universidad centro occidentalbibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/twe258m372005.pdf ·...

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL

LISANDRO ALVARADO

RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS

EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA

DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN “DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ”.

DEPARTAMENTO DE RADIACIONES “HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO 2002-2005

ELIZABETH MARKARIÁN D.

Barquisimeto, 2005

ii

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES




DIAGNÓSTICO POR IMAGEN “DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ”.

DEPARTAMENTO DE RADIACIONES “HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA”


Trabajo presentado para optar al título de Especialista

Por: ELIZABETH MARKARIÁN D.

Barquisimeto, 2005

iii




DIAGNÓSTICO POR IMAGEN “DR. THEOSCAR SANOJA

HERNÁNDEZ”. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES

“HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO 2002 - 2005


Dra. Lizabeth Landaeta

Tutor

Barquisimeto, 2005

iv




DIAGNÓSTICO POR IMAGEN “DR. THEOSCAR SANOJA

HERNÁNDEZ”. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES

“HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO 2002.- 2005

.


Trabajo de Grado Aprobado

________________________ ____________________

Dra. Lizabeth Landaeta Jurado

Tutor

__________________________

Jurado

Barquisimeto, de de 2005

v

DEDICATORIA

A Naudy, Winderly, Anais,

Yonaiker... y todos mis muy

queridos pacientes por su valentía

y coraje… simplemente para

demostrarnos a todos que vale la

pena vivir

vi

AGRADECIMIENTO

* A Dios todopoderoso por darme la vida… y devolvérmela en varias

oportunidades.

* A mi familia, mi gran apoyo y estímulo en todo momento.

* A todo el personal que labora en el Servicio de Radiología Dr. “Theoscar

Sanoja”, que de una u otra manera han contribuido a mi formación durante

estos tres años, especialmente a la Dra. Lizabeth Landaeta, mi jefe guía,

amiga y tutora de este trabajo, así como también a las Doctoras María

Eugenia Velasco, Urimare Romero y Sonia Pérez de Pirela.

* Debo agradecer también a la Dra. Virginia Ortega y a todo el personal que

labora en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central, por su

constante y desinteresada orientación durante el transcurso de la toma de

muestra y relación con los hallazgos anatomopatológicos.

* A Leonardo y Elisa por esa simbiosis perfecta.

* A Claudia y Fabiola por todo lo vivido.

Elizabeth Markarián D.

vii

INDICE

PAG DEDICATORIA.......................................................................................................... v AGRADECIMIENTO.................................................................................................vi INDICE DE CUADROS.............................................................................................ix INDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................ x RESUMEN.................................................................................................................xiii INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA ................................................................................. 4 Planteamiento del Problema ......................................................... 4 Objetivos....................................................................................... 6

General .................................................................................. 6 Específicos ............................................................................. 6

Justificación .................................................................................. 6 Alcance de la Investigación.......................................................... 8 Limitaciones de la Investigación .................................................. 8

II MARCO TEORICO ............................................................................ 9

Antecedentes de la Investigación............................................... 9 Bases Teóricas ............................................................................ 11

III MARCO METODOLOGICO ............................................................ 21

Tipo de Investigacion .................................................................. 21 Universo y Muestra ..................................................................... 21

Criterios de Exclusión .......................................................... 22 Diseño de la Investigación........................................................... 22 Técnicas e Instrumentos de Recoleccion de Datos...................... 23 Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos ......................... 23

IV ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS................................................ 24

V DISCUSION....................................................................................... 41 VI CONCLUSIONES.............................................................................. 44 VII RECOMENDACIONES .................................................................... 45

REFERENCIAS......................................................................................................... 46 ANEXOS.................................................................................................................... 49

A: Curriculum Vitae del Autor ........................................................................ 50 B: Protocolo de Abordaje para Neoplasias...................................................... 51 C: Características Radiológicas de las Lesiones Tumorales ........................... 52

viii

D: Márgenes de la Lesión ................................................................................ 53 E: Tipo de Destrucción Ósea........................................................................... 54 F: Tipos de Reacción Perióstica...................................................................... 55 G: Instrumento de Recolección de Datos ........................................................ 56 H: Caso 1: Osteosarcoma................................................................................. 57 I: Caso 2: Osteosarcoma................................................................................. 58 J: Caso 3: Tumor de Askin ............................................................................. 59 K: Caso 4: Osteocondroma.............................................................................. 60 L: Caso 5: Osteomielitis .................................................................................. 61

ix

INDICE DE CUADROS

CUADRO PAG

1 Cuadro comparativo entre hallazgos radiográficos con lesiones

óseas sugestivas de malignidad y hallazgos anatomopatológicos

en pacientes que acudieron al servicio de Radiología Dr.

“Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005 ...................................................38

2 Características Radiológicas de Osteosarcoma en pacientes con

lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al

servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002 - Julio

2005. .......................................................................................................39

3 Coincidencia Diagnóstica Radiológica Presuntiva (DRP) versus

Diagnóstico Anatomopatológico (DA) en pacientes con lesiones

óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de

Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002 - Julio

2005........................................................................................................40

x

INDICE DE GRÁFICOS

GRAFICO PAG

1 Distribución de los pacientes pediátricos según sexo, con

hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de

malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr.



2 Distribución de los pacientes pediátricos según grupo etario, con





3 Distribución de los pacientes pediátricos según edad y sexo, con





4 Distribución de los pacientes pediátricos según ubicación

anatómica de la lesión ósea. Servicio de Radiología Dr.


María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005. ..................................................27

5 Distribución de los pacientes pediátricos según ubicación

específica de la lesión dentro del hueso, Servicio de Radiología

Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005. ....................................28

6 Distribución de los pacientes pediátricos según multiplicidad de

la lesión ósea. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Julio 2002-Julio 2005.............................................................................29

xi

GRAFICO PAG

7 Distribución de los pacientes pediátricos según limites de la

lesión ósea, con hallazgos radiográficos con lesiones óseas

sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de

Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio

2005........................................................................................................30

8 Distribución de los pacientes pediátricos según patrón de

destrucción ósea. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar

Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”. Julio 2002-Julio 2005. .............................................................31

9 Distribución de los pacientes pediátricos según tipo de reacción

perióstica. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”.


Julio 2002-Julio 2005.............................................................................32

10 Distribución de los pacientes pediátricos según tipo de reacción

perióstica discontinua. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar


Pineda”. Julio 2002-Julio 2005 ..............................................................33

11 Distribución de los pacientes pediátricos según tipo matriz

tumoral. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”.


Julio 2002-Julio 2005.............................................................................34

12 Distribución de los pacientes pediátricos según presencia de

Masa en partes blandas. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar


Pineda”. Julio 2002-Julio 2005 ..............................................................35

13 Distribución de los pacientes pediátricos según diagnóstico

radiológico presuntivo, que acudieron al servicio de Radiología

xii

Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio2004 ......................................36

14 Distribución de los pacientes pediátricos según diagnóstico

anatomopatológico, que acudieron al servicio de Radiología Dr.


María Pineda”. Julio 2002-Julio2004 ....................................................37

xiii

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES

RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA

DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN “DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ”.

DEPARTAMENTO DE RADIACIONES “HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA”


RESUMEN

OBJETIVO: relacionar los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos en pacientes pediátricos con lesiones óseas con sospecha de malignidad MATERIALES Y METODOS: Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal, en una muestra no probabilística intencional constituida por 10 pacientes pediátricos menores de 13 años con lesiones óseas con criterios radiológicos de malignidad, a quienes se practicó biopsia de estas lesiones las cuales fueron analizadas por anatomía patológica .RESULTADOS: El sexo masculino fue predominante, presentándose en el 70% de los casos. La edad promedio fue de 6 años, encontrándose la mayor cantidad de pacientes en el grupo etario comprendido entre 10 y 13 años. La localización se observó en el fémur en 7 pacientes, en húmero 1 paciente, en clavícula en 1 paciente y en tercer arco costal anterior, en 1 paciente. La localización metafisiaria estuvo presente en 7 pacientes, en diáfisis en 2 pacientes y epífisis en 1 paciente. Las lesiones fueron únicas en los 10 casos estudiados. El patrón de destrucción ósea fue apolillado en 8 pacientes y permeativo en 2 pacientes. Todos los pacientes mostraron reacción perióstica discontinua presentándose el triángulo de Codman en 5 oportunidades, las capas de cebolla en 4 y sol radiante en 1 caso. De los pacientes observados, la mayoría (6 pacientes) presentó una matriz tumoral densa, 2 presentaron una matriz tumoral algodonosa, 1 presentó una matriz tumoral irregular, y 1 una matriz tumoral calcificada. Nueve pacientes presentaron masa en partes blandas asociadas. CONCLUSION: Los hallazgos radiográficos proporcionan un método efectivo en la detección de tumores óseos, ofrecen un gran margen de seguridad para caracterizar las lesiones malignas y permiten en un gran número de casos predecir el tipo histológico del tumor. Palabras clave: tumor óseo, hallazgos radiográficos, anatomopatológica.

1

INTRODUCCIÓN

Los tumores malignos del hueso son relativamente raros en comparación con

los que se originan en otros aparatos y sistemas del organismo. En conjunto alrededor

de una de cada cien mil personas desarrollará un tumor óseo maligno primario

(Behrman, 2000). En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

(HCUAMP) los tumores malignos del hueso representan el 8% de la frecuencia de

tumores sólidos malignos en niños según tipo histológico, edad y sexo (Estrada,

2003).

