotriene pe perioad limitat, nmeroase infec+ii de tract respirator inferior tratate cantibiotoce di*erse'rectoragii nein*estigate

ntrebri.ormla+i diagnosticl corect pentr aceasta pacientCare este atitdinea terapetic pentr MLDCare snt factorii care a determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentr aceasta pacientDSfat %geneticD' pentr ML care dorete o sarcin(care snt complicatiile locale c&istice care pot apareD

9spnsri caz 23

1( ML !"#$", Eoal renal cronic st :::, 6! secndar, infec+ie rinar complicat, astm bronic

alergic, anemie &ipocrom mocrocitar, rectoragii(2( tratament conser*ator al :9C corec+ia anemiei %eBplorarea rectoragiilor, administrarea de .e',continarea terapiei eficiente a 6!, tratamentl infec+iei rinare %conform antibiogramei, c alegerea niagent antimicrobian nonnefrotoBic i c astarea dozelor fnc+ie de clearancel de creatinin',tratamentl ipre*en+ia infec+iilor de la ni*ell tractli genital, tratamentl episodli de eBacerbare a astmli bronic iterapie antiinflamatorie adec*at %e*alare pnemololgic'3( pentr ML !"#$", 6!, frec*entele tratamente c antibiotice %inclsi* nefrotoBice, * ltiml episod',infec+iile rinare, anemia@( #rezen+a bolii renale cronice contraindic sarcina(5( complicatiile care pot apare infectii c&istice, &emoragii intrac&istice, rptre de c&ist c &ematriemacroscopica, retro&emoperitone,

Erbat 3> de ani, fmtor, c antecedente familiale &ipertensi*e, se interneaz -n clinic prezentAnd dispnee,*erti, drere precordial i scrte pierderi ale cnotien+ei( ! fost decelat de medicl de familie c 6! i tratatc indapamid i atenolol 100mg4zi(!"# $bect% #aloare teroas a tegmentelor, &alen remic, 6! 704@5 mmg, frec*en+ cardiac5>4min,ritmic, oc apeBian nepalpabil, zgomote cardiace slab adibile, pls paradoBal( "irez 250 ml42@ &(&ate 'e (ab$rat$r =S >3 mm4&, t2>004mm 3, ree @35 mg


10/48

ntrebarea 5: cm eBplica+i strile sincopaleD

ntrebarea 6: ce tip de dializ *e+i recomanda?

RSPUNSURI C/0 3;Rpun 1:glomerlonefrit cronic, boal cronic de rinic&i st =, pericardit remictamponad(

Rpun 2: ecocardiografia(Rpun 3 pericardiocenteza rmat de ini+ierea &emodializei(Rpun 4 tratamentli betablocantRpun 5: tamponad I tratament anti&ipertensi*Rpun 6 &emodializa(

#acientl HH, >7 de ani, este cnosct c diabet noninslinodepndent de 11 ani, tratat c slfamideantidiabetice( #rezinta complicatii ale diabetli retinopatie proliferati*a si insficienta renala cronica, iar camacroangiopatie, cardiopatie isc&emica %angor de efort, sb tratament c betablocante'( ste internat pentrcrize anginoase recidi*ante la effort, din ce in ce mai frec*ente( Eilantl rele*ae7$(euc$*ra7a normala

Ha1@0mP4l, $@,1mP4l, Cl88mP4l, 9!27mP4l, proteine2 g4l, glicemie10 mg4dl, ree22(@mg4dl, creatinina1,@ mg4dl! doa zi de la internare, pacientl este sps nei coronarografii, care pne in e*identa o stenoza strinsa ainter*entriclarei anterioare, care este dilatata c sccess( #este o zi, direza scade la 500 ml4zi, iar lterior, la150 ml4zi( 9ezltatele biologice e*identiaza Ha13@ mP4l, $5,> mP4l, Cl103 mP4l, 9!18 mP4l,proteine>7 g4l, ree1 mmoli4l creatinina280micromoli4lI$n$*ra7a urnara Ha>2 mmol4l, $@1 mmoli4l, ree120 mmol4l, creat @ mmoli4l, proteinrie@g4lBamenl citobacteriologic al rinei este negati*( cografia renala e normala(

:ntrebari

Care este diagnosticl *ostrDCitati cazele principale de nefropatie tblara acta(Ce tratament ati propneDCare snt factorii de risc de aparitie a nei :9! dpa sbstanta de contrast iodataDCare este tratamentl pre*enti* al nefropatiei la sbstantele de constrast iodateDRapunur

1( :9! organica prin necroza tblara acta dpa inectia de sbstanta de contrast iodata, pe :9C in conteBt deprobabila nefropatie diabetica( .actori fa*orizanti nefropatie diabetica %diabet *ec&i mlticomplicat, retinopatieproliferanta'( .actor declansant inectia de prods de contrast iodat("egradarea acta a fnctiei renale este organica %natrireza conser*ata', nonobstrcti*a, tblara %fara edeme,

6!'( #roteinria abndenta este neinterpretabila in acest conteBt, a*ind in *edere ca eBista nefropatia diabeticasbiacenta(2( Caze de necroza tblara acta&ipoperfzie renala prelngita soc, des&idrataremioglobinrie, &emoglobinrie rabdomioliza, &emoliza intra*asclara actatoBice sbstante de contrast iodate, medicamenteobstrctie tblara cristale de acid ric, precipitare tblara de lantri soare %disgloblinemie', slfamide3( 6ratamentl propsmentinerea nei bne direze sb diretic de ansa in doze mariaport &idric adaptat direzeiaport de Ha adaptat la natrireza


11/48

pentr &iper$ regim sarac in $, rasini sc&imbatoare de ioni %$aeBalate'profilaBia &emoragiei digesti*e de stresse*itarea medicamentelor nefrotoBiceeprare eBtrarenala cind reeT30 mmoli4loprirea slfamidelor antidiabetice, spra*eg&erea glicemiilor si, la ne*oie, inslinoterapie@( .actori de risc*irsta iniantata:9C

Hefropatie diabetica, mai ales c :9C"es&idratareaMielomlHefrotBice5( #re*entia nefropatiei la sbstantele de contrast iodaterespctarea contrindicatiilorlimitarea cantitatii de iod inectatetilizarea de prodsi izoosmotici, nonionicioprirea nefrotoBicelor inaite de eBamen&idratate c ser fiziologic, adaptat starii cardioplmonare a pacientlipremedicatie c Hacetilcisteina

.emeie, 17 ani, c antecedente paologice de &ematrie macroscopica in rma c n an, neeBplorata, se prezintla n conslt medical datorit reapari+iei &ematriei macroscopice(

ntrebari

cm ar trebi s decrg anamneza -n aceast etapUpacienta prezint &ematrie c c&eagri i discrete lombalgii( Care snt spozi+iile *oastre de diagnostic clinicDCare snt elementele de diagnostic diferen+ial clinicDce analize i eBplorri complementare considera+i a fi necesare la aceast pacientDpacienta prezint o forma+ine ecodens la ni*ell bazinetli renal drept, &idronefroza dreapt( Care este

diagnosticl *ostrDcrede+i c ar fi necesare i alte in*estoga+ii splimentareDCare este atitdinea terapetic -n acest cazDD

9!S#RHSR9: C!F >2

1( din anamnez ar trebi s reiasa( dac &ematria este permanent sa intermitemt,b( dac &ematria este total sa par+ialc( dac &ematria este c c&eagri sa n

d( care snt circmstan+ele de apari+iee( simptome asociate%drere c caracter contin, stare sbfebril, *alori 6! crescte'f( palparea rinic&ili%forma+ine palpabil la ni*ell loei enale drepte'g( dac are antecedentede sferin+ nefrologic sa rologic

2( 6mor renal, litiaz renal, polic&istoz renal( "iagnostic diferen+ial clinic c glomerlonefrit act,glomerlonefrit cronic c :g!, tbercloz rinar,3( *alarea morfologiei &ematiilor%&ematii c contr reglat sa dismorfice', a prezen+ei cilindrilor&ematici, a proteinriei, a lecocitriei, bacteririe, ecografia renal, radiografia renal simpl, rografie(@( litiaz renal 4 6mor renal5( rografie, e*ental C6 abdominal


12/48


13/48

-n focarl li 9E( 6!1>04>5 mmg( epatomegalie @ cm sb rebord sensibil, glare trgide grd( 3,slenomegalie grd( :( Loe renale nedreroase, direz >50ml42@&(&ate 'e (ab$rat$r =S>3mm41&, G! 11@004mm3, #MH55 ani se interneaz pentr dreri osoase, cefalee, astenie, gre+ri( !ntecedentele n sntsemnificati*e( Bamenl fizic rele* doar sensibilitate la presinea sprafe+elor osoase i *alori moderatcrescte ale 6!(

