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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
ANATOMIA PATOLOGICA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 PARA EL
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE LOS
ASTROCITOMAS, PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION
EN EL HOSPITAL ONCOLOGICO JUAN TANCA MARENGO SOLCA
PERIODO 2012- 2014.
AUTOR:
MD. JINNA DE LOURDES AUCANCELA SANCHEZ
TUTOR:
DRA. CARMEN MOSQUERA HERRERA MSC.
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 PARA EL
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS, PROTOCOLO DE
IMPLEMENTACION
AUTOR/ES: MEDICO JINNA DE
LOURDES AUCANCELA SANCHEZ REVISOR:
DR. GUILLERMO MARURI AROCA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD
ESTATAL GUAYAQUIL FACULTAD: UNIDAD DE POSGRADOS
EN INVESTIGACION Y DESARROLLO
(UPID) PROGRAMA: ANATOMIA PATOLOGICA
FECHA DE PUBLICACIÓN: NO. DE PÁGS: 32
ÁREA TEMÁTICA: SALUD HUMANA
PALABRAS CLAVES: Astrocitomas, Inmunohistoquimica, Ki 67, Grado de Proliferación
celular.
RESUMEN: Los Astrocitomas son neoplasias gliales, con el 11% de muertes en el
mundo. El Ki67 es el más utilizado para medir el grado de proliferación celular. Se
diseña un protocolo de implementación utilizando la Técnica de Inmunohistoquímica
con el Antígeno Ki67, para confirmación de los Astrocitomas, como objetivos
específicos analizamos las biopsias con el método convencional e
Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki 67 en los bloques seleccionados,
determinando el grado de positividad nuclear de los astrocitomas. Se empleó el
método cualitativo retrospectivo en todas las muestras, predominando el Astrocitoma
Anaplásico.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
Nº DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES:
JINNA DE LOURDES AUCANCELA
SANCHEZ
Teléfono: 6033379-
0988645700 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA
DE GRADUADOS Teléfono: 2288086 E-mail: [email protected]
X
II
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padres y
hermanas, que siempre me
apoyaron incondicionalmente
tanto moral como
económicamente y así poder ser
una profesional.
A mi precioso hijo y mi gran
amor por ser la base y motor de
mi vida para alcanzar mis metas
propuestas.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco profundamente a Dios,
por guiarme en el sendero correcto
de la vida, cada día en el transcurso
de mi camino.
A mis padres por ser mi ejemplo
para seguir adelante y por
inculcarme valores que de una u
otra forma me han servido en la
vida.
V
VI
ABREVIATURAS
SNC: Sistema Nervioso Central
EEUU: Estado Unidos de Norteamérica
MSP: Ministerio de Salud Pública
SOLCA: Sociedad de Lucha Contra el Cáncer
ARN: Ácido Ribonucleico
CBTRUS: Central Brain Tumor Registry of the United States
SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica
GLIOMA MULTIFORME: Glioblastoma Multiforme
3-D: Explorador Tridimensional
CDIU: Categorías, Dimensiones, Instrumentos, Unidad de Análisis
EORTC: European Organization for Research and Tratamiento of Cancer
VII
CONTENIDO
PORTADA
REPOSITORIO
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….…1-2
1.1 Pregunta científica………………………………………………….…….…...2
1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA………………………...….…..............3
1.3 Justificación………………………………………………………….…,.…....4
1.4 Objetivo general…………………………………………..…………….….….4
1.5 Objetivo específico…………………………………..…………..…….………5
1.6 Premisa………………………………………………………………………...5
1.7 SOLUCIÓN PROPUESTA…………………………………………….……...5
CAPITULO 1
1.1 Marco teórico……………………………………………………………..6 - 15
2 MARCO METODOLOGICO
2 .1 Metodología cualitativa……………………………………………………..15
2.2 Estudio de caso cualitativo…………………………………………………..16
2.3 Método……………………………………………………………………....16
2.4 Categorías………………………………………………………………16 - 17
2.5 Dimensiones………………………………………………………………....18
2.6 Instrumentos………..………………………………………………….…….18
2.7 Unidad de análisis…………………………………………………………...19
VIII
2.8 Gestión de datos………………………………………………………19 - 20
2.9 Criterios éticos………………………………………………….…………..21
2.10 Resultados……………………………………………….…………....21- 23
DISCUSIÓN……………………………………………….……………...24 - 25
CAPITULO 3
SOLUCIÓN PROPUESTA…………………………..…………………....27- 28
4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………...….…...…….29
4.1 Conclusiones………………………………………………………….…….29
4.2 Recomendaciones……………………………………………………...29 - 30
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………31-32
ANEXOS
IX
RESUMEN
El objetivo del presente trabajo es diseñar un Protocolo de Implementación para el
diagnóstico histopatológico de los Astrocitomas mediante la Inmunohistoquímica Ki
67. En el Hospital Oncológico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA, de Guayaquil, y en
la Junta de Beneficencia, atendieron a 180 nuevos pacientes menores de edad y de
estos el 15 al 20% resultaron ser tumores cerebrales, estudio realizado en el año 2015.
La Inmunohistoquímica mediante el uso del Ki67, es clave para el diagnóstico del
tipo de tumor astrocítico y determina la terapéutica y la consideración pronostica.
Para realizar este estudio se tomaron como muestras, los casos reportados con el
diagnóstico histopatológico de Astrocitomas en el período comprendido entre el 2012
y 2014, con el objetivo de establecer la utilidad del Ki 67 para el diagnóstico de los
Astrocitomas, diseñando un Protocolo de Implementación. Se estudiaron 100
muestras de tumor Astrocíticos en buen estado, de lo que se pudo acceder al
expediente clínico para determinar que contaron con diagnóstico definitivo mediante
la técnica de Hematoxilina y Eosina.
Los resultados mostraron que el Astrocitoma que predomino fue el Astrocitoma
anaplásico con un 46% seguido del Astrocitoma protoplasmático con un 18%, pero a
pesar de existir similitud en cantidades de los dos tipos de Astrocitomas con la
Inmunohistoquímica Ki 67, se recalca que no fueron los mismos bloques de parafina
los que tuvieron tal coincidencia ya que al realizar el análisis de comparación entre
las dos técnicas tanto convencional como con el Ki 67 destacamos que de los 46
bloques de parafina cuyo diagnóstico con el método convencional fue Astrocitoma
Anaplásico, solo hubo 6% de coincidencias, es decir que hubo un margen de error de
un 87% y el Astrocitoma Protoplasmático de un 18% con Hematoxilina y Eosina
hubo solo 3% de coincidencia, con un margen de error de un 33%.
X
Por tal motivo reitero la importancia de determinar como norma para el diagnóstico
histopatológico de Astrocitomas valorando el grado de proliferación celular.
Palabras claves: Astrocitomas, Hematoxilina y Eosina, Inmunohistoquímica Ki 67,
Grado de proliferación celular, bloques de parafina.
XI
ABSTRACT
The objective of this work is to design a Protocol Implementation for
histopathological diagnosis of Astrocytomas by Immunohistochemistry Ki 67. At the
Oncological Hospital SOLCA Juan Tanca Marengo, Guayaquil, and the Welfare
Board 180 new patients attended minors and of these 15 to 20% were found to be
brain tumors, a study conducted in 2015.
Immunohistochemistry using the Ki67, is key to diagnosing the type of astrocytic
tumor and determines the therapeutic and predicts consideration.
For this study were taken as samples, reported cases with histopathological diagnosis
of Astrocytomas in the period between 2012 and 2014, with the aim of establishing
the usefulness of Ki67 for the diagnosis of Astrocytomas, designing a Protocol
implementation. Were studied 100 samples of astrocytic tumors in good condition,
what could access the medical record to determine that received definitive diagnosis
using the technique of Hematoxylin and Eosin. The results showed that the
astrocytoma was the predominant anaplastic astrocytoma with 46% followed by
protoplasmic astrocytoma with 18%, but although there is similarity in amounts of
two types of Astrocytomas with Immunohistochemistry Ki67, stresses that were not
the same paraffin blocks which had such a coincidence as to perform comparison
analysis between the two both conventional techniques as Ki67 we note that of the 46
paraffin blocks whose diagnosis with the conventional method was anaplastic
astrocytoma, only there were 6 % of matches, meaning that there was a margin of
error of 87% and astrocytoma Protoplasmic 18% with Hematoxylin and eosin there
were only 3% overlap, with a margin of error of 33%.
XII
For this reason I reiterate the importance of determining as standard for
histopathological diagnosis of Astrocytomas assessing the degree of cell proliferation.
Keywords: Astrocytomas, Hematoxylin and eosin Immunohistochemistry Ki67,
Degree of cell proliferation, paraffin blocks.
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INTRODUCCIÓN
Los Astrocitomas son neoplasias primarias cuyo origen es a partir de las células
gliales, cuyo significado griego significa “pegamento”, es decir un tejido de sostén en
el cerebro, cuya función es transportar oxígeno y nutrientes a las neuronas y por la
forma de una estrella de dichas células toman su nombre. Ocurren en el Sistema
Nervioso Central (SNC), tienen un crecimiento progresivo y son los más comunes
dentro de los tumores cerebrales primarios, representando aproximadamente el 11%,
originando aproximadamente 125.000 muertes en todo el mundo, diagnosticando
cada año 175.000, nuevos casos.
Esta neoplasia es responsable de aproximadamente 10.000 tumores cerebrales,
diagnosticados por año en los Estados Unidos (EE.UU) y conforman el 71% de los
tumores intracraneales, en pacientes menores de 9 años. Así mismo afectan a la
quinta y sexta década de la vida, en un 60% a hombres y un 40% a mujeres.
Así también tenemos en Argentina, que reporta una incidencia de 30% y
50%respectivamente, con una mortalidad del 90% a los dos años de iniciado el
tratamiento, debido a una proliferación celular intensa e incontrolada, característica
de mucha importancia para fines terapéuticos y de pronósticos.