Estos tumores constituyen un grupo heterogéneo y complicado al momento

del diagnóstico debido a las distintas variedades histológicas de estos tumores.

Aunque son raros dentro de la práctica clínica tienen gran importancia por las

implicaciones en el tratamiento, pronóstico y manejo de estos pacientes.

En los últimos veinte años ha existido un gran avance en el manejo de los

tumores malignos, especialmente el osteosarcoma, aumentando la tasa de

supervivencia y mejoramiento de la calidad de vida como resultado del esfuerzo

conjunto de cirujanos, oncólogos, patólogos y radiólogos. Los cirujanos pueden

practicar el uso de prótesis en lugar de amputación en muchos casos con el uso

combinado de quimioterapia, basados en una adecuada orientación radiológica y

anatomopatológica. (Greenspan, 2002)

Los datos clínicos radiológicos e histológicos son necesarios para formular un

diagnóstico adecuado y determinar el tipo histológico y malignidad en cada lesión,

imponiéndose el manejo multidisciplinario en los pacientes portadores de esta

patología.

La radiografía convencional ha sido el método más efectivo para detectar

tumores de hueso, el advenimiento de la tomografía computada y la resonancia

magnética no han cambiado el rol fundamental de la radiografía convencional.

2

El análisis debe dar una interpretación detallada de las características de las

lesiones y una correcta predicción histopatológica la mayoría de las veces. Algunos

patólogos generalmente insisten en el análisis de las radiografías en conjunto con las

muestras del tejido (Kirks, 2000).

Existen dificultades a la hora de diagnosticar los tumores óseos malignos. Esto

se debe a que los tumores óseos malignos afortunadamente no son muy frecuentes.

Sin embargo la mayoría de los radiólogos se encontrarán en su práctica uno o dos

por año y deben ser capaces de reconocerlos y hacer un buen diagnóstico diferencial.

En primer lugar: ¿Cómo reconocer un tumor maligno y diferenciarlo de un

proceso benigno? Puede ser muy difícil y a menudo imposible. Reconocer que un

proceso es agresivo es con frecuencia sencillo, pero afirmar que es maligno a menudo

es diferente. Procesos tales como infecciones y el granuloma eosinófilo pueden

simular tumores malignos y son benignos. Con frecuencia se les incluye en las listas

de diagnóstico diferencial de lesiones agresivas junto con tumores malignos.

Los objetivos para el tratamiento de pacientes con lesiones óseas primarias

pueden resumirse en una tríada de factores que incluyen no realizar un tratamiento

excesivo en un tumor óseo benigno, no realizar un tratamiento insuficiente de un

tumor óseo maligno y no realizar un abordaje y toma de biopsia incorrecto. La

consecución de estos factores depende de la cooperación entre el radiólogo, el

anatomopatólogo y el cirujano oncólogo.

Aunque las características radiológicas tienen un alto grado de correlación con

la malignidad, benignidad e incluso con el diagnóstico histológico, la determinación

de estas características está basada en probabilidades estadísticas. Dada la

importancia de la radiografía convencional para la orientación diagnóstica y

terapéutica de estas lesiones, no es una exageración aseverar que el radiólogo actúa

como un “patólogo macroscópico” al tener la ventaja de poseer la visión completa del

tumor mientras que los patólogos solo observan una pequeña parte, sin embargo la

responsabilidad definitiva del diagnóstico reside sobre el patólogo.

3

Antes de llegar a un diagnóstico definitivo o un diagnóstico diferencial

deberían estudiarse y correlacionarse con detenimiento toda la información clínica,

las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico.

Al observar el rol de la radiografía convencional para la orientación

diagnóstica y terapéutica de estas lesiones, junto a su adecuada correlación

anatomopatológica , nace la inquietud de realizar un estudio descriptivo transversal,

que permita evaluar en forma objetiva las alteraciones radiográficas en estas lesiones

óseas en pacientes pediátricos con sospecha de malignidad, relacionándolas con los

hallazgos anatomopatológicos en pacientes pediátricos con lesiones óseas con

carácter de malignidad que acudan al Servicio de Radiología “Dr. Theoscar Sanoja”

del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, para luego hacer un

análisis de esta relación y determinar la utilidad de la caracterización radiológica de

estas lesiones en la presunción diagnostica en este tipo de pacientes que debe ser

valorado por un equipo multidisciplinario.

4

CAPITULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La evaluación radiológica de las lesiones óseas en niños es crítica ya que

ayuda a distinguir una lesión maligna de una lesión benigna, así como las directrices

para la evaluación posterior, el tratamiento y la observación el paciente. Muchos

tumores malignos están presentes meses antes del diagnóstico y su presencia es

fácilmente detectada con los métodos de diagnóstico por imagen, especialmente

mediante el uso de radiografías simples.

La radiografía convencional es el primer eslabón para el diagnóstico de

tumores malignos. El reconocimiento de la destrucción ósea y la producción

maligna de hueso es lo esencial (Silverman, 1993). Como sistema de detección y

diagnóstico inicial representa aún el método ideal y ningún otro método de

diagnóstico por imagen de los hoy conocidos lo supera todavía. (ANEXO C)

Sin embargo la determinación radiológica de determinados diagnósticos está

relacionada con probabilidades estadísticas. De hecho pueden cometerse errores en la

interpretación radiológica. Estos errores pueden atribuirse a un fallo en el

reconocimiento de un hallazgo patológico específico o a la mala interpretación de

una estructura normal como patológica.

Antes de llegar a un diagnóstico definitivo o diagnóstico diferencial se debe

correlacionar la información clínica, las pruebas radiológicas y el material

anatomopatológico. El radiólogo tiene la ventaja de poder observar la extensión

tridimensional de un tumor óseo, mientras que el anatomopatologo solo puede ver

una pequeña muestra de la lesión recogida por un cirujano que puede no representar

5

la histología de toda la lesión. (Murphy, 1996).

La biopsia de la lesión ósea puede tener importantes consecuencias

pronosticas y terapéuticas. Una biopsia mal hecha puede comprometer muy

seriamente las posibilidades de conservación de la extremidad afectada por el tumor

o incluso el pronóstico. Investigaciones recientemente efectuadas en múltiples centros

han revelado que una cuarta parte de las biopsias músculo-esqueléticas se realizan de

forma inapropiada o se interpretan mal, e incluso suceden ambas eventualidades en

particular cuando la biopsia se practica en un lugar distinto al servicio que solicita la

biopsia ó si se divide la muestra (De Pablos 2000).

A pesar de los grandes avances en las técnicas de imagen acontecidos en las

últimas décadas, sobre todo con la introducción de la tomografía computada y la

resonancia magnética, la radiografía simple sigue siendo el método aislado más

importante para establecer el diagnóstico y sirve como base para el diagnóstico

diferencial, proporcionando la información de mayor utilidad sobre la localización y

la morfología de la lesión sobre todo en lo que respecta al tipo de destrucción ósea,

calcificaciones y reacción perióstica (Moser, 1987). (Ver Anexos E y F)

Sin embargo las radiografías simples no proporcionan el diagnóstico en todos

los casos. Algunos tipos de tumor pueden diagnosticarse con seguridad por su aspecto

radiológico edad y localización, otros con solo cierto grado de certeza y otros con un

aspecto radiológico compatible con más de un tipo de tumor permiten plantear un

diagnóstico diferencial.

Tanto el radiólogo como el anatamopatólogo tienen un papel fundamental

ayudando al clínico en el complejo proceso del tratamiento el paciente. Antes de

llegar al diagnóstico definitivo deberían estudiarse y correlacionarse toda la

información clínica, las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico.

Por todo lo anteriormente expuesto es necesario que la comunidad médica se

familiarice con la utilidad diagnostica de los criterios radiológicos y

anatomopatológicos, para realizar diagnósticos precoces y acertados, proporcionar la

terapéutica adecuada, para así aumentar la supervivencia y lograr una mejor calidad

de vida .

6

En vista que en el Servicio de Radiología y diagnóstico por imágenes del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” son evaluadas

frecuentemente radiografías de pacientes pediátricos con lesiones óseas, con fracturas

patológicas y dada la posibilidad de que una de estas lesiones sea originada por una

neoplasia maligna, nace la inquietud de correlacionar los hallazgos radiográficos con

los hallazgos anatomopatológicos encontrados en estos pacientes.

OBJETIVOS

General

Relacionar los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos en pacientes

pediátricos con lesiones óseas con sospecha de malignidad.

Específicos

Describir los hallazgos de las lesiones óseas con sospecha de malignidad

según los criterios radiológicos establecidos para categorizar estas lesiones.

Comparar los hallazgos de las lesiones óseas con sospecha de malignidad con

el diagnóstico anatomopatológico establecido.

Determinar la utilidad de establecer la caracterización de estos hallazgos

radiológicos de lesiones óseas con sospecha de malignidad al momento de establecer

diagnósticos radiológicos presuntivos que serán corroborados mediante el estudio

histopatológico.

