perforaciÓn esofÁgica: espectro de hallazgos radiológicos

PERFORACIÓN ESOFÁGICA:Espectro de Hallazgos Radiológicos

M Cristina Ruibal, Anxo Martínez de Alegría, Sandra Baleato, Paula Sucasas, María Ares, José Iglesias

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

http://chusantiago.sergas.es/

INTRODUCCIÓN

• La perforación esofágica es una patología relativamente rara pero grave, que sin tratamiento puede progresar a mediastinitis y shock séptico

• Sus manifestaciones clínicas clásicas son: vómitos, dolor retrosternal y enfisema mediastínico (Tríada de Macler)

• Sin embargo, a menudo se presenta con signos clínicos sutiles e inespecíficos (hipotensión, sepsis, fiebre), pudiendo confundirse con IAM, disección aórtica o patología abdominal. Estos casos representan un difícil reto diagnóstico, originando frecuentes retrasos en su tratamiento

INTRODUCCIÓN

• La detección de la perforación esofágica en las primeras 24 horas desde la instauración de los síntomas permite el cierre quirúrgico primario, tras lo cual la supervivencia es mayor del 80%

• El retraso en el tratamiento más allá de 24 horas influye negativamente en el pronóstico

• Debido a que con frecuencia los pacientes no presentan la tríada clásica, las alteraciones visibles en la TC pueden ser la primera pista para sugerir el diagnóstico hasta en el 30% de los casos

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

• RADIOGRAFIA DE TORAX. Tiene un valor limitado. Puede mostrar alteraciones mediastínicas o derrame pleural. Es completamente normal en 10 % de los casos

• ESOFAGOGRAMA DE BARIO. Método de exploración inicial en la sospecha de perforación esofágica. Debe realizarse con contraste hidrosoluble (Gastrografín), que se absorbe rápidamente en el mediastino. Sin embargo, cuando se sospeche comunicación con la vía respiratoria, su osmolaridad podría producir edema alveolar, por lo que es más recomendable usar bario. Un 10% de los casos pueden mostrar estudio falsamente -

• TC (especialmente TCMD). Tiene un papel fundamental en la evaluación de las complicaciones, aunque a menudo se emplea para el diagnóstico inicial

• ENDOSCOPIA. Puede detectar el origen de la perforación, debiendo usarse con precaución por el riesgo de agravar la lesión

CAUSAS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA

1. Traumática• Yatrogenia• Cuerpos extraños • Agentes corrosivos• Traumatismo torácico (abierto o cerrado)

2. Espontánea• Síndrome de Mallory-Weiss• Hematoma intramural• Síndrome de Boerhaave

3. Neoplásica4. Infecciosa

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

• Es actualmente la causa más frecuente de perforación esofágica

• La hipofaringe y el esófago cervical son las localizaciones típicas de perforación causada por endoscopia o intubación

• Aunque los endoscopios modernos son flexibles y se insertan bajo visión directa, pueden producir perforación faringoesofágica en 0.1-0.4 % de los casos

YATROGENIA

Perforación por endoscopio del esfinter esofágico superior (boca de Killian) con extenso enfisema subcutáneo cervical


• La Radiografía de tórax puede mostrar derrame pleural, enfisema mediastínico o cervical, aunque hasta en un 12-33% de los casos es normal.

• En la TC pueden verse colecciones aéreas lineales en el mediastino, en los planos fasciales del cuello y en regiones supraclaviculares, así como falsas luces producidas por el instrumento

YATROGENIA

Abundante neumomediastino en el paciente anterior


YATROGENIAPerforación del seno piriforme izquierdo por ecoendoscopio en paciente con carcinoma de esófago. Dilatación esofágica y gas extraluminal

Perforación de la pared posterior de latráquea producida por broncoscopio


• La ingestión de cuerpos extraños y su impactación en el tracto aerodigestivo es una urgencia ORL común. En adultos, los más frecuentes son las espinas de pescado y los huesos de pollo

• La zona más habitual de impactación es a nivel de C6-C7, en el músculo cricofaríngeo o esfínter esofágico superior, siendo además el punto más frecuente de perforación esofágica

CUERPOS EXTRAÑOS

MÚSCULO CRICOFARÍNGEO


CUERPOS EXTRAÑOS

Hueso de pollo impactado en el músculo cricofaríngeo Rx normal


• La ingestión involuntaria de cuerpos extraños es más común en los extremos de la vida (niños y ancianos), y en personas que comen rápidamente

• La mayor parte de los cuerpos extraños alimentarios pasan por el tubo digestivo sin complicaciones. <1% producen perforación

CUERPOS EXTRAÑOS

Perforación esofágica por hueso de pollo,con extenso enfisema cervicotorácico


• Las espinas de pescado son especialmente frecuentes en paises como España, donde se consume abundante pescado no fileteado

• Entre un 48 y un 71% de las espinas son radiolucentes (no visibles en Rx), y su densidad depende de la especie y el tamaño del pez. La TC demuestra la mayoría de ellas