En Ecuador, en un estudio realizado en el año 2008 por el Ministerio de Salud
Pública (MSP) reportó que las neoplasias del encéfalo causaron la muerte de 281
personas, de éstas 143 fueron hombres y 138 mujeres, mencionado que el 78% fueron
provocadas por este tumor. Así mismo en el Registro Nacional de tumores efectuado
el SOLCA Núcleo de Quito entre los años 2006 al 2010 refiren que las patologías del
Sistema Nervioso Central ocupan el tercer lugar con un 13.1%.
No así el ION-SOLCA de Guayaquil que es una institución de especialidad, que cada
año atiende a miles de pacientes con patologías oncológicas y cada año al menos 25
pacientes son diagnosticados, por algún tipo de tumor astrocítico.
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Dentro de los últimos estudios efectuados por el Dr. Tanca en el Hospital Oncológico
Juan Tanca Marengo SOLCA Guayaquil, mostró 160 casos de tumores astrocíticos
entre los años 1997 y 2002.
Cabe destacar que se ha creado un problema por el uso de la técnica tradicional
debido a la baja sensibilidad y especificidad, del método convencional en el estudio
histológico mediante el empleo de hematoxilina–eosina ya que no siempre facilita
determinar el grado de proliferación celular, condición que es mejor analizada cuando
el material de biopsia es suficiente y además cuando se emplea una técnica de estudio
con la Inmunohistoquímica basado en el antígeno Ki 67, ya que es una técnica
diagnóstica, no usada en todos los laboratorios.
El Ki 67 es un marcador hasta ahora el más utilizado para medir el grado de
proliferación celular en las neoplasias malignas, siendo un antígeno nuclear que se
expresa en todos los estadios del ciclo nuclear, es decir en todas las fases de
crecimiento de las células hasta su reproducción (muerte) excepto en la fase 0 es decir
en la fase inicial, en las que las células no continúan hasta la síntesis citoplasmáticas
de las proteínas y del RNA, señalando así que el estudio histopatológico desempeña
un papel crucial en la evaluación diagnóstica y pronostica de los tumores astrocíticos.
Con esta investigación el propósito es diseñar un protocolo de implementación en el
Laboratorio de Anatomía Patológica, para el uso de la técnica de Inmunohistoquímica
con el Antígeno Ki 67, como prueba confirmatoria en los estudios
Anatomopatológicos y así dar solución al problema de diagnóstico.
1.1.- PREGUNTA CIENTÍFICA:
¿Cómo contribuir a que todas las biopsias con sospecha histopatológica de neoplasias
Astrocíticas tengan un diagnóstico más específico?
¿Cómo mejorar la Sensibilidad y Especificidad del diagnóstico histopatológico
convencional, de los Astrocitomas?
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¿Es de utilidad la Técnica de Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki 67, para medir
el grado de proliferación celular en los Astrocitomas y dar una clasificación
histológica más precisa.
¿Existe un Protocolo de Inmunohistoquímica del Ki 67, para el diagnóstico de los
Astrocitomas?
1.2.- DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:
El diagnostico de los Astrocitomas es un problema de salud en el mundo ya que
representan una incidencia mundial de 10 casos por 100.000 habitantes, mencionado
así en los Estados Unidos que los Astrocitomas corresponden al 80% de los tumores
cerebrales. Así en Ecuador en el año 2008 el Ministerio de Salud Pública (MSP)
reportó que las neoplasias del encéfalo causaron la muerte de 281 personas, de éstas
143 fueron hombres y 138 mujeres, mencionado que el 78% fueron provocadas por
este tumor.
Siendo así un problema de salud por la limitación en el diagnostico histopatológico
debido a la baja sensibilidad y especificidad, siendo como primera causa los factores
biológicos, siendo ésta, la necrosis tumoral ya que desencadena la presencia de pocas
células tumorales y esto conlleva a un efecto como es repetir la biopsia con la
finalidad de obtener más material para su diagnóstico.
Otra causa importante en el problema planteado es el Factor Histopatológico de gran
importancia para el estudio siendo la gran problemática para el diagnóstico la baja
sensibilidad como es el uso común que se da en el Laboratorio que es la Hematoxilina
y Eosina (método convencional) conllevando a un diagnóstico histopatológico
inespecífico, dando como resultado un tratamiento con quimioterapia con respuesta
poco favorables.
Siguiendo el análisis del problema planteado tenemos los factores quirúrgicos que
conllevan a utilizar métodos de abordaje como las biopsias estereotáxica y las
biopsias abiertas obteniendo como efecto un escaso tejido así un diagnostico
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limitado. Además tenemos otra causa importante que es la deficiencia tecnológica
que promueve a realizar cortes muy superficiales del bloque de parafina, teniendo
que realizar nuevos cortes del bloque provocando como efecto el desgaste del tejido
para el diagnóstico Anatomopatológico con técnicas específicas.
Los factores socioeconómicos tienen como causa el uso de varios métodos de
detección diagnóstica como son los Métodos de Laboratorio, radiografía, estudio de
Imagen como Resonancia Magnética, teniendo estos un elevado costo y como efecto
provoca el crecimiento del tumor, conllevando a obtener diagnósticos de
Astrocitomas de alto grado y por ende un mal pronóstico.
Árbol de problemas. Ver anexos (1)
1.3.- JUSTIFICACIÓN:
Ya que existe un problema de salud para el diagnóstico diferencial de los
Astrocitomas mediante las técnicas clásicas o convencionales, se justifica en este
estudio de investigación cualitativa, proponer el diseño y la implementación de un
protocolo con la Inmunohistoquímica con la técnica del Ki67 para el diagnóstico
especifico y de certeza de los de los astrocitomas en el Hospital Oncológico Juan
Tanca Marengo SOLCA. Esto hace un gran avance para el diagnóstico de
astrocitomas en el Laboratorio de Anatomía Patológica.
1.4.- OBJETIVO GENERAL:
Diseñar un protocolo de Inmunohistoquímica con el antígeno Ki 67 para el
diagnóstico diferencial histopatológico de los Astrocitomas en el Hospital
Oncológico Juan Tanca Marengo (SOLCA).
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1.5.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Analizarlas muestras de biopsias con diagnósticos de Astrocitomas por el
método convencional, mediante la revisión de las Órdenes de Biopsias del
Laboratorio de Anatomía Patológica.
2. Analizar la Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki67 a los bloques de
parafina de las muestras tratadas por el método convencional de los astrocitomas.
3. Determinar el grado de positividad de los núcleos de las neoplasias
astrocíticas, mediante la revisión de las Historias Clínicas.
4. Diseño e Implementación del Protocolo de la Inmunohistoquímica con el
Antígeno Ki 67 para el Diagnóstico específico de Astrocitomas.
1.6.- PREMISA
Mediante los referentes teóricos, sustantivos y empíricos se basa el análisis de las
Muestras histológicas, utilizando los métodos convencionales con Hematoxilina y
Eosina que son de Baja Sensibilidad y Especificidad y la utilidad de la
Inmunohistoquímica Ki 67 que es de gran sensibilidad y especificidad, proponemos
el diseño del protocolo de la Inmunohistoquímica Ki67 para dar un diagnóstico más
exacto de la presencia o no de esta neoplasia y del grado histopatológico de los
Astrocitoma en los pacientes del hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA.
1.7.- SOLUCIÓN PROPUESTA
En el estudio de caso cualitativo analizando la Propuesta, es el diseño de un
Protocolo de Inmunohistoquímica con el antígeno (Ki67) para dar un diagnóstico
histopatológico de certeza y de la presencia o no de un Astrocitoma en los pacientes
del hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA.
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MARCO TEÓRICO
TEORIAS GENERALES
LOS ASTROCITOMAS
Siendo los tumores cerebrales una de las neoplasias causantes de muchas muertes a
nivel mundial, se han realizado muchos estudios analizando su incidencia a nivel
mundial, indicando que existen 3.5% de casos por cada 100.000 habitantes, con una
mortalidad del 2.6 % de casos por 100.000 habitantes. Y en los EEUU de América
con una incidencia de 10 y 17 casos por cada 100.000 habitantes/año. (Paez, 2013).
Y según la Central Brain Tumor Registry of the United States (CBTRUS) determinó
que la localización más frecuente de los tumores cerebrales primarios son las
meninges 35.6%, seguido por los lóbulos cerebrales: frontal, parietal, temporal y
occipital con un 20.6% cada grupo tumoral se presenta en un grupo demográfico
específico. (Cardona, 2013)
En estudios de morbi-mortalidad realizados en España, se ha calculado una incidencia
de 8.73 por 100.000 habitantes / año en varones y 5.41 en mujeres, en una
distribución por sexo siendo mayor en los varones, aumentando si incidencia de
forma dramática con la edad del paciente principalmente entre los 75 y 85 años de
edad en ambos sexos, siendo el más frecuente de estos, el Glioblastoma multiforme.
No así en la edad pediátrica el Astrocitoma, junto con el Meduloblastoma la
incidencia de las neoplasias de SNC, la segunda causa de cáncer más importante.
(Accenture, 2013).
En nuevas investigaciones realizadas por la Sociedad Española de Oncología Médica
(SEOM) determinaron que el diagnóstico y la clasificación por grados de los tumores
del SNC tienen mayor eficacia por técnicas actuales como son el análisis de la
Biopsia y por ende dentro de este margen incluye la Inmunohistoquímica como es
medir el grado de proliferación celular con el KI 67. (Segura, 2015).
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La incidencia de los tumores cerebrales en el Distrito de México señalan que existen
5.000 personas por cada millón de habitantes y de estos el 20% corresponden a
Astrocitomas que se originan de las células gliales del Sistema Nervioso Central.
(Valadez, 2014).
Según el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, DC, Colombia, los tumores
del SNC están entre 2 Y 19 casos por 100.000 habitantes con tres períodos de edad de
mayor incidencia 0-4 años, 15-24 años y 65-79 años, y en países específicos como
Medellín y Antioquía, la proporción es similar en relación de Hombre y Mujer y de
estos el 42% son en pacientes entre 40 años o menos y el 50% son detectados con un
grado de malignidad ya avanzado, siendo así que dentro de estos tumores cerebrales
el 73%, corresponden a tumores Astrocíticos y de estos el de mayor proporción el
Glioblastoma Multiforme.