JUSTIFICACIÓN

Las neoplasias primarias de los huesos son poco frecuentes, de estas, los

osteosarcomas son de importancia capital, ya que si bien no representan un problema

de salud pública afectan a la población pediátrica predominantemente. (Kirks, 2002).

7

En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, los tumores

malignos del hueso representan el 8% de la frecuencia de tumores sólidos malignos

en niños según tipo histológico, edad y sexo (Estrada, 2003).

El pronóstico en general es pobre y mucha veces, el tratamiento que implica el

empleo de quimioterapéuticos agresivos y cirugía mutilante, trae como consecuencia

que el diagnóstico de los tumores óseos se acompañe de gran ansiedad por el equipo

médico ya que las implicaciones en el tratamiento, pronóstico y manejo de estos

pacientes son enormes.

En la actualidad la forma de encarar estos tumores ha cambiado

sustancialmente por lo que es necesario un equipo multidisciplinario que exige la

cooperación entre el radiólogo, el anatomopatólogo y el cirujano oncólogo.

El Radiólogo debe reconocer los tumores óseos y dadas sus características

radiológicas realizar un adecuado diagnóstico diferencial y una aproximación

diagnóstica al tipo de tumor óseo, sin embargo independientemente de la seguridad

del radiólogo sobre el diagnóstico de una lesión y aunque su aspecto radiológico sea

típico puede presentar una entidad completamente distinta en el examen

anatomopatológico. Un diagnóstico radiológico claro no puede tener mayor valor

que el aspecto microscópico de la lesión. (Greenspan, 2002).

La propuesta de la realización de este trabajo surge a partir de la necesidad de

realizar un diagnóstico acertado a la hora de evaluar tumores óseos malignos,

haciendo énfasis en la importancia de las características radiológicas, que le confieren

carácter de sospecha de malignidad, para luego relacionar estas características

radiológicas con los hallazgos anatomopatológicos y de esta manera tanto el

radiólogo como el anatomopatólogo cumplan un rol fundamental proporcionando el

diagnóstico y los diagnósticos diferenciales de la lesión ósea. Antes de llegar a un

diagnóstico definitivo, deberán estudiarse y correlacionarse en profundidad toda la

información clínica, las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico. (Miller

et al, 2001).

8

ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN

El alcance de esta investigación fue establecer la relación existente entre los

hallazgos radiológicos con carácter de malignidad en lesiones óseas en pacientes

menores de 13 años que acudieron al Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja” y

relacionarlos con los hallazgos anatomopatológicos y así de esta manera a través de

una simple radiografía de la lesión ósea en proyecciones antero posterior y lateral y

con el adecuado uso del instrumento tener las directrices en la actuación y conducta a

seguir en estos pacientes cumpliendo entonces con la triada que consiste en no

realizar un tratamiento excesivo en un tumor óseo benigno, insuficiente de un tumor

óseo maligno y no realizar un abordaje y toma de biopsia incorrecto.

De la misma manera nos permite realizar una aproximación diagnóstica al

tipo de tumor óseo que estamos estudiando, ofreciendo la posibilidad de realizar un

diagnóstico temprano, que con un adecuado manejo quirúrgico en una etapa

incipiente pudiese evitar la amputación del miembro afecto, como temida

consecuencia de hallazgo tardío de esta lesión, aunada a la posibilidad de una rápida

instauración de un régimen de quimioterapia que mejorará y aumentará la

expectativa de vida de estos pacientes.

LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN

1. Resistencia a referir pacientes con radiografías de lesiones óseas al servicio

de radiología, por parte de algunos especialistas.

2. Ausencia de unificación de criterios entre los especialistas.

3. Consulta radiográfica en etapas tardías de la enfermedad.

4. Autofinanciamiento de la investigación.

9

CAPITULO II

MARCO TEORICO

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

Las lesiones óseas han fascinado a los observadores médicos desde la

antigüedad y han sido objeto de muchos estudios y controversias. En el siglo pasado

Codman reconoció la rareza de estos tumores óseos y la dificultad para determinar el

tratamiento luego de una larga experiencia. Él fue el responsable del registro de los

conceptos del estudio de estos tumores. Realizó una aclaración de la nomenclatura

existente y una descripción de entidades nuevas como el tumor condromatoso

epifisiario de células gigantes llamado “Tumor de Codman”. Estudios posteriores

del material archivado, aumentado por los casos recolectados del instituto de

patología de las fuerzas armadas de Norteamérica por los doctores L.C. Jonson, G.S.

Lodwick y colaboradores han mejorado y aumentado estas contribuciones. (Madwell

et al, 1981).

La importancia de la evaluación radiológica de estos tumores fue reconocida

por el eminente médico (Cirujano y patólogo), Dr. Ewing, como se evidencia en la

siguiente frase “La anatomía macroscópica como se muestra en la radiografía es una

guía segura para el concepto correcto de la enfermedad, mucho mayor que la incierta

y variable estructura de una pequeña pieza de tejido” (Huvos, 1982). Ciertamente hoy

ochenta y un años después de esta aseveración todavía es valedera ya que los avances

radiológicos que han ocurrido en el diagnóstico por imágenes comienzan desde el

siglo pasado (Moser et al, 1981).

Desde el descubrimiento de los rayos X por Wilhem Conrad Röentgen en

Noviembre de 1895, la radiografía convencional ha sido y se mantiene como el

10

método más efectivo para detectar tumores. (Bloem, 1993). La radiografía

convencional entonces determina la detección de las patologías benignas o malignas.

Sin embargo después de 90 años de experiencia con el método, los cuadros

diagnósticos determinados por el análisis detallado de las radiografías han

proporcionado una correcta interpretación de estos datos dada por una predicción

correcta anatomopatológica de estos tumores la mayoría de las veces.

Madwell John, en su artículo “Análisis de lesiones óseas solitarias” en 1981,

señala que la radiografía simple delimita la localización de la lesión, el segmento

comprometido, el patrón de crecimiento característico y la presencia o ausencia de

calcificaciones en la matriz tumoral, lo cual podría predecir la composición

histológica.

Murphy William en su artículo en la revista Cáncer titulado “Imágenes de

tumores óseos en la década de los 90”, asevera que la radiología convencional ha sido

y se mantiene como el método más efectivo para detectar tumores óseos, aún con el

advenimiento de nuevos métodos como las imágenes con radionuclidos, la

tomografía y la resonancia magnética. A pesar de todo después de 90 años de

experiencia con el método, las características detalladas de la interpretación

radiológica pueden proporcionar la correcta predicción histopatológica la mayoría de

las veces.

Cumare Samir y colaboradores realizaron un estudio sobre “Prevalencia de

tumores osteocartilaginosos diagnosticados sobre biopsia” en el HCUAMP (Hospital

Central Dr. Antonio María Pineda) en el año 1998, recomendando en base a sus

resultados tomar en cuenta parámetros como la edad, el sexo, ubicación anatómica

exacta y características radiológicas para evaluar el diagnóstico histológico final.

Peinador y colaboradores en el año 2000 en el Hospital Universitario de San

Carlos (Madrid), señalan que de las técnicas empleadas en el diagnóstico por

imagen para la evaluación de las lesiones óseas, la radiología convencional continua

teniendo una importancia fundamental en el análisis de los tumores óseos. Cuando las

características radiológicas se combinan con la información relacionada con la

11

localización, edad y distribución del esqueleto permiten realizar un diagnóstico

probable.

Ortega (2002), realizó un estudio sobre osteosarcoma en el Hospital Padre

Machado, haciendo énfasis en la importancia de la valoración radiológica de estas

lesiones óseas como parte del manejo integral de estas lesiones, incluyéndolas como

apartado en su instrumento.

Excepto por la manera con la cual serán obtenidas y procesadas las

radiografías como radiografía digital, la radiografía convencional no será sustituida

en esta década y se mantendrá como un método efectivo en la detección de tumores

óseos, predicción histológica, gradación inicial y estimación aproximada de

extensión local.

BASES TEORICAS

Aunque raro en los Estados Unidos, el cáncer infantil es la segunda causa de

muerte en menores de 15 años. De los ocho mil niños en los que cada año se

diagnostica un cáncer, aproximadamente el diecinueve por ciento fallecen a pesar de

los continuos esfuerzos terapéuticos. (Miller et al, 2001).

Los tumores óseos se ubican en el sexto lugar según la frecuencia en niños

menores de 15 años en Chile (Meneghello, 1992). La incidencia anual de los tumores

óseos en Estados unidos es aproximadamente 5,6 casos por millón de niños menores

de 15 años. (Kirks, 2002).

En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”,

Barquisimeto en una revisión realizada por la Dra. Samaris Estrada de la frecuencia

de tumores sólidos en la infancia de los años 1986 hasta el 2001, de un universo de

216 tumores, los Osteosarcomas representaron el 7,76% con un total de 17 casos y el

Sarcoma de Ewing 1,82% con un total de 4 casos.