#robele biologice constat =S 100 mm4 1 orb 7,2 g4dl, t 3


14/48

9spnsri"iagnosticl este de:9! complicAnd n mielom mltipl secretant :g G( #acientl prezinta semne clinice deMM si :9! %dreri osoase, intoleranta digesti*a', paraclinice %prot totale crescte, =S crescte, prezenta protEence ones, :gG crescte' si de :9! %ree crescta'imnelectroforeza, eBamenl mad*ei osoase, radiografii de oase late %crani, bazin'Cazele :9! -n acest caz snt &ipercalcemia, des&idratarea, tblopatia mielomatoas prin depnere deproteine Eence ones(6ratamentl indicat const -n &idratare corect, alcalinizarea rinii c bicarbonat de sodi, rmate de

c&imioterapie c prednison i !lJeran

Pacentu( G(, 3> ani, se prezint la Rrgen+e pentr o drere *iolent lombar stAng( :nterogatoril estedificil, pacientl fiind foarte agitat i aczAnd grea+ i imperiozitate mic+ional(n antecedente apendicectomie, astm bronic tratat c beta2mimetice i corticoizi in&alator, crize mltiple delombosciatic tratate c !:HS("rerea lombar a debtat -n rm c @ ore, dp o cltorie lng c atomobill(La eBamenl clinic temperatr 3,3V, 6! 130470 mm g, Giordano poziti* pe stAnga, c iradierea drerii spreorganele genitale( n rest eBamenl clinic este normal(

ntrebarea 1 Care este diagnosticl d*(D !rgmenta+i(

ntrebarea 2 Ce informa+ii atepta+i de la eBamenl c bandeleta rinar %smar de rin', pe care la+irecomandatD

ntrebarea 3 Care este tratamentl ini+ialD

ntrebarea 4 La do ore dp acest tratament, "(G( se simte mlt mai bine i dorete s se -ntoarc acas( nafara nei re+ete, ce alte recomandri -i *e+i face pacientliD

ntrebarea 5 "p 3 zile, pacientl este reads la Rrgen+e( ! lat tratamentl prescris, dar drerile n adisprt complet( n pls, starea sa general sa alterat -n ltimele 2@ ore i prezint febr 37,5V( Ce complica+ie

sspecta+iD Ce eBplorri *e+i indicaD

RSPUNSURI:

ntrebarea 1 "iagnosticl cel mai probabil este de colic renal st-ng( !rgmentele pentr acest diagnosticsnt6erenl seBl %masclin', *Arsta %-ntre 30@0 ani'/ConteBtl cltoria c atomobill/Manifestrile clinice drere lombar nilateral, c iradiere spre organele genitale, simptomele de irita+ie*ezical %ce indic localizarea probabil pel*in a calclli', grea+a, absen+a altor anomalii la eBamenl fizic%eBamenl abdomenli, al orificiilor &erniare, tel rectal, prezen+a plsli femral, absen+a febrei'(

ntrebarea 2 #rezen+a hematurieiar ss+ine diagnosticl de colic renal( #rezen+a de nitri+i i4sa de lecocitear ridica sspicinea nei infec+ii(

ntrebarea 36ratament de rgen+( Stabilirea nei linii *enoase periferice(!ntiinflamator nesteroidian, -n absen+a contraindica+iilor de eBempl, $etoprofen 100 mg := -n 20 min(!ntalgice #aracetamol :(=( Morfinice de prim inten+ie -n caz de drere intens, sa secndar, -n cazl eecli!:HS/!ntispastice %eficacitate toti -ndoielnic'/!ntiemetice Metoclopramid 1 f :(=( %eficacitate de asemenea -ndoielnic'/


15/48

Spra*eg&ere clinic ree*alarea drerii, direz, temperatr, frec*en+a respiratorie i starea de contien+ %-ncazl folosirii morfinicelor'.iltrarea rinii(

ntrebarea 4Bplicarea necesit+ii i a metodei de filtrare a rinii, -n scopl colectrii ni calcl spre a fi analizat(:ndicarea de eBamene imagistice, -n rmtoarele @7 ore dp criz, pentr confirmarea diagnosticli iprecizarea sedili i mrimii calclli %calclilor', dac acesta n a fost dea eliminat radiografie abdominal

pe gol i ec&ografie reno*ezical(Control peste o sptmAn, pentr recperarea rezltatelor eBamenelor radiologice, *erificarea absen+eicomplica+iilor i a eliminrii calclli, trimitere la Rrologie -n caz contrar(9ecomandarea de a re*eni de rgen+ dac apar febr, oligoanrie sa o recidi* &iperalgic a colicii(9estric+ie &idric -n caz de recidi* a drerii(

ntrebarea 5 Complica+ia sspectat este opielonefrit acut o,structiv( Bamenele care trebie realizate dergen+ sntBamene bacteriologice &emocltri, rocltrC9#Eilan+ preoperator &emograma, 6#, 6C!, grp sangin

:onograma seric, reea, creatinina:magistic radiografie abdominal pe gol i ec&ografie reno*ezical, pentr localizarea calclli

; femeie de @1 ani este internat -n spital pentr febr, alterarea strii generale i drere -n lomba dreapt(9elateaz infec+ii rinare oase mltiple -n antecedente( H se tie c diabet, boli renale sa rolitiaz( Hconsm medicamente( La eBamenl fizic temperatra @0,2, 6! 1004>0 mm g -n clinostatism, 0450 mmg -n ortostatism %c ame+eal', pls 1204min, respira+ii @54min( Mcoasele snt scate( Bamenl cardiac estenormal, c eBcep+ia ta&icardiei( Bamenl plmonar ) normal( 6el rectal ) normal("ate de laborator reea >@ mg4dl, creatinina 1,2 mg4dl, Ha 1@8 mP4l, $ @,5 mP4l, Cl 115 mP4l, 9! 23mP4l, glicemia 110 mg4dl, b 13,5 g4dl, G! 17(8004mm3, c netrofile 77 mP4l, $ 30 mP4l, Cl 1 mP4l(9adiografia toracic normal( 9adiografia abdominal Wpe golX normal( Gazometria arterial %-n aerambiant' p ,5@, #aC;227 mm g, #a;2108 mm g(ntrebarea 1 Care snt cazele cele mai frec*ente de drere lombar actD Care este caza cea mai probabilla aceast pacientDntrebarea 2 Care este eBamenl pe care -l cere+i -n acest momentDntrebarea 3 n ce sita+ii ar fi indicate eBamene imagistice splimentareDntrebarea 4 Care ar ptea fi cazele &ipotensinii arterialeD "ar ale &ipernatremieiD Cm este sodil total alorganismliDntrebarea 5 Care este tratamentl imediat %de rgen+'D

RSPUNSURI

ntrebarea 1 a' Litiaza renal, pielonefrita act/ mai rar ) necroza papilar, infarctl renal( b' #ielonefritact(

ntrebarea 2 Bamenl microscopic al rinii c colora+ie gram I rocltr I &emocltri(

ntrebarea 3:nsficien+ renal act ce n se amelioreaz dp re&idratare :(=(,Lips de rspns la antibioterapia corect,


16/48

!ntecedente sgesti*e de obstrc+ie a tractli rinar %prostatism, tmori pel*ine, c&irrgie genitorinar'(

ntrebarea 4 ipotensinea ar ptea fi eBpresia des&idratrii eBtracellare %mcoase scate, Ha rinar K 10mP4l' ori a sepsisli( ipernatremia este secndar des&idratrii &ipotone prin febr i transpira+ii,necompensat prin aport oral( Sodil total al organismli este sczt, -n cida &ipernatremiei(

ntrebarea 5 Sol+ie HaCl 0,8< 200500 ml4or pentr redresarea 6!( "ac pacienta n poate ingera ap, se*a contina c &idratare :(= c sol( HaCl 0,@5< pentr corec+ia &ipernatremiei( !ntibiotice c spectr larg pAn

la ob+inerea rezltatelor cltrilor %ampicilin I gentamicin, cefalosporin I gentamicin etc'(

Pacent @n %Art 'e 6; an, consmator cronic de etanol, se interneaz pentr dreri epigastrice c iradiere -nbar, grea+, *rstri, oligrie( Simptomatologia a sr*enit dp consm de alimente colecistoc&inetice(La nternare febr 37grade C, mcoasa gal scat, limb prit, pli ctanat persistent, 6! 704>0mmg,.C 1204min(!CG ta&icardie sinsalIn%et*aBrecoltate la internareG! ) 1>@004mm3b ) 15,5 g4dl

t ) @mm41&, G! @@004mm3, #MH3


18/48

Ha 1@0mmol4l, $ @ mmol4l, 9! 2 mmol4l

!" urna alb abs/ glcoz abs/ sediment rare lecocite i epitelii plate, densitate rinar 1025, Ha rinar 7mmol4l, frac+ia de eBcreie a Ha K 1, osmolalitate rinar 570 m;sm4l

!c$ rena(:9" ) 100455 mm, 9S 8@4@5 mm, parenc&im c ecogenitate sor crescta ambii rinic&iCare este diagnosticlDCe in*estigatii splimentare recomanda+iD

Care ar fi riscrile angiografiei renale i care snt preca+iile preinter*en+ionaleDCare snt factorii de risc cardio*asclari prezen+i la acest pacientDCare este tratamentl de electie la acest pacient i ce clase de medicamente trebie e*itateD9spnsri:9! fnc+ional prin scderea flBli plasmatic renal secndar tratamentli c :C! i diretice la o pesoan*Arstinc, c posibil stenoz bilateralde arter renal de etiologie aterosclerotic( "iagnosticl se bazeaz permtoareleY raport ree4creat 12041,@/ densitate rinar cresct, Ha rinar sczt(in*estiga+ii splimentare eco doppler de artere renale, e*ental arteriografie renal -n cazl sspicinii -nalteeco de S!9riscrile sntesecl mane*rei %eBceptional'

restenozare&ematom la ni*ell zonei de pnctionaredisectie4perforatie de artera renalatromboza si oclzia arterei renaleprezinta risc cresct de embolie de c&olesterol i de nefropatie de contrast(#reinter*en+ional oprirea aspirinei c zile anterior, &idratare i ini+ierea protocolli de pre*enire anefropatiei de contrast(factorii de risc cardio*asclari snt *Arsta, dislipidemiatratamentl const -n oprirea medica+iei diretice i a :C!( #entr controll 6! se pot tiliza blocante decanale de calci, diretice t&iazidice, indapamid(