En el Ecuador en estudios realizados en Quito a través de la Fundación Corazones
Valientes, donde indican que la tasa de incidencia de cáncer infantil en SOLCA en el
año 2011 es de 90 casos, siendo los tumores cerebrales los que ocupan el tercer lugar
dentro de todas las neoplasias malignas. Indicando además que en la actualidad no
existe un registro oficial de pacientes oncológicos infantiles.
En Guayaquil en la Junta de Beneficencia y el Hospital Oncológico Juan Tanca
Marengo SOLCA, atendieron a 180 nuevos pacientes menores de edad, con cáncer en
cuyos resultados obtenidos los tumores cerebrales se encuentran entre el 15% y
20%.(Fundación, 2015).
Los tumores cerebrales se define en la actualidad como un proceso expansivo que se
origina en cualquiera de las estructuras que se encuentran dentro de la cavidad craneal
cuyo origen puede ser en el parénquima encefálico, meninges, elementos vasculares,
nervios, sistema glandular, tejido óseo y/o restos embrionarios. A su vez causando
daño de dos maneras provocando un proceso expansivo por la presencia del tumor o
infiltrando las estructuras propias del cerebro.
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Dentro de todas las neoplasias o tumores cerebrales están las neoplasias primarias, es
decir las que se originan en el Sistema Nervioso Central siendo los más frecuentes los
Gliomas cerebrales que son los que crecen en la glía, que son células de sostén o
soporte del cerebro. (Taberbero, 2014).
La palabra Glioma fue empleada por primera vez por el Patólogo Alemán Rudolf
Virchow en el año 1860.Un tipo de Glioma es el Astrocitoma, que toman su nombre
de los Astrocitos debido a la forma de estrella de las cuales crecen.
Estos son clasificados de acuerdo a:
- Tipo de célula
- Grado de diferenciación
- Localización.
De acuerdo a su tipo de célula: Astrocitomas, Oligodendrogliomas y Ependimomas.
De acuerdo a su grado de diferenciación: Bajo grado o bien diferenciados y de buen
pronóstico. Y los de Alto grado que son Indiferenciados, anaplásicos o malignos.
De acuerdo a su localización: Supratentoriales e infratentoriales. (Reyna, 2012)
Su clasificación según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se da en
función a su grado de agresividad, siendo así desde el Grado I al grado IV (de menor
a mayor agresividad).
El Grado I o también llamado Astrocitoma Bien Diferenciado (Pilocítico,
subependimario de células Gigantes), mismo que se puede curar solo con un
procedimiento quirúrgico.
El Grado II o también llamado de bajo grado o escasa malignidad (Fibrilar,
Protoplasmático, Gemistocitico y el Xantoastrocitoma.
El Grado III o Astrocitoma Anaplásico o grado medio de malignidad y.
El Grado IV o Glioblastoma Multiforme y el de sus variantes
Gliosarcoma/Gioblastoma, Gliomatosis cerebral (origen incierto, es el de mayor
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grado de los gliomas o la forma más maligna de los Astrocitomas. (Phuphanich,
2012).
Aproximadamente el 50% de todos los Gliomas son Glioblastomas Multiforme,
siendo más comunes en el sexo masculino adulto entre las edades de 45 a 65 años,
cabe señalar que este tipo de tumor tener dos subtipos: de Novo o primario y
secundario. El tumor de novo se refiere a tienden a crecer o desarrollarse de forma
abrupta y los secundarios que son los que van evolucionando desde astrocitoma de
bajo o medio grado y van evolucionado o creciendo hasta llegar a un grado IV o
Glioblastoma Multiforme.
El Astrocitoma Grado I, o Astrocitoma Pilocítico, es la forma benigna de esta
clasificación en general es quirúrgico, es decir que los pacientes que son
diagnosticados con este tipo de patologías pueden curarse con este tipo de
procedimientos. Representan el 5% de todos los gliomas y son más frecuentes niños y
adultos jóvenes. Se localizan más frecuentemente en los Hemisferios cerebeloso,
tercer ventrículo e Hipotálamo y dentro de sus características morfológicas estos
pueden ser sólidos o quísticos, bien circunscritos, no poseen cápsula y la sobrevida a
los 10 años oscila en el 80%. (Velasquez, 2015).
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización, sobre todo cuando se
acompañan de hidrocefalia, disfunción neurológica focal, incluyendo cambios en el
comportamiento y en los estudios radiológicos, se observan efectos de masa
hipodensa y cambios quísticos. Cuando se expresa la sospecha de este tipo de
neoplasia y de acuerdo a la ubicación del tumor se puede realizar una biopsia
estereotáxica para confirmar el diagnóstico y la resección total del mismo.
Dentro de las características histológicas observamos al estudio macroscópico
nódulos circunscritos o infiltrativos, quísticos o sólidos aumento leve moderado de
los núcleos de las células gliales, variable pleomorfismo nuclear, terminaciones
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astrocíticas finas que proporcionas un fondo de aspecto fibrilar, sin definición entre el
tejido normal y el neoplásico y suele o no existir infiltración al tejido sano
(Marin, 2012).
El Astrocitoma Grado II o también llamado de bajo grado o escasa malignidad, es
el más frecuente y afecta sobre todo a los niños y adultos jóvenes entre los 20 y 40
años de edad, es un tumor con capacidad infiltrativa a pesar de ser considerado como
de bajo grado (Fibrilar, Protoplasmático, Gemistocitico y el Xantoastrocitoma), su
localización es más frecuente en los hemisferios cerebrales (temporal, frontal
posterior y lóbulo parietal anterior, en la sustancia blanca pero pueden extenderse a la
corteza.
Las características clínicas dependen de la localización, tenemos las convulsiones,
cefalea y signos como Hidrocefalia, disfunción neurológica focal incluyendo cambios
de la personalidad. Morfológicamente se trata de una masa homogénea que
distorsiona las estructuras afectadas. Radiológicamente pueden aparecer como una
imagen circunscrita, o infiltrar a las estructuras adyacentes los quistes son poco
comunes. (Diez, 2014).
Se utiliza el método diagnostico conocido como es la biopsia en la cual se observan
una matriz tumoral rica en fibrillas neurogliales, sus células muestran leve atipia
nuclear, aumentados de tamaño, hipercromaticos. A menudo se observan espacios
quísticos con contenido mucinoso, escasa mitosis (2 a 5 por 10 campos de 40X). La
proliferación microvascular y la necrosis están ausentes. (Gaillard, 2014).
El Astrocitoma grado III o Astrocitoma Anaplásico o grado medio de malignidad,
corresponden a un 20 o 30% de todos los Astrocitomas, la edad más frecuente de
presentación es alrededor de los 40 años son de crecimiento rápido, se localizan
principalmente en los Hemisferios cerebrales, diencéfalo, vías ópticas o tallo cerebral.
Dentro de las características clínicas pueden aparecer de forma brusca o de forma
progresiva. Y las características radiológicas son lesiones poco definidas, leve efecto
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de masa, pueden o no tener captación de contraste, ser heterogéneas y ser o no
evidentes las calcificaciones.
El método diagnóstico es la biopsia y dentro de sus características microscópicas se
revela una infiltración hipercelular cuyas células son atípicas, con núcleos angulados,
hipercromaticos densa, contornos irregulares. Las figuras mitóticas pueden ser
demostradas y de establecer el diagnostico con mayor firmeza. (Juan Rosai y
Ackerman, 2013).
El Glioblastoma Multiforme es la máxima expresión de anaplasia entre los tumores
gliales y corresponden a un 40% de los tumores intracraneales primarios y afecta
principalmente a los hemisferios cerebrales. La edad promedio media es a los 56
años, son tumores muy agresivos y el tiempo de vida promedio es de 12 meses
aproximadamente. (Rodriguez, 2012).
Las manifestaciones clínicas se producen de acuerdo a la destrucción
parenquimatosa, bloqueo del Líquido Cefalorraquídeo y la compresión vascular,
cefalea matutina, signos como convulsiones, papiledema, deterioro neurológico,
evento cerebro vascular.
En los estudios por imágenes son tumores difusos de tipo infiltrativos, compleja
heterogénea con componente hipo e hiperdenso, calcificaciones y edema peri
lesional, efecto de masa marcado y casi nunca es posible la resección quirúrgica.
Dentro de las características histológicas tenemos fibrosis, hemorragia,
neovascularización con proliferación endotelial, zonas de necrosis, células en
pseudoempalizada que rodean a la necrosis y numerosas mitosis atípicas. (Estrada,
2012).
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El tratamiento de los Astrocitomas depende de varios factores: tipo, localización,
tamaño e infiltración.
Los Astrocitomas no infiltrantes se tratan solo con cirugía y en algunos casos
radioterapia postquirúrgica. Obviamente el pronóstico baja si el tumor se encuentra
en un lugar de difícil acceso para su resección total.
En los Astrocitomas de bajo grado infiltrantes o difusos, el tratamiento es quirúrgico,
seguido de radioterapia y en algunos casos quimioterapia.
En los Astrocitomas de grado intermedio y alto grado la primera opción es quirúrgica
aunque no se reseca completamente, se administra radioterapia, seguido de
quimioterapia si el estado bio-dinámico del paciente lo permite. (Rosen, 2014)
TEORIAS SUSTANTIVAS
La Inmunohistoquímica es una prueba de Laboratorio en la cual se usan Anticuerpos
(proteína producida por el sistema inmunológico), que sirven para identificar a los
Antígenos (sustancia que provoca que el sistema inmunitario produzca anticuerpos),
que se encuentran en ciertos tejidos. Este anticuerpo se une a una sustancia
Radioactiva o tinte que hace que se iluminen las células proliferantes en el
microscopio de luz. (Lowy, 2014).
El Ki 67 es un Antígeno destinado a provocar una respuesta inmunitaria, forma parte
de las proteínas y se encuentra en el núcleo de ciertas células.