Según la definición de la OMS, el osteosarcoma es un tumor óseo primitivo

maligno, cuyas células tienen capacidad de formar directamente hueso o tejido

osteoide, es el tumor óseo primario más frecuente en niños y adolescentes, aparece

12

en la segunda década de la vida, y el período de máximo riesgo es el correspondiente

a la fase de crecimiento rápido (adolescencia). Los sitios más comunes son las

metáfisis del fémur y la tibia y el extremo superior del húmero. En la mayoría de los

casos la sintomatología acompaña o antecede la aparición de la masa tumoral. Esto

último es tan frecuente que todo adolescente que presente un dolor óseo o articular

unilateral, especialmente de la rodilla, recurrente o continuo debe ser evaluado con

radiografía convencional de todo el hueso afectado (Clyde, 1993). Cuando el tumor

se hace evidente, es duro, doloroso y presenta distensión venocapilar de la piel

suprayacente. La característica principal de este tumor es la formación de tejido

neoplásico y hueso.

Los osteosarcomas suelen ser grandes en el momento de diagnóstico y los

hallazgos radiográficos pueden ser dramáticos. El hueso tumoral, característica típica

del osteosarcoma, se ve en el 90% de los casos y presenta densidades en forma de

nube, que se suelen extender por fuera de los límites normales del hueso.

Aproximadamente la mitad de los casos presentan una mezcla de destrucción ósea y

esclerosis debido a la producción de hueso asociada. Suele haber masa en partes

blandas. La reacción perióstica es en general irregular con espículas interrumpidas,

radiales o perpendiculares a la corteza del hueso afectado y al centro de la masa

tumoral. La masa tumoral avanza y puede producir el “triángulo de Codman”, al

elevar el periostio y destruir la neoformación ósea perióstica.

El aspecto radiológico del osteosarcoma depende de la cantidad de

destrucción y de producción de hueso. En los procesos muy agresivos sobre todo en

los tumores teleangiectásicos, la apariencia puede ser predominantemente lítica. Los

bordes pueden ser mal definidos y moteados con una zona de transición ancha del

hueso patológico al normal. Rara vez la zona de transición es estrecha y sugiere

erróneamente una lesión benigna (Vals y Perruelo, 1990).

La anatomía patológica revela neoformación de estirpe mesenquimal con

zonas de necrosis y zonas de formación ósea con células de características tumorales

(anaplasia, polimorfismo nuclear, mitosis) es característica la aparición de osteoide

tumoral.

13

El tratamiento del osteosarcoma se basa en el uso juicioso de la cirugía y la

quimioterapia. La resección quirúrgica debe ser amplia con márgenes de hueso sano

comprobado histológicamente. En la mayoría de los casos esto requerirá la

amputación del miembro afectado. Sin embargo en tumores detectados

tempranamente, pequeños y no agresivos se puede intentar una resección del tumor.

Esta resección puede ser parcial o total, para luego colocar una endoprótesis a fin de

evitar la pérdida de la extremidad. Esto debe ser efectuado por un equipo altamente

competente en un centro especializado y siempre que la extremidad resultante sea

funcional.

Con respecto al pronostico De Pablos señala supervivencia del 75% a los 10

años en centros con experiencia, combinando quimioterapia pre y postoperatoria y

cirugías.

El sarcoma de Ewing es el tumor óseo maligno más frecuente en la infancia

después del osteosarcoma, su edad pico es a finales de la primera década y a la mitad

de la segunda y suele aparecer entonces en niños más pequeños que el sarcoma

osteogénico. La célula originaria del sarcoma de Ewing se ha podido localizar

después de mucho tiempo, en la estirpe neural primitiva, muy cercana a la célula que

origina el neuroblastoma. Esta característica es la base de que el comportamiento de

este tumor sea distinto al del osteosarcoma aunque ambos se forman en el hueso.

Afecta adolescentes jóvenes con edades comprendidas entre 11 y 15 años (media 13

años). Constituye el uno por ciento de todos los cánceres infantiles y el 30% de todos

los tumores óseos primarios. Es más frecuente en varones (Peinador, 2002).

Los síntomas iniciales habituales son dolor localizado en el hueso

comprometido, con posterior desarrollo de la tumefacción y calor. Este tumor puede

ser difícil de diferenciar de una osteomielitis. Más del 90 % de los pacientes tiene en

el momento del diagnóstico, signos de enfermedad metastásica, sobre todo en

pulmones y hasta la tercera parte en los huesos. Los tumores primarios de las

costillas pueden ser masivos y provocar sufrimiento respiratorio.

El Sarcoma de Ewing es frecuente en la pared torácica por debajo de los 20

años. Suele tratarse de una masa en partes blandas de gran tamaño en la zona externa

14

del tórax o en la región extrapleural. Se acompaña de una lesión destructiva con

reacción perióstica generalmente en hojas de cebolla. El tumor de Ewing de las

costillas penetra rápidamente en la corteza ósea formando una gran masa en partes

blandas que suele ser intratorácica. Esta masa puede alcanzar un gran tamaño sin que

se vea destrucción ósea importante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistémica

de este tumor que se acompaña de derrame pleural, se puede confundir clínicamente

con empiema (Pedrosa, 2004).

El tumor de Askin o tumor neuroectodérmico primitivo de la región toraco

pulmonar es una neoplasia maligna de células pequeñas poco habitual que aparece

con mayor frecuencia en niños y adolescentes. Se origina a partir de los tejidos

blandos de la pared del tórax y con menos frecuencia del hueso o la periferia

pulmonar. Se manifiesta típicamente como tumores grandes que afectan la pared del

tórax y la pleura y en los que la calcificación es rara. El derrame pleural es un

hallazgo frecuente y la destrucción costal puede observarse hasta en el 63% de los

pacientes. Es considerado por algunos autores como una variante de tumor de Ewing

(Pedrosa, 2004).

Aunque el Sarcoma de Ewing, puede afectar cualquier hueso, es más

frecuente en la diáfisis de los huesos largos. La primera localización es el fémur,

seguida en orden descendente por el ilion, el pubis, la tibia, el húmero, el peroné, las

costillas, la escápula, las vértebras, el sacro, la clavícula, el cráneo, los huesos

faciales, el radio y el cubito.

El aspecto radiológico del Sarcoma de Ewing es muy variable. El tumor

tiende a afectar gran parte de la diáfisis, aunque el foco de destrucción o producción

de hueso puede encontrarse en la metafisis. La lesión es totalmente lítica en el 62%

de los pacientes, lítica con mínima formación ósea reactiva en el 23% y

predominantemente esclerosa en el 15% (Kirks, 2000).

La esclerosis a diferencia de los osteosarcomas no tiene aspecto de nube y se

puede limitar al hueso. Se observa destrucción ósea y bordes mal definidos en el 96%

de los casos (Silverman et al, 1992) y se localiza característicamente cerca de la unión

de las metafisis y las diáfisis de los huesos tubulares largos con una transición

15

gradual hacia el hueso normal. Pueden verse áreas radiolucidas en la cortical debidas

a extensión e infiltración rápida del tumor.

Cuando el tumor se extiende hasta la superficie perióstica suele estimular

neoformación ósea que puede ser laminada y paralela a la cortical (en capas de

cebolla) y espiculada y paralela a la misma (rayos de sol). Este hueso laminado y

espiculado es especialmente fino en el Sarcoma de Ewing. Las masas de partes

blandas se ven en el 80% de los casos. En algunas ocasiones (6%) el tumor es solo de

partes blandas o erosiona el hueso desde el exterior (Vals y Perruelo, 1990).

Debido a que el sarcoma de Ewing no produce matriz extracelular, la

radiografía muestra una ausencia de mineralización en el interior del tumor. Sin

embargo como generalmente existe una profusa formación ósea perióstica,

especialmente en los huesos planos, la imagen puede parecerse a un osteosarcoma y

la diferenciación entre esos dos tumores puede ser muy difícil. A diferencia del

osteosarcoma, esta esclerosis representa la reacción ósea a la infiltración por células

tumorales y no una tumoración ósea.

Histológicamente se trata de un sarcoma de pequeñas células redondeadas

sumamente anaplásico. La producción de matriz condroide y osteoide permite

desechar el diagnóstico de tumor de Ewing. Hay abundantes focos de necrosis en las

zonas alejadas de los vasos. Las células poseen gránulos PAS + que son digeridos por

la ptialina y por lo tanto son de glucogeno.

Antes de la aparición de la quimioterapia y radioterapia aparecen series sin

supervivencia a los cinco años. En los últimos años la combinación de quimioterapia,

cirugía y radioterapia consiguen supervivencias superiores al 60% a los 10 años en

centros especializados.

El condrosarcoma es una neoplasia maligna de tejido conectivo que se

caracteriza por la formación de una matriz cartilaginosa por parte de las células

tumorales. Constituye el tercer tumor maligno de hueso en frecuencia, el 10% de

todos los tumores óseos primarios, es dos veces más frecuente en varones que en

mujeres (Garay, 1999). La edad máxima de aparición es en adultos mayores y se

recogen muy pocos casos en niños y adolescentes. Cuando aparece en gente joven, lo

16

hace en sitios inusuales y puede tener un pronóstico ominoso. Afecta principalmente

a huesos planos de la cintura escapular y pelviana y porciones proximales de los

huesos tubulares largos. En el condrosarcoma primario el dolor se desarrolla de forma

insidiosa sin masa aparente. La radiografía simple nos permite realizar el diagnóstico,

proporcionando información sobre la morfología de la lesión, incluyendo el tipo de

hueso afectado, endostio festoneado, calcificaciones y reacción perióstica.