#acientl (M(, de >0 ani, sfer de diabet za&arat tip 2, depistat de 5 ani, i obezitate %85 Jg la 1,>5 m'( Hrespect indica+iile dietetice( .ace tratament c &ipoglicemiante orale, biganide i slfamide %fr aispra*eg&ea periodic glicemia'( ste *ec&i &ipertensi*, tratat de mlt timp c Clonidin i, mai recent, c!mlodipin( Cifrele 6! se siteaz -n r de 1@0155 4 7080 mm g( .mtor, @0 pac&etean, a prezentat -nrm c n an n infarct miocardic inferior i tot atnci a fost diagnosticat c arteriopatie obliterant amembrelor inferioare, c sindrom Leric&e i perimetrl de mar de 500 m(Se interneaz de rgen+ la Cardiologie pentr n episod de edem plmonar act, instalat brtal, asociat c o 6!de 2304130 mm g i o insficien+ renal(deml plmonar se remite rapid sb .rosemid i(*(, dar 6! i insficien+a renal persist, moti* pentr careeste transferat apoi la Hefrologie( La internare 6! 22041@0 mm g, sbcrepitante la ambele baze plmonare,ta&icardie 1104min, sfl de insficien+ mitral, absen+a edemelor periferice, absen+a plsrilor pedioase i

tibiale posterioare, femrale slab plsatile, c sfl la asclta+ie, direza 2000 ml42@ ore( .nd de oc&iretinopatie &ipertensi* stadil :::, fr semne de retinopatie diabetic( Eioc&imia sang*in glicemia 200mg4dl, creatinina 2,5 mg4dl, reea 120 mg4dl( Smarl de rin glcoz III, proteine I, corpi cetonici ),&ematii I( #roteinria 0,5 g42@ &( Sediment rinar &ematii 50004mm3, lecocite 50004mm3(

ntrebr:Cm califica+i 6! a acesti pacientD"iagnosticl de glomerloscleroz diabetic pare improbabil( "e ceDCe diagnostic etiologic sgereaz 6! -n acest cazD "e ceDCe strategie diagnostic a*e+i -n *edere pentr a confirma sa infirma aceast ipotezDCare snt riscrile maore ale biganidelor i ale slfamidelor antidiabetice la acest pacientD


19/48

Rpunur:

ste *orba de oHTA malign, date fiind rmtoarele6! se*er, c 6! diastolic T 130 mm g,9etinopatia &ipertensi* std( :::,!fectarea organelor+int edem plmonar act insficien+ renal %n se poate ti dac insficien+a renalera preeBistent sa a aprt ca o complica+ie a 6! maligne'(

lementele ce eBcld %la prima *edere' glomerloscleroza diabetic sntA,sena retinopatiei dia,etice%deci a microangiopatiei'/A,sena proteinuriei importante, prezente de obicei -n stadil de nefropatie diabetic c insficien+ renal/Vechimea %probabil' de nmai 5 ani a diabetli(

"iagnosticele posibile snt6! secndar nei stenoze de arter renal %HTA reno%vascular', a*And -n *edere terenl %seBl masclin,*Arsta T 50 ani', factorii de risc cardio*asclar %diabet, obezitate, tabagism', alte localizri ateromatoase%coronarian, membre inferioare', edeml plmonar act instalat brtal %Wflas&X'/HTA esenial%+inAnd seama de pre*alen+a acesteia ) 80< dintre 6!', c posibil afectare renal secndar

%nefroangioscleroz'/6! secndar nei nefropatii cronice %HTA reno%parenchimatoas', sgerat de prezen+a insficien+ei renale%dar n eBist informa+ii sficiente referitoare la antecedentele pacientli'(

Strategia diagnostic impne eBplorarea arterelor renale, -n ctarea nei stenoze.cho%dopplerde artere renale %dificil din pricina obezit+ii'/Angio%$%probabil cel mai bn eBamen -n acest caz'/(canner spiralatal arterelor renale %dar care ar necesita prods de contrast iodat, de e*itat -n prezen+ainsficien+ei renale'/Arteriografiea arterelor renale %care ar necesita, de asemenea, prods de contrast iodat, de e*itat -n primetap'(

n caz de insficien+ renal, ,iguanidele comport risc de acidoz lactic iar sulfamidele 2 de hipoglicemie(

. ,e7ee 'e 2 anse prezint la conslta+ie pentr apari+ia nor edeme la membrele inferioare, -nso+ite de ocretere -n gretate de > Jg( H are antecedente patologice, c eBcep+ia a trei a*ortri spontane( 9elateaz deasemenea artralgii la ni*ell mAinilor de cA+i*a ani, pe care le trateaz c antiinflamatoare nesteroidiene( LaeBamenl obiecti*, edemele snt albe, moi, indolore( Se remarc n eritem malar bilateral( 6ensinea arterialeste moderat cresct %10480 mm g'( Bamenl rinii arat proteinrie IIII, &ematii I( !lbminemia este18 g4l, iar creatininemia 0,8 mg4dl(

ntrebarea 1 Ce alte semne i simptome -n fa*oarea diagnosticli *e+i cta anamnestic i la eBamenl clinicD

ntrebarea 2 Care snt in*estigatiile complementareD

ntrebarea 3 Ce boal sistemic sspecta+iD !rgmenta+i(

ntrebarea 4 Se realizeaz o biopsie renal care e*iden+iaz depozite imne abndente, formate din :gG, :gM,:g!, C1P, C3 i C@ pe *ersantl eBtern al membranei bazale glomerlare %MEG'( Colora+ia argentic arateBpansinea MEG sb form de spicli, de o parte i de alta a depozitelor( H eBist proliferare cellar( Careeste diagnosticl anatomopatologic al acestei afectri renaleD


20/48

ntrebarea 5 n absen+a nor do*ezi clare -n fa*oarea eficacit+ii corticoterapiei -n aceast sita+ie, *e+i ini+iadeocamdat n tratament conser*ator simptomatic( Care este acest tratamentD

ntrebarea 1:Lupus eritematos sistemic,e7ee tAnr artra(* erte7 7a(ar *($7eru($ne,rt= a$catcu un sindrom antifosfolipidicS/-L= a%$rtur repetate=#

ntrebarea 2: Pentru (upu: ,$t$enb(tate (upu 'c$' u(ceraB buca(e naza(e D ,arn*ene re%rat

p(eura( au percar'c c$n%u( au antece'ente neur$+p8atrce# Pentru S/-L: antece'ente 'etr$7b$ze %acu(are (%e'$ retcu(ar#

ntrebarea 3:!%a(uarea ne,r$pate D a n'r$7u(u ne,r$tc:Pr$tenure de aniSe nterneaz pentru:

scrte pierderi ale cnotien+ei %sr*enite la efortl de deplasare'drere precordial %c caracter permanent'dispnee la efortri miciedeme la membrele inferioareoligrie*erti/na7netc&ipertensi* sb tratament c indapamid %2,5 mg4zi' i atenolol %100mg4zi'( de aproBimati* 1 ano internare la *Arsta de 1> ani c diagnosticl de glomerlonefrit actsindrom edematos c caracter recrent -n ltimii 3 @ ani %fa+, retromaleolar'proteinrie determinare calitati* -n amblatori, -n rm c @ ani/ sa temporizat continarea in*estiga+iilor


21/48

!"# $bect%paloare teroas a tegmentelor&alen remic6! 704@5 mmgfrec*en+ cardiac5>4min ritmic,oc apeBian nepalpabilzgomote cardiace slab adibileglare trgide

pls paradoBaldirez 250 ml42@ &(&ate 'e (ab$rat$r=S >3 mm4&,t2>004mm3,ree @35 mg


22/48

-n rm c o ln prezinta n episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie c care se adreseaza medicli defamilie i se recomand tratament c nalapril 20 mg4zi, Spironolacton 200 mg4zi, si :sosorbitdinitrat retardnalapril 20 mg4zi, Spironolacton 200 mg4zi, si :sosorbitdinitrat retard120 mg4zi(120 mg4zi(

*ol+ia pacientei este nefa*orabil c instalarea simptomelor de mai ss, pentr care se prezint -n rgen+(

!"a7enu( $bect%:pacient Z aproape paralizatX

6! 130470 mmg, .C 5@4min, fr semne de insficien+ cardiac.9174mindirez prezent

(anBu( b$($*c:emograma anemie normocrom normocitar ) b 8,5g7 g4lGlicemie 210 mg@ mg4dl, creatinina 1,2 mg4dl, Ha 1@8 mP4l, $ @,5 mP4l, Cl 115 mP4l, 9! 23mP4l, glicemia 110 mg4dl, b 13,5 g4dl, G! 17(8004mm3, c netrofile 77 mP4l, $ 30 mP4l, Cl 1 mP4l(9adiografia toracic normal( 9adiografia abdominal Wpe golX normal( Gazometria arterial %-n aerambiant' p ,5@, #aC;227 mm g, #a;2108 mm g(

ntrebarea 1 Care snt cazele cele mai frec*ente de drere lombar actD Care este caza cea mai probabilla aceast pacientD

ntrebarea 2 Care este eBamenl pe care -l cere+i -n acest momentD

ntrebarea 3 n ce sita+ii ar fi indicate eBamene imagistice splimentareD

ntrebarea 4 Care ar ptea fi cazele &ipotensinii arterialeD "ar ale &ipernatremieiD Cm este sodil total alorganismliD

ntrebarea 5 Care este tratamentl imediat %de rgen+'DRSPUNSURI


24/48

ntrebarea 1 a' Litiaza renal, pielonefrita act/ mai rar ) necroza papilar, infarctl renal( b' #ielonefritactntrebarea 2 Bamenl microscopic al rinii c colora+ie gram I rocltr I &emocltri(ntrebarea 3:nsficien+ renal act ce n se amelioreaz dp re&idratare :(=(,Lips de rspns la antibioterapia corect,!ntecedente sgesti*e de obstrc+ie a tractli rinar %prostatism, tmori pel*ine, c&irrgie genitorinar'(