En el campo de los Tumores Astrocíticos, recientes trabajos han encontrado relación
entre la expresión de Ki-67 (índice proliferativo), y la supervivencia; pudiendo ser
utilizado el índice de expresión de Ki-67 como un indicador pronóstico. Los mejores
resultados se han obtenido para distinguir el astrocitoma grado II (según la OMS) del
grado III, lo cual ha sido útil que para diferenciar el grado III del IV, quizás por la
propia heterogeneidad celular del glioblastoma multiforme.
El Ki-67 es el marcador de proliferación celular más ampliamente usado y el
preferido para medir el grado de proliferación celular, por su efectividad diagnóstica,
- 13 -
considerado un factor clave en el estudio histopatológico de los tumores del sistema
nervioso central por su naturaleza no invasiva y fácil aplicación.
En un Estudio realizado en México, en el Centro Médico Nacional siglo XXI, de
pediatría, en 10 años, donde evaluaron la sobrevida de los pacientes con diagnósticos
de Astrocitomas de Alto grado y que expresan el Antígeno Ki 67.
Le realizaron el estudio a 21 pacientes de los cuales el 52.4% fueron diagnosticados
como Astrocitomas Anaplásicos y el 47.6 % como Glioblastomas Multiforme, donde
demostraron que el marcador Ki 67 se sobre-expresa en las neoplasias de alto grado,
siendo desfavorable el pronóstico en estos pacientes, pero así mismo menciona que la
expresión del Ki 67 es muy importante, ya que hay ciertos tipos de Astrocitomas que
siendo diagnosticados como de Bajo grado, al realizar la tinción de
Inmunohistoquímica con el Ki67, estos reflejan sobreexpresión, asociándolo a un
comportamiento más agresivo y con más alto riesgo de progresión. Destacando que
el Ki 67 predice un patrón de sobrevida en los Astrocitomas. (Aguilar, 2010).
De ahí es que nace el planteamiento de la utilización del marcador de proliferación
celular (expresión del Ki-67), para establecer de manera objetiva los niveles de
anaplasia de los astrocitomas con diferentes pronósticos.
1.1.1 REFERENTES EMPÍRICOS:
En el campo de los Tumores Astrocíticos, recientes trabajos han encontrado relación
entre la expresión de Ki-67 (índice proliferativo), y la supervivencia; pudiendo ser
utilizado el índice de expresión de Ki-67 como un indicador pronóstico. Los mejores
resultados se han obtenido para distinguir el astrocitoma grado II (según la OMS) del
grado III, lo cual ha sido útil que para diferenciar el grado III del IV, quizás por la
propia heterogeneidad celular del glioblastoma multiforme. El Ki-67 es el marcador
de proliferación celular más ampliamente usado por su corta vida media, su
efectividad diagnóstica, factores claves en el estudio histopatológico de los tumores
del sistema nervioso central, naturaleza no invasiva y fácil aplicación.
- 14 -
En Colombia se realizó un estudio de correlación entre la expresión del EGFR
(Receptor del Factor de Crecimiento epidérmico) y el Ki-67 en Astrocitomas
difusamente Infiltrantes en una Fundación Centro Colombiano de Enfermedades
Neurológicas y Epilepsias de la Ciudad de Cartagena de Indias, donde a pesar de que
ambos valoran el Grado de Proliferación, ambos marcadores no mostraron
correlación significativa, mencionado que el método quirúrgico quizás no es el
adecuado (cirugía estereotáxica).
Se mencionan que los estudios realizados muestran valores crecientes del Ki 67 con
el aumento del grado de malignidad de los tumores astrocíticos y es más significativa
entre los Astrocitomas Difusos Grado II y el Astrocitoma Anaplásico Grado III, así
como los Glioblastomas; pero no hay marcados cambios entre Astrocitomas
Anaplásicos y Glioblastomas. Recalcando que no encontraron diferencias entre los
Grados Histológicos, con la Tinción de Inmunohistoquímica (Ki 67) (Muñoz, 2014).
En un estudio realizado en Madrid- España donde se determina la significación
pronostica del anticuerpo monoclonal Ki 67 en tumores cerebrales, realizado en el
Servicio de Neurocirugía y de Anatomía Patológica. Hospital «Gregario Marañón».
Madrid. Donde señala que el fin principal del estudio patológico sobre un tumor
extirpado es el de estimar el potencial proliferativo del tejido residual, para establecer
un pronóstico del paciente y una eventual terapia postquirúrgica.
La determinación del índice de Ki 67 se la realizó en 20 pacientes intervenidos por
tumores cerebrales de diversas estirpes y el índice de Ki 67 obtenido al valorar
citológicamente las muestras obtenidas, de estos pacientes solo 8 fueron
diagnosticados como Tumores Astrocíticos. Se realizó el recuento de 300-400
células de campos seleccionados y se estableció la valoración del Índice Ki 67, dando
como resultado: Astrocitoma Anaplásicos, positividad media, glioblastoma,
positividad alta.
- 15 -
Y en porcentajes: en los tres astrocitomas 5, 2 Y 13 %; en los cinco glioblastomas 20,
10, 21, 24 Y 9 %. Se estima que dentro de un mismo grupo tumoral los que presentan
mayor porcentaje de índice de proliferación celular Ki 67, van a recidivar más
frecuentemente o de forma más temprana, siendo lo contrario en los en los pacientes
con bajos resultados en el porcentaje de proliferación celular. (Torres, 2011).
Asi tambien mencionamos que en la Sociedad Latinoamericana de Patología en
México, se realizo un estudio en un paciente que presentó un tumor cerebral ubicado
en en el cuarto ventriculo donde lo catalogaron como una neoplasia glioneural de bajo
grado por sus características histológicas, le realizacion la inmunohistoquímica Ki 67
y el resultado fue Indice de proliferación celular bajo <1%. Y se lo clasificó como
Astrocitoma Pilocitico o de bajo grado según la Organización Mundial de la Salud.
(Rodriguez F. , 2015)
De ahí es que nace el planteamiento de la utilización del marcador de proliferación
celular (expresión del Ki-67), para establecer de manera objetiva los niveles de
anaplasia de los astrocitomas con diferentes pronósticos.
2 MARCO METODOLÓGICO
2.1 METODOLOGIA CUALITATIVA:
La metodología cualitativa, como indica su propia denominación, tiene como objetivo
la descripción de las cualidades de un fenómeno. Busca un concepto que pueda
abarcar una parte de la realidad. No se trata de probar o de medir en qué grado una
cierta cualidad se encuentra en un cierto acontecimiento dado, sino de descubrir
tantas cualidades como sea posible.
En investigaciones cualitativas se debe hablar de entendimiento en profundidad en
lugar de exactitud: se trata de obtener un entendimiento lo más profundo posible.
- 16 -
2.2 ESTUDIO DE CASO CUALITATIVO:
El estudio de caso cualitativo tiene como característica básica abordar de forma
intensiva la unidad donde se va a realizar el estudio, en nuestro caso es en el Hospital
Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA, en el Laboratorio de Anatomía Patológica,
tiene como propósito revisar la forma en que se llevan a cabo los estudios o
Diagnósticos histopatológicos de Astrocitomas dentro de la investigación cualitativa.
En la metodología cualitativa la modalidad de estudio es de casos instrumentales ya
que pretende aportar luz sobre algunas cuestiones o el refinamiento de una teoría. El
caso puede ser seleccionado como típico de otros casos o no. La elección del caso se
realiza para avanzar en la comprensión de aquello que nos interesa.
2.3 METODO:
En este estudio de caso se empleó el método cualitativo. Este estudio de caso se lo
realizó a través de la revisión de Historias Clínicas, órdenes de Patología, revisión de
placas histológicas teñidas con Hematoxilina y Eosina y selección de los Bloques de
parafina con diagnósticos de Astrocitomas.
Ver anexo 2 CDIU
2.4 CATEGORIAS:
En este estudio de caso debido a las mencionadas teorías generales y sustantivas,
hemos desarrollado el cuadro del CDIU. Así tenemos que dentro de las principales
categorías se mencionan los siguientes factores: Histopatológicos, Quirúrgicos,
Socioeconómicos, Biológicos y Deficiencia tecnológica.
El Factor Biológico, en las muestras obtenidas de biopsias los tumores astrocíticos
muestra signos de necrosis en ciertos casos con pocas células viables, para su
diagnóstico histopatológico. Características que se encuentra cuando las biopsias se
las ha realizado posterior al tratamiento con quimioterapia, en tumores de difícil
acceso, efecto que se provoca por este tipo de tratamientos. Entonces debido a estas
circunstancias cuando se realiza el muestreo de una biopsia, nos encontramos que el
- 17 -
universo de la biopsia está constituido por material necrótico y las células viables
propias para dar un diagnóstico histológico son escasas. Circunstancias que traen
como efecto repetir el procedimiento de biopsia.
El Factor histopatológico, se refiere al uso de las técnicas de diagnóstico de baja
sensibilidad, como son las convencionales con Hematoxilina y Eosina.
El Factor quirúrgico, debido a que en los tumores cerebrales, incluidos los
astrocitomas habitualmente se realiza una biopsia con métodos quirúrgicos de
abordaje que son: La biopsia estereotáxica y la biopsia abierta. La biopsia
estereotáxica se la realiza cuando los tumores son de difícil acceso usando una
computadora y un explorador tridimensional (3-D) para encontrar el tumor y guiar la
aguja que se utiliza para extraer el tejido. La biopsia abierta se las realiza cuando las
pruebas por imagen demuestran que hay un tumor que se puede extirpar por medio de
una cirugía, realizando una craneotomía y extrayendo una muestra incisional del
tumor.
La Deficiencia tecnológica, dentro del proceso de obtención de la placa histológica
existe una dificultad técnica para obtener la placa histológica con tinción de
Hematoxilina y Eosina, debido a que el personal técnico durante el procesamiento del
tejido forma el bloque de parafina y estos al ser sometidos a los cortes en el
micrótomo, no son lo suficientemente devastados que obtienen un corte muy
superficial que dificulta el análisis realizado por el patólogo.