Es raro que el condrosarcoma central se desarrolle sobre lesiones benignas

preexistentes, estos por lo tanto se refieren a condrosarcomas primarios. Los

condosarcomas periféricos a menudo se desarrollan sobre una lesión benigna previa,

tales como osteocondromas y se denominan condrosarcomas secundarios.

La anatomía patológica del condrosarcoma revela como característica típica

la producción de cartílago maligno por las células tumorales. El grado de malignidad

se determina por muchos criterios histológicos, estos incluyen características

estructurales (número de células y apariencia de la matriz), hallazgos citológicos

(tamaño de las células, pleomorfismos, detalles del núcleo, presencia ó ausencia de

células abigarradas) y actividad replicativa.

Existen otros tumores como el linfoma primario óseo y el adamantinoma de

los huesos largos, entre otros, que son raros en niños menores de 10 años, pero

aparecen durante la segunda década de la vida y deben tenerse en cuenta a la hora de

realizar un diagnóstico diferencial.

La edad del paciente y la determinación del número de lesiones son los puntos

de partida en la aproximación diagnóstica de los tumores óseos. Ciertos tumores se

presentan en un grupo de edad específico. La determinación del número de lesiones

también tiene sus implicaciones importantes, las lesiones malignas, rara vez se

presentan como una enfermedad multifocal.

El papel actual de los métodos de diagnóstico por imagen de los tumores

óseos de la infancia incluye la formación de un diagnóstico de presunción,

determinación de la extensión, evaluación de la respuesta al tratamiento y evaluación

de las complicaciones.

17

Las radiografías simples continúan siendo el mejor método para la realización

del diagnóstico específico antes de realizar la biopsia. (Murphy y Lawrence, 1996).

Con respecto a la localización de la lesión algunos tumores tienen especial

predilección por huesos concretos o por localizaciones específicas dentro del hueso.

El osteosarcoma paraostal, por ejemplo, (con muy raras excepciones) se origina en la

cara posterior de la región distal del fémur, una característica que por sí misma suele

sugerir el diagnóstico. Igualmente importante en la valoración de la localización de

un hueso es su situación respecto al eje central del hueso. Esto es particularmente

cierto cuando la lesión se localiza en un hueso tubular largo, como el húmero, radio,

fémur o tibia.

Los límites, márgenes o zona de transición, marca el límite entre la lesión y el

hueso normal de la lesión, son un factor fundamental para determinar la tasa de

crecimiento de una lesión y, de esta manera la naturaleza benigna o maligna. Se

encuentran tres tipos de márgenes de lesión:

1.- Margen con una delimitación clara por una zona de esclerosis entre la

región periférica del tumor y el hueso adyacente (margen IA).

2.- Margen con una delimitación clara sin esclerosis alrededor de la periferia

de la lesión (margen IB)

3.-Margen con una región mal definida (en toda la circunferencia o parte de

ella) en la interfaz entre la lesión y el hueso huésped (margen IC).

Cuanto más definido sea el margen o el límite de una lesión (por ejemplo IA,

IB), menor es la actividad biológica y, por tanto mayor es la posibilidad de tratarse de

una lesión benigna. Por el contrario, cuanto menos definido sea el margen o el límite

(IC) mayor es la actividad biológica y mayor es la posibilidad de tratarse de una

lesión maligna. (ANEXO D)

El patrón de destrucción óseo representa un mecanismo complejo en el que los

osteoclastos normales responden a la presión generada por la masa en crecimiento y

la hiperemia reactiva asociada con el tumor. El hueso cortical se destruye con menor

rapidez que el trabecular. Sin embargo la pérdida del hueso cortical es visible antes en

las radiografías porque su densidad es muy homogénea en comparación con la del

18

hueso trabecular. El patrón de destrucción ósea indica su velocidad de crecimiento.

La destrucción ósea puede definirse como: geográfica (tipo I), apolillada (tipo II) y

permeativa (tipo III). Aunque ninguna de estas características es patognomónica para

una neoplasia especifica, el patrón de destrucción puede sugerir la naturaleza benigna

o maligna. El patrón geográfico se caracteriza por una región de distribución

uniforme dentro de unos límites claramente bien definidos, representa por lo general

lesiones de crecimiento lento. Por el contrario los patrones de lesión ósea de

apolillado (caracterizadas por regiones líticas, con frecuencia en racimos, pequeñas y

múltiples) y el permeativo (caracterizado por estrías radiotransparentes o regiones

mal definidas con círculos radiotransparentes) sugieren unos tumores infiltrantes de

crecimiento rápido. (ANEXO E)

La respuesta perióstica es un indicador de la actividad biológica de la lesión.

Las neoplasias óseas generan unas reacciones periósticas que pueden clasificarse

como ininterrumpidas (continuas) o interrumpidas (discontinuas). Cualquier

ensanchamiento e irregularidad en el contorno del hueso puede representar una

actividad perióstica. La reacción perióstica sólida representa una capa única sólida o

múltiples capas en aposición y fusionadas de hueso nuevo unido en la superficie

externa de hueso cortical. El patrón resultante se conoce como engrosamiento

cortical. Se observa una respuesta perióstica interrumpida en los procesos malignos

primarios, donde la reacción puede presentarse con un patrón de sol radiante “pelos

de punta” o en “capas de cebolla” (laminada). Cuando el tumor rompe la cortical y

destruye el hueso laminar de nueva formación, los restos de este hueso laminar

permanecen en los extremos de la zona de rotura de la cortical, formando una

estructura triangular que se conoce como triángulo de Codman. (ANEXO F)

La matriz de la lesión o composición del tejido tumoral representa el material

intercelular producido por las células mesenquimatosas e incluye el material

osteoide, el hueso, el cartílago, el tejido mixoide y el colágeno. La valoración de este

tipo de matriz permite diferenciar entre algunas lesiones de tipo similar y en

particular la matriz tumoral proporciona un medio útil para distinguir un proceso con

diferenciación osteoblástica de otro condroblástico. Aunque debería tenerse en

19

cuenta que el tumor óseo es con frecuencia indistinguible del hueso de reparación por

depósito secundario a la destrucción ósea, por la formación de un callo o una

esclerosis reactiva, la presencia de una matriz ósea irregular y completamente

mineralizada dentro o adyacente a una zona de destrucción ósea sugiere la posibilidad

de un osteosarcoma. De manera similar, las densidades algodonosas o con forma de

nubes dentro de la cavidad medular y en las partes blandas adyacentes suelen

representar hueso tumoral y por lo tanto un osteosarcoma. Las calcificaciones en la

matriz tumoral apuntan hacia un proceso condroblástico. Estas calcificaciones se

presentan típicamente de manera irregular, en racimos, anulares, coma, arcos. En los

tumores benignos o en los malignos bien diferenciados las calcificaciones pueden

reflejar proceso de osificación condral. El diagnóstico diferencial de las

calcificaciones puntiformes, en racimos o en anillo incluye el encondroma, al

condroblastoma y al condrosarcoma.

Con pocas excepciones los tumores óseos benignos no suelen presentar una

masa en partes blandas asociadas, lo que es una característica invariable de las

lesiones malignas avanzadas y de lesiones agresivas donde la masa bien definida se

extiende a través de la cortical destruida, pero donde los planos tisulares quedan

habitualmente intactos. No obstante es importante advertir que algunas lesiones no

neoplásicas, también se presentan con un componente asociado de partes blandas,

como por ejemplo, la osteomielitis.

Una lesión ósea con una masa en partes blandas debería generar la pregunta

sobre cuál estructura se originó primero. Una masa de partes blandas con una lesión

ósea más pequeña suele indicar una afectación ósea secundaria. Pero conviene decir

que el sarcoma de Ewing puede presentar una masa peritumoral grande

acompañando a una lesión ósea maligna primaria. Otro dato para ayudar a encontrar

la respuesta suele estar en la respuesta perióstica. Los tumores primarios de partes

blandas adyacentes al hueso suelen destruir el periostio vecino sin provocar respuesta

perióstica. Los tumores óseos malignos primarios, sin embargo provocan una

respuesta perióstica rápida y típica cuando invaden la cortical y se extienden hacia las

partes blandas adyacentes.

20

Hoy en día la radiografía simple sigue siendo el método básico para la

caracterización más precisa de las lesiones óseas solitarias (Greenspan, 2002). Las

radiografías simples muestran:

1.-La localización de la lesión en el esqueleto y en el hueso específico

(topografía de la lesión).

2.- Los bordes de la lesión (zona de transición).

3.- El tipo de destrucción ósea.

4.- El tipo de reacción perióstica como respuesta a la lesión.

5.- El tipo de matriz existente (composición del tejido básico de la lesión)

6.- Posibilidad de extensión y afección a partes blandas

7.- Lugar donde hay que realizar la biopsia.

Todas estas características permiten operacionalizar las variables y predecir

el tipo histológico del tumor que estamos estudiando la mayoría de las veces.

Aunque en muchas ocasiones es muy difícil establecer la naturaleza benigna

o maligna de la lesión solo con una radiografía simple, las distintas características que

pueden extraerse de una radiografía pueden ayudar a pensar más en una posibilidad

que en la otra. Las lesiones malignas con frecuencia muestran márgenes mal

definidos, con una zona de transición ancha, la destrucción ósea presenta un patrón

apolillado o permeativo y el periostio muestra una reacción interrumpida en sol

radiante o en capas de cebolla, con una masa en partes blandas adyacente (ANEXO

H). No obstante debería tenerse en cuenta que algunas lesiones benignas, pueden

presentar características de agresividad.

