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H O S P I T AL HE L I Ó P O L I S
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
M A R CE L O B A RL E T T A S O A RE S V I T E RBO
ASTROCITOMAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: CORRELAÇÃO DO GRAU DE RESSECÇÃO TUMORAL E
PROGNÓSTICO
SÃO PAULO
2008
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M a r c e l o B a r l e t t a S o a r e s V i t e r b o
Astrocitomas do Sistema Nervoso Central: correlação do grau de ressecção tumoral e prognóstico
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL - para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Clemente Augusto de Brito Pereira
SÃO PAULO
2008
Viterbo, Marcelo Barletta Soares Astrocitomas do sistema nervoso central:correlação do grau de
ressecção tumoral e prognóstico. / Marcelo Barletta Soares Viterbo-- São Paulo, 2008.
x, 77 f.
Tese (Mestrado) - Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Orientador: Clemente Augusto de Brito Pereira Título em inglês: Astrocytoma of central nervous systems: correlations of tumoral resection grade and prognosis.
1. Astrocitoma. 2. Sistema nervoso central. 3. Prognóstico.
4.Procedimentos Neurocirúrgicos.
Bibliotecária responsável pela elaboração da ficha catalográfica: Vera Lúcia Guimarães de Mendonça. CRB 7035 / 8
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Rubens Soares Viterbo e Neuza Beatriz Barletta
Soares Viterbo, pelo apoio e incentivo constantes em todos os momentos
da minha vida.
À Ana Cláudia Lázaro da Silva, minha noiva, pelo amor, ajuda e
paciência incondicionais, nas longas horas de dedicação a esta
dissertação.
Ao meu irmão Rodrigo Barletta Soares Viterbo, pela crença em
minhas vitórias pessoais e profissionais.
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Clemente Augusto de Britto Pereira, orientador e mestre na especialidade a
quem devo tudo que sei, pela constante crítica, paciência, inspiração, retidão e moral.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelo
talento, dinamismo e persistência de saber vencer as enormes adversidades, sem esmorecer.
Ao Prof. Dr. Odilon Victor Porto Denardin, exemplo de professor, por cultivar o real espírito
do educador.
À equipe de professores e funcionários do Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde do Hospital Heliópolis, que me deram todo o apoio e condições para realizar este
trabalho, incentivando a pesquisa.
Aos Neurocirurgiões, meus amigos e médicos, Dr. Sérgio Henrique do Amaral, Dr. Marcelo
Nery Silva, Dr. Maurício Giraldi, pela sincera amizade.
Ao Dr. Marcelo Nery Silva, Chefe do Departamento de Neurocirurgia e Neurologia do
Hospital Heliópolis, pelo incentivo na conclusão deste projeto.
Aos Residentes do Departamento de Neurocirurgia/Neurologia do Hospital Heliópolis, pelo
estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Classificação dos tumores astrocísticos e correlatos segundo a OMS 12
Figura 2 – Astrocitos diferenciados / células precursoras neuroepiteliais 27
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis idade e gênero na amostra estudada................................. 36
Tabela 2 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da presença de sinais e sintomas na amostra estudada....................... 37
Tabela 3 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas da quantidade de sinais e sintomas na amostra estudada........................................................................................... 37
Tabela 4 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas do índice de Karnofsky na amostra estudada........................................................................................... 38
Tabela 5 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis ressecção, localização do tumor, grau histológico do tumor, diâmetro, presença de cisto, infecção e radioterapia na amostra estudada.............................................................................. 40
Tabela 6 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da evolução dos casos na amostra estudada........................................ 41
Tabela 7 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis de comprometimento neurológico e de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada ................................ 42
Tabela 8 – Associação entre as variáveis de comprometimento neurológico antes e após tratamento na amostra estudada ............................... 43
Tabela 9 – Associação entre as variáveis de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada....................................................... 43
Tabela 10 – Variação do tempo de sobrevida, segundo o grau do tumor e extensão da ressecção tumoral........................................................ 47
Tabela 11 – Associação entre as variáveis grau do tumor e ressecção tumoral, segundo a evolução na amostra estudada........................................ 48
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LISTA E SIGLAS DE ABREVIATURAS
AAS Astrocitoma anaplásicos
AVCH Acidente vascular cerebral hemorrágico
CDKs Cyclin-dependent kinase (Genes supressores tumorais)
CGH Comparative genomic hybridistion (Hidridização genômica
comparativa)
DCC Deleted in colon cancer
DMBT 1 Delet in malignant brain tumours 1
DNA Deoxyribonucleic acid (Ácido desoxirribonucléico - ADN)
EGFR Epidermal grow factor receptor (Receptor de fator de
crescimento epidermal)
EORTC Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer
GBM Gliobastoma multiforme
HOSPHEL Hospital Heliópolis
MDM2 Murine doublé minute clone
MEC Matrix extra celular
OMS Organização Mundial da Saúde
PDGF Platelet derived growth factor (Fator de crescimento derivado
das plaquetas)
PTEN/MMAC1 Phosphatase and tem sin homology muted in multiple
advanced cancer1
RNM Ressonância nuclear magnética
SNC Sistema nervoso central
TC Tomografia computadorizada
TMZ Temozolamida
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SUMÁRIO
Dedicatória ........................ .............................................................................................iii
Agradecimentos............................................................................... ................................iv
Lista de Figuras............................................................................................. ...................v
Lista de Tabelas.............................................................................. .................................vi
Lista de Abreviaturas........................................................................................................vii
Resumo............................................................................................. ...............................ix
Summary........................................................................................... ...............................x
1 Introdução..............................................................................................................01
2 Objetivo.................................................................... ..............................................08
3 Revisão da Literatura............................................................................................10
3.1 Caracterização dos astrocitomas ....................................................................12
3.2 Astrocitomas grau II ........................................................................................14
3.3 Tratamento e sobrevida ....................................................................................17
3.4 Tempo para intervenção cirúrgica ...................................................................18
3.5 Extensão da ressecção ..................................................................................19
3.6 Astrocitoma anaplásico ...................................................................................21
3.7 Glioblastoma multiforme..................................................................................22
4 Métodos..................................................................................................................32
4.1 Casuística................................................................... .....................................33 4.2 Caracterização de casuística.......................................................................... 35 4.3 Método estatístico .. ........................................................................................44
5 Resultados ................................................................. ...........................................46
6 Discussão .................................................................... .........................................49
7 Conclusões................................................................... .........................................56
8 Referências Bibliográficas................................. ..................................................58
9 Fontes Consultadas............................................... ...............................................71 10 Apêndices.................................................................... ..........................................72
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RESUMO
VITERBO MBS. Astrocitomas do Sistema Nervoso Central: correlação do grau de ressecção tumoral e prognóstico. São Paulo, 2008. 77p. Tese (mestrado) – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, São Paulo. Introdução: O prognóstico reservado dos astrocitomas do Sistema Nervoso Central estimula a busca de novos protocolos terapêuticos. Objetivo: Estabelecer a correlação entre o grau de ressecção tumoral e o prognóstico dos astrocitomas do sistema nervoso atual. Casuística e Método: Estudo retrospectivo de 27 pacientes portadores de astrocitomas do sistema nervoso central, atendidos no Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil, de janeiro de 2004 a dezembro de 2006. Quanto ao gênero, 18(66,9%) eram homens e 9(32,1%) mulheres, sendo 14(51,9%) com idade de 20 a 49 anos, 13(48,1%) com idade igual ou superior a 50 anos. Quanto à sintomatologia, a mais freqüente foi a cefaléia em 22 casos (9,5%), a convulsão em 14 casos (51,9%) a náusea em 12 casos (48,0%), sendo isolado ou associados com alterações visuais, de consciência, personalidade e linguagem. Quanto à localização, em 16(59,3%) eram frontais, fronto-temporal em 3 casos (11,1%), parietal em 3 casos (11,1%) e outras localizações em 5 casos (18,5%). Quanto ao grau histológico, houve o predomínio do grau IV em 19 casos (70,4%) e dos graus I, II e IV em 8 casos (29,6%). Quanto à ressecção tumoral, foram realizadas 7 biópsias (25,9%), 13 ressecções sub-totais (48,1%), 3 radicais sub-total (11,1%), 3 totais (11,1%) e 1 ressecção (3,7%) sem detalhes descritivos. Resultados: Quanto aos resultados de sobrevida, 15(55,6%) foram a óbito, 6(22,2%) em seguimento e 6(22,2%) perdidos de segmento. Quanto à relação entre o grau de ressecção e sobrevida nas ressecções totais houve uma sobrevida média de 810 dias, as subtotais 252 + 178 dias e na radical subtotal 93 + 112 dias. Quanto à relação entre o grau da neoplasia e a sobrevida, o grau 2 foi de 301 + 307 dias, o grau 3 de 593 + 307 dias e o grau 4 de 202 + 126 dias. Conclusão: (1) a radicalidade da ressecção tumoral não melhorou os resultados de sobrevida dos astrocitomas do sistema nervoso central, (2) o grau histológico não apresentou relação direta com a sobrevida global dos astrocitomas do sistema nervoso central. Descritores: Astrocitoma; Sistema Nervoso Central; Prognóstico.
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SUMMARY
VITERBO MBS. Astrocytoma of Central Nervous System: correlations of tumoral resections grade and prognosis. Introduction: The poor prognosis of astrocytoma of central nervous system stimulates the search for new therapeutic protocols. Objective: To stablish the relation between the level of tumor resection and prognosis of astrocytoma of central nervous system. Patient and Methods: Analysis of 27 cases of astrocytoma of the central nervous system treated at the Neurosurgery Department of Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil, from January 2004 to December 2006. Concerning the gender, 18 patients (66,9%) were male and nine (32,1%) were female. Fourteen patients (51,9%) were between 20 and 49 years old and 13(48,1%) with 50 years old or more. The most frequent symptom was cephalea, with 22 cases (95%); convulsion was present in 14 cases (51%), nausea in 12 cases (48%) isolated or combined with disturbs or vision, consciousness, personality and language. The most prevalent tumor site was frontal lobe with 16 cases (59,3%) followed by fronto-temporal and parietal with three cases each one (11,1% each). Hitological grade IV was predominant, with 19 cases (70,4%). The surgical procedures were biopsy in 7 cases (25,9%), subtotal resection in 13 cases (48,1%), radical subtotal resection in 3 cases (11,1%), total in three cases (11,1%) and one case with no data about the resection extent. Results: Fifteen patient were dead at the end of the study (55,6%), six remain in follow-up (22,2%) and six were lost of follow-up. The cases submitted to total resections had mean survival of 810 days; for subtotal resection, 252 + 178 days and for the radical subtotal resection, 93 + 112 days. Concerning the relation between the neoplasia grade and survival, the grade 2 were 301 + 307 days, grade 3 were 593 + 307 days and grade for 202 + 126 days. Conclusions: The extent of tumor resection increases the survival of patients with astrocytoma and the histological grade can interfere in the free disease interval. Key-words: Astrocytoma; Central Nervous Systems; Prognosis.