El Factor Socioeconómico, para realizar la evaluación diagnóstica de los
Astrocitomas estos se limita con frecuencia a estudios complementarios de
Laboratorio con la detección de marcadores tumorales, estudio de imagen como son
la Resonancia Magnética del cerebro y columna vertebral, realizar una evaluación
clínico patológico en un área especializada con neuropatólogos especializados,
acumulando una elevada cantidad de presupuesto y por ende en nuestro medio son de
difícil acceso, esto en sí aumenta el tiempo de espera hasta la detección del tumor
- 18 -
astrocítico haciendo que aumente el volumen del mismo y como resultado o efecto
tenemos diagnósticos histológicos de Astrocitomas de alto grado, siendo éstos de mal
pronóstico.
2.5 DIMENSIONES:
En los factores biológicos, debido a la necrosis mencionada por diversas causas
conlleva a repetir las tomas de muestras por lo tanto la dimensión de esta causa es el
número de biopsias.
En los factores histopatológicos las dimensiones de las Técnicas de Baja Sensibilidad
con la Tinción de Hematoxilina y Eosina es el Tejido tumoral.
En los factores quirúrgicos por el método de abordaje para obtener un tejido ya sea
con Biopsia Estereotáxica o Biopsia Abierta, la dimensión de la escasa muestra.
En la deficiencia tecnológica por los inconvenientes técnicos en el momento de
realizar en procedimiento de corte del bloque de parafina, como dimensión
mencionamos el desgaste del material histológico.
En los factores socioeconómicos como se menciona que debido a los diversos
métodos utilizados para la detección del tumor hasta llegar a la biopsia, requiere de
tiempo, por lo tanto favorece negativamente a que el tumor crezca y por ende la
dimensión es el tamaño tumoral.
2.6 INSTRUMENTOS:
En los factores biológicos donde la causa es la necrosis, el instrumento a utilizar para
valorar esta característica es el microscopio de luz.
En los factores histopatológicos donde las causas son las técnicas de baja sensibilidad
con la Hematoxilina y Eosina, los instrumentos a utilizar son Bloques de parafina,
placas histológicas teñidas con Hematoxilina y Eosina.
En los factores quirúrgicos donde las causas son las muestras obtenidas en los
métodos de abordaje, los instrumentos a utilizar son la Computadora Explorador
Tridimensional y la Aguja de punción.
- 19 -
En las deficiencias tecnológicas donde la causa es la dificultas técnica de obtención
de placa de Hematoxilina y Eosina los instrumentos a utilizar son los bloques de
parafina y las placas histológicas.
En los factores socioeconómicos donde las causas son los métodos de detección del
tumor hasta llegar a la biopsia, los instrumentos son exámenes de laboratorio,
radiografías y resonancias magnéticas.
2.7 UNIDAD DE ANALISIS:
La unidad de análisis para la realización de este cuadro del CDIU es el
Hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA en el Laboratorio de Anatomía
Patológica.
2.8 GESTIÓN DE DATOS:
Formulario de recolección de datos
Ver anexo 3
Los datos obtenidos fueron revisados en el Laboratorio de Anatomía Patológica del
Hospital Oncológico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA.
Se revisaron las Órdenes de Patología que llegaron al Laboratorio, debidamente
rotuladas con su protocolo, que fueron atendidos en el período seleccionado,
previamente ya realizado el Diagnostico Histopatológico con Hematoxilina y Eosina,
cuyos diagnostico fueron de Astrocitomas. Se incluyeron muestras correspondientes a
biopsias estereotáxica o resecciones quirúrgicas, de tumores que tuvieran
disponibilidad de tejido en bloques de parafina, aptos para realizar estudio de
Inmunohistoquímica, es decir que previo a esto se seleccionaron las áreas con más
positividad, evitando mediciones en áreas periférica, zonas desvitalizadas, con
necrosis o artefacto.
- 20 -
El estudio incluyó revisar las placas histológicas teñidas con Hematoxilina y Eosina,
confirmando su clasificación, teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de la
Organización Mundial de la Salud OMS en 2007. Se procedió a realizar la tinción de
Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki67. Una vez realizado el corte en el
micrótomo damos inicio al proceso de Tinción utilizando el anticuerpo monoclonal,
proveniente del Rabbit, procedemos a recuperar los Anticuerpos del tejido con la
Peroxidasa endógena de hidrógeno al 3%, enzima catalizadora que destruye los
dobles enlaces que se forman para evitar los falsos positivos o falsos negativos.
Se añade el anticuerpo Ki 67, se descansa por 30 minutos y se procede a enjuagar con
solución bufferada y luego se añaden anticuerpos secundarios como son
estreptovidina y la biotina se mantiene por 20 min cada una, se añade sustrato de
cromógeno por 1 min para fijación, se enjuaga y se pasa por hematoxilina por 1
minuto para dar contraste, se deshidrata, se monta y se visualiza al microscopio.
Para confirmar de manera objetiva estos hallazgos, se cuantificó el número de células
Ki 67 positivas mediante el análisis de tinción nuclear, los cuales fueron calculados
en cada corte seleccionado.
La identificación del marcaje de células positivas para Ki 67, y su posterior
cuantificación son fácilmente reproducibles, al ser una positividad nuclear,
observándose células de núcleos rojos marrón (positivo), dado por el cromógeno en
las células que expresan antígeno Ki 67, tras la reacción antígeno/anticuerpo; y otras
células de color azul (negativo), debido al contraste con Hematoxilina.
Se utilizó una escala semi-cuantitativa e interpretándola de la siguiente manera:
Mínima: menos del 10% de células positivas (Leve)
Moderada: entre 10 y 50% de células positivas (Moderada)
Alta: más de 50% de células positivas (Intensa)
- 21 -
2.9 CRITERIOS ÉTICOS:
Bajo mi autoría en consentimiento al Jefe del Laboratorio de Anatomía Patológica del
Hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA, fue revisada la documentación de
los archivos en Estadística y en el Laboratorio, la misma que fue aprobada y
certificada por el Jefe de Docencia de la Institución.
2.10RESULTADOS:
Los resultados obtenidos los vamos a analizar siguiendo los objetivos específicos
En cuanto al análisis de las biopsias con diagnósticos de Astrocitomas con el método
convencional con Hematoxilina y Eosina.
Analizando las muestras para el estudio, el diagnostico histopatológico que
predominó fue el Astrocitoma Anaplásico con casi la mitad, seguido del
protoplasmático con una cuarta parte. Siendo el enfoque en la Categoría con el Factor
Histopatológico ya que con el método convencional es limitado valorar las mitosis
atípicas de las neoplasias astrocíticas por la baja sensibilidad e especificidad de este
método convencional, aunque el tejido tumoral sea adecuado para el estudio y su
procesamiento hasta la obtención de bloques de parafina y placas histológicas.
Ver anexo 4
Siguiendo con el análisis de los objetivos específicos en cuanto a la
Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki 67 que se le realizo a los bloques de
parafina.
Analizando las muestras que se les realizo la tinción de Inmunohistoquímica, existen
diferencias parciales con el método convencional.
Así tenemos que él diagnostico que predomino fue el Astrocitoma Anaplásico con
casi la mitad, seguido del Astrocitoma protoplasmático con una cuarta parte de las
muestras analizadas.
- 22 -
Dentro del análisis de las Categorías nos damos cuenta que el Astrocitoma que
predomina es un Astrocitoma de alto grado, formando parte del Factor
Socioeconómico ya que son algunos los métodos de diagnósticos previos que se
realizan como son exámenes de Laboratorio, Radiografías, Resonancias Magnéticas,
hasta llegar a la realización de la biopsia, el diámetro tumoral crece y por ende su
evolución a ser más agresivo.
Es importante señalar que aunque en los dos tipos de Astrocitomas existe similitud en
porcentajes en las dos técnicas tanto Hematoxilina y Eosina como en
Inmunohistoquímica con el Ki 67, NO son los mismos bloques de parafina que
coincidieron con los resultados. En el siguiente cuadro de comparación entre las dos
técnicas veremos las diferencias esperadas. Ver anexo 5
Analizando el grado de positividad nuclear con el Ki 67, de acuerdo a su intensidad,
de la totalidad de las muestras analizadas predomino el Astrocitoma Anaplásico con
casi la mitad de positividad moderada y en segundo lugar el Glioma Multiforme con
tres cuartos de positividad intensa.
Cabe señalar que dentro de las Categorías en este análisis entran los factores
Quirúrgicos y Biológicos ya que por el método de abordaje que en su mayoría son
biopsias estereotáxica, siendo en las dimensiones que el material obtenido es escaso a
además se acompañan de necrosis y pocas células viables que impiden que las células
neoplasicas reflejen una intensidad nuclear esperada.
Ver anexo 6
En esta análisis de estudio de caso es de gran importancia en los resultados ya que se
reflejan las diferencias entre el método convencional con Hematoxilina y Eosina y
con el Ki 67.
- 23 -
Es decir que de la totalidad de las muestras analizadas, como ya se indicó casi la
mitad fueron como Astrocitomas Anaplásicos, pero de esos 46 bloques analizados
con hematoxilina y Eosina, solo en una sexta parte hubo coincidencia con el Ki 67,
representando un margen de error en las tres cuartas partes. Seguido del Astrocitoma
protoplasmático que tuvo una cuarta parte con la Hematoxilina y Eosina y con el Ki
67 solo un tercio coincidieron, es decir que hubo un margen de error en las tres
cuartas partes.
Los márgenes de muestras con errores se desglosaron en otros diagnóstico de
Astrocitomas tanto de alto como de bajo grado.
Ver anexo 7
BASE DE DATOS. Ver anexo 8
- 24 -
DISCUSIÓN
Analizando los resultados obtenidos en este estudio de caso, referente a la baja
sensibilidad del método convencional con la Hematoxilina y Eosina y la técnica
especifica con la Inmunohistoquímica Ki 67, vamos a comparar con los referentes
empíricos, de manera especial así tenemos que Elsa Muñoz en el año 2014 en
Colombia realizó un estudio de correlación entre otro marcador de proliferación
celular y el Ki-67 en Astrocitomas difusamente Infiltrantes en una Fundación Centro
Colombiano de Enfermedades Neurológicas y Epilepsias de la Ciudad de Cartagena
de Indias, donde a pesar de que ambos valoran el Grado de Proliferación, ambos
marcadores no mostraron correlación significativa, haciendo énfasis que el indicado
para este tipo de estudio es el Ki 67.