21

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

TIPO DE INVESTIGACION

La investigación realizada puede considerarse de tipo descriptiva transversal,

ya que describe los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos en los pacientes

pediátricos con lesiones óseas con sospecha de malignidad que acudieron al servicio

de Radiología y Diagnóstico por Imagen “Dr. Theoscar Sanoja Hernández”.

Departamento de Radiaciones Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda” Barquisimeto 2002-2005.

UNIVERSO Y MUESTRA

La población objeto de estudio de la presente investigación está conformada

por 50 pacientes pediátricos con sospecha clínica de lesión ósea que acudieron al

Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda” durante el período Julio 2003 - Julio 2005.

La muestra no probabilística intencional constituida por 10 pacientes

pediátricos menores de 13 años con lesiones óseas con criterios radiológicos de

malignidad que acudieron al servicio de radiología “Theoscar Sanoja” durante el

período Julio 2002 a Julio 2005, a quienes se practicó biopsia de estas lesiones las

cuales fueron analizadas por anatomía patológica.

22

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Se excluyeron pacientes:

- Mayores de 13 años.

- Con lesiones óseas muy características de aspecto radiológico benigno.

- Con diagnóstico histopatológico de Cáncer establecido.

- Con sospecha de metástasis.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal durante el lapso

comprendido entre Julio del 2003 y Julio del 2004, que incluyó una muestra no

probabilística intencional de todos los pacientes seleccionados según los criterios

expuestos anteriormente, con lesiones óseas con criterios radiológicos de malignidad,

constituida por 20 radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral de los

segmentos afectados.

Los estudios radiográficos fueron analizados en conjunto con el tutor y en

todos los casos de los pacientes seleccionados se practicó toma de biopsia por parte

del servicio de traumatología y la muestra fue enviada al servicio de Patología donde

se comparó el diagnóstico anatomopatológico con el diagnóstico radiológico

presuntivo.

Finalmente estos resultados fueron registrados en la ficha de datos, donde se

incluyeron datos de identificación, edad, sexo. Se practicaron proyecciones

radiográficas específicas de la lesión y su posterior lectura. Posteriormente se

realizó la lectura de la radiografía del segmento afectado con el médico especialista

tutor y según los resultados, se planificó la toma de biopsia, (previo consentimiento

del paciente), por el médico tratante y una vez que estos resultados fueron analizados

por el médico anatomopatólogo, se registraron en la ficha de datos.

23

Las variables se tabularon y se presentaron como proporciones y se llevaron a

gráficos o tablas según las características presentes.

Cabe destacar que debido al tamaño de la muestra, 10 pacientes (la cual se

corresponde con la noxa en el HCUAMP) (Estrada, 2003), no se aplicaron pruebas

estadísticas.

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

Los datos obtenidos fueron registrados en una ficha de recolección de datos

que incluyó: Identificación del paciente, donde se colocó el nombre, edad, sexo y

procedencia, y una segunda parte donde se incluyeron los datos de caracterización

radiológica. Definiendo en primer lugar la localización de la lesión en el hueso

especifico dentro del esqueleto, luego la localización concreta dentro del hueso

(epífisis, diáfisis, metáfisis), posteriormente definimos la multiplicidad de la lesión,

sus límites (IA, IB, IC), el tipo de destrucción ósea (geográfica, apolillada,

permeativa), la matriz tumoral (calcificada, densa o radio transparente) y la presencia

o no de masas de partes blandas. (ANEXO G)

Una vez realizada la caracterización radiológica se procedió a realizar un

diagnóstico radiológico presuntivo, el cual finalmente se relacionó con el diagnóstico

anatomopatológico.

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

Las variables se tabularon y se presentaron como proporciones y se llevaron a

gráficos o tablas, según características presentes.

Dado el tamaño de la muestra (10 pacientes), lo cual se corresponde con la

frecuencia esperada para tumores óseos en pacientes pediátricos en nuestra zona, no

se realizaron pruebas estadísticas.

Para el análisis de datos se utilizó una hoja de cálculo.

24

CAPITULO IV

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

0

1

2

3

4

5

6

7

Sexo

Masculino Femenino

Gráfico 1. Distribución de los pacientes pediátricos según sexo, con hallazgos

radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio

de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda”. Julio 2002-Julio2004

Los pacientes del sexo masculino representaron el 70% de la muestra, el sexo

femenino represento el 30%. Nótese que la mayor concentración de pacientes se en

cuentra en el sexo masculino.

25

50%

20%

30%

De 10 a 13 años De 6 a 9 años De 2 a 5 años

Gráfico 2. Distribución de los pacientes pediátricos según grupo etario, con

hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al

servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio2004

La edad promedio de los pacientes fue de 6 años. El paciente con mayor edad

cuenta con 13 años y el menor con tres años. El 30 por ciento de los pacientes se

encuentra entre 2 y 5 años, entre 6 y 9 años el 20 por ciento y finalmente el 50 por

ciento de los pacientes se encuentran entre los 10 y 13 años.

Nótese que el grupo etario mayormente encontrado es en niños cuyas edades

oscilan entre los 10 y los trece años.

26

0

1

2

3

4

5

Femenino Masculino

De 2 a 5 años De 6 a 9 años De 10 a 13 años

Gráfico 3. Distribución de los pacientes pediátricos según edad y sexo, con

hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al

servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio2004

En el gráfico 3 se puede observar que el grupo etario comprendido entre los 2

y 5 años, estuvo dominado por pacientes del sexo femenino, mientras que las edades

comprendidas entre 6 y 13 años eran en su mayoría pacientes del sexo masculino.

27

70%

10%

10%

10%

Fémur 3er Arco Costal Anterior Húmero Clavícula

Gráfico 4. Distribución de los pacientes pediátricos según ubicación

anatómica de la lesión ósea. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio2004.

De 10 pacientes con hallazgos radiológicos sugestivos de malignidad 7

presentaron lesiones óseas en el fémur (70 por ciento), 1 tercer arco costal anterior

(10 por ciento), 1 en el húmero (10por ciento) y una 1(10 por ciento) en la clavícula.

Nótese que la mayor cantidad de lesiones se encuentra en el fémur

28

10%

20%

70%

Epífisis

Diáfisis

Metáfisis

Gráfico 5. Distribución de los pacientes pediátricos según ubicación

específica de la lesión dentro del hueso, Servicio de Radiología Dr. “Theoscar

Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio

2005.

De los pacientes observados, se pudo determinar que el 70 por ciento de la

muestra presentó lesiones metafisiarias, el 20 por ciento diafisiarias y el resto

epifisiarias. Nótese que la mayor prevalencia estuvo determinada en la zona

metafisiaria.

29

100%

0%

Única Múltiple

Gráfico 6. Distribución de los pacientes pediátricos según multiplicidad

de la lesión ósea. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005.

La totalidad de los pacientes presentaron lesiones de tipo única.

30

20%

80%

0%

IA IB IC

Gráfico 7. Distribución de los pacientes pediátricos según limites de la lesión

ósea, con hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que

acudieron al servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005.

De 10 pacientes con hallazgos radiológicos sugestivos de malignidad el 80 por

ciento presentó lesiones con límites IC y 20 por ciento límites IB

Nótese que no existieron lesiones con límites IA.

31

10%

20%

70%

0%

Geográfica Apolillada

Permeativa Ninguna

Gráfico 8. Distribución de los pacientes pediátricos según patrón de

destrucción ósea. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005.

Según la muestra observada, el 70 por ciento de los pacientes demostró un

patrón permeativo de destrucción ósea, un 20 por ciento mostró un patrón apolillado,

y el resto un patrón geográfico.

Nótese la prevalencia del patrón permeativo en la muestra analizada.

32

10%10%

80%

Reacción Perióstica Continua Reacción Perióstica Discontinua

Sin Reacción Perióstica

Gráfico 9. Distribución de los pacientes pediátricos según tipo de reacción

perióstica. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005.

Se puede apreciar que la mayoría de los pacientes (80 por ciento) presentó

Reacción perióstica Discontinua, 10 por ciento presentó Reacción perióstica Continua

y el resto no presentó reacción perióstica alguna.

Nótese que la reacción perióstica discontinua predominó en el estudio

realizado.

33

10%

50%40%

Triángulo de Coodman Sol Radiante Capas de Cebolla

Gráfico 10. Distribución de los pacientes pediátricos según tipo de reacción

perióstica discontinua. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005

De la muestra analizada (8 pacientes), el 50 por ciento (4 pacientes) presentó

reacción perióstica de tipo Triángulo de Codman, el 40 por ciento (3 pacientes) de

tipo capas de cebolla y un 10 por ciento de tipo sol radiante.

Cabe destacar que un paciente observó reacción de tipo triángulo de Codman

y sol radiante a la vez.