ntrebarea 4 ipotensinea ar ptea fi eBpresia des&idratrii eBtracellare %mcoase scate, Ha rinar K 10mP4l' ori a sepsisli( ipernatremia este secndar des&idratrii &ipotone prin febr i transpira+ii,necompensat prin aport oral( Sodil total al organismli este sczt, -n cida &ipernatremiei(ntrebarea 5 Sol+ie HaCl 0,8< 200500 ml4or pentr redresarea 6!( "ac pacienta n poate ingera ap, se*a contina c &idratare :(= c sol( HaCl 0,@5< pentr corec+ia &ipernatremiei( !ntibiotice c spectr larg pAnla ob+inerea rezltatelor cltrilor %ampicilin I gentamicin, cefalosporin I gentamicin etc'(Pacent @n %Art 'e 4; an, consmmtor cronic de etanol, c !## de lcer dodenal se interneaz pentrdreri epigastrice, grea+, *rstri incoercibile, stare de astenie marcat, parestezii la ni*ell membrelorinferioare(La eBamenl obiecti* tegmente palide, pli ctanat persistent, limba prit, mcoas glar scat, 6! 1004>0 mmg -n clinostatism, c scdere la 704@0 mmg -n ortostatism, .C 1204min, abdomen sensibil la

palpare -n epigastr c prezen+a clapotali, pe sonda *ezical sa e*acat 200 ml rin normocrom(!nalizele recoltate la internareb 1@ g4dlt 50@004mm3

b ) 15,5 g4dlt ) @ de ani, c antecedente de rematism articlar act la 1> ani, decelat c insficien+ aortic la 33ani seprezint -n amblatorl de specialitate prezentAnd dispnee, astenie marcat, palpita+ii, febr intermitent,oligrie( "ebtl este insidios dp n episod de infec+ie rinar tratat la domicili c biseptol @ tb4zi 5 zile, -n

rm c zile( #acientl a fost rmrit doar de medicl de familie fr a i se efecta analize de laborator(!"# $bect% #aloare tegmentar i a mcoaselor( !scltator plmonar ) sbcrepitante 143 bazal bilateral(6a&icardie 1004min c frec*ente eBtrasisitole spra*entriclare %confirmate $G', sfl sistolic dlce aspirati*-n focarl li 9E( 6!1>04>5 mmg( epatomegalie @ cm sb rebord sensibil, glare trgide grd( 3,slenomegalie grd( :( Loe renale nedreroase, direz >50ml42@&(&ate 'e (ab$rat$r =S>3mm41&, G! 11@004mm3, #MH5


28/48

&ate 'e (ab$rat$r =S5>mm41&, G! @@004mm3, #MH3


29/48

ntrebarea 4 ce eBplorri splimentare *e+i cere pentr diagnosticl de certitdine, dp rezol*area crizei&ipertensi*eD

ntrebarea 5 : ce medicament anti&ipertensi* este contraindicat

ntrebarea 6: este indicat &emodializaD

9S#RHSR9: C!F 28

9spns 1 edem plmonar act &ipertensi*( ;bs( Stenoz de arter renal dreapt9spns 2 stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom(9spns 3 anticalcice, diretice, nitri+i i*( sa nitroprsiat de sodi(9spns @ ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal9spns 5 :C, pot indce :9!9spns > n

Erbat 3> de ani, fmtor, c antecedente familiale &ipertensi*e, se interneaz -n clinic prezentAnd dispnee,*erti, drere precordial i scrte pierderi ale cnotien+ei( ! fost decelat de medicl de familie c 6! i tratatc indapamid i atenolol 100mg4zi(

!"# $bect% #aloare teroas a tegmentelor, &alen remic, 6! 704@5 mmg, frec*en+ cardiac5>4min,ritmic, oc apeBian nepalpabil, zgomote cardiace slab adibile, pls paradoBal( "irez 250 ml42@ &(&ate 'e (ab$rat$r =S >3 mm4&, t2>004mm 3, ree @35 mg


30/48

B( rin alb II, glcoz abs(, sediment rare epitelii plate i cristali de acid ric/ proteine Eence onesprezente1(Care este diagnosticl dmne*oastraD !rgmentati(2( Care snt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt e*alarea completa a cazliD3( Care snt cazele afec+inii renaleD@( Care este tratamentl indicatD9spnsri1("iagnosticl este de:9! complicAnd n mielom mltipl secretant :g G( #acientl prezinta semne clinice de

MM si :9! %dreri osoase, intoleranta digesti*a', paraclinice %prot totale crescte, =S crescte, prezenta protEence ones, :gG crescte' si de :9! %ree crescta'2(imnelectroforeza, eBamenl mad*ei osoase, radiografii de oase late %crani, bazin'3(Cazele :9! -n acest caz snt &ipercalcemia, des&idratarea, tblopatia mielomatoas prin depnere deproteine Eence ones(@(6ratamentl indicat const -n &idratare corect, alcalinizarea rinii c bicarbonat de sodi, rmate dec&imioterapie c prednison i !lJeranrbat @n %Art 'e 5 ancnosct c 6!, -n tratament c enalapril 20mg4zi i frosemid @0 mg4zi, seinterneaa pt gre+ri, inapeten+, astenie( Bamenl clinic rele* sfl sistolic pe arterele carotide iparaombilical bilateral(

6! 10480 mmg

b 1@g4dl, t @2


31/48

@( factorii de risc cardio*asclari snt *Arsta, dislipidemiatratamentl const -n oprirea medica+iei diretice i a :C!( #entr controll 6! se pot tiliza blocante decanale de calci, diretice t&iazidice, indapamid(Pacentu( P#M#, >2 de ani, este adresat in rgenta pentr alterarea starii generale( Ca antecedente, notamtabagism acti*, @2pac&ete4an, diabet noninslinodependent, &ipercolesterolemie tratata c statine( "eaproBimati* 3 lni, pacientl prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 Jg( "e asemenea,mentioneaza aparitia recenta a disriei si a &ematriei macroscopice c c&eagri(

C(nc 6! 1541, .C 54min, 6 3,, eBamen cardio*asclar, plmonar si abdominal normal(an'e(eta urnara lecocite 0, &ematii II, proteine 0, nitriti 0, glcoza 0, cetone 0LG:G! 75004mmc, b 12,@ g0004mmcI$n$*ra7a Ha135 mP4l, $7,1 mP4l, 9!1> mP4l, Cl10 mP4l, ree230mg7 de ani, este cnosct c diabet noninslinodepndent de 11 ani, tratat c slfamideantidiabetice( #rezinta complicatii ale diabetli retinopatie proliferati*a si insficienta renala cronica, iar ca

macroangiopatie, cardiopatie isc&emica %angor de efort, sb tratament c betablocante'( ste internat pentrcrize anginoase recidi*ante la effort, din ce in ce mai frec*ente( Eilantl rele*ae7$(euc$*ra7a normalaHa1@0mP4l, $@,1mP4l, Cl88mP4l, 9!27mP4l, proteine2 g4l, glicemie10 mg4dl, ree22(@mg4dl, creatinina1,@ mg4dl! doa zi de la internare, pacientl este sps nei coronarografii, care pne in e*identa o stenoza strinsa ainter*entriclarei anterioare, care este dilatata c sccess( #este o zi, direza scade la 500 ml4zi, iar lterior, la150 ml4zi( 9ezltatele biologice e*identiaza Ha13@ mP4l, $5,> mP4l, Cl103 mP4l, 9!18 mP4l,proteine>7 g4l, ree1 mmoli4l creatinina280micromoli4lI$n$*ra7a urnara Ha>2 mmol4l, $@1 mmoli4l, ree120 mmol4l, creat @ mmoli4l, proteinrie@g4lBamenl citobacteriologic al rinei este negati*( cografia renala e normala(


32/48

:ntrebariCare este diagnosticl *ostrDCitati cazele principale de nefropatie tblara acta(Ce tratament ati propneDCare snt factorii de risc de aparitie a nei :9! dpa sbstanta de contrast iodataDCare este tratamentl pre*enti* al nefropatiei la sbstantele de constrast iodateD9aspnsri

1( :9! organica prin necroza tblara acta dpa inectia de sbstanta de contrast iodata, pe :9C in conteBt deprobabila nefropatie diabetica( .actori fa*orizanti nefropatie diabetica %diabet *ec&i mlticomplicat, retinopatieproliferanta'( .actor declansant inectia de prods de contrast iodat("egradarea acta a fnctiei renale este organica %natrireza conser*ata', nonobstrcti*a, tblara %fara edeme,6!'( #roteinria abndenta este neinterpretabila in acest conteBt, a*ind in *edere ca eBista nefropatia diabeticasbiacenta(2( Caze de necroza tblara acta &ipoperfzie renala prelngita soc, des&idratare mioglobinrie, &emoglobinrie rabdomioliza, &emoliza intra*asclara acta toBice sbstante de contrast iodate, medicamente obstrctie tblara cristale de acid ric, precipitare tblara de lantri soare %disgloblinemie',

slfamide3( 6ratamentl props mentinerea nei bne direze sb diretic de ansa in doze mari aport &idric adaptat direzei aport de Ha adaptat la natrireza pentr &iper$ regim sarac in $, rasini sc&imbatoare de ioni %$aeBalate' profilaBia &emoragiei digesti*e de stress e*itarea medicamentelor nefrotoBice eprare eBtrarenala cind reeT30 mmoli4l oprirea slfamidelor antidiabetice, spra*eg&erea glicemiilor si, la ne*oie, inslinoterapie@( .actori de risc

*irsta iniantata :9C Hefropatie diabetica, mai ales c :9C "es&idratarea Mieloml HefrotBice5( #re*entia nefropatiei la sbstantele de contrast iodate respctarea contrindicatiilor limitarea cantitatii de iod inectate tilizarea de prodsi izoosmotici, nonionici oprirea nefrotoBicelor inaite de eBamen

&idratate c ser fiziologic, adaptat starii cardioplmonare a pacientli premedicatie c Hacetilcisteina