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INTRODUÇÃO
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1 INTRODUÇÃO
Os astrocitomas constituem o principal tipo histológico dentre os tumores primários
do sistema nervoso central (SNC). Virchow (1863) usou o termo astrocitoma pela primeira vez
para designar os tumores compostos predominantemente por astrócitos atípicos (núcleos
aumentados, alongados ou hipercromáticos com citoplasmas escassos, pouco definidos).
Bailey & Cushing, em 1926 normatizaram essa classificação para o seu emprego definitivo.
Gray et al. (2003) afirmaram que os astrócitos fazem parte das células gliais
(elementos celulares responsáveis pelo suporte tecidual, nutrição, equilíbrio iônico,
metabolismo de neurotransmissores e defesa imunológica dos neurônios). Tais células são
representadas, além dos astrócitos, pelos oligodendrócitos, pelos ependimócitos e pelas
células da micróglia.
Kleihues & Cavanee (2000) estabeleceram os critérios de classificação da
Organização Mundial de Saúde (OMS) para os tumores em graus diferentes de malignidade
variando de I a IV. Essa graduação resulta do reconhecimento, por meio da análise
histológica rotineira, por microscopia óptica, de indicadores de anaplasia (atipia nuclear,
pleomorfismo, atividade mitótica, hiperplasia endotelial e necrose), típicos de cada variante
tumoral. Como regra geral, o grau tumoral é baseado nas áreas de maior atipia, assumindo
que essa população de células é a que determina o curso da doença. Além de manifestar o
comportamento biológico, permitindo inferências prognósticas, o acúmulo de achados
neoplásicos parece refletir a progressão das alterações moleculares adquirida durante o
processo de transformação neoplásica.
Reardon et al. (2006) relataram que os tumores primários do sistema nervoso
central acometem aproximadamente 41.000 pessoas anualmente nos Estados Unidos, e
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representam 1,35% de todos os cânceres, e 2,2 % de todas as mortes causadas por câncer.
Segundo Parkim et al. (2001), mundialmente são diagnosticados 176.000 casos de câncer
no sistema nervoso central com uma mortalidade estimada de 128.000. Tumores gliais
representam 42% de todas as neoplasias primárias do sistema nervoso central das quais
aproximadamente 75% são malignas, ou seja, de alto grau.
Ribalta & Fuller (2004) descreveram que os astrocitomas grau I ou astrocitoma
pilocítico representam 4,7 % de todos gliomas intracranianos. Correspondem a 15% de todos
os tumores de crianças, compreendendo 27% a 40% dos tumores pediátricos da fossa
posterior.
Guthrie & Laws (1990) reafirmaram que os astrocitomas grau II ou gliomas de
baixo grau correspondem a 15% dos tumores cerebrais em adultos.
Segundo o National Cancer Institute, nos Estados Unidos existe uma estimativa
de 21.810 novos casos de neoplasia do SNC (sistema nervoso central) e de 13.070 mortes,
para o ano de 2008.
Davis et al. (1998) estimam que os astrocitomas malignos ou astrocitomas grau III
e IV são as neoplasias cerebrais primárias mais comuns nos adultos, apresentando uma taxa
de incidência de 5 casos por 100.000 adultos por ano, representando a 4ª causa de morte
causada por câncer.
Burger et al. (1991) afirmaram que os tumores do grau I ou astrocitomas pilocíticos
constituem entidades distintas. Além da ausência de anaplasia, possuem graduação definida
por parâmetros clínicos como: idade do paciente, localização tumoral e aspectos radiológicos.
Utilizando a classificação da OMS refeita por Kleihues et al. (2000), a presença
unicamente de atipia histológica caracterizada por pleomorfismo celular ou atipia nuclear
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caracteriza o grau II. O grau II apresenta três variantes morfológicas: fibrilar, protoplasmático
e gemistocítico.
O aumento da celularidade associada ao pleomorfismo e atipia nuclear caracteriza o
grau III. A presença de necrose tumoral, acompanhada ou não de hiperplasia endotelial
define o grau IV.
De acordo com a classificação acima, os tumores primários de origem astrocítica do
sistema nervoso central se dividem da seguinte forma: astrocitoma grau I ou astrocitoma
pilocítico, astrocitoma grau II ou gliomas de baixo grau, astrocitoma grau III ou astrocitoma
anaplásico, astrocitoma grau IV ou glioblastoma multiforme e os gliomas malignos
(astrocitomas grau III e IV). Ainda, segundo o critério de classificação da OMS(2000), os
astrocitomas, neoplasias astrocíticas, podem ser separados em duas grandes categorias:
difuso e circunscrito.
Os astrocitomas difusos são representados por: astrocitoma difuso ou astrocitoma
grau II, astrocitoma anaplásico e glioblastoma multiforme, enquanto que os astrocitomas
circunscritos são representados por: astrocitoma pilocítico (OMS grau I), astrocitomas
gigantes de células subependimárias (OMS grau I), astrocitoma desmoplásico infantil (OMS
grau I) e xantoastrocitoma pleomorfo (OMS Grau I).
Lee et al. (2004) descreveram que a melhor forma de tratamento para os
astrocitomas pilocíticos (astrocitoma grau I) do cerebelo consiste em ressecção cirúrgica
radical. Relataram taxa de sobrevida de 10 anos de 90 a 100%. Com a realização da
ressecção radical não há necessidade da realização de quimioterapia e ou radioterapia.
Salcman (2001) apresentou diferentes abordagens cirúrgicas para os Astrocitomas
Grau II, que dependem da condição clínica do paciente e da preferência do cirurgião. O
procedimento cirúrgico pode variar desde uma simples biópsia estereotáxica para a obtenção
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de tecido para diagnóstico até uma completa ressecção. O grau de extensão cirúrgica pode
ser dividido da seguinte maneira: biópsia (remoção cirúrgica menor que 10%), parcial (maior
que 10% e menor que 50%), radical subtotal (ressecção de 50% a 89%) e remoção radical
(ressecção de mais de 90%). O complemento do procedimento cirúrgico poderá ser feito com
radioterapia.
Bloom et al. (1982) relataram a existência de um efeito positivo em relação à
sobrevida dos pacientes com astrocitomas de grau II associado à realização de radioterapia.
Porém, não existe até o presente momento estudo classe I de evidência a respeito da
radioterapia como tratamento complementar.
Glass et al. (1992) afirmam que a quimioterapia não apresenta grau de evidência
para o seu uso em astrocitomas grau II, exceção feita a pacientes pediátricos com gliomas
óptico e de diencéfalo.
Bampoe & Bernstein (1999) descreveram uma média de sobrevida de 5 a 10 anos e
com uma taxa de sobrevida em 10 anos de 5 a 50%. Os pacientes com glioblastoma de baixo
grau (GBG), de 50 a 75% irão morrer devido a essa doença.
Vários estudos investigaram as características clínicas que podem influenciar a
sobrevida dos pacientes com GBG. A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do
Câncer (EORTC) relatou, em 2002, uma das mais completas análises a respeito dessa
questão, apresentando como fatores prognósticos: idade maior que 40 anos, passagem do
tumor pela linha média, presença de déficit neurológico e de astrocitoma de linhagem “pura” e
não mista. Pacientes com zero a dois fatores são considerados de baixo risco e com média
de sobrevida de 7,7 anos. Porém, pacientes com três a cinco fatores são considerados de
alto risco e com uma média de sobrevida de 3,2 anos (Pignatti et al., 2002).
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Santiago & Silbergeld (2004) relataram que tratamento dos gliomas malignos ou
astrocitomas grau III e IV consiste em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A meta do
tratamento cirúrgico consiste no diagnóstico histológico, diminuição do efeito de massa e
redução da carga tumoral.
Bennett & Godlee (1884) descreveram a primeira ressecção tumoral de gliomas com
sucesso. Existe uma tendência dos estudos atuais em afirmarem que quanto maior for à
ressecção cirúrgica, maior será a sobrevida.
Prabhu (2007) relatou a associação significante com a ressecção radical dos gliomas
de alto grau, quando comparado a ressecções menos radicais.
Sanai & Berguer (2008) afirmaram que, embora exista falta de evidência classe I, há
um aumento do número de evidências sugerindo que a maior extensão cirúrgica está
associada a uma maior expectativa de vida para gliomas de alto e baixo grau.
OOBBJJEETT IIVVOO
18
OBJETIVO
OOBBJJEETT IIVVOO
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2 OBJETIVO
Estabelecer a correlação entre o prognóstico dos astrocitomas dos sistema nervoso
central (SNC) e:
1. o grau de ressecção tumoral.
2. o tipo histológico.
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REVISÃO DA LITERATURA
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3 REVISÃO DA LITERATURA
Os astrocitomas constituem o principal tipo histológico dentre os tumores primários
do sistema nervoso central (SNC). Os astrócitos fazem parte das células gliais, elementos
celulares responsáveis pelo suporte tecidual, nutrição, equilíbrio iônico, metabolismo de
neurotransmissores e defesa imunológica dos neurônios (Gray et al.,2003).