34

10%

20%10%

60%Calcificada

Densa

Algodonosa

Irregular

Gráfico 11. Distribución de los pacientes pediátricos según tipo matriz

tumoral. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005

De los pacientes observados, la mayoría (60 por ciento) presentó una matriz

tumoral densa; (20 por ciento) presentó una matriz tumoral algodonosa , matriz

tumoral calcificada (10%) el resto presento una matriz irregular (10 por ciento)

35

9

1

0 2 4 6 8 10

No

Si

Gráfico 12. Distribución de los pacientes pediátricos según presencia de Masa

en partes blandas. Servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio 2005

De la muestra observada, 9 pacientes presentaron masa en partes blandas y 1

no presento masa en partes blandas asociadas.

36

0 1 2 3 4 5 6 7

Osteosarcoma

Sarcoma deEwing

Condrosarcoma

Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Condrosarcoma

Gráfico 13. Distribución de los pacientes pediátricos según diagnóstico

radiológico presuntivo, que acudieron al servicio de Radiología Dr. “Theoscar

Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-

Julio2004

De 10 pacientes con hallazgos radiológicos sugestivos de malignidad 7

presentaron diagnóstico radiológico presuntivo de osteosarcoma (70 por ciento), 2

sarcoma de Ewing (20 por ciento) y 1 (10 por ciento) condrosarcoma.

Nótese que la mayor concentración de pacientes se encuentra en el

diagnóstico radiológico presuntivo de osteosarcoma.

37

10%

60%

10%

10%

10%

OsteomielitisOsteosarcomaOsteocondromaTumor de AskinTumor de Ewing

Gráfico 14. Distribución de los pacientes pediátricos según diagnóstico

anatomopatológico, que acudieron al servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio2004

La muestra observó en un 60 porciento de los casos Osteosarcoma, y 10 por

ciento en Tumor de Askin, Tumor de Ewing, Osteomielitis y Osteocondroma. Nótese

la prevalencia del osteosarcoma.

38

Cuadro 1. Cuadro comparativo entre hallazgos radiográficos con lesiones

óseas sugestivas de malignidad y hallazgos anatomopatológicos en pacientes que

acudieron al servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002 – Julio 2005.

Caso Diagnóstico Radiológico

Diagnóstico Anatomopatológico

1 Osteosarcoma Osteosarcoma 2 Osteosarcoma Osteosarcoma 3 Osteosarcoma Osteosarcoma 4 Osteosarcoma Osteosarcoma 5 Osteosarcoma Osteosarcoma 6 Osteosarcoma Osteosarcoma 7 Osteosarcoma Osteomielitis 8 Condrosarcoma Osteocondroma 9 Tumor de Ewing Tumor de Askin

10 Tumor de Ewing Tumor de Ewing

En el cuadro se evidencia que el Osteosarcoma fue el hallazgo más recurrente

y coincidente en los diferentes tipos de diagnósticos, mientras que el condrosarcoma

no arrojó coincidencias anatomopatológicas.

Cabe destacar que el tumor de Askin se puede clasificar como un tipo de

tumor de Ewing.

39

Cuadro 2. Características Radiológicas de Osteosarcoma en pacientes con

lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr.

“Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio

2002-Julio 2005.

Características Sub-Característica Frecuencia

n=6

Grupo Etario 10 a 13 años

6 a 9 años

66,67%

33,33%

Según Hueso Fémur 100%

Localización en el Hueso Metáfisis 100%

Multiplicidad Única 100%

Límites IC 100%

Destrucción Ósea Permeativa

Apolillada

80%

20%

Reacción Perióstica

Discontinua

Triángulo de

Codman

Capas de Cebolla

Sol radiante

60%

20%

20%

Matriz Tumoral Densa 100%

Masa en partes blandas Si 100%

En este cuadro se evidencian las características radiológicas del osteosarcoma

encontrándose que la localización en el fémur representa el 100% de los casos, el

grupo etario con mayor Prevalencia es del de 10 a 13 años (66,67%); las lesiones

fueron únicas en el 100 por ciento de los casos con límites IC. La destrucción ósea

predominante fue la permeativa con 80 por ciento, los tipos de reacción perióstica

fueron Triángulo de Codman 60 por ciento, capas de cebolla 20 por ciento y de tipo

sol radiante 20 por ciento. La Prevalencia de la matriz tumoral densa y de masa en

partes blandas fue total.

40

Cuadro 3. Coincidencia Diagnóstica Radiológica Presuntiva (DRP) versus

Diagnóstico Anatomopatológico (DA) en pacientes con lesiones óseas sugestivas de

malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. “Theoscar Sanoja”. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Julio 2002-Julio2004

Diagnóstico Radiológico Presuntivo Coincidencia de

DRP con DA

Osteosarcoma 83,3%

Tumor de Ewing 50%

Condrosarcoma 0%

En el cuadro se observa que según el diagnóstico radiológico presuntivo, el

osteosarcoma fue el hallazgo más acertado (83,3 por ciento) y el Tumor de Ewing con

la mitad de los casos presentados. No se mostraron coincidencias diagnósticas en el

Condrosarcoma.

41

CAPITULO V

DISCUSION

La población estuvo constituida por cincuenta pacientes pediátricos con

sospecha clínica de lesión ósea que acudieron al Servicio de Radiología “Dr.

Theoscar Sanoja” y la muestra estuvo constituida por diez pacientes, los cuales

fueron examinados radiológicamente con radiografías antero posterior y lateral de

lesiones óseas con características radiológicas de malignidad.

Como lo especifica el gráfico número 1 el 70 por ciento de los pacientes

correspondió al sexo masculino, comparando estos resultados con las referencias

consultadas (Greenspan, 2002), coinciden con una mayor Prevalencia en el sexo

masculino que en el sexo femenino.

En cuanto a la edad se obtuvo un promedio de edad de 6 años. Encontrándose

mayor incidencia en el grupo etario comprendido entre 10 y 13 años. Como es sabido

la incidencia del osteosarcoma es máxima durante la segunda década de la vida

(Resnick, 2003). Es de hacer notar que en el HCUAMP los pacientes pediátricos son

atendidos hasta los trece años, por lo que estos resultados no son válidos a fines de

comparación con la bibliografía respectiva.

La ubicación anatómica es una de las características del tumor que orienta

acerca de la etiología probable de una patología determinada. La metáfisis distal del

fémur es la localización más frecuente (Greenspan, 2002).

En relación a la multiplicidad de las lesiones se encontró que el 100% de las

lesiones malignas se presentaron en forma única, coincidiendo con lo reseñado por

Greenspan, quién afirma que salvo en contadas excepciones las lesiones malignas se

presentan en forma única.

42

En cuánto a los límites de la lesión el 80 por ciento presentó un margen con

una región mal definida en la interfaz entre la lesión y el hueso huésped, clasificado

como IC, correspondiéndose este hallazgo a lo citado en la literatura médica con

respecto a los limites de las lesiones malignas.

De igual modo observamos que el 100 por ciento de los pacientes presentó

reacción perióstica discontinua mostrándose el triángulo de Codman en los casos

relacionados con osteosarcoma y Capas de Cebolla en los casos de Tumor de Ewing y

osteomielitis lo que coincide con lo señalado por Greenspan.

La mayoría de los pacientes (60 por ciento) presentó matriz tumoral densa, lo

que se relaciona directamente con la presencia de tumores formadores de hueso

(osteosarcoma) y coincide con lo descrito en la bibliografía al respecto de la matriz

tumoral. Es de hacer notar que en un caso se encontró como hallazgo radiográfico una

matriz tumoral calcificada, lo que sugirió radiológicamente la presencia de

condrosarcoma, sin embargo el hallazgo anatomopatológico reveló que se trataba de

osteocondroma.

El 90% de los pacientes presentó masas en partes blandas asociada, lo que

reafirma el criterio de malignidad otorgado a esta característica radiográfica, según

literatura descrita.

Según el diagnóstico radiológico presuntivo se encuentra mayor cantidad de

pacientes para osteosarcoma (7), luego Tumor de Ewing (2) y Condrosarcoma (1), lo

que coincide con lo descrito en la literatura.

Los hallazgos anatomopatológicos revelaron que el osteosarcoma ocupó el

primer lugar en la prevalencia con seis casos, luego fueron reportados un tumor de

Ewing, un tumor de Askin, un caso de osteomielitis y un osteocondroma. Existieron

coincidencias diagnósticas para el Osteosarcoma en el 83,33% de los casos, para el

tumor de Ewing en el 50% de los mismos y en el caso de osteomielitis la coincidencia

diagnóstica fue nula, debido a que el diagnóstico diferencial entre osteomielitis y

43

tumores óseos puede prestarse a equivocación y tanto las características clínicas e

imagenológicas pueden no seguir un patrón específico y es allí donde la sospecha

clínica y el estudio anatomopatológico puede llevar a un diagnóstico acertado y

muchas veces precoz, resultado similar al de Garay en su artículo osteomielitis y

osteosarcoma : coincidencias diagnosticas, 1999.

Con el presente trabajo se demostró el valor insustituible de la radiografía

convencional como método de detección y aproximación diagnostica de neoplasias

óseas de aspecto maligno, a través de la adecuada interpretación y detección de

hallazgos radiográficos característicos sugestivos de malignidad.

44

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

Una vez realizado este trabajo se puede concluir que los hallazgos

radiográficos proporcionan un método efectivo en la detección de tumores óseos,

ofrecen un gran margen de seguridad para caracterizar las lesiones malignas y

permiten en un gran número de casos predecir el tipo histológico del tumor.