Pacentu( G#3> ani, se prezint la Rrgen+e pentr o drere *iolent lombar stAng( :nterogatoril estedificil, pacientl fiind foarte agitat i aczAnd grea+ i imperiozitate mic+ional(n antecedente apendicectomie, astm bronic tratat c beta2mimetice i corticoizi in&alator, crize mltiple delombosciatic tratate c !:HS("rerea lombar a debtat -n rm c @ ore, dp o cltorie lng c atomobill(La eBamenl clinic temperatr 3,3V, 6! 130470 mm g, Giordano poziti* pe stAnga, c iradierea drerii spreorganele genitale( n rest eBamenl clinic este normal(


33/48

ntrebarea 1 Care este diagnosticl d*(D !rgmenta+i(

ntrebarea 2 Ce informa+ii atepta+i de la eBamenl c bandeleta rinar %smar de rin', pe care la+irecomandatD

ntrebarea 3 Care este tratamentl ini+ialD

ntrebarea 4 La do ore dp acest tratament, "(G( se simte mlt mai bine i dorete s se -ntoarc acas( n

afara nei re+ete, ce alte recomandri -i *e+i face pacientliD

ntrebarea 5 "p 3 zile, pacientl este reads la Rrgen+e( ! lat tratamentl prescris, dar drerile n adisprt complet( n pls, starea sa general sa alterat -n ltimele 2@ ore i prezint febr 37,5V( Ce complica+iesspecta+iD Ce eBplorri *e+i indicaD

RSPUNSURI:

ntrebarea 1 "iagnosticl cel mai probabil este de colic renal st-ng( !rgmentele pentr acest diagnosticsnt6erenl seBl %masclin', *Arsta %-ntre 30@0 ani'/

ConteBtl cltoria c atomobill/Manifestrile clinice drere lombar nilateral, c iradiere spre organele genitale, simptomele de irita+ie*ezical %ce indic localizarea probabil pel*in a calclli', grea+a, absen+a altor anomalii la eBamenl fizic%eBamenl abdomenli, al orificiilor &erniare, tel rectal, prezen+a plsli femral, absen+a febrei'(

ntrebarea 2 #rezen+a hematurieiar ss+ine diagnosticl de colic renal( #rezen+a de nitri+i i4sa de lecocitear ridica sspicinea nei infec+ii(

ntrebarea 36ratament de rgen+( Stabilirea nei linii *enoase periferice(!ntiinflamator nesteroidian, -n absen+a contraindica+iilor de eBempl, $etoprofen 100 mg := -n 20 min(

!ntalgice #aracetamol :(=( Morfinice de prim inten+ie -n caz de drere intens, sa secndar, -n cazl eecli!:HS/!ntispastice %eficacitate toti -ndoielnic'/!ntiemetice Metoclopramid 1 f :(=( %eficacitate de asemenea -ndoielnic'/Spra*eg&ere clinic ree*alarea drerii, direz, temperatr, frec*en+a respiratorie i starea de contien+ %-ncazl folosirii morfinicelor'.iltrarea rinii(

ntrebarea 4Bplicarea necesit+ii i a metodei de filtrare a rinii, -n scopl colectrii ni calcl spre a fi analizat(:ndicarea de eBamene imagistice, -n rmtoarele @7 ore dp criz, pentr confirmarea diagnosticli i

precizarea sedili i mrimii calclli %calclilor', dac acesta n a fost dea eliminat radiografie abdominalpe gol i ec&ografie reno*ezical(Control peste o sptmAn, pentr recperarea rezltatelor eBamenelor radiologice, *erificarea absen+eicomplica+iilor i a eliminrii calclli, trimitere la Rrologie -n caz contrar(9ecomandarea de a re*eni de rgen+ dac apar febr, oligoanrie sa o recidi* &iperalgic a colicii(9estric+ie &idric -n caz de recidi* a drerii(

ntrebarea 5 Complica+ia sspectat este opielonefrit acut o,structiv( Bamenele care trebie realizate dergen+ sntBamene bacteriologice &emocltri, rocltrC9#


34/48

Eilan+ preoperator &emograma, 6#, 6C!, grp sangin:onograma seric, reea, creatinina:magistic radiografie abdominal pe gol i ec&ografie reno*ezical, pentr localizarea calclli

Pacentu( !#M# 'e 6; an, sfer de diabet za&arat tip 2, depistat de 5 ani, i obezitate %85 Jg la 1,>5 m'( Hrespect indica+iile dietetice( .ace tratament c &ipoglicemiante orale, biganide i slfamide %fr aispra*eg&ea periodic glicemia'( ste *ec&i &ipertensi*, tratat de mlt timp c Clonidin i, mai recent, c!mlodipin( Cifrele 6! se siteaz -n r de 1@0155 4 7080 mm g( .mtor, @0 pac&etean, a prezentat -n

rm c n an n infarct miocardic inferior i tot atnci a fost diagnosticat c arteriopatie obliterant amembrelor inferioare, c sindrom Leric&e i perimetrl de mar de 500 m(Se interneaz de rgen+ la Cardiologie pentr n episod de edem plmonar act, instalat brtal, asociat c o 6!de 2304130 mm g i o insficien+ renal(deml plmonar se remite rapid sb .rosemid i(*(, dar 6! i insficien+a renal persist, moti* pentr careeste transferat apoi la Hefrologie( La internare 6! 22041@0 mm g, sbcrepitante la ambele baze plmonare,ta&icardie 1104min, sfl de insficien+ mitral, absen+a edemelor periferice, absen+a plsrilor pedioase itibiale posterioare, femrale slab plsatile, c sfl la asclta+ie, direza 2000 ml42@ ore( .nd de oc&iretinopatie &ipertensi* stadil :::, fr semne de retinopatie diabetic( Eioc&imia sang*in glicemia 200mg4dl, creatinina 2,5 mg4dl, reea 120 mg4dl( Smarl de rin glcoz III, proteine I, corpi cetonici ),&ematii I( #roteinria 0,5 g42@ &( Sediment rinar &ematii 50004mm3, lecocite 50004mm3(

ntrebr:Cm califica+i 6! a acesti pacientD"iagnosticl de glomerloscleroz diabetic pare improbabil( "e ceDCe diagnostic etiologic sgereaz 6! -n acest cazD "e ceDCe strategie diagnostic a*e+i -n *edere pentr a confirma sa infirma aceast ipotezDCare snt riscrile maore ale biganidelor i ale slfamidelor antidiabetice la acest pacientDRpunur:

ste *orba de oHTA malign, date fiind rmtoarele6! se*er, c 6! diastolic T 130 mm g,

9etinopatia &ipertensi* std( :::,!fectarea organelor+int edem plmonar act insficien+ renal %n se poate ti dac insficien+a renalera preeBistent sa a aprt ca o complica+ie a 6! maligne'(

lementele ce eBcld %la prima *edere' glomerloscleroza diabetic sntA,sena retinopatiei dia,etice%deci a microangiopatiei'/A,sena proteinuriei importante, prezente de obicei -n stadil de nefropatie diabetic c insficien+ renal/Vechimea %probabil' de nmai 5 ani a diabetli(

"iagnosticele posibile snt6! secndar nei stenoze de arter renal %HTA reno%vascular', a*And -n *edere terenl %seBl masclin,

*Arsta T 50 ani', factorii de risc cardio*asclar %diabet, obezitate, tabagism', alte localizri ateromatoase%coronarian, membre inferioare', edeml plmonar act instalat brtal %Wflas&X'/HTA esenial%+inAnd seama de pre*alen+a acesteia ) 80< dintre 6!', c posibil afectare renal secndar%nefroangioscleroz'/6! secndar nei nefropatii cronice %HTA reno%parenchimatoas', sgerat de prezen+a insficien+ei renale%dar n eBist informa+ii sficiente referitoare la antecedentele pacientli'(

Strategia diagnostic impne eBplorarea arterelor renale, -n ctarea nei stenoze.cho%dopplerde artere renale %dificil din pricina obezit+ii'/Angio%$%probabil cel mai bn eBamen -n acest caz'/


35/48

(canner spiralatal arterelor renale %dar care ar necesita prods de contrast iodat, de e*itat -n prezen+ainsficien+ei renale'/Arteriografiea arterelor renale %care ar necesita, de asemenea, prods de contrast iodat, de e*itat -n primetap'(

n caz de insficien+ renal, ,iguanidele comport risc de acidoz lactic iar sulfamidele 2 de hipoglicemie(. ,e7ee 'e 34 an e preznta (a c$nu(tate pt 8pertenune artera(a re,ractara ub 3 ant8perten%e#&n nter$*at$ru nu e 'eprn' nc un ,e( 'e antece'ente per$na(e pat$($*ce e7n,cat%e#

&ebutu( a,ectun actua(e ete n ur7a cu 2 an can' cu $caza une %zte anua(e ete 'ece(ata cu 9/e%era 1; 14; 77$( 3#1 77$(


36/48

:C! se pot da si a n efect benefic postdilatare si stentare( #acienta, din S!9 bilaterala, a ans la o S!9nilaterala care permite administrarea :C! c efect poziti* aspra fnctiei renale

-e7ee 1 an, c antecedente paologice de &ematrie macroscopica in rma c n an, neeBplorata, se prezintla n conslt medical datorit reapari+iei &ematriei macroscopice(ntrebari

cm ar trebi s decrg anamneza -n aceast etapUpacienta prezint &ematrie c c&eagri i discrete lombalgii( Care snt spozi+iile *oastre de diagnostic clinicDCare snt elementele de diagnostic diferen+ial clinicDce analize i eBplorri complementare considera+i a fi necesare la aceast pacientDpacienta prezint o forma+ine ecodens la ni*ell bazinetli renal drept, &idronefroza dreapt( Care estediagnosticl *ostrDcrede+i c ar fi necesare i alte in*estoga+ii splimentareDCare este atitdinea terapetic -n acest cazDD9!S#RHSR9: C!F >21( din anamnez ar trebi s reias

a( dac &ematria este permanent sa intermitemt,b( dac &ematria este total sa par+ialc( dac &ematria este c c&eagri sa nd( care snt circmstan+ele de apari+iee( simptome asociate%drere c caracter contin, stare sbfebril, *alori 6! crescte'f( palparea rinic&ili%forma+ine palpabil la ni*ell loei enale drepte'g( dac are antecedentede sferin+ nefrologic sa rologic