Estes tumores são classificados em graus diferentes de malignidade variando de I a
IV (Tabela 1). Essa graduação resulta do reconhecimento, por meio da análise histológica
rotineira, por microscopia óptica, de indicadores de anaplasia (atipia nuclear, pleomorfismo,
atividade mitótica, hiperplasia endotelial e necrose) típicos de cada variante tumoral. Como
regra geral, o grau tumoral é baseado nas áreas de maior atipia, assumindo que essa
população de células é a que determina o curso da doença. Além de manifestar o
comportamento biológico, permitindo inferências prognósticas, o acúmulo de achados
neoplásicos parece refletir a progressão das alterações moleculares, adquirida durante o
processo de transformação neoplásica (Kleihues et al.,2000).
A presença unicamente de atipia histológica caracterizada por pleomorfismo celular
ou atipia nuclear configura o grau II, que apresenta três variantes morfológicas:fibrilar,
protoplasmático e gemistocítico. A presença de atividade mitótica define os tumores de alto
grau (III e IV). O aumento da celularidade associada ao pleomorfismo e atipia nuclear
caracteriza o grau III. A presença de necrose tumoral, acompanhada ou não de hiperplasia
endotelial define o Grau IV.
Figura 1 . Classificação dos tumores astrocísticos e correlatos segundo a OMS.
Tumores de origem Neuropitelial – representação parcial (tumores astrocíticos e correlatos) da classificação segundo a OSM
RREEVV IISSÃÃOO DDAA LL II TTEERRAATTUURRAA
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Tumores de origem Neuropitelial Código ICD-O/SNOMED1 Comportamento Biológico 2
Tumores atrocíticos Grau I Astrocitoma pilocítico 9421 1 Grau II Astrocitoma difuso 9400 3 Astrocitoma fibrilar 9420 3 Astrocitoma protoplásmico 9410 3 Astrocitoma gemistocítico 9411 3 Grau III Astrocitoma anaplásico 9401 3 Grau IV Glioblastoma (Multiforme) 9440 3 Glioblastoma de células gigantes 9441 3 Gliossarcoma 9442 3 Outras variantes Xantoastrocitoma pleomórfico (Grau II ou III) 9424 3 Astrocitoma subependimário de células gigantes (Grau I) 9384 1 Gliomas Mistos Oligoastrocitoma (Grau II) 9382 3 Oligoastrocioma anaplásico (Grau III) 9382 3 Tumores neuronais e neurogliais Astrocitoma infantil desmoplásico (Grau I) 9412 1 Código adotado pela Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (ICD-O) e pela Nomenclatura Sistematizada em Medicina (SNOMED). 2 O comportamento biológico tumoral é qualificado em (0) benigno,(1) malignidade baixa, limítrofe ou incerta, (2) lesões in situ e (3) maligno. Adaptado de Kleihues et al.
Burger et al. (1991) afirmaram que os tumores do grau I ou Astrocitomas Pilocíticos
constituem entidades distintas, além da ausência de anaplasia, possui graduação definida por
parâmetros clínicos como idade do paciente, localização tumoral e aspectos radiológicos.
3.1 Caracterização dos astrocitomas
Astrocitoma grau I (OMS) - astrocitoma pilocítico, é uma variante dos astrocitomas de
baixo grau e tipicamente ocorre em crianças e adultos jovens.
Lee et al. (1989) descreveram que os astrocitomas pilocíticos correspondem a 4,7%
de todos os gliomas intracranianos e nos hemisférios cerebrais são mais incomuns e
representam 3% de todos os gliomas. Correspondem a 15% de todos os tumores de
crianças, compreendendo 27% a 40% dos tumores pediátricos da fossa posterior. Afirmaram
que os astrocitomas pilocíticos geralmente são localizados em estruturas na linha média, tais
como cerebelo, regiões ao redor do terceiro ventrículo e vias ópticas. Podem ocorrer em
todos os locais do sistema nervoso central (S.N.C.), incluindo hemisférios cerebrais, locais
onde possuem predileção nas partes medial dos lobos parietal e temporal e
aproximadamente um terço está localizado no vermis ou hemisférios cerebelares.
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Burger et al. (1991) descreveram macroscopicamente os astrocitomas pilocíticos
como massas bem delimitadas, na maioria das vezes císticas, sem infiltração dos tecidos
subjacentes. Microscopicamente, são constituídos por células pilóides bipolares que se
organizam em densa rede fibrilar, muitas vezes com microcistos e conteúdo mucinoso. A
distribuição radial do tecido tumoral ao redor dos vasos sanguíneos origina o aspecto de
“pseudorosetas” perivasculares. A degeneração dos processos fibrilares resulta na deposição
de corpos eosinofílicos brilhantes, classicamente descritos como em forma de “salsicha” (as
fibras de rosental), típicas desses tumores. Pode haver considerável pleomorfismo nuclear,
todavia estes não estão associados com fenômenos anaplásicos ou de celularidade. Mitoses
raras, comumente ausentes. A proliferação vascular pode ser extensa, contudo sua presença
não representa malignidade nesses tumores.
Palma & Guoidetti (1985) afirmaram que os astrocitomas grau I ocorrem tipicamente
em crianças e adultos jovens, aproximadamente ¾ nas duas primeiras décadas de vida. A
maior parte dos tumores do cerebelo se torna sintomática durante a primeira década de vida,
e tem um pico de incidência aos 10 anos. Os astrocitomas pilocíticos dos hemisférios
cerebrais ocorrem uma década mais tarde, com um pico aos 20 anos.
3.2 Astrocitomas grau II (glioma de baixo grau)
Gurthier & Laws (1990) concluiram que os gliomas de baixo grau representam 15%
dos tumores cerebrais em adultos com uma média de incidência de 0.8 a cada 100.000
pessoas. Em crianças, representam 25% dos tumores cerebrais (astrocitoma cerebelar,
gliomas hipotalâmicos e de vias ópticas).
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Philippon et al. (1993) afirmaram que a média de idade dos pacientes com
astrocitomas de grau II é mais baixa do que a dos gliomas de alto grau, isto é,
aproximadamente 35 anos. Ocorre discreta predominância em homens 55-65%, sendo o lobo
frontal o local mais característico acompanhado de forma decrescente do lobo temporal e
parietal. Ocorrem infrequentemente nos gânglios da base e tálamo, apresentando nestes
locais um prognóstico pior que nos hemisférios cerebrais.
Hoshino et al. (1984) relataram duas formas distintas de crescimento: lobar e
relativamente bem circunscrito de forma compacta e homogênea, com pobre delimitação com
o tecido normal e outra infiltrativa. A forma compacta é acompanhada de neovascularização,
ausente nas formas infiltrativas. Astrocitomas com crescimento lento e cortical apresentam
fenótipo tipo I (protoplasmático), enquanto os astrocitomas predominantes de substância
branca são do tipo II (fibrilar). A apresentação clínica se deve aos mecanismos pelos quais é
produzida. Os tumores intrínsecos produzem sinais e sintomas por vários mecanismos como:
Infiltração e destruição direta de neurônios, compressão local de estruturas vizinhas e
aumento generalizado da pressão intracraniana. Cefaléia, letargia e alteração da
personalidade produzida pelos três mecanismos são os sintomas mais comuns e papiledema
é o sinal mais comum.
Laws et al. (1984) descreveram que o sintoma mais comum é a crise convulsiva que
está presente aproximadamente em 50% dos pacientes. A incidência das crises é maior em
pacientes com gliomas mais malignos e em pacientes com tumores próximos ao córtex
motor.
Castillo et al. (1992) caracterizaram a imagem do astrocistoma como sendo uma
massa geralmente difusa, hipodensa na tomografia sem contraste. A imagem na ressonância
nuclear magnética caracteriza-se por ser hipointensa em T1, hiperintenso em T2 e com 15%
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25
a 20 % de calcificação, podendo ocorrer degeneração cística, e presença de edema e
hemorragia são raros e o reforço com contraste ocorre em até 40%dos casos.
Piepmeier (1987) caracterizou os gliomas grau II como neoplasias com alto grau de
diferenciação celular, baixo crescimento e potencial infiltrativos sobre estruturas contíguas. A
histopatologia demonstra aumento irregular da densidade celular com atipia nuclear e
pleomorfismo proeminentes. Nas áreas mais compactas, os processos citoplasmáticos
formam uma rede fibrilar de aspecto microcístico, geralmente, com ausência de figuras
mitóticas. De acordo com o tipo celular predominante, três variantes podem ser
diagnosticadas: 1- fibrilar, a mais freqüente, com citoplasma escasso e núcleos
hipercromáticos anômalos, localizam-se principalmente na substância branca 2-
gemistocítico, na qual predominam células de citoplasma abundante e eosinofílico, com
núcleos excêntricos, repousando sobre denso fundo fibrilar; 3- protoplasmático, a mais rara,
formada por pequenos astrócitos neoplásicos com discretos processos filamentosos,
localizam-se principalmente na corticalidade. A maior parte dos astrocitomas exibe forte
imunorreatividade com anticorpos para proteína glial fibrilar acidófila.
Okamoto et al. (2004) relataram que a alteração molecular mais comum é a alteração
do p53 locado no cromossomo 17p. Aproximadamente 60% dos astrocitomas grau II da OMS
apresentam alteração na proteína p53. Porém, a identificação da mutação no p 53 em
astrocitomas não apresenta associação com a resposta terapêutica. No entanto, Pollack et al.
(2002) afirmaram que recentes estudos sugerem que, astrocitomas que apresentam
mutações no cromossomo p 53, apresentam um prognóstico pior em relação aos que não
apresentam.
3.3 Tratamento e sobrevida
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26
Lang & Gilbert (2006) afirmaram que a melhor forma de tratamento para astrocitoma
supratentorial em adultos ainda não foi determinada, embora a cirurgia radical associada à
radioterapia ofereça uma sobrevida maior.
Laws et al. (1984) descreveram que a taxa de sobrevida para pacientes com Gliomas
de Baixo Grau é de 48% em cinco anos. Pacientes com idade igual ou superior a 20 anos
apresentam taxa de sobrevida de apenas 30 %.Sendo a idade um dos principais fatores
prognóstico.
Johannensen et al. (2003) relataram uma sobrevida com a realização de biópsia de
6,4 anos; ressecção subtotal de 6,8 anos e com a realização de ressecção total de 7,6 anos.