El Osteosarcoma es el tipo de tumor encontrado más frecuentemente, el grupo

etario y el sexo predominante coinciden con lo reseñado en la bibliografía

especializada en tumores óseos.

Con respecto a las características radiográficas de la lesión, los límites mal

definidos, la destrucción ósea (permeativa y apolillada), la reacción perióstica

discontinua y la masa en partes blandas asociada, estuvieron siempre presentes en las

lesiones malignas, lo que permite categorizarlas como indicadores precisos de

lesiones con alta sospecha de malignidad.

El método demostró agudeza a la hora de predecir el tipo histológico de la

lesión la mayoría de las veces. Excepto en casos en los que la literatura reporta

coincidencias diagnósticas y características radiográficas similares como por ejemplo

osteomielitis y osteosarcoma, ya que cunado una lesión presenta un patrón de

destrucción óseo permeativo puede ser indistinguible de una osteomielitis y es aquí

donde la radiografía simple no permite distinguir entre estas entidades . La estrategia

diagnóstica dependerá entonces de la posibilidad del médico de realizar un

diagnostico diferencial acertado en base a la información clínica, estudios

radiológicos y análisis histopatológico.

45

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Se recomienda continuar la presente investigación, con un corte prospectivo y

una muestra de mayor tamaño (n>30), para poder aplicar pruebas estadísticas y

probabilísticas lo que permitirá con mayor certeza establecer la sensibilidad del

método.

Promover el establecimiento de la Unidad de Tumores Óseos del Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” para contribuir a mejorar el nivel

de salud de los pacientes de bajos recursos de la Región Centro Occidental,

portadores de tumores óseos.

Anexar instrumento utilizado en esta investigación a informe radiológico, lo

que permitirá realizar un análisis posterior en conjunto con el anatomopatólogo.

Instaurar mecanismos para que estos estudios lleguen a nuestros servicios

desde momentos incipientes de la enfermedad.

Propiciar la interrelación con las especialidades involucradas en el manejo de

la patología de los tumores óseos.

46

REFERENCIAS

Behrman, R; Kliegman, R; Jenson H. 2000. Nelson Tratado de Pediatría Volumen II

16° Edición. Mc Graw Hill Interamericana.

Bloem JL. Osseus lessions. Radiologic Clinic of North America 1993; 31:261-278

Clyde, A. Fundamentos de Radiología: El Esqueleto. Marban Libros. Madrid.1993

Cumare S. Prevalencia de Tumores Osteocartilaginosos Diagnosticados Mediante Biopsias. Boletín médico de Postgrado Volumen XIV N° 2. Abril- Junio 1998. p. 77-82. UCLA Decanato de Medicina.

De Pablos Julio. Apuntes de ortopedia infantil. Ediciones Ergon. Madrid 2000

Estrada S. Frecuencia De Tumores Sólidos Malignos en Niños Según Tipo

Histológico, Edad y Sexo. Boletín Médico de Postgrado Volumen XIX, N°1. Enero Marzo 2003. p. 2-8. UCLA Decanato de Medicina.

Garay José. Osteomielitis y Osteosarcoma: Coincidencias Diagnósticas. Revista Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Volumen 31 N°2 . Oct 1999.

Greenspan, A; Remagen , W; 2002. Tumores de Huesos y Articulaciones .Marban Libros. Madrid.

Huvos A. Teleangiectasic Osteogenic Sarcoma: A Clinicopathologic Study of 124 Patients with Cancer 1982;49: 1679-1689

Kirks, D; 2000. Radiología Pediátrica. Tercera Edición. Marban Libros. Madrid

Madwell J. Radiologic And Pathologic Analysis of Solitary Bone Lesions. Radiology Clinics of North America 19 (4):715-813.

Meneghello, J: 1992. Pediatría. Cuarta edición. Editorial Mediterráneo. Chile.

47

Miller BA. Ries L. Cancer Statitiscs Review 1973-2000. National Cancer Institute. NIH.Publ No 93- 2789, 2001.

Mora Verónica. Osteosarcomas Perifericos. Experiencia en el Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño. Rev Ven ONC. 2002;14(4):209-215.

Moser ,R; Madewell, J; 1987. An Approach to Primary Bone Tumors. Radiology Clinics of North America 25(6):1049-1093.

Murphy ,G; Lawrence , W; 1996. Oncología Clínica. Manual de la American Cancer Society . Segunda Edición. Organización Panamericana de la Salud. Washington.

Murphy, W ; 1991. Imaging Bone Tumors in the 1990s. Cancer . 67(4): 1169-1175 .

Ortega Virginia. Osteosarcomas: Experiencia en el Hospital Oncológico “Padre Machado”. Período Enero 1987-Diciembre1996. Trabajo especial de Investigación. Caracas. Diciembre 2002.

Parker B. Pediatric Oncology Radiology. St Louis Cv Mosby,1977

Pedrosa C. Diagnóstico por Imagen. Volumen III: Sistema Músculo-esquelético. Cap. 71. McGraw Hill Interamericana. España 2004.

Peinador M. Tumores óseos Malignos: Semiología y Métodos de Imagen. Revista Cáncer (Madrid) vol. 14 p:133-142, 2000.

Reinus W. Radiology of Ewing’s Sarcoma of Bone: Clinicopathologic Aspects of 303 Cases from the Intergroup Ewing´s Sarcoma Study (IESS). Radiographics 1984;4: 929-944.

Resnick D. Huesos y Articulaciones en Imagen. Tomo2 . Cap73. Marbán Libros. España 2003.

Silverman , F; Khun J;1992 . Caffey Diagnóstico por Imágenes en Pediatría . Octava Edición. Editorial Médica Panamericana.

48

Shanon L; Hoffer F; 2001. Malignant and benign bone tumors. Pediatric Musculoeskeletal Radiology 39 (4): 673-699

Vals, J; Perruelo N; 1990. Ortopedia y Traumatología . Tercera Edición. Librería Editorial El Ateneo. Buenos Aires.

ANEXOS

50

ANEXO A

(Curriculum Vitae del Autor)

Datos Personales

Nombre Completo: Elizabeth Markarián Díaz Edad: 35 años C.I.: 9989247 Fecha de Nacimiento: 19 de Abril de 1969 Dirección: Av. Bolívar, conjunto residencial Las Carolinas, Apto. 1B. Cabudare Teléfono: 0251-2626921 0414-5186655

Estudios Realizados

Estudios Superiores: Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”. Título Obtenido: Médico Cirujano

Cargos Desempeñados

Médico Rural: Hospital Baudilio Lara. Quibor Año: 1997 - 1998 Médico Interno: Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Año: 1998 – 2000 Médico Residente: Hospital “Dr. Pastor Oropeza” I.V.S.S. Año: 2000 – 2002 Residente Postgrado: Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Año: 2002 - 2005

51

ANEXO B

(Protocolo de Abordaje para Neoplasias)

52

ANEXO C

(Características Radiológicas de las Lesiones Tumorales)

53

ANEXO D

(Márgenes de la Lesión)

54

ANEXO E

(Tipo de Destrucción Ósea)

55

ANEXO F

(Tipos de Reacción Perióstica)

56

ANEXO G

(Instrumento de Recolección de Datos)

Ficha de Recolección de Datos

UCLA Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Coordinación de Postgrado

Parte I. Datos Generales Nombre:_______________________________________________________ Edad:_______ Sexo:_______ Parte II. Características Radiológicas Hueso _________________________ Localización

Epífisis: _______ Diáfisis: ______ Metáfisis: _______ Multiplicidad de la Lesión Sí: _____ No: ______ Límites

IA: _____ IB: _____ IC: ______

Destrucción Ósea Geográfica: _______ Apolillada: ______ Permeativa: ______ Reacción Perióstica Continua: _______ Discontinua: _____

Sol Radiante:___ Capas de Cebolla: ___ Triángulo de Codman: ___ Matriz Tumoral

Densa: ___ Calcificada: ___ Algodonosa: ___ Masa en Partes Blandas

Si: ___ No: ___ Diagnóstico Radiológico Presuntivo: ________________________________ Diagnóstico Anatomopatológico: ___________________________________

57

ANEXO H

(Caso 1: Osteosarcoma)

Leyenda Triangulo de Codman Patrón de destrucción geográfica Reacción perióstica discontinua Masa en partes blandas Matriz tumoral densa

58

ANEXO I

(Caso 2: Osteosarcoma)

Leyenda Triángulo de Codman Matriz Tumoral Densa Patrón de Destrucción Apolillado

59

ANEXO J

(Caso 3: Tumor de Askin)

Lesión osteolítica en III arco costal anterior con

márgenes mal definidos (IC), Reacción Perióstica Discontinua, y Masa en Partes Blandas Asociada.

60

ANEXO K

(Caso 4: Osteocondroma)

Casquete cartilaginoso mayor de 1 cm, con calcificación en forma de coliflor.

61

ANEXO L

(Caso 5: Osteomielitis)

Leyenda Masa en partes blandas Reacción Perióstica discontinua Patrón de destrucción Óseo Permeativo

universidad centro occidentalbibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/twe258m372005.pdf ·...

Documents