2( 6mor renal, litiaz renal, polic&istoz renal( "iagnostic diferen+ial clinic c glomerlonefrit act,glomerlonefrit cronic c :g!, tbercloz rinar,3( *alarea morfologiei &ematiilor%&ematii c contr reglat sa dismorfice', a prezen+ei cilindrilor

&ematici, a proteinriei, a lecocitriei, bacteririe, ecografia renal, radiografia renal simpl, rografie(@( litiaz renal 4 6mor renal5( rografie, e*ental C6 abdominaldezobstrc+ie prin inser+ia nei sonde i lterior -nltrarea cazei( 5 an cun$cutc 6!, cardiopatie isc&emic dreroas %angor de efort', arteriopatie obliterant amembrelor inferioare, c n episod de accident isc&emic tranzitor -n antecedente( 6ratament cronic c fosinopril10 mg4zi, atenolol 100mg4zi, amlodipin 10mg4 zi, frosemid @0mg4zi %sb care 6! se men+ine la 1501>04>00 mmg'( "iaree persistent de 5 zile, intoleran+ digesti* absolt de 2 zile( "ireza sa reds la 300 ml42@&-n ltimele 3 zile(La internare 6! 1104>0 mmg, .C 1054min ritmic(Rree 13@mg4dl, creatinin 2,@ mg4dl,

Ha 13@mmol4l, $ 5,@ mmol4l, 9! 1mmol4lGlicemie 101 mg4dl, ac ric >,8 mg4dlColesterol 2@5 mg4dl, 6rigliceride 17mg4dlemolecograma normalBamen smar de rina fr modificri

Care snt in*estiga+iile pe care le propne+i -n rgen+DCare snt cazele probabile ale redcerii direzeiDCare snt principiile terapetice pe care le aplica+i -n rgen+D"p rezol*area sita+iei acte clinice, ce in*estiga+ii imagistice renale propne+iD Moti*a+ieste necesar pnc+ia bipsie renal -n acest cazD Moti*a+i


37/48

9S#RHSR9:

1( ree, creatinin, ionogram, 9!, LG, glicemie, smar de rin, ecografie renal %eBclderea neicomponente renale obstrcti*e, aprecierea dimensinilor renale'(2( intoleran+a digesti*, lipsa de aport, pierderi intestinale, ne-ntrerperea :C! i a direticli -n acestconteBt, foarte probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de arter renal(3( -ntrerperea medica+iei care interfer c fnc+ia renal %:C!, diretice, e*ental i celelalteanti&ipertensi*e', reple+ie *olemic, corectarea dezec&ilibrelor acidobazice i electrolitice, tratament

simptomatic al intoleran+ei digesti*e i diareei@( ecografie "oppler a arterelor renale %S!9 ateroscleroticD', e*ental scintigrafie renal %c test laCaptopril/ n este sperioar eco "oppler'/ e*ental arteriografie renal %risc renal asociat nefropatiei lasbstan+ de contrast, embolism colesterolic'(5( HR/ caza :9! este cnosct, n eBist beneficii terapetice ale #E9(Un barbat 'e 25 an e perznt (a un c$nu(t n Ur*enB pentru 'pnee ur7at 'e 8e7$ptze Da(terarea tr *enera(e nta(ate pr$*re% 'e apr$"7at% 4 pt7An# Pacentu( acuz 'e ae7enea DaparBa 'e apr$"7at% 1; z(e a e'e7e($r 'crete (a n%e(u( 7e7bre($r n,er$are# La e"anenu( c(nc 9/ete 14;


38/48

este moderat cresct %10480 mm g'( Bamenl rinii arat proteinrie IIII, &ematii I( !lbminemia este18 g4l, iar creatininemia 0,8 mg4dl(

ntrebarea 1 Ce boal sistemic sspecta+iD !rgmenta+i(

ntrebarea 2 Ce alte semne i simptome -n fa*oarea diagnosticli *e+i cta anamnestic i la eBamenl clinicD

ntrebarea 3 Ce alte eBamene biologice *e+i indicaD

ntrebarea 4 Se realizeaz o biopsie renal care e*iden+iaz depozite imne abndente, formate din :gG, :gM,:g!, C1P, C3 i C@ pe *ersantl eBtern al membranei bazale glomerlare %MEG'( Colora+ia argentic arateBpansinea MEG sb form de spicli, de o parte i de alta a depozitelor( H eBist proliferare cellar( Careeste diagnosticl anatomopatologic al acestei afectri renaleD

ntrebarea 5 n absen+a nor do*ezi clare -n fa*oarea eficacit+ii corticoterapiei -n aceast sita+ie, *e+i ini+iadeocamdat n tratament conser*ator simptomatic( Care este acest tratamentD

ntrebarea 1:Lupus eritematos sistemic,e7ee tAnr artra(* erte7 7a(ar *($7eru($ne,rt= a$catcu un sindrom antifosfolipidicS/-L= a%$rtur repetate=#

ntrebarea 2: Pentru (upu: ,$t$enb(tate (upu 'c$' u(ceraB buca(e naza(e D ,arn*ene re%ratp(eura( au percar'c c$n%u( au antece'ente neur$+p8atrce# Pentru S/-L: antece'ente 'etr$7b$ze %acu(are (%e'$ retcu(ar#

ntrebarea 3:!%a(uarea ne,r$pate D a n'r$7u(u ne,r$tc:Pr$tenure


39/48

Pacenta S(, -n *Arst de 3@ ani, se prezint la o conslta+ie de nefrologie pentr n sindrom edematos instalatprogresi* -n ltimele @ lni, c cretere -n gretate de > Jg(#acienta n are antecedente semnificati*e(! efectat dea cAte*a analize, care arat lecocite @(0004mm3%c 5< polincleare, 20< limfocite', b 12,g4dl, trombocite 120(0004mm3, creatinina 0,7 mg4dl, proteine totale 52 g4l, albmina 17 g4l, proteinrie 7 g42@ &,fr &ematrie(!namneza rele* eBisten+a nor dreri articlare distale, aprte de cAte*a lni, predominant matinale, credoare articlar, i o sensibilitate ctanat eBagerat la soare(

La eBamenl obiecti* G 1 Jg, 6! 130472 mm g, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi, bilaterale,simetrice, lsAnd gode, pAn la mtatea gambelor( H eBist semne de insficien+ cardiac dreapt sastAng( H eBist lezini ctanate( Bamenl clinic este -n rest normal(

ntrebarea 1 "efini+i sindroml nefrologic al acestei paciente(

ntrebarea 2 Bist indica+ie pentr pnc+iebiopsie renalD "ac da, ce eBplorri ar trebi realizate -nainte deaceastaD Care snt contraindica+iile #E9D

ntrebarea 3 Eiopsia renal n rele* proliferare cellar, endo sa eBtracapilar( Membrana bazalglomerlar este -ngroat -n microscopie optic, iar -n imnoflorescen+ prezint depozite de :gG, C3 i C1P

pe *ersantl eBtern( Care este diagnosticl anatomopatologicD Ce eBplorri ar mai fi necesare pentr elcidareaetiologieiDntrebarea 4 Care este diagnosticl etiologic cel mai probabilD

ntrebarea 5 Care snt complica+iile poten+iale ale acestei afectri renaleD

RSPUNSURI:

ntrebarea 1 ste *orba de nsindrom nefrotic%proteinemie K >0 g4l, albminemie K 30 g4l, proteinrie T 3g42@ &'pur%fr 6!, fr &ematrie, fr insficien+ renal'(

ntrebarea 2+uncia%,iopsie renaleste indispensabil pentr diagnostic( Eilan+l prebiopsie trebie scprindn interogatori pri*ind e*entale antecedente &emoragice i consml recent de aspirin/eBplorri biologice nmr trombocite, 6#, 6C!, 6S, grp sangin !E; i 9&/ec&ografie renal(Contraindica+iile #E9 snt rinic&i nic %anatomic sa fnc+ional', 6! necontrolat i tlbrri de coaglare(

ntrebarea 3 ste *orba de oglomerulonefrit mem,ranoas( Bplorarea etiologic *a cprinden interogatori pri*itor la a' consml nor medicamente %captopril, srri de ar, "penicillamin etc', b'simptome sgestice pentr o neoplazie sbiacent %p+in probabil la *Arsta pacientei, 3@ ani', c' factori de riscpentr o infec+ie *iral sa parazitar %de eBempl cltorie -n strintate'/

n eBamen clinic complet, -n ctarea nei neoplazii i, mai ales, a nor afectri eBtrarenale -n cadrl nei bolisistemice %lps, sarcoidoz ((('/eBplorri complementare imnologice %!!H, !c anti!"Hdc, complement', serologie letic i *iral %=E,=C, :=', electroforeza proteinelor serice, eBamene parazitologice %dac se sspecteaz o parazitoz',radiografie toracic, e*ental alte eBamene anatomopatologice sa imagistice, -n fnc+ie de eBamenl clinic(

ntrebarea 4 "iagnosticl cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic( !rgmentele -n fa*oareaLS conteBtl %femeie tAnr', afectarea ctanat %fotosensibilitate', afectarea articlar %poliartralgiiinflamatorii', afectarea &ematologic %limfopenie, trombocitopenie', afectarea renal %glomerlonefritmembranoas'(