Bampoe & Bernstein (1999) descreveram uma média de sobrevida de 5 a 10 anos e
com uma taxa de sobrevida em 10 anos de 5 a 50 %, e que os pacientes com GBG, de 50 a
75%, irão morrer devido a essa doença.
Vários estudos investigam as características clínicas que podem influenciar a
sobrevida dos pacientes com GBG. A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do
Câncer (EORTC) (2002) reportou uma das mais completas análises a respeito dessa questão
apresentando como fatores prognósticos: idade maior que 40 anos, passagem do tumor pela
linha média, presença de déficit neurológico e de astrocitoma de linhagem “pura” e não mista.
Pacientes com zero a dois fatores são considerados de baixo risco e com média de sobrevida
de 7,7 anos. Porém pacientes com três a cinco fatores são considerados de alto risco e
possuem uma média de sobrevida de 3,2 anos.
Santiago & Silbergeld (2004) relataram que o tratamento dos gliomas malignos ou
astrocitomas grau III e IV consiste em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A meta do
tratamento cirúrgico consiste no diagnóstico histológico, diminuição do efeito de massa e
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27
redução da carga tumoral. Também relataram que um terço dos tumores inicialmente
diagnosticados como GBG eram tumores anaplásico. Por último, os exames radiológicos não
são capazes de identificar as alterações genéticas.
3.4 Tempo para intervenção cirúrgica
Até o presente momento não existe nível de evidência classe I para intervenção
precoce para os gliomas de baixo grau.
Laws et al. (1984); Verstosik et al. (1991); Andreu et al. (1983); Hirakawa et al.
(1984); Ciric et al. (1987); Ammirati et al. (1987); Simpson et al. (1993); Albert et al. (1994);
Buatti et al. (1996); Wisof et al. (1998), afirmaram que quanto maior a ressecção cirúrgica,
maior será a sobrevida do paciente. Porém, Boyages et al. (1987) e Scanlon et al. (1979) não
compartilham da mesma afirmação.
Piepmeir (1987) relatou que a maioria dos pacientes com gliomas de baixo grau
morre de transformação maligna. Células tumorais residuais após a cirurgia é um risco para
desdiferenciação e a redução tumoral ao máximo pode reduzir o risco subseqüente de
transformação maligna.
Lang & Gilbert (2006) afirmaram não existir ensaio fase III para uma intervenção
precoce, porém por várias razões este autor defende uma intervenção precoce. Primeiro,
somente a cirurgia pode obter tecido histológico para um diagnóstico definitivo frente aos
exames de imagem, principalmente em relação a doenças demielinizantes, inflamatórias ou
infecciosas. Segundo, a correta distinção entre tipos histológicos principalmente entre
astrocitomas, oligodendrogliomas ou gliomas mistos muda radicalmente o prognóstico e a
forma de intervenção.
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28
3.5 Extensão da ressecção
Mais controverso que o tempo da cirurgia é a extensão da ressecção. Na última
década ocorreu o aumento do número de neurocirurgiões que realizam máxima ressecção
em detrimento da biópsia e entre eles estão Keles et al. (2001). Relataram que pacientes
submetidos à ressecção total apresentam melhora do status neurológico do que pacientes
submetidos a ressecção subtotal. Ressecções subtotais podem resultar em exacerbação do
edema e piora dos sintomas, em comparação a ressecções completas com menor ou
nenhum edema pós-operatório e melhora dos sintomas. Ressecção de 100%,90% a 99% e
50% a 89% e menor que 50% estão associados a uma taxa de recorrência de 0%,14%,28% e
37% respectivamente.
Lang & Gilbert (2006) defenderam uma abordagem com máxima ressecção em
relação aos gliomas grau II. Primeiro, a tecnologia atual com a RNM possibilita uma precisa
localização da lesão, aumentando a precisão da informação para uma máxima ressecção
com mínimo déficit possível. Segundo, quanto mais completa a ressecção, maior a precisão
do diagnóstico. Revisões neuropatológicas mostram uma discrepância de 38% nas amostras
com a realização de pequena biópsia em relação a grandes ressecções. Terceiro, uma
máxima ressecção melhora o controle dos sintomas principalmente a crise convulsiva.
Quarto, a máxima ressecção diminui a carga tumoral aumentando a sobrevida.
Segundo Sanai & Berger (2008), embora exista falta de evidência classe I, ocorre um
aumento do número de evidências sugerindo que a maior extensão cirúrgica está associada a
uma maior expectativa de vida para gliomas de alto e baixo grau.
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Salcman (2001) demonstrou um aumento de sobrevida significante dos gliomas de
alto grau, quando submetidos à ressecção radical. Pacientes submetidos à ressecção radical
apresentaram até nove meses de sobrevida em até 40% dos casos, em comparação aos
submetidos apenas a biópsia.
3.6 Astrocitomas anaplásico
Salcman (2001) relatou que os astrocitomas anaplásicos representam
aproximadamente um terço dos astrocitomas. Podem ocorrer em qualquer idade, porém são
encontrados tipicamente em pacientes mais velhos, com picos de incidência na quarta e
quinta décadas de vida. As convulsões e os déficits focais são os sintomas mais comuns de
apresentação.
Ocorrem em todos os hemisférios cerebrais, porém são mais comuns nos lobos
frontal e astrocitoma anaplásicos grau III(OMS). Os astrocitomas anaplásicos ocupam uma
posição intermediária entre os astrocitomas de baixo grau e os astrocitomas de alto grau
(GBM) IV. À microscopia, há o aumento de celularidade (multifocal ou difusa) associada com
marcante pleomorfismo e atipia nuclear. Detectam-se ainda células astrocíticas pouco
diferenciadas e freqüentes figuras mitóticas. Podem ocorrer pequenos focos de necrose e
proliferação endotelial, indicando progressão ao grau IV.
3.7 Glioblastoma multiforme
Salcman et al. (2001) afirmaram que o astrocitoma maligno (astrocitoma anaplásico e
glioblastoma multiforme) é a neoplasia cerebral mais comum nos adultos. Representam 2%
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30
de todos os tumores, apresenta uma taxa de 5 casos por 100.000 adultos por ano e é a
quarta maior causa de morte por câncer .
Reardon et al. (2006) afirmaram que são diagnosticados aproximadamente 41.000
novos casos de tumores primários do sistema nervoso central, nos Estados Unidos,
anualmente e que são responsáveis por 2,2% das mortes por câncer. No mundo,
aproximadamente 176.000 casos novos são diagnosticados por ano com uma mortalidade
estimada de 128.000. Tumores gliais representam 42% das neoplasias do SNC e ¾ são
malignos. Os GBM apresentam sobrevida de 42,4% de 6 meses, 17,7 % de 1 ano e 3,3% de
2 anos, apesar dos avanços cirúrgicos, radiológicos, radioterápicos e quimioterápicos.
Salcman (2001) afirmou que a distribuição possui uma forte associação de idade
específica, com a probabilidade de malignidade histológica de 0.34 entre 30-34 anos e 0.85
após 60 anos. A incidência do gliobastoma e do astrocitoma por 100.000 pessoas apresenta
taxa de 0.2 e 0.5 em idade abaixo dos 14 anos e 4.5 e 1.7 respectivamente após 45 anos.
A correlação histológica com a idade acompanha uma correlação local do tumor e
idade. Abaixo dos 25 anos, 67 % dos astrocitomas estão localizados na fossa posterior, mas
em paciente com idade superior a 25 anos, 90 % apresentam localização supratentorial. São
mais comuns em homens do que em mulheres e, mais frequentemente, observados em
brancos do que em negros. A proporção masculino/feminino é 1,6 no gliobastoma e 1.5 no
astrocitoma.
Salcman et al. (1982) afirmaram que o gliobastoma multiforme (GBM) e o
astrocitoma anaplásico (AAS) geralmente não apresentam evidência ou qualquer tendência
familiar ou identificação de fatores de risco. Porém, um aumento da incidência de gliomas
malignos é observado com síndromes familiares, carcinoma de mama, sarcomas e leucemia.
A coexistência de astrocitoma e carcinoma colônico (Síndrome de Turcot) e astrocitomas
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31
ocorrem em pacientes com desordens herodofamiliares clássicas como esclerose tuberosa
ou neurofibromatose. Pacientes com essas doenças apresentam risco de desenvolver
tumores cerebrais de diferentes etiologias.
Ironside et al. (2002) afirmaram que a alteração do p53 foi um dos primeiros eventos
identificados na tumorigênese dos astrocitomas, sendo considerada uma etapa inicial. O gene
p 53 (cromossomo 17q) codifica o fator de transcrição do homônimo que participa de
inúmeros programas celulares, incluindo a relação do ciclo celular, a resposta aos danos ao
DNA e apoptose. Sua inativação, usualmente por mutação do alelo restante, é descrita em
aproximadamente 60% de todos os tumores astrocíticos.
A perda do cromossomo 22q é detectada em 20% a 30% dos astrocitomas,
sugerindo a possível localização de um gene supressor tumoral neste cromossomo. Análises
com hibridização genômica comparativa (CGH, de Comparative Genomic Hybridistion)
destacam outras alterações cromossômicas (ganho do 7q, amplificação do 8 e deleção do 6)
como potencialmente envolvidas no surgimento dos astrocitomas.
Dos vários fatores de crescimento expressos pelos astrocitomas, o PDGF (platelet
derived growth factor ou fator de crescimento derivado das plaquetas) é o mais claramente
implicado no processo tumorigênico, especialmente nos tumores do grau II. O mecanismo de
superexpressão do PDGF, bem como de seu receptor PDGFR, ainda não foi totalmente
esclarecido, embora alguns tumores demonstrem amplificação do gene codificador do
PDGFR subtipo alfa. A expressão de PDGF também se correlaciona com a inativação do
p53.
A transcrição para o astrocitoma grau III é vinculada à inativação de genes
supressores tumorais nos cromossomos 9q e 13 q, bem como à amplificação do cromossomo
12q. A perda do cromossomo 13q é observada em um terço dos astrocitomas, sendo o
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sítio13q13 o local do gene codificadora prb. A perda ou mutação dos genes supressores
tumorais p16 (CDKN2A) e p15 (cdkn2b) (localizado no cromossomo 9p21), bem como o
aumento da expressão ou amplificação do gene CDK4(situado no cromossomo 12q), também
parece convergir no sentido da não expressão ou da ativação por fosforilação da proteína Rb
(pRb), provocando a liberação dos fatores de transcrição E2F (promotores da transcrição G1-
S).