Se menciona que los valores crecientes del Ki 67 aumentan con el grado de
malignidad en los tumores astrocíticos, lo que sucede con nuestro estudio, en mayor
grado de intensidad lo obtuvimos en los Astrocitomas de Alto grado es decir en el
Astrocitoma Anaplásico con un 46% (Muñoz, 2014).
Asi tenemos que el Dr. Fausto Rodríguez en el año 2015, en México, se realizo un
estudio en de un tumor en el cuarto ventriculo donde lo catalogaron como una
neoplasia glioneural de bajo grado por sus características histológicas, le realizacion
la inmunohistoquímica Ki 67 y el resultado fue Indice de proliferación celular bajo
<1%. Y se lo clasificó como Astrocitoma Pilocitico o de bajo grado según la
Organización Mundial de la Salud. Se confirma una vez mas que el Ki 67 deacuerdo
al grado del proliferación celular se clasifican a los Astrocitomas. (Rodriguez F. ,
2015).
El analisis realizado por la Dra. Teresa Vanegas en el año 2015, en la Universidad de
Carabobo, donde se estudia las caracteristicas moleculares de pacientes con
Astrocitomas,en una unidad de pediatria, donde le realizaron el Ki 67 a los niños en
un periodo de 4 años, destacando que al realizar este tecnica especifica tubieron un
porcentaje de 50% en los Astrocitomas de bajo grado, destacando que la
inmunohistoquimica especificamente el Ki67 ademas de permitir el diagnostico de
- 25 -
estas patologias, define nuevos tratamientos y conductas terapeuticas. En
controversia con nuestro estudio los que predominaron fueron los Astrocitomas
Anaplasicos. (Vanegas, 2015).
Se mencionan que los estudios realizados por el Dr. Jorge Docampo en el año 2014
donde muestra valores crecientes del Ki 67 con el aumento del grado de malignidad
de los tumores astrocíticos siendo más significativa entre los Astrocitomas Difusos
Grado II y el Astrocitoma Anaplásico Grado III, así como los Glioblastomas; pero no
hay marcados cambios entre Astrocitomas Anaplásicos y Glioblastomas. Recalcando
que no encontraron diferencias entre los Grados Histológicos, con la Tinción de
Inmunohistoquímica (Ki 67), diferencias que si se encontraron en nuestro estudio ya
que las diferencias entre el método convencional Hematoxilina y eosina y el Ki 67
tuvo una diferencia de un 87%. (Docampo, 2014)
En un estudio realizado por Enrique López Aguilar en el año 2010, en el Instituto
Mexicano del Seguro Social, donde indica que la sobrevida de los pacientes con
Astrocitomas de Alto Grado que expresan el antígeno Ki 67, atendidos en un Hospital
Pediátrico, donde demostraron que existe sobreexpresión con el Ki 67 en un 90% en
los Astrocitomas de Alto grado especificamente en el Glioblastoma Multiforme y un
30% en el Astrocitoma Anaplasico. En nuestro estudio realizado, sí existe
sobreexpresión del Ki 67 en los Astrocitomas de Alto grado con un 46% en el
Astrocitoma Anaplasico pero recalcando que este universo esta en relación con todos
los Astrocitomas sean de Alto o Bajo grado de malignidad. (López, 2010).
Asi como tambien en un estudio realizado en España, por la Dra Teresa Vanegas en
el año 2013, se señala que la intensidad de tinción del Ki 67 se evalua de acuerdo al
campo que se observa en el microscopio optico sean estas células con tinción nuclear,
perinuclear o granular y que existe una falta de concenso en cuanto a la
cuantificación, es prudente establecer un protocolo de informe de Ki 67 en cada
institución. Es asi que en nuestro estudio la valoración del grado de intensidad se
realiza de acuerdo a la intensidad nuclear en leve, moderadas o intensas y la
- 26 -
necesidad del diseño de un Protocolo de implementación para este tipo de Neoplasias
Astrociticas. (Jurado, 2013).
- 27 -
CAPITULO 3
SOLUCIÓN PROPUESTA
La propuesta planteada es la implementación de un Protocolo en el Laboratorio de
Anatomía Patológica del Hospital Oncológico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA,
para el diagnóstico histopatológico de los astrocitomas con su grado de malignidad
mediante la utilidad de la Inmunohistoquímica Ki 67, con el grado de proliferación
celular.
Con la protocolización de un flujograma de trabajo desde el momento que llega una
biopsia al Laboratorio de Anatomía Patológica
La importancia que tiene este diseño de protocolo para la Institución debido a que el
uso del método convencional con Hematoxilina y Eosina, nos conlleva a dar un
Diagnostico poco específico, sin poder valorar de forma específica el grado de
proliferación celular y así clasificar de una manera más acertada el grado de
malignidad de los Astrocitomas y así mejorar tanto en el tratamiento como en el
pronóstico de los pacientes.
Que se instaure como norma para el Diagnostico Histopatológico de Astrocitomas a
través de un Protocolo de Implementación, diseñado desde la recepción de la biopsia
en el Laboratorio de Anatomía Patológica hasta el Diagnostico especifico con la
Inmunohistoquímica Ki 67.
Siendo el propósito de este estudio es que se instaure como norma general que todas
las muestras de biopsias con diagnostico histopatológico con tinción de Hematoxilina
y Eosina, de Astrocitomas, se le realice la Técnica de Inmunohistoquímica con el
Antígeno Ki 67, para valorar el Grado de Proliferación Celular.
Siguiendo paso a paso los procedimientos a seguir de una manera muy metódica para
así obtener buenos resultados
Así tenemos que al recibir las muestras de biopsias, en conjunto con la Orden de
Patología deben de constar con los datos del paciente, topografía de la biopsia y sobre
- 28 -
todo la sospecha clínica del médico que envía la muestra, ya que es un medio de
orientación para el patólogo.
Fijación de muestras seleccionadas con formol bufferado al 10%. El procedimiento
de cortes de los tejidos en macroscopia. El Procesamiento de los tejidos para la
obtención de bloques de parafina. El Diagnóstico histopatológicos de Astrocitomas,
con tinción de Hematoxilina y Eosina, selección de bloques de parafina aptos para
tinción de Inmunohistoquímica e iniciar con el Proceso de Tinción con el Ki 67, su
lectura y clasificación de acuerdo al grado de positividad de las células en:
- Mínima <10% de células positivas
- Moderada entre 10 y 50% de células positivas
- Alta >50% de células positiva
Como la finalidad de dar un diagnóstico histopatológico del grado de malignidad de
los Astrocitomas, con valoración del Ki 67, mediante el grado proliferación celular.
- 29 -
4.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1.- CONCLUSIONES:
En relación al estudio realizado puede concluirse lo siguiente:
De la clasificación de los Astrocitomas el más frecuente es el alto grado de
malignidad Astrocitoma Anaplásico con un 46%.
El grado de positividad por la Inmunohistoquímica Ki 67 fue MODERADO
en un 45% en los Astrocitomas Anaplásicos, seguido de los Gliomas
Multiformes INTENSO en un 32%.
En relación con la comparación del método convencional con Hematoxilina y
Eosina con el Ki 67, existen diferencias de un 87%.
Podemos concluir que estamos en condiciones desfavorables porque no
existen normativas de protocolos como existen en otros países, que utilizan el
Ki 67 para valorar el grado de proliferación celular y darles una clasificación
histopatológica más específica a las neoplasias malignas como son los
Astrocitoma.
4.2.- RECOMENDACIONES:
En relación a las conclusiones presentadas, pueden realizarse las siguientes
recomendaciones:
Se recomienda implementar este Protocolo ya estandarizado y socializado,
para dar un diagnostico histopatológico más específico del grado de
malignidad de los Astrocitomas.
Incluir el uso rutinario del reactivo KI-67 para el estudio de los tumores
astrocíticos detectados en pacientes del Instituto Oncológico Nacional de la
SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo”.
- 30 -
Efectuar un análisis de costos sobre las ventajas del uso del KI-67 sobre el uso
de métodos tradicionales de diagnóstico para el estudio de tumores
astrocíticos.
Analizar varias pruebas diagnósticas utilizadas en esta casa asistencial de
salud para el equipo médico que trabaja en el Departamento de Anatomía
Patológica de esta institución.
- 31 -
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ANEXOS
Anexo 1
Anexo 2
2.2.3.- DESARROLLO DEL CDIU
(CATEGORIAS, DIMENSIONES, INSTRUMENTOS Y UNIDAD
DE ANALISIS) CATEGORÍA DIMENSIONES INSTRUMENTOS UNIDAD DE
ANALISIS FACTORES
BIOLOGICOS
Necrosis
Pocas células tumorales
viables
NUMERO DE
BIOPSIAS MICROSCOPIO HOSPITAL SOLCA
LABORATORIO DE
ANATOMIA
PATOLOGICA FACTORES
HISTOPATOLOGICOS
Técnicas de diagnóstico
de baja sensibilidad
Tinción de Hematoxilina
y Eosina
TEJIDO
TUMORAL Bloques de Parafina
Placas histológicas
tenidas con
Hematoxilina y
Eosina
HOSPITAL SOLCA LABORATORIO DE
ANATOMIA
PATOLOGICA
FACTORES
QUIRURGICOS
Métodos de Abordaje Biopsias Estereotáxica y Abiertas
ESCASA
MUESTRA Biopsias
Estereotáxica y
Abierta
Computadora, Explorador Tridimensional
Aguja de punción
HOSPITAL SOLCA LABORATORIO DE
ANATOMIA
PATOLOGICA
DEFICIENCIAS
TECNOLOGICAS
Dificultad Técnica de
Obtención de placa
histológica de
Hematoxilina y Eosina.