40/48

ntrebarea 5 3omplicaiile sindromului nefroticsntcomplica+ii tromboembolice, -n special tromboza de *en renal/e*ol+ia spre :9C/complica+ii infec+ioase %bacteriene II pnemococ, streptococ'/malntri+ia proteic/complica+ii &idroelectrolitice %&iponatremie, colaps &ipo*olemic'/crize dreroase abdominale/riscl spradozrii nor medicamente %care circl legate de albmin'(

Rn brbat de 57 ani, de meserie tAmplar, se prezint la conslta+ie pentr edeme ale gleznelor aprte de 2 lni(!nterior, pacientl era aparent sntos( Heag consm de medicamente sa drogri, inec+ii, eBpnere lasbstan+e toBice, -n+eptri de insecte, faringit, febr, erp+ii ctanate, dreri lombare sa &ematrie( H areantecedente familiale de boli renale sa diabet(La eBamenl fizic stare general bn, gretate 0 Jg, 6! 1004>0 mm g, eBamen cardio*asclar, plmonar iabdominal normal, edeme la ni*ell picioarelor i pretibiale, fnd de oc&i normal(Bamenl de rin proteine IIII, glcoz ), 12 &ematii, 23 cilindri granlari, nmeroi corpi grsoio*alari( Rrina din 2@ & proteine 7 g(SAnge creatinina 1,7 mg4dl, reea 38 mg4dl, colesterol 380 mg4dl, proteine totale @7 g4l, albmina 22 g4l,complement seric normal, !SL; normal(

c&ografia renal normal(

ntrebarea 1 Calclati Clcrdp formla CocJroft Galt

ntrebarea 2 Eiopsia renal a artat glomerlonefrit membranoas( 6ratamentl a constat -n diet &iposodati frosemid, care a ds la o scdere -n gretate de 10 Jg( ! fost rezonabil acest tratamentD Care snt riscriletratamentli diretic la pacien+ii c sindrom nefroticD Ce alte tratamente a+i indica -n scopl pre*eniriiprogresiei bolii renale la acest pacientD

ntrebarea 3 n decrsl lnilor rmtoare, pacientl sa sim+it bine i edemele sa reds mlt( 6oti,edemele n a disprt complet, iar proteinria a rmas la @I(

6rei ani mai tArzi, pacientl este ads la Rrgen+e c infarct miocardic act anterior( Clinic se constat 6!120470 mm g, pls 1204min, or nereglat, cardiomegalie, galop presistolic, sfl de insficien+ mitral,edeme pretibiale( Bamenl de rin proteinrie @I, nmeroi corpi o*alari i cilindri grsoi( !lbminemia 30g4l, creatinina 2,5 mg4dl, reea 8> mg4dl( Care snt factorii ce a contribit la agra*area fnc+iei renaleD

ntrebarea 4 Care snt factorii de risc ce eBplic apari+ia infarctli miocardic la acest pacientD Cm pot fitrata+i aceti factoriD

Rpunur

ntrebarea 1 Clcr %1@057'B04%2B1,7' @@ ml4min %:9C std :::'

ntrebarea 2 "a, tratamentl este corect, dar necesit prden+( Sindroml nefrotic c &ipoalbminemiese*er i presine oncotic foarte sczt poate determina translocarea apei din spa+il intra*asclar -n spa+ilintersti+ial, c scderea *olmli circlant eficace, rmat de scderea flBli plasmatic renal i a rateifiltrrii glomerlare( "e aceea, atnci cAnd se administreaz diretice la n pacient c sindrom nefrotic, fnc+iarenal trebie atent monitorizat(!lte terapii generale nefroprotectoare snt controll strict al 6!, :C! i restric+ia proteic moderat %0,7g4Jg4zi'( 6ratamentl specific al GH membranoase %prednison, ciclofosfamid' este contro*ersat iindi*idalizat(


41/48

ntrebarea 3 Scderea perfziei renale %:9! prerenal', secndar insficien+ei cardiace, sa4i progresia boliirenale I corticoterapia I e*ol+ia natral a 6! [ :M!

ntrebarea 4 SeB M/ *Arsta/ 6!/ ipercolesterolemia secndar sindromli nefrotic( 6ratamentl redcereaproteinriei %tratamentl glomerlonefritei, :C!', statine/ dieta este mai p+in eficient decAt -n cazl&ipercolesterolemiei esen+iale(

$(na% 'e 56 anc antecedente de tbercloz plmonar, tratat timp de 1 an c tberclostatice maore -nasociere c o recdere a 6EC, se interneaz c astenie, tse c eBpectora+ie mcoprlent abndent,sbfebrilit+i, inapeten+

Clinicedeme la membrele inferioare6! ) 104100 g9alri bronice diseminate pe &emitoracele drept9gf( toracic rele* bloc atelectatic apical drept, moderat epanament pleral bazal drept c trac+ionareatra&eei de partea atelectaziei

Eiologicb ) 10 g"efini+i sindroml glomerlar(Care snt spozi+iile etiologice posibileDLa ce in*estiga+ii splimentare a+i apela pentr a elcida etiologiaD"iagnostic diferentialpropneri de tratament

9spnsri

6ablol clinicobiologic sgereaz n SH impr %caracteristici tipice' are 6!, &ematrie, :nsf renalaa SH paraneoplazic %HE# posibilaspect radiologic'b( SH secndar amiloidozei %antecedente de 6EC plmonar c recdere/ rinic&i de dimensini normale la opacient c :9C'

Eron&oscoscopie I EiopsieEiopsia renal, respectAnd indica+iile i contraindica+iile ce poate e*iden+iadepneri de amiloid %9o de Congo'aspect de GH membranoasEiopsia de mcoas rectal %pentr amiloidoz' @( .ibrotoraB post 6EC


42/48

Sarcoidoza

5( Lobectomie C&imioterapie 9adioterapie

-e7ee @n %Art 'e 3; an, primipar, c sarcin 27 sptmAni se interneaz pentr edeme palpebrale i lani*ell membrelor inferioare, cefalee, astenie( !ntecedentele personale i eredocolaterale snt nesemnificati*e(

Eiologic se constatb 12 g4dl, t 3 ,8 mg4dlGlicemia 7 mg4dlB( de rin alb III, glcoz abs(, sediment rare epitelii plate6! 10485 mm g1( Care este diagnosticl D2( Care snt complica+iile posibile pentr mam i ftD3( Care este tratamentl indicatD@( ce tratament4in*estigatie near ptea orienta catre iminenta nei eclampsiiD

9spnsri"iagnosticl este de nefropatie gra*idic %!# nesemnificati*e, apari+ia 6! -n trimestrl ::: de sarcin,prezen+a edemelor i a proteinriei'Complica+iile pot fi pentr mam eclampsia, &ematoml retroplacentar, C:" i :9! iar pentr ftprematritatea i moartea intraterin(6ratamentl indicat este Metil "opa 250 mg la > ore, sa Clonidin 0,100 mg la > sa 7 ore -n fnc+ie de*alorile 6!, sa #razosin 0,5 ) 2mg pe 2@ zi( Se contraindic direticele, :C!!c ric peste ,5 mg00ml42@ &(&ate 'e (ab$rat$r =S>5 mm4&, t@2


44/48

ntrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o prespne+iD

ntrebarea 5: este o boal transmisibilD Care este mecanismlD

ntrebarea 6: ce tratament recomanda+iD

ntrebarea : care snt complica+iile care ar ptea aprea -n e*ol+ieD

ntrebarea : C ce indica+ii eBterna+i pacientlD Cm -l monitoriza+iD

RSPUNSURIRpun 1:glomerlonefrit difz act poststreptococic(

Rpun 2 da( !SL;, C9#

Rpun 3:n

Rpun 4: glomerlonefrit difz proliferati* eBdati* endocapilar

Rpun 5: n/ imnologic

Rpun 6 penicilina G 2 mil4zi, frosemid, anticalcice, O antiagregante(

Rpun insficien+ renal act, encefalopatie &ipertensi*, edem plmonar act, infec+ioase, alergicemedicamentoase(

Rpun controll la 13>12 lni a 6!, proteinriei, fnc+iei renale, e*itarea efortrilor fizice intense %2ani', contraindicarea *accinoterapiei4seroterapiei(Control ;9L( #rofilaBia infectiilor si asanarea focarelor de infectie(

M#/# 3; an arcn22 pt 55 *.r acze6! 1104>0 mmg, fr edemeG! @0004mm3, b 12(8 g4dlCreatinina serica 0,7 mg4dl, ree 17 mg4dl

Smar rina proteine absent Glcoza absent Sediment ) 12 lecocite4#., flor microbianRrocltra peste 100(000 g4ml Coli

:ntrebarea 1 care este diagnosticl d*sD:ntrebarea 2 Care este tratamentl d*sD


45/48

:ntrebarea 3 Ce medicamente potential eficiente in tratamentl d*s snt contraindicate in sarcinaD

:ntrebarea @ Ce masri profilactice nemedicamentoase propnetiD

:ntrebarea 5 Ce clearance creatininc calclat are aceasta pacientaD9aspns1( :nfectie rinara asimptomatica %bacteririe asimptomatica' in crsl sarcinii

2( 6ratament antibiotic per os 5 %' zile, strict c medicamente admise in sarcina deri*ati de penicilina,cefalosporine

3( c&inolone, cotrimoBazol, aminoglicozide

@( #rofilaBia nemedicamentoasa a infectiilor rinare aport &idric adec*at, golirea frec*enta a *ezicii, igienalocala rigroasa, combaterea constipatiei, mictine imediat postcoitm

5( Conform formlei CocJroftGalt ) 130 ml4min

rbat 36 'e an ,u7t$r, c antecedente familiale &ipertensi*e, se interneaz -n clinic prezentAnd dispnee,