Kleihues et al. (2000) afirmaram que outro gene associado à progressão para o grau
III consiste em um suposto supressor tumoral localizado no cromossomo19q. A perda do
cromossomo 19q parece ocorrer exclusivamente em tumores gliais, sendo detectado em
todos os graus de astrocitomas, especialmente no astrocitoma grau III. 44%. Distintas vias
moleculares podem caracterizar a progressão para o glioblastoma: uma comumente
observada em pacientes jovens, a partir dos astrocitomas grau II ou III (astrocitoma grau IV
secundário), e outra, típica em pacientes idosos, sem história de astrocitoma de baixo grau
precedente, originada diretamente das células precursoras ( astrocitomas grau IV primário).
Todavia, a perda do cromossomo 10 é relatada como evento comum a todos os astrocitomas
grau IV, sendo encontrada em 605 a 85% desses tumores.
Kleihues et al. (2000) afirmaram ainda que o astrocitoma grau IV secundário
demonstra perda da heterozigoze em grandes regiões do cromossomo 10 (10p,10q23 e 25 e
26). O gene supressor tumoral PTEN/MMAC1 (Phosphatase and Tem sin homology/ Mutated
in Multiple Advanced Cancer1), situado no cromossomo 10p23, também pode aparecer
mutado nos tumores grau IV. O gene DCC (Deleted in Colon Câncer), outro supressor
tumoral localizado no cromossomo 18q21, está ausente em 7% dos astrocitomas de baixo
grau e em 53% dos gliobastomas, sugerindo sua participação na gênese desses tumores. O
gene DMBT1 (Delet in Malignant Brain Tumours 1), situado no cromossomo 10q25-26,
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encontra-se deletado em 23 % a 38 % dos astrocitomas grau IV secundários, sendo
considerado mais candidato a supressor tumoral (22%).
No astrocitoma grau IV primário ocorre à amplificação do receptor do fator de
crescimento epidérmico EGFR (Epidermal Grow Factor Receptor) na maioria dos casos,
simultaneamente à perda do cromossomo 10. O EGPR consiste em um receptor da
membrana tirosino-quinase envolvido no controle da proliferação celular.
Julga-se que menos de 10% dos gliobastomas primários exibam mutação do p53,
não sendo verificada concomitância entre esta e a superexpressão de EGFR. Tal fato indica
que esses eventos são mutuamente exclusivos, reiterando a diferença entre a progressão
para tumores de novo e para os secundários, sendo nestes últimos tipicamente detectados a
mutação do p53.
Entretanto, a atividade transcricional da proteína p53 nos astrocitomas grau IV está
algumas vezes abolida, vista a formação de complexos com a proteína MDM2, (Murine
Doublé Minute Clone 2). O gene MDM2, encontrado no cromossomo 12q13-14, é descrito
como superexpresso em 50% dos gliomas primários. Ainda quanto à progressão para os
tumores grau IV, a desregulação do gene CDK2A ocasiona a perda da expressão do
supressor tumoral p16 o que, por sua vez, promove a superexpressão/ amplificação de CDKs
(Cyclin- Dependent Kinase) e a fosforilação da Rb. A promoção destas vias é observada em
36% dos astrocitomas secundários. Outro subconjunto dos gliobastomas é formado por
aqueles provenientes da evolução de oligodendrogliomas e oligoastrocitomas, caracterizadas
pela perda dos cromossomos 19q e 1p, além do 10 (Figura 2).
Figura 2 . Astrocitos diferenciados / células precursoras neuroepiteliais Perda do cromossomo 17 Ganho dos cromossomos 7 e 8 Superexpressão do PDGF / PDHFR Ganho /perda do cromossomo 9 Ganho do cromossomo 22 Perda dos cromossomos 6,10p e 22q Perda do cromossomo 17q (MF1) Ganho do cromossomo 7q Amplificação do cromossomo 8q
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Astrocitoma grau I
Astrocitoma grau II
Deleção do p16 e p15 perda do cromossomo 9p Desregulação do Rb perda do cromossomo 13p Amplificação da CDK4 ganho do cromossomo 12q Perda do cromossomo 19q Superexpressão do EGFR Astrocitoma grau III amplificação do ECFR Mutação do PTEN/MMACI Superexpressão do MDM2
Perda do cromossomo 10q amplificação do MDM2
Deleção do DCC Desregulação do CDKN2A (p16) perda do cromossomo 18q ativação do CDK4 e Rb Perda do cromossomo 10 Perda do cromossomo 10 (10p e 10q) Astrocitoma grau IV Astrocitoma grau IV (secundário) (primário) Diagrama representativo das alterações genéticas envolvidas na progressão maligna dos astrocitomas. Retirado do Kleihues Cavanee.
Salcman (2001) descreveu que são localizados principalmente na profundidade da
substância branca dos hemisférios cerebrais em ordem decrescente: temporal 32%, frontal
31%, frontopareital 11%, parietal 10%, temporoparietal 7% e occiptoparietal 5%. Apresentam
o crescimento a partir do setor subcortical-subigiral-giral-lobar e capsular que são subníveis
da substância branca. A substância branca apresenta segmentos setorias que são: córtex,
giral, subgiral, lobar e capsular.
Walker et al. (1980) relataram que a principal forma de apresentação de pacientes
adultos com GBM é a gradual deterioração neurológica por vários meses. Apenas 20% dos
pacientes têm história curta menor que um mês e 10% sinais e sintomas superiores há um
ano. Alterações da personalidade e memória ocorrem em aproximadamente 50% dos
pacientes. GBM estão entre os tumores que freqüentemente apresentam transformação
hemorrágica e a apresentação clínica pode ser semelhante a um acidente cerebral
hemorrágico (AVCH). O quadro clínico de súbita hemiplegia ou diminuição do nível de
consciência em GBM pode representar a possibilidade de hemorragia intratumoral.
Aproximadamente, 3% dos pacientes admitidos com diagnóstico clínico de Acidente Vascular
Cerebral são tumores com transformação hemorrágica.
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McKeran & Thomas (1980) afirmaram que a principal forma de apresentação clínica
são as relacionadas a sinais e sintomas produzidos pela hipertensão intracraniana como:
hemiparesia (66,9 %), paralisia de nervos cranianos(63,5%), papiledema(58,2%), alteração
mental(38,3%), hemianestesia (37,9%), diminuição do nível da consciência (37,3%),
hemianopsia (31,7%) e disfasia (29,2%). Em relação ao diagnóstico radiológico qualquer
paciente com suspeita de tumor cerebral deverá ser submetido a exames de imagem como
tomografia computadorizada (TC) e ou ressonância nuclear magnética (RNM). Atualmente,
TC e RNM são os principais exames realizados para a detecção do GBM. A espectroscopia
pode ajudar a diferenciar tumor de radionecrose, trauma antigo, acidente vascular cerebral
isquêmico (AVCI), infecção e esclerose múltipla.
A realização do tratamento cirúrgico tem como objetivo obter material para o
diagnóstico histológico, diminuir o efeito de massa e reduzir a carga tumoral.
A radioterapia segundo De Angelis (2001) é empregada com dose total de 60Gy e a
quimioterapia, com carmustina, procarbazina, lomustina, vincristina e principalmente com
temozolamida.
Salcman (2001) afirmou que o tratamento dos gliomas malignos consiste
principalmente de cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Acerca do tratamento cirúrgico existe muita discussão sobre a eficácia do grau da
ressecção, desde que Bennett e Godlee (1884) descreveram a primeira ressecção tumoral de
gliomas com sucesso. Existe uma tendência dos estudos atuais em afirmarem que quanto
maior for à ressecção cirúrgica maior será a sobrevida (Andreu et al., 1983; Hirakawa et al.,
1984; Ammirati et al.,1987; Ciric et al., 1987; Simpson et al.,1993; Albert et al., 1994; Buatti et
al.,1996; Wisof et al., 1998.
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Curran et al., (1993) relataram a realização de radioterapia, idade menor que 50 anos
e Karnofsky maior que 70 são os três fatores prognósticos mais importantes para os gliomas
malignos.
Salcman et al., (1982) e Walker et al. (1980), afirmaram que a radioterapia consiste
no tratamento mais efetivo para os astrocitomas malignos. Descreveram também que a
média de sobrevida para os gliomas malignos submetidos apenas à cirurgia foi de 4 meses e
de 9,25 meses para os submetidos à cirurgia e radioterapia.
Santiago & Silbergeld (2004) relataram que pacientes com glioblastoma multiforme
tratados apenas com ressecção cirúrgica apresentaram média de sobrevida de 16 semanas.
Com a realização de radioterapia, a sobrevida aumentou para aproximadamente 39 semanas.
A média de sobrevida para pacientes com astrocitomas anaplásicos foi de aproximadamente
2 anos, quando submetidos apenas ao tratamento cirúrgico e de 5 anos, quando submetidos
à cirurgia e radioterapia.
Reardon et al. (2006) afirmaram que o uso da quimioterapia com temozolamida
durante e após a radioterapia consiste nos recentes avanços para o tratamento dos
astrocitomas malignos causando uma melhora da sobrevida. O uso combinado de
Temozolamida (TMZ), radioterapia e ciclo complementar com temozolamida resulta em uma
sobrevida livre da doença neoplásica (GBM) de 7 a 18 meses.
De Angelis (2001) afirmou que há uma tendência de intervenção precoce para obter
tecido, para diagnóstico histológico logo que uma lesão não contrastante a RNM é
identificada. Primeiro, os exames de imagem não distinguem astrocitomas de baixo grau e
lesões não neoplásicas (inflamatória, desmielinizante e infecção) de forma absolutamente
precisa. Segundo, os exames de imagem não são capazes de fazer o diagnóstico histológico.
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Terceiro, e mais importante, os exames de imagem não conseguem determinar o grau
histológico dos tumores.