Cortes muy superficiales
de los bloques de
parafina.
Repetición de nuevos
cortes.
DESGASTE
MATERIAL
HISTOLOGICO
Bloques de Parafina
Placas histológicas Microscopio
HOSPITAL SOLCA LABORATORIO DE
ANATOMIA
PATOLOGICA
FACTORES
SOCOECONOMICOS
Métodos de detección
del tumor Presupuesto
TAMAÑO
TUMORAL Exámenes de
Laboratorio Radiografías y Resonancia
Magnética
HOSPITAL SOLCA LABORATORIO DE
ANATOMIA
PATOLOGICA
Anexo 3
Anexo 4
46 %
12 % 12 % 12%18%
METODO CONVENCIONAL (HEMATOXILINA EOSINA)
METODO CONVENCIONAL (HEMATOXILINA EOSINA)HEMATOXILINA EOSINA
METODO CONVENCIONAL (HEMATOXILINA EOSINA)
TIPO DE
ASTROCITOMAS
HEMATOXILINA EOSINA PORCENTAJE DE
INCIDENCIA
Anaplásico 46 46%
Fibrilar 12 12%
Gemistoc. 12 12%
G. Multiforme 12 12%
Protoplasmático 18 18%
Total 100 100%
Anexo 5
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
TIPO DE
ASTROCITOMAS
KI 67 PORCENTAJE DE
INCIDENCIA
Anaplásico 46 46%
Fibrilar 6 6%
Gemistoc. 9 9%
G. Multiforme 33 33%
Protoplasmátic 6 6%
Total 100 100%
46 %
6 % 9 %
33%
6 %
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 KI 67
Anexo 6
GRADO DE POSITIVIDAD NUCLEAR KI 67
TIPO DE
ASTROCITOMAS LEVE MODERADO INTENSO
Anaplásico 1 45 0 Fibrilar 6 0 0 Gemistoc. 5 4 0 G. Multiforme 0 1 32 Protoplasmátic 6 0 0 Total 18 50 32 100
16 5
06
45
04 1 00 0 0
32
0
GRADO DE POSITIVIDAD NUCLEAR KI 67
LEVE MODERADO INTENSO
Anexo 7
COMPARACION DIAGNOSTICA ENTRE EL METODO CONVENSIONAL
CON HEMATOXILINA Y EOSINA Y EL KI 67
Tipo Tumoral Frecuencia
Dif
eren
cia
Porcentaje
His
topa
toló
gic
o
KI-
67
Dia
gn
ost
ico
con
firm
ad
o (
KI-
67
)
Dia
gn
ost
ico
err
ad
o
Anaplásico 46 6 40 13% 87%
Fibrilar 12 2 10 4% 22%
Gemistoc. 12 3 9 7% 20%
G. Multiforme 12 1 11 2% 24%
Protoplasmátic 18 3 15 7% 33%
Total 100 15 85
Anexo 8 BASE DE DATOS
UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS, PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION
FO
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DIA
GN
OS
TIC
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INA
L
CO
INC
IDE
NC
IA
1 20094677 F 16 U P P M A A NO
2 20081356 F 67 U A A I GM GM NO
3 20086757 M 75 U GM A M A A SI
4 20084990 M 44 U G F L A A NO
5 20082997 F 58 U GM A I GM GM NO
6 20081230 F 53 U A GM M A A NO
7 20086061 F 49 U GM GM M A A NO
8 20076081 M 8 U GM GM M A A NO
9 20074665 M 14 U GM GM M A A NO
10 20083148 M 46 U P A I GM GM NO
11 20085180 F 58 U A A I GM GM NO
12 20084201 M 40 B P P L P P SI
13 20076499 F 38 U F A I GM GM NO
14 20080399 M 1 B A A I GM GM NO
15 20076757 F 43 B G G M A A NO
16 20081074 F 34 U A F L F F SI
17 20085359 F 40 B F F M A A NO
18 20076499 F 38 B G G M A A NO
19 20084349 M 18 U A GM M A A NO
20 20005579 F 36 B GM A I GM GM NO
21 20084187 F 5 U F A M A A SI
22 20081234 M 11 U F A I GM GM NO
23 20006591 M 3 U P F M A A NO
24 20007121 F 6 U G GM M A A NO
25 19841061 M 51 B GM F M A A NO
26 20076001 M 13 U GM A L F F NO
27 20085450 M 13 B GM GM M A A NO
28 20085360 F 12 B P A I GM GM NO
29 20070028 M 27 U A A I GM GM NO
30 20071026 M 27 U P F I GM GM NO
BASE DE DATOS
UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS, PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION
FO
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KI
67
DIA
GN
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TIC
O F
INA
L
CO
INC
IDE
NC
IA
31 20094637 F 13 U G A I GM GM NO
32 20094647 M 10 U A A I GM GM NO
33 20070711 F 41 B P A L G G NO
34 20005352 F 12 B P P M A A NO
35 20062559 F 27 B P P M A A NO
36 20062885 F 11 B F F M A A NO
37 20070328 M 11 B P P L P P SI
38 20072106 F 33 B GM GM I GM GM SI
39 20085152 F 58 B P G L G G SI
40 20074675 M 14 B F P M A A NO
41 20074124 M 14 B P A I GM GM NO
42 20084122 F 73 B P A L F F NO
43 20080547 F 54 B P A I GM GM NO
44 20074789 F 43 B A F I GM GM NO
45 20021919 F 43 U A A I GM GM NO
46 20095457 F 19 B G GM M A A NO
47 20094874 F 18 B A A I GM GM NO
48 20094338 M 39 B F A I GM GM NO
49 20081785 F 51 B GM A M A A SI
50 20081230 F 53 B P P M A A NO
51 20090245 M 20 U A A I G G NO
52 19843535 F 73 B F A L P P NO
53 20022032 F 40 B P P L G G NO
54 19996956 F 38 B G A I GM GM NO
55 20015030 M 41 B A A I GM GM NO
56 20073998 F 45 B G P L G G NO
57 20073940 M 22 B F A L F F NO
58 20084201 M 40 B P P M A A NO
59 20001872 M 22 B A A I GM GM NO
60 19842047 F 40 B P A I GM GM NO
BASE DE DATOS
UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS, PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION F
OR
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I 6
7
DIA
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L
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NC
IA
61 20090470 M 30 B F A L F F NO
62 20083498 F 47 B P A M A A SI
63 20080399 F 21 B A G I G G SI
64 20079918 M 6 B G A I G G NO
65 19844367 M 11 U A A L P P NO
66 20003455 F 20 B GM P M A A NO
67 20014089 M 8 B G G M A A NO
68 20022372 M 65 B P A I G G NO
69 20067845 M 5 B G P L P P SI
70 20072543 M 11 B F A L P P NO
71 20088567 F 4 B A G M A A NO
72 20083245 M 46 B G GM M A A NO
73 20094354 M 2 B GM A M A A SI
74 20086061 F 2 B G G M A A NO
75 20005578 F 38 B A A I GM GM NO
76 20096630 F 2 U F A I GM GM NO
77 20076282 M 24 B G G M A A NO
78 20073097 M 15 B A GM M A A NO
79 20094685 F 17 B P P M A A NO
80 20086747 M 73 B P G L G G SI
81 20081314 F 50 B F P M A A NO
82 20082564 M 45 B G F M A A NO
83 20084200 M 42 B A A I GM GM NO
84 20074356 F 38 B G G M A A NO
85 20080893 M 1 B G G M A A NO
86 20083245 F 43 B A A I GM GM NO
87 20076787 F 36 B P P M A A NO
88 20082135 M 17 B G P M A A NO
89 20003789 F 7 B P G M A A NO
90 19846578 F 52 U A A I GM GM NO
BASE DE DATOS
UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67 PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS, PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION
F
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MU
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KI
67
DIA
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91 20079865 M 14 B A A M A A SI
92 20085487 F 12 U A A I GM GM NO
93 20093487 F 12 U G A I GM GM NO
94 20092187 M 12 B P P M GM GM NO
95 20074832 F 39 B GM F M A A NO
96 20003456 F 11 U P P M A A NO
97 20076487 M 11 B G F M A A NO
98 20084685 F 57 B A GM M A A NO
99 20004672 M 42 B P F L F F SI
100 20074376 F 38 B GM A I GM GM NO
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
CONTENIDO
MISION…………………………………………………………………59
VISION………………………………………………………………….59
1 OBJETIVOS…….……………………………………………………….60
2 OBJETIVO GENERAL…………………………………………………60
3 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………...60
4 ALCANCE………………………………………………………………61
5 CONTENIDOS………………………………………………………….61
5.1 INTRODUCCION……………………………………………….61-62
5.2 PROPOSITO………………………………………………………..63
6 FASE PRE ANALITICA……………………………………………63-66
7 FASE ANALITICA…………………………………………………66-67
8 DIAGRAMA DE FLUJO………………………………………………68
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
________________________________________________________
MISION:
Conducir en su jurisdicción la lucha contra el cáncer, a través de la promoción,
educación, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, con el fin de
disminuir la morbimortalidad y brindarle una mejor calidad de vida al paciente.
VISION
Mantenerse como una Institución moderna, modelo y líder en la lucha contra el
cáncer, de reconocido prestigio, confianza y credibilidad; por su alta especialización,
su elevado nivel científico y tecnológico; por su excelencia en el servicio y atención
al paciente; por su gestión transparente, su actividad docente; y por su contribución a
la formulación de políticas y normas sobre la materia para la preservación de la salud
pública.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
_______________________________________________________
1. OBJETIVOS:
El objetivo de esta investigación es instaurar el Protocolo de implementación que
sirve para el Diagnostico histopatológico de los Astrocitomas, con la
Inmunohistoquímica Ki 67.
2. OBJETIVO GENERAL:
Diseñar un protocolo de implementación en el Laboratorio de Anatomía Patológica,
para el uso de la técnica de Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki 67, como prueba
confirmatoria en los estudios Anatomopatológicos y así dar solución al problema de
diagnóstico.