*erti, drere precordial i scrte pierderi ale cnotien+ei( "e aproBimati* 1 an a fost decelat de medicl defamilie c 6! i tratat c indapamid i atenolol 100mg4zi(!"# $bect% #aloare teroas a tegmentelor, &alen remic, 6! 704@5 mmg, frec*en+ cardiac5>4min,ritmic, oc apeBian nepalpabil, zgomote cardiace slab adibile, pls paradoBal( "irez 250 ml42@ &(&ate 'e (ab$rat$r =S >3 mm4&, t2>004mm 3, ree @35 mg


46/48

Rpun 4: sincopa, &ipotensinea, plsl paradoBal, zgomote cardiace slab adibile(

Rpun 5 tratamentli betablocant

Rpun 6: tamponad I tratament anti&ipertensi*

Rpun &emodializa(

M/ 6; an e nterneazapentr parestezii ale eBtremitatilor, alterarea starii generale(

!C 1 frate c diabet za&arat!#. 2 feti macrosomi %G nastere @700 g'!## "iabet za&arat de la 50 ani, 6! de la 5> ani, :nsficienta renala cronica de 1 an, :nsficienta cardiacastanga de 1 lnaC=M pensionar

:E =ec&e diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament %b glicozilata peste ,5', cnefropatie diabetica eBprimata ini+ial prin proteinrie, negliata, &ipertensi*a de @ ani, incorect tratata, este

depistat c insficien+a renala cronica -n rma c n an de zile %Cl creatinina 17 ml4min41,3 m2 Sc'( 9ecent

prezinta n episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie c care se adreseaza medicli( : se recomandaregim alimentar &iposodat, &ipoglcidic, &ipolipidic, &ipoproteic si tratament medicamentos c nalapril 20ipolipidic, &ipoproteic si tratament medicamentos c nalapril 20mg4zi, Spironolactona 200 mg4zi, si :sodinit retard 120 mg4zimg4zi, Spironolactona 200 mg4zi, si :sodinit retard 120 mg4zi( *ol+ia pacientei este nefa*orabila c alterareastrii generale si aparitia de parestezii -n eBtremit+i( Se interneaza de rgenta(

Bamenl obiecti* pacient Z aproape paralizatX, parestezii -n eBtremit+i, 6! 130470 mmg, .C 5@4min, frnici n semn de insficien+ cardiac, dar c respira+ii ample .9174min

Eilantl biologicemograma H(#6 >7 g4l

Glicemie 170 mg8mg


47/48

Heropatie diabetic6lbrri &idroelectrolitice &iperJaliemie!cidoza metabolic c gar anionic cresct %20'

iperJaliemia determin starea clinic( a prezint risc *ital deoarece este amenin+toare de *ia+(

"iabetl za&arat %&iporeninenism &ipoaldosteronic'/Spironolactona, nalapril administrate la o pacient diabetic c :9C std(:=/

Msri de tratament ;#9:9! S#:9;H;L!C6;H:/ Glconolactatl de calci/ 9ini sc&imbtoare de ioni%$aeBalate'/ Sol+ie glcozat &ipertonic \ inslin :=/ Eicarbonatl de sodi/ 6ertensif/ 6&iogamma %ptparestezii':nstitire terapie de spleere renal %"' -n cazl e*ol+iei spre :9C std( =#acientl #(H(, >7 ani, este adresat la o conslta+ie de nefrologie pentr eBplorarea nei proteinrii %III' i anei &ematrii microscopice %III', descoperite la n eBamen smar de rin( #acientl prezint, de asemenea,edeme la membrele inferioare %aprte de cAte*a sptmAni' i o creatininemie de 2,1 mg4dl, care fsesenormal -n rm c 1 an( n antecedente &ipercolesterolemie, tratat c S:M=!S6!6:H de 5 ani, i anginpectoral de efort, tratat c M6;#9;L;L i !S#:9:H(

ntrebarea 1 Ce tip de nefropatie prezint pacientlD stifica+i rspnsl(

ntrebarea 2 "in anamnez rezlt c pacientl a a*t -n rm c o ln n episod c poliartralgii i dreriabdominale, ce a drat o sptmAn i c, -n rm c do lni, ia consltat medicl de familie pentr oprpr aprt la membrele inferioare, care lterior a regresat spontan( Hmrl de trombocite, *erificat ladata respecti*, era normal( Care snt ipotezele etiologice -n acest momentD

ntrebarea 3 Ce in*estiga+ii *e+i indicaD

ntrebarea 4 6oate testele imnologice snt negati*e( Ce ipotez pare a fi acm cea mai probabilD!rgmenta+i(

ntrebarea 5 Ce eBplorare *a permite confirmarea diagnosticliD

ntrebarea 6 Se -ncepe n tratament c #9"H:S;H -n doz de 1 mg4Jg4zi i c bolsri :(=( lnare deC:CL;.;S.!M:"( Ce msri *e+i asocia corticoterapieiDRSPUNSURI:

ntrebarea 1 ste *orba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinrie I &ematrie I edeme I6!ntrebarea 2 1' #rpr rematoid, 2' Criogloblinemie, 3' #oliangeit microscopic, @' GranlomatozNegener(

ntrebarea 3 emograma c formla lecocitar/ =S/ creatinina/ ionograma seric/ enzime &epatice/glicemie/ #C9/ eBplorri imnologice !HC!, !!H, !c anti!"Hdc, C3, C@, crioglobline, .9/ serologii*irale =E, =C, :=/ electroforeza proteinelor serice i imnoelectroforeza4imnofiBarea/ proteinrie42@ &/electroforeza proteinelor rinare/ eBamen citobacteriologic al rinii( n pls bilan+ pre#E9 ) 6S, 6#, 6C, grpsang*in, ec&ografie renal, 9gf toracica %pt Negener'ntrebarea 4+urpur reumatoid, date fiind glomerlonefrita, prpra, drerile abdominale, artralgiile,eBplorrile imnologice negati*e %care elimin o *asclit c !HC! i o criogloblinemie'(ntrebarea 5+uncia%,iopsie renalntrebarea 6 Msri asociate corticoterapiei tratarea focarelor infec+ioase dentare i ;9L, igien ctanatstrict/ diet srac -n glcide c absorb+ie rapid, &iposodat, bogat -n calci/ splimente de calci i *itamina" bifosfona+i( 6rat( !nti 6!( ;steodensitometrie osoasa(


48/48

#acientl 9(L(, -n *Arst de 52 ani, fmtor de la *Arsta de 1@ ani, este adresat la cabinetl de nefrologie pentro 6! depistat la ltimele 3 conslta+ii anale sistematice la medicl de familie(#acientl n are antecedente personale semnificati*e(6atl s a decedat -n rma ni infarct miocardic la *Arsta de 53 ani, iar mama este &ipertensi* de 20 ani(#acientl are gretatea 7@ Jg i talia 1,5 m( Bamenl fizic general este normal(6! este 104102 mm g la -nceptl conslta+iei( "p 5 minte de repas, 6! este 1>7487 mm g la bra+l

stAng i 104100 mm g la bra+l drept( n ortostatism, 6! este 1>5485 mm g(

ntrebarea 1 ntre *alorile 6! msrate, pe care o *e+i considera ca *aloare de referin+Dntrebarea 2 Ce eBamene de laborator4paraclinice *e+i indicaDntrebarea 3; parte dintre analizele efectate arat rmtoarele rezltate$ @,3 mmol4l Creatinina 1,13 mg4dlGlicemie 0,8 g4l 6rigliceride 133 mg4dlColesterol total 270 mg4dl L"Lcolesterol 22> mg4dl#roteinrie absent ematrie absentCG normal

Care este *aloarea+int a 6!Dntrebarea 4 Care *or fi msrile terapetice pe care le *e+i recomanda pacientliDntrebarea 5 #acientl re*ine la control dp 5 sptmAni( ;biecti*l 6! n este atins sb monoterapieanti&ipertensi*( Care snt eBplica+iile posibileDntrebarea 6 Ce op+ini terapetice a*e+i -n acest momentD

RSPUNSURI:

ntrebarea 1 Con*en+ional, *aloarea 6! de referin+ este lat -n pozi+ie clcat, dp 5 minte de repas( ncazl nei inegalit+i a 6! -ntre cele do bra+e, se *a considera ca referin+ *aloarea cea mai mare( "eci, lapacientl prezentat 6! de referin+ este 170/100 mm Hg(

ntrebarea 2 Bplorrile care trebie efectate -n prima etap snt Jaliemia, creatinina, smarl de rin,glicemia a en, colesteroll total I "Lcolesteroll I trigliceridele, electrocardiograma(ntrebarea 3 ;biecti*l este o TA 1!0/"0 mm Hg(ntrebarea 4 1#$suri igieno%dietetice limitarea aportli de sare la 5> g4zi/ acti*itate fizic reglat/scdere ponderal %regim &ipocaloric'/ limitarea consmli de alcool/ tratamentl dietetic al&ipercolesterolemiei aport de grsimi 3035< din ra+ia caloric, c 143 acizi grai satra+i, 143 acizi graimononesatra+i, 143 acizi grai polinesatra+i, colesterol K 300 mg4zi %prin limitarea consmli de o,cArna+i, carne de porc, oaie, nt, smAntAn, brAnzetri'/ oprirea fmatli( Tratament medicamentos Se -ncepe imediat, dat fiind persisten+a 6! de 3 ani( Se -ncepe c monoterapie,alegAnd na din rmtoarele clase de medicamente diretic tiazidic, betablocant, :C! %sa blocant alreceptorli angiotensinei', antagonist calcic di&idropiridinic c drat lng de ac+ine ) -n absen+a

contraindica+iilor specifice('# (upraveghereaclinic a eficacit+ii i toleran+ei tratamentli(ntrebarea 5 .ie nerespectarea tratamentului, fie insuficienaacestia(ntrebarea 6: Bist 3 op+inicre)terea posologieimedicamentli ini+ial/* l i acest i medicament c n alt l dintr o clas diferit %de preferin+ n di retic dac acesta n a fost

cazuri-clinice nefro

Documents