Salcman (2001) demonstrou um aumento de sobrevida significante dos gliomas de
alto grau, quando submetidos à ressecção radical. Pacientes submetidos à ressecção radical
apresentaram até nove meses de sobrevida em até 40 % dos casos, em comparação aos
submetidos apenas à biópsia.
Prabhu (2007) relatou a associação significante com a ressecção radical dos gliomas
de alto grau, quando comparado a ressecções menos radicais.Ressecções mais agressivas
apresentariam taxa de sobrevida de 13,4 meses em relação a ressecções menos agressivas
8,8 meses (p< 0,0001).
Salcman et al. (1982) e Shapiro (1982) descreveram que as ressecções radicais
associadas aos métodos complementares causam uma diminuição do número de células
tumorais insuficientes para cura total.Uma ressecção de 90% em um tumor de 30 gramas (3 x
10¹º) resultaria em uma redução de um logaritmo de morte celular [3 x (10) 9] e a realização
de radioterapia causaria uma redução de dois logaritmos de morte celular [3x (10)7. Uma
ressecção de 99% desse mesmo tumor causaria uma redução de dois logaritmos [3 x (10) 8]
e a associação de radioterapia uma redução de mais dois logaritmos de morte celular [3x (10)
6]. Caso fosse possível uma ressecção de 99,99% desse mesmo tumor, essa ressecção
provocaria uma redução de três logaritmos de morte celular para [3 x 10) 7] e a associação
de radioterapia subseqüente causaria a morte de mais dois logaritmos para [3 x (10)5]. E,
somente com uma carga tumoral de (10) 5 seria possível a cura, pois com essa carga
tumoral o sistema imune seria capaz de erradicar por completo a neoplasia. Por isso, apesar
dos tratamentos disponíveis e dos avanços nas formas de tratamento do glioblastoma
RREEVV IISSÃÃOO DDAA LL II TTEERRAATTUURRAA
38
multiforme, essa ainda continua a ser uma doença devastadora com grande
morbimortalidade.
MMÉÉTTOODDOOSS
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MÉTODOS
MMÉÉTTOODDOOSS
40
4 MÉTODOS
4.1 Casuística
Estudo retrospectivo de casuística do Departamento de Neurocirurgia do Hospital
Heliópolis, de janeiro de 2004 a dezembro de 2006, analisou variáveis como: idade, sexo,
presença de sinais e sintomas (crises convulsivas, cefaléia, náusea e ou vômito, papiledema,
alteração do nível de consciência, mudança de personalidade, déficit de linguagem e perda
visual), características clínicas pré e pós operatórias (déficit neurológico e déficit de
desempenho), aspectos cirúrgicos (ressecção, a localização tumoral, grau histológico,
diâmetro do tumor, presença de cisto, ocorrência de infecção e realização de tratamento
complementar radioterápico) e Karnofsky (índice de capacidade funcional).
Quanto à metodologia cirúrgica foram considerados os seguintes aspectos:
A. Grau de Ressecção: biópsia, subtotal, radical subtotal e remoção total baseados
na impressão pessoal do cirurgião no ato intra-operatório.
A1. Biópsia: remoção cirúrgica aberta ou fechada (estereotáxica) de tecido, com
finalidade de diagnóstico (biópsia aberta de tumores ocasionalmente resulta em alguma
remoção de tumor). Se a remoção do tumor for menor que 10%, o procedimento será
considerado apenas como biopsia.
A2. Remoção parcial: remoção cirúrgica maior que 10% e menor que 50% do tumor.
A3. Remoção subtotal: remoção cirúrgica maior que 50% e menor que 90%.
A4. Remoção radical: remoção cirúrgica de todo o tumor macroscópico (ou mais de
90% do tumor).
MMÉÉTTOODDOOSS
41
Quanto à histopatologia foram classificados os astrocitomas em grau I, II, III e IV
segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecida por Kleihues
et al. (2000).
Segundo Janny et al.(1994), à idade, foi dividida em dois grupos, sendo um de 20 a
49 anos e outro de 50 anos ou mais.
O gênero foi dividido em masculino e feminino.
Em relação aos sinais e sintomas, foram analisadas as seguintes variáveis em
relação a sua existência ou não: crises convulsivas, cefaléia, náusea e ou vômito,
papiledema, alteração de consciência, mudança de personalidade, déficit de linguagem e
perda visual.
A presença de déficit neurológico e de desempenho pré-operatório foram
classificados como: nenhum, desconhecido, leve e moderado a severo e o déficit de
desempenho pré-operatório foi subdividido da mesma maneira.
Quanto às características clínicas pós-operatórias: o déficit neurológico pós-
operatório foi subdividido em nenhum, desconhecido, leve e moderado a severo e o déficit de
desempenho pós-operatório subdividido da mesma maneira.
Quanto à relação dos eventos a data do diagnóstico, a recidiva e a data do óbito.
Quanto ao índice de Karnofsky (índice de capacidade funcional), a classificação se
fez da seguinte forma:
100- normal sem evidência da doença
90- capaz de executar atividades normais e os sintomas são
mínimos,
80- capaz de realizar atividade normal com esforço e presença de
um número maior de sintomas,
70- paciente independente, porém incapaz de realizar atividades
MMÉÉTTOODDOOSS
42
normais,
60- requer assistência ocasional e é capaz de realizar a maioria
das atividades,
50- requer considerável assistência e cuidados freqüentes,
40- incapacitado requerendo cuidados especiais,
30- severamente incapacitado, hospitalizado, porém morte não
iminente,
20- muito enfermo e requer suporte intensivo,
10- moribundo com processo fatal e rapidamente progressivo.
4.2 Caracterização de casuística
Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis
idade e gênero, 14 pacientes (51,9%) apresentavam idade entre 20 e 49 anos e 13 pacientes
(48,1%) idade de 50 anos ou mais, sendo 18 homens e 9 mulheres (Tabela 1).
Tabela 1 . Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis idade e gênero na amostra estudada
Freqüências
Variáveis
Absoluta
(n)
Relativa
(%)
Idade
20 a 49 anos 14 51,9
50 anos ou mais 13 48,1
Gênero
Masculino 18 66,7
Feminino 9 33,3
MMÉÉTTOODDOOSS
43
Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da presença de
sinais e sintomas na amostra estudada 14 pacientes (51,9%) tiveram convulsão e 13
pacientes (48,1%) não a tiveram; 22 pacientes (81,5%) apresentaram cefaléia e 5 pacientes
(18,5%) não apresentaram; 12 pacientes (33,3%) tiveram náusea e 13(52,0) não a tiveram;
9(33,3) pacientes apresentam papiledema e 18 pacientes (66,7%) não apresentaram;
9(33,3%) pacientes tiveram alteração de consciência e 18(66,7%) não a tiveram; 9 pacientes
(33,3%) tiveram alteração de linguagem e 18(66,7%) não a tiveram ; nenhum paciente
apresentou perda visual e 26 pacientes(96,3%) apresentaram qualquer tipo de sintoma
(Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da presença de sinais e sintomas na amostra estudada
Presença Ausência
Sinais e sintomas
n % n %
Convulsão 14 51,9 13 48,1
Cefaléia 22 81,5 5 18,5
Náusea 12 48,0 13 52,0
Papiledema 9 33,3 18 66,7
Alteração da consciência 9 33,3 18 66,7
Alteração da personalidade 8 29,6 19 70,4
Alteração na linguagem 9 33,3 18 66,7
Perda visual 0 0,0 27 100,0
Qualquer dos sintomas 26 96,3 1 3,7
Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas, a maioria dos
pacientes apresentam 1 ou mais sintomas (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas da quantidade de sinais e sintomas na amostra estudada
Freqüências
Sinais e sintomas
MMÉÉTTOODDOOSS
44
Absoluta
(n)
Relativa
(%)
Acumulada
(%)
Nenhum 1 3,7 3,7
1 4 14,8 18,5
2 4 14,8 33,3
3 8 29,6 63,0
4 6 22,2 85,2
5 2 7,4 92,6
6 1 3,7 96,3
7 1 3,7 100,0
Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas do
índice de Karnofsky, nove pacientes (freqüência relativa de 33,3% e acumulada de 92,%
apresentaram Karnofsky 90) (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas do índice de Karnofsky na amostra estudada
Freqüências
Karnofsky
Absoluta
(n)
Relativa
(%)
Acumulada
(%)
10 1 3,7 3,7
20 0 0,0 3,7
30 1 3,7 7,4
40 1 3,7 11,1
50 2 7,4 18,5
60 3 11,1 29,6
70 5 18,5 48,1
80 3 11,1 59,3
90 9 33,3 92,6
100 2 7,4 100,0
MMÉÉTTOODDOOSS
45
Quanto à ressecção tumoral foram realizadas 7 biópsia (25,9%), 13 ressecções
subtotais (48,1%), 3 ressecções (11,1%) radicais subtotais, 3 ressecções (11,1%) totais e
uma ressecção não foi descrita em prontuário (Tabela 5).
Quanto à localização do tumor 16 (59,3%) encontravam-se na região frontal,
3(11,1%) localizavam-se na região fronto-temporal, 2(7,4%) localizavam-se na região
temporal, 3(11,1%) encontravam-se na região parietal, 2(7,4%) localizavam-se no tronco
encefálico e 1(3,7%) tumor localizava-se no Tálamo (Tabela 5).
Quanto ao grau histológico, nenhum era do grau I, 4(14,8%) eram do grau II,
4(14,8%) eram do Grau III e 19(70,4%) eram grau IV (Tabela 5).
Quanto ao diâmetro do tumor, 13(48,1%) tiveram um diâmetro menor que 5
centímetros, 12(44,4%) tiveram um diâmetro maior ou igual a 5 centímetros e em 2 pacientes
não foram obtidos informações no prontuário (Tabela 5).
Quanto à presença de cisto, 10 pacientes (37%) não apresentaram cisto, 11
pacientes (40,7%) apresentaram um cisto e 6 pacientes (22,3%) apresentaram múltiplos
cistos (Tabela 5).
Quanto à infecção, 2 pacientes (7,4%) apresentaram infecção e 25(92,6%) não
tiveram infecção (Tabela 5).
Quanto à radioterapia, 9 pacientes (33,3%) não realizaram, 12 pacientes realizaram
radioterapia com dose superior a 4.000 rads e em 6 pacientes (22,2%) não foi obtido
informação a respeito desse procedimento (Tabela 5).