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- La protocolización de un flujograma de trabajo en el Laboratorio de Anatomía
Patológica, desde la recepción de la biopsia, su metodología y análisis.
- Determinar como norma general que todas las muestras de biopsias con diagnostico
histopatológico con tinción de Hematoxilina y Eosina, de Astrocitomas, se le realice
la Técnica de Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki 67, para valorar el Grado de
Proliferación Celular.
- Medir en el microscopio óptico con objetivos de 10X y 40X, el grado de expresión
nuclear de acuerdo a la intensidad de tinción
- Clasificar a los Astrocitomas de acuerdo al grado de proliferación celular
- Comparar la sensibilidad y especificidad de la técnica de Hematoxilina y Eosina con
el Antígeno Ki 67.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
4. ALCANCE
Para el personal médico del Laboratorio de Anatomía Patológica y profesionales en
general de la Institución es de mucha importancia ya que el uso del método
convencional con Hematoxilina y Eosina, nos conlleva a dar un Diagnostico poco
específico, debido a que no podemos valorar de forma específica el grado de
proliferación celular y así clasificar de una manera más acertada el grado de
malignidad de los Astrocitomas.
Por lo tanto es importante, la implementación de este protocolo para obtener un
diagnóstico más específico del grado de malignidad de los Astrocitomas y así dar un
tratamiento médico eficaz en los pacientes con este tipo de neoplasias.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
1. CONTENIDOS:
1.1 INTRODUCCION:
Los Astrocitomas son neoplasias que ocurren en el Sistema Nervioso Central,
mostrando una incidencia mundial aproximadamente del 11% es decir de 125.000
muertes en todo el mundo.
El diagnostico histológico de Astrocitomas está basado previo a la realización de
varios métodos utilizados como son; estudios de Laboratorio, Imágenes como
Radiografías, Resonancias Magnéticas, para la detección topográfica del tumor,
tamaño y componentes posibles como necrosis, hemorragia y/o calcificaciones.
Las mismas que son verificadas con el estudio Anatomopatológico, con la realización
de la Biopsia que puede realizarse bajo el procedimiento de cirugía estereotáxica, o
cirugía abierta, dependiendo del caso a estudiar.
Una vez obtenido el material de biopsia se realiza el estudio histológico utilizando los
métodos convencionales como son la técnica de Hematoxilina y Eosina la misma que
nos permite detectar que se trata de un tumor astrocítico, sea este de alto o bajo grado
de malignidad.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
Pero en la actualidad existen métodos más específicos para dar un diagnóstico de
Astrocitomas valorando el grado de proliferación celular con la utilización de
Antígeno Ki 67. Este antígeno ha sido utilizado a nivel del mundo entero, como en la
European Organization for Research and Tratamiento of Cáncer (EORTC), donde se
analizaron conjuntamente el pronóstico en 281 pacientes que fueron diagnosticados
de Astrocitoma Difuso de Bajo Grado, señalando que al utilizar en estos pacientes el
Ki 67 como índice de proliferación celular se dio un diagnóstico más específico y lo
relacionaron con un buen pronóstico.
1.1 PROPOSITOS:
Que se instaure como norma para el Diagnostico Histopatológico de Astrocitomas a
través de un Protocolo de Implementación, diseñado desde la recepción de la biopsia
en el Laboratorio de Anatomía Patológica hasta el Diagnostico especifico con la
Inmunohistoquímica Ki 67.
1. FASE PRE ANALITICA:
1.- Recepción de muestras de biopsias con diagnósticos clínicos de Tumores
Cerebrales:
Las muestras de biopsias llegan al área de recepción del Laboratorio, con la Orden de
Patología en la consta lo siguiente:
NOMBRES Y APELLIDOS, NUMERO DE HISTORIA CLINICA, EDAD,
SEXO, SITIO DE LA BIOPSIA, SOSPECHA CLINICA.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
Datos que deben coincidir con los datos rotulados en el envase de la biopsia.
2.- Fijación de muestras seleccionadas con formol bufferado al 10%
(pH 7.2-7.4)
Para el estudio Anatomopatológico convencional con Hematoxilina y Eosina se
prepara agregando 9 partes de agua, por una de formol comercial , este viene del 30 a
40%, pero se lo trata como que fuera al 100%, no siendo la concentración adecuada
para hacer una prueba de Inmunohistoquímica.
Preparación:
FORMOL COMERCIAL 100CC
AGUA DESTILADA 900CC
FOSFATO MONOBASICO DE SODIO 4 GRAMOS
FOSFATO DIBASICO DE SODIO 6.5 GRAMOS
El fijador penetra en los tejidos hasta 0.5cm, en forma lenta (1mm/hora), por lo tanto
el tiempo de fijación no debe ser menor a 18 horas
3.- Procedimiento de cortes de los tejidos en el proceso de macroscopia:
El médico patólogo en formación o el patólogo, previo a la rotulación de los
cassettes, describe la muestra: PESO, TAMAÑO, FORMA, COLOR,
CONSISTENCIA, y según el criterio del profesional se realiza los cortes.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
___________________________________________________
4.- Procesamiento de los tejidos para la obtención de bloques de parafina:
Después de la descripción macroscópica y selección de muestras por parte del
patólogo, los tejidos son sometidos a una serie de pasos que generalmente se realizan
por las noches, los pasos son:
FIJACION
DESHIDRATACION
ACLARAMIENTO
INFILTRACION EN PARAFINA
COLORACION CON HEMATOXILINA Y EOSINA
5.- Diagnósticos histopatológicos de Astrocitomas, con tinción de Hematoxilina y
Eosina y selección de bloques de parafina aptos para tinción de
Inmunohistoquímica.
Es la parte más importante del informe para el médico clínico. Tener en cuenta que el
diagnostico se deduce de:
HALLAZGOS MACROSCOPICOS
HALLAZGOS MICROSCOPICOS
CORRELACION CON LOS DATOS DE LA HISTORIA CLINICA
El diagnostico contempla los siguientes aspectos:
a.- Órgano, localización especifica de la muestra, procedimiento por el cual se obtiene
la muestra Ej.: resección biopsia punción, escisional e incisional.
b.- Diagnostico propiamente dicho, acorde con codificación o clasificación
histopatológica.
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
6.- Exclusión de muestras con tejido agotado en el bloque de parafina, mal
proceso de fijación y predominio de necrosis.
2. FASE ANALITICA:
Una vez seleccionado el bloque de parafina, previamente diagnosticado con el
método convencional de Astrocitoma se realiza el proceso de tinción de
Inmunohistoquímica con el Antígeno Ki 67, para valorar el grado de proliferación
celular de la neoplasia.
1.- Proceso de Tinción con el Ki 67
Es de utilidad diagnostica fundamentada en la detección de antígenos tisulares
específicos, utilizando anticuerpos unidos a un marcador visual (color).
Una vez realizado el corte en el micrótomo damos inicio al proceso de Tinción
utilizando el anticuerpo monoclonal, proveniente del Rabbit, procedemos a recuperar
los Anticuerpos del tejido con la Peroxidasa endógena de hidrógeno al 3%, enzima
catalizadora que destruye los dobles enlaces que se forman para evitar los falsos
positivos o falsos negativos. Se añade el anticuerpo Ki 67, se descansa por 30
minutos y se procede a enjuagar con solución bufferada y luego se añaden
anticuerpos secundarios como son estreptovidina y la biotina se mantiene por 20 min
cada una, se añade sustrato de cromógeno por 1 min para fijación, se enjuaga y se
pasa por hematoxilina por 1 minuto para dar contraste, se deshidrata, se monta y se
visualiza al microscopio.
ROTOCOLO DE IMPLEMENTACION PARA EL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE LA
INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
2.- Lectura de placas histológicas teñidas con Inmunohistoquímica Ki 67.
La identificación del marcaje de células positivas para Ki 67, y su posterior
cuantificación son fácilmente reproducibles, al ser una positividad nuclear,
observándose células de núcleos rojos marrón (positivo), dado por el cromógeno en
las células que expresan antígeno Ki 67, tras la reacción antígeno/anticuerpo; y otras
células de color azul (negativo), debido al contraste con Hematoxilina.
3.- Clasificación histológica, valorando el grado de positividad de las células en:
- Mínima <10% de células positivas
- Moderada entre 10 y 50% de células positivas
- Alta >50% de células positivas
2.- Diagnóstico histopatológico del grado de malignidad de los Astrocitomas, con
valoración del Ki 67, mediante el grado proliferación celular.
3. DIAGRAMA DE FLUJO:
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION
PARA EL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE LOS ASTROCITOMAS MEDIANTE
LA INMUNOHISTOQUIMICA KI 67
EN EL LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
REGISTRO DEL PROTOCOLO EN LA BIOPSIA
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE
ASTROCITOMAS CON EL GRADO DE
MALIGNIDAD DE ACUERDO AL
PORCENTAJE DE POSITIVIDAD DE LAS
CELULAS
PLACAS HISTOLOGICAS
TINCION CON HEMATOXILINA Y EOSINA
FIJACION CON FORMOL AL 10%
PROCESAMIENTO DE TEJIDOS
VALORACION DEL GRADO DE POSITIVIDAD
NUCLEAR
GRADO DE PROLIFERACION CELULAR
IMUNOHISTOQUIMICA KI 67
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE
ASTROCITOMAS
BIBLIOGRAFIA DEL PROTOCOLO
Juan Rosai y Ackerman. (2013). Patologia Quirurgica.New York: AMOLCA.
Lowy, D. (2014). Inmunohistoquimica. Instituto Nacional del Cancer, 1.
Segura, P. P. (2015). Tumores Cerebrales en España. Sociedad Española de
Oncologia Médica, 1 y 2.
Gaillard, F. (2014). Astrocitoma Fibrilar. Facultad de Medicina, 1 y 2.
Aguilar, E. L. (2010). Sobrevida de los pacientes con astrocitoma de alto grado que
expresan en el antígeno Ki 67. Gac Méd Mex Vol. 146 No. 2, 118 a 122.