MMÉÉTTOODDOOSS
46
Tabela 5. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis ressecção, localização do tumor, grau histológico do tumor, diâmetro, presença de cisto, infecção e radioterapia na amostra estudada
Freqüências
Variáveis
Absoluta (n)
Relativa (%)
Ressecção
Biópsia 7 25,9
Subtotal 13 48,1
Radical subtotal 3 11,1
Remoção total 3 11,1
Não descrita 1 3,7
Localização do tumor
Frontal 16 59,3
Frontal-temporal 3 11,1
Temporal 2 7,4
Parietal 3 11,1
Tronco 2 7,4
Talâmico 1 3,7
Grau histológico do tumor
1 0 0,0
2 4 14,8
3 4 14,8
4 19 70,4
Diâmetro do tumor
Menor do que 5 cm 13 48,1
Maior ou igual a 5 cm 12 44,4
Não informado 2 7,4
Presença de cisto
Nenhum 10 37,0
Simples 11 40,7
Múltiplo 6 22,3
Infecção
Presente 2 7,4
Ausente 25 92,6
Radioterapia
Não realizada 9 33,3
MMÉÉTTOODDOOSS
47
Superior a 4.000 rads 12 44,4
Não informado 6 22,2
Quanto à evolução dos casos, 15 pacientes (55,5%) foram a óbito, 6 pacientes
(22,2%) encontra-se em segmento e 6 pacientes (22,2%) perderam o seguimento (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da evolução dos casos na amostra estudada
Freqüências
Variáveis
Absoluta (n)
Relativa (%)
Evolução
Óbito 15 55,6
Em seguimento 6 22,2
Perda de seguimento 6 22,2
Quanto ao comprometimento neurológico pré-operatório 17 paciente (25,9%) não
apresentava comprometimento, 9 pacientes (33,3%) tinham um comprometimento leve, 10
pacientes (37,0%) apresentavam comprometimento moderado a severo e em 1(3,7%)
paciente esse dado não foi avaliado (Tabela 7).
Quanto ao comprometimento neurológico pós-operatório, 5 pacientes (18,5%) não
apresentavam comprometimento, 7 pacientes (25,9%) apresentavam comprometimento leve,
13 pacientes (48,1%) apresentavam comprometimento moderado a severo e em 2 pacientes
(7,4%) esse dado não foi avaliado (Tabela 7).
Quanto ao desempenho neurológico pré-operatório, 7 pacientes (26%) não
apresentavam alteração, 10 pacientes (37,0%) apresentavam leve alteração do desempenho
e 10 pacientes (37,0%) apresentavam alteração de moderada a severa (Tabela 7).
MMÉÉTTOODDOOSS
48
Quanto ao desempenho neurológico pós-operatório, 4 pacientes (14,8%) não
apresentavam alteração, 11 pacientes (40,7%) apresentavam leve alteração do desempenho,
11 pacientes (40,7%) apresentavam alteração moderada a severa e 1 paciente (3,7%) não foi
avaliado (Tabela 7).
Tabela 7. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis de comprometimento neurológico e de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada
Freqüências
Variáveis
Absoluta (n)
Relativa (%)
Comprometimento neurológico pré
Nenhum 7 25,9
Leve 9 33,3
Moderado/severo 10 37,0
Não avaliado 1 3,7
Desempenho pré
Nenhum 7 26,0
Leve 10 37,0
Moderado/severo 10 37,0
Comprometimento neurológico pós
Nenhum 5 18,5
Leve 7 25,9
Moderado/severo 13 48,1
Não avaliado 2 7,4
Desempenho pós
Nenhum 4 14,8
Leve 11 40,7
Moderado/severo 11 40,7
Não avaliado 1 3,7
Quanto à associação entre as variáveis de comprometimento neurológico antes e
após o tratamento da amostra estudada, não foi obtida uma diferença significativa utilizando
para isso o teste de Mc Nemmar (Tabela 8).
MMÉÉTTOODDOOSS
49
Tabela 8. Associação entre as variáveis de comprometimento neurológico antes e após tratamento na amostra estudada
Comprometimento neurológico pós
Comprometimento
neurológico
préNS nenhum leve
Moderado/
severo
Total
Nenhum 5 1 1 7
Leve 5 2 7
Moderado/severo 1 9 10
Total 5 7 12 24
NS = diferença não significativa; Teste de Mc Nemmar p = 0,375
Quanto à associação entre as variáveis de desempenho antes e após o tratamento
cirúrgico utilizando o teste de Mac Nemmar, a diferença não foi significativa (Tabela 9).
Tabela 9. Associação entre as variáveis de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada
Desempenho pós
Desempenho
PréNS
nenhum leve Moderado/ severo
Total
Nenhum 4 1 1 6
Leve 7 3 10
Moderado/severo 3 7 10
Total 4 11 11 26
NS = diferença não significativa; Teste de Mc Nemmar p = 0,727
4.3 Método estatístico
A estatística descritiva foi contemplada através de tabelas com distribuição das
variáveis nominais e ordinais (sinais e sintomas, ressecção, localização do tumor, grau do
tumor, presença de cisto, infecção, realização de radioterapia, diâmetro do tumor, evolução,
MMÉÉTTOODDOOSS
50
comprometimento neurológico e desempenho) ou quantitativas (quantidade de sintomas,
índice de Karnofski) em freqüências absolutas/relativas.
Para a inferência estatística (teste de hipóteses) das variáveis nominais não
paramétricas, distribuídas em tabelas de associação, foi utilizado o teste do qui-quadrado.
Para as variáveis quantitativas (tempo de sobrevida) optou-se pela comparação com testes
paramétricos de acordo as possibilidades de evento da variável independente - teste t de
Student não pareado para a distribuição de acordo com a realização de radioterapia (análise
bivariada) e teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (análise multivariada). Os resultados do
comprometimento neurológico e do desempenho pré e pós-cirurgia foram comparados pelo
teste de McNemmar (teste antes e depois para variáveis nominais).
A significância estatística foi identificada com asteriscos, acompanhados do valor da
probabilidade associada ao evento (p). Os casos de ausência de significância estatística
foram indicados com a sigla NS. Em todas as situações de análise foi escolhido um erro alfa
menor do que 5% (p < 0,05) para rejeição da hipótese de nulidade. Todas as análises
estatísticas foram feitas utilizando o software SPSS para Windows (versão 13.0).
RREESSUULLTTAADDOOSS
51
RESULTADOS
RREESSUULLTTAADDOOSS
52
5 RESULTADOS
A Tabela 10 apresenta os resultados da variação de tempo de sobrevida segundo o
grau de tumor realização de radioterapia e extensão da ressecção tumoral, não foram obtidas
diferenças significativas.
Tabela 10. Variação do tempo de sobrevida segundo o grau do tumor e extensão da ressecção tumoral
Tempo de sobrevida (dias)
Variáveis
Média ± dp Min-max
Grau do tumorNSa
2 (n = 3) 317 ± 307 61-651
3 (n = 2) 593 ± 307 376-810
4 (n = 16) 202 ± 126 12-404
Ressecção tumoralNSc
Biópsia (n = 6) 249 ± 119 64-384
Subtotal (n = 11) 252 ± 178 12-651
Radical subtotal (n = 3) 93 ± 112 19-222
Remoção total (n = 1 ) 810 810
NS = diferença não significativa; a = teste de Kruska-Wallis (p = 0,136); b = teste t de student (p = 0,721); c
= teste de Kruskal Wallis (p = 0,128)
Quanto à associação entre as variáveis do grau do tumor, radioterapia, ressecção
tumoral, segundo a evolução na amostra estudada não foram obtidas diferenças significativas
(Tabela 11).
RREESSUULLTTAADDOOSS
53
Tabela 11. Associação entre as variáveis grau do tumor e ressecção tumoral, segundo a evolução na amostra estudada
Evolução
Variáveis
óbito em seguimento perda de
seguimento
Total
Grau do tumorNS
2 2 1 1 4
3 0 2 2 4
4 13 3 3 19
Total 15 6 6 27
Ressecção tumoralNS
Biópsia 6 0 1 7
Subtotal 6 5 2 13
Radical subtotal 3 0 0 3
Remoção total 0 1 2 3
Total 15 6 5 26
NS = diferença não significativa; a = teste do qui quadrado (x2 = 6,324 p = 0,176); b = teste do qui quadrado (x2 = 0,676
p = 0,713); c = teste do qui quadrado (x2 = 11,968 p = 0,06)
DDIISSCCUUSSSSÃÃOO
54
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
55
6 DISCUSSÃO
A distribuição descritiva relativa das freqüências relativas das variáveis gênero e
idade demonstrou em nosso estudo que 66,7% eram do sexo masculino e 33,3% do feminino,
apresentando assim, um predomínio do sexo masculino, o que está de acordo com a
bibliografia segundo Santiago & Silbergeld (2004) que demonstra uma proporção masculino e
feminino de 1,6. Quanto à idade, 51,9% apresentavam idade entre 20 e 49 anos e 48,1%,
idade superior ou igual há 50 anos. Segundo DeAngelis (2001), os astrocitomas de baixo
grau acometem mais freqüentemente adultos jovens com idade entre 30 e 40 anos, os
astrocitomas anaplásicos, idade entre 40 e 50 anos e os glioblastomas multiformes entre 50 e
60 anos, principalmente ao redor dos 55 anos. Porém, em nosso estudo no qual houve um
predomínio de Gliomas Grau III (14,8%) e Grau IV (70,4%) e, portanto, temos uma pequena
distorção, pois de acordo com DeAngelis (2001), a proporção relativa entre as idades seria
maior ou igual há 50 anos.
A presença de sinais e sintomas está de acordo com a bibliografia, que segundo
DeAngelis (2001) e Salcman (2001) os Gliomas Grau II apresentam em ordem decrescente
crise convulsiva (65-95%), cefaléia (40 %), hemiparesia (5-15%) e alterações do status
mental (10%). Os Gliomas Graus III e IV (alto grau) apresentam em ordem decrescente
cefaléia (50%), alteração do status mental (40-60%), hemiparesia (30-50%), crise convulsiva
(15 -20%), cefaléia em pelo menos 50% de todos os tumores e crise convulsiva de (15-95%)
dos tumores. O que está de acordo com nosso estudo que apresta sinais e sintomas em 96,3
% dos casos sendo que são: 81,5% de cefaléia, 51,9% de convulsão, 48% náusea, 33,3% de
alteração da linguagem, alteração do nível de consciência em 33,3%, papiledema em 33,3%
e nenhum de nossos casos tiveram perda visual.
DISCUSSÃO
56
Ainda em relação à presença de sinais e sintomas, 14,8% apresentaram um sinal e
ou sintoma, 14,8% apresentaram dois sinais ou sintomas, 29,6% apresentaram três sinais ou
sintomas, 22,2% apresentaram quatro sinais ou sintomas, 7,4% apresentaram cinco sinais ou
sintomas, 3,7% apresentaram seis sinais ou sintomas e 3,7% não apresentaram sinais e
sintomas. Segundo De Angelis (2001) e Salcman (2001) ambos demonstraram a presença
de um sinal ou sintoma em 20%, dois sinais ou sintomas em 20 % , três sinais ou sintomas
em 33 % dos casos.
DeAngelis(2001) e Prabhu (2007) demonstraram que a maioria dos pacientes (70%)
no momento do diagnóstico apresentam Karnosfky maior que 70% e em nosso estudo 33,3%
apresentavam Karnosfky de 90%, 18,5% Karnosfky de 70%, 11,1% um Karnosfky de 80%,
11,1% um Karnosfky de 60%, 7,4% um Karnosfky de 100%, 7,4 % um Karnosfky de 50 %,
3,7% um Karnosfky de 40%, 3,7% um Karnosfky de 30%, 3,7% um Karnosfky de 10% e
0,0% um Karnosfky de 20%.
Quanto à ressecção foram realizadas 7 biópsias (25,9%), 13 ressecções subtotais
(48,1%), 3 ressecções radicais subtotais (11,1%), 3 ressecções totais e uma não foi descrita
no prontuário, o que está em desacordo acordo com Santiago & Silbergeld (2004) em se
tentar uma máxima ressecção diante do diagnóstico de um tumor glial. Salcman (2001)
também preconizou uma máxima ressecção possível frente ao diagnóstico tanto de alto e
baixo grau.
Prahbu (2007) e Lang & Gilbert(2006) ambos os autores também preconizam uma
máxima ressecção frente ao diagnóstico de neoplasia glial do SNC. O primeiro autor
referindo-se aos gliomas de alto grau e o segundo em relação aos de baixo grau. Sanai
(2008) sugere que a maior ressecção está associada a uma maior expectativa de vida para
tumores de baixo e alto grau, portanto, diante de um tumor de origem glial deverá ser feita
DISCUSSÃO
57
uma máxima ressecção possível. E neste ponto o nosso estudo não realizou uma máxima
ressecção.
Em relação à localização do tumor, 16(59,3%) localizavam-se na região frontal,
3(11,1%) na região fronto temporal, 2(7,4%) na região temporal, 3 (11,1%) na região parietal,
2(7,4%) no tronco encefálico e 1(3,7%) local no tálamo. Neste item, apresentamos uma
distorção já que Salcman (2001) descreveu que as principais localizações dos gliomas de alto
grau são: 32% na região temporal, 31% na região frontal, 11% na região fronto parietal, 10 %
na região parietal, 7% na região temporoparietal e 5% na região occipto parietal.
DeAngelis (2001) e Salcman (2001) demonstraram que a maioria dos tumores de
origem glial do SNC são malignos (grau III e IV) sendo que 80% são glioblastoma
multiforme.No presente estudo o grau histológico apresentou a seguinte distribuição: 0% foi
de grau I, 4(14,8%) foram do grau II, 4(914,8%) foram do grau III e 19(70,4%) foram do grau
IV.
Quanto ao diâmetro do tumor, o estudo apresentou 13 pacientes (48,1%) com
diâmetro menor que 5 cm e 12 pacientes (44,4%) com diâmetro maior ou igual a 5 cm e neste
ponto está em desacordo com Laws (1984), que segundo este estudo apresentou um
predomínio de mais de 50% de cisto maior que 5 cm em tumores de baixo e alto grau.
Pignatti et al. (2002) estabeleceu um prognóstico desfavorável quanto à presença de cisto
em tumores de origem glial e o presente estudo não consegui estabelecer a mesma
correlação.
Quanto à infecção 92,6% não apresentaram infecção e 7,4% apresentaram infecção
o que está em acordo com Laws et al. (1984).
Em relação à radioterapia 9(33,3%) pacientes não realizaram a radioterapia
complementar, 12 pacientes (44,4%) realizaram a radioterapia complementar e 6 pacientes
DISCUSSÃO
58
não obtivemos informação, o que está em acordo com Laws et al.(1984), e Prabu (2007) que
realiza tratamento complementar radioterápico em tumores de alto grau.
Laws et al. (1984) e Salcman (2001) não demonstraram uma associação com o
comprometimento neurológico antes e após o tratamento o que está de acordo com a
amostra estudada.
Quanto à associação entre as variáveis de desempenho antes e após o tratamento
cirúrgico utilizando o teste de Mac Nemmer a diferença não foi significativa o que está de
acordo com Laws et al. (1984).
Na variação de tempo de sobrevida segundo o grau do tumor e extensão da
ressecção tumoral não foram obtidas diferenças significativas, o que está em desacordo com
Andreu (1983), Hirawak (1984) Laws et al.(1984), Ciric (1987), Amirati (1987), Simpson
(1993), Albert (1994), Buati (1996) Wisoft (1998), Salcman (2001), Lang & Gilbert (2007),
Prabhu (2007) e Sanai & Berger (2008), que associaram uma melhora da sobrevida
principalmente a realização de maior ressecção tumoral. Sanai & Berger (2008) após uma
extensa revisão da literatura de 1990 a 2008 estabeleceu a correlação do aumento de
sobrevida com a maior ressecção. Porém, como existe muita controvérsia na literatura, o
tempo de sobrevida com a extensão tumoral nesse segmento de estudo está de acordo com
Boyages & Tiver (1987) e Scanlon & Taylor (1979) que não estabeleceram relação da
sobrevida com a ressecção.
Quanto à associação entre as variáveis do tumor, radioterapia, ressecção tumoral
segundo a evolução na amostra estudada não foram obtidas diferenças significativas o que
está de acordo com van den Bent et al. (2005) que não encontra associação entre grau de
ressecção cirúrgica e realização de radioterapia para aumento de sobrevida e em desacordo
com Salcman et al. (1982), Walter et al. (1980) e Santiago & Silbergeld (2004).
DISCUSSÃO
59
Um viés constante em toda a literatura e também neste estudo é a definição correta
do grau de ressecção. Não há dúvidas quando se reporta à biópsia ou à ressecção parcial
(menor que 50%). Porém, o limite entre a remoção subtotal e a radical deixa margem a
dúvidas quando não é utilizado um método objetivo de avaliação.
O tempo de seguimento em nosso estudo pode ser considerado curto, porém, de
acordo com diversos relatos (Prabu 2007) a sobrevida média é de cerca de 12 meses. Isto
foi, de certa forma, comprovado pelos resultados apresentados, nos quais 15 de 26 pacientes
foram a óbito nos dois primeiros anos.
DISCUSSÃO
60
CONCLUSÕES
61
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
62
7 CONCLUSÕES
1. A radicalidade da ressecção tumoral não melhorou os resultados de sobrevida dos
astrocitomas do sistema nervoso central.
2. O grau histológico não apresentou relação direta com a sobrevida global dos
astrocitomas do sistema nervoso central.
RREEFFEERRÊÊNNCCIIAASS BBIIBBLL IIOOGGRRÁÁFF IICCAASS
63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RREEFFEERRÊÊNNCCIIAASS BBIIBBLL IIOOGGRRÁÁFF IICCAASS
64
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AAPPÊÊNNDDIICCEESS
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APÊNDICES
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10 APÊNDICE A
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10 APÊNDICE B PROTOCOLO DE TUMORES CEREBRAIS GLIOMAS GRAUS I,II,III e IV. Nome : Registro: Idade: 0-19 � 20-49 � > ou = 50 � Presença de sinais e sintomas: 1 - Crises convulsivas Sim � Não � 2 - Cefaléia Sim � Não � 3 - Náusea/Vômito Sim � Não � 4 - Papiledema Sim � Não � 5 - Alteração da consciência Sim � Não � 6 - Mudança de personalidade Sim � Não � 7 - Déficit de linguagem Sim � Não � 8 - Perda visual Sim � Não �
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Características Clínicas: A - Déficit Neurológico Pré-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � B - Déficit Desempenho Pré-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � Aspectos cirúrgicos: A - Quanto à ressecção Biópsia � Subtotal � Radical Subtotal � Remoção Total � B - Local do Tumor Frontal � Temporal � Parietal � Occiptal � C - Grau do Tumor Grau 1 � Grau 2 � Grau 3 � Grau 4 � D - Diâmetro do Tumor Não Mensurado � < 5cm � > ou = 5 cm � E - Presença de Cisto Nenhum � Simples � Múltiplo � F - Infecção Sim � Não �
80
G - Tratamento Radioterápico Desconhecido � Nenhum ou < 4000 rads � > ou = 4000 rads � H - Déficit Neurológico Pós-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � I - Déficit de Desempenho Pós-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � J - Data da cirurgia ------------------------- K - Recidiva ------------------------- L - Óbito ------------------------- Karnofsky � 100-normal,sem evidência de doença � 90-capaz de executar atividades normais; sintomas mínimos � 80-atividade normal com esforço; alguns sintomas � 70-independente;incapaz de atividade normais � 60-requer assistência ocasional capaz para maioria das necessidades � 50-requer considerável assistência e freqüentes cuidados � 40-disabilitado;requer cuidados especiais e assistência � 30-severamente disabilitado;hospitalizado,morte não iminente � 20-muito doente ;requer suporte intensivo � 10-moribundo;processo fatal e rapidamente progressivo CRM: ____________________ Data: ____/____/____
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