CUERPOS EXTRAÑOS

Perforación esofágica por espina de pescado,observándose aire extraluminal y tumefacción de partes blandas prevertebrales aunque sin definitiva formación de absceso

>22 mms


• Presentan especial riesgo de ingestión de cuerpos extraños los pacientes psiquiátricos, los ancianos y los portadores de dentaduras postizas (se han referido factores dentales hasta en el 80% de los casos)

CUERPOS EXTRAÑOS

Ingestión accidentalde dentadura postiza, que fue retirada endoscópicamente sin complicaciones


• Presentan especial riesgo de ingestión de cuerpos extraños los pacientes psiquiátricos, los ancianos y los portadores de dentaduras postizas (se han referido factores dentales hasta en el 80% de los casos)

CUERPOS EXTRAÑOS

Ingestión de concha de mejillón en anciana portadora de dentadura postiza, que no fue posible retirar endoscópicamente y requirió cirugía


• Las COMPLICACIONES más frecuentes de la perforación esofágica por cuerpo extraño son los abscesos cervicales

CUERPOS EXTRAÑOS

Sindrome de Down con perforación esofágica por ingestión de gran fragmento de hueso y absceso prevertebral con abundante gas, que requirió drenaje quirúrgico

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA• La formación de mediastinitis fulminante

y absceso mediastínico ocurre en 1% de pacientes con perforación esofágica.

• Otra complicación más rara pero catastrófica es la fístula aorto-esofágica

CUERPOS EXTRAÑOS

Absceso mediastínico por espina de pescado

Fístula aorto-esofágica por espina de pescado


• La esofagitis por cáusticos puede producir perforación esofágica como complicación durante la fase ulcerativa (3 a 5 días de la ingestión)

• La severidad de la lesión depende del tiempo de contacto del agente con la mucosa y la concentración del material corrosivo

• Típicamente se afectan el tercio medio e inferior del esófago

• Pueden producir fístulas esófago-pleurales

AGENTES CORROSIVOS

Estenosis con fístula muralpor ingesta de lavavajillas

Estenosis, ulceraciones y fístulas por lejía


• La rotura esofágica producida por traumatismo torácico cerrado es extremadamente rara, ocurriendo en < 1% de los casos

• Las lesiones incluyen disección de la mucosa, hematoma intramural, laceración de la pared y rotura completa o transección

• La detección se basa en signos radiológicos indirectos, incluyendo enfisema subcutáneo en cuello o tórax, neumomediastino, neumotórax o derrame pleural

TRAUMATISMO TORÁCICO

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

• SÍNDROME DE MALLORY-WEISS – Desgarro mucoso lineal cerca de la union esofagogástrica– Vómitos repetidos previos al dolor y la hematemesis (el alcoholismo predispone)– Buen pronóstico

• HEMATOMA INTRAMURAL– Disección hemorrágica de la pared, que se origina en esófago distal y puede

ascender hasta el cricofaríngeo– Vómitos ausentes o posteriores al inicio del dolor. Hematemesis escasa o ausente– Buen pronóstico

• SÍNDROME DE BOERHAAVE– Rotura transmural completa del esófago en tercio medio-inferior– Vómitos previos al dolor. No hematemesis (la sangre sale hacia el mediastino)– Situación grave que requiere tratamiento quirúrgico urgente

La rotura esofágica espontánea del esófago constituye una entidad que progresa desde el desgarro de la mucosa (Síndrome de Mallory-Weiss),pasando por la disección de la pared (Hematoma intramural) hasta la rotura completa de las capas del esófago con salida de su contenido haciael mediastino (Síndrome de Boerhaave). Para algunos autores, éste es un espectro continuo de una misma condición.


• Consiste en pequeñas laceraciones o fisuras superficiales en la mucosa, cerca de la unión esófagogástrica, causadas por un aumento de la presión intraluminal

• Suele ocurrir en varones con historia de consumo de alcohol y se presenta clínicamente como vómitos repetidos seguidos de hematemesis

• A diferencia del hematoma intramural y del Síndrome de Boerhaave, rara vez muestra alteraciones radiológicas

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS


• Consiste en una hemorragia intramural que diseca la submucosa, con o sin rotura asociada de la mucosa

• Es una causa poco frecuente de odinofagia aguda (mucho más rara que el Sdr. de Mallory- Weiss o el Sdr. de Boerhaave)

• Puede producirse espontáneamente en pacientes sanos o bien tras endoscopia, escleroterapia de varices, vómitos o ingestión de cuerpos extraños

• Dado que se han descrito casos en pacientes con hemostasia anormal sin vómitos previos, algunos autores piensan que la hemorragia podría originarse en la pared torácica sin rotura de la mucosa

HEMATOMA INTRAMURAL


HEMATOMA INTRAMURAL

Esofagograma de doble contraste que muestra acúmulo de bario retenidoen la pared esofágica

TC con contraste oral e i.v del mismo paciente donde se observa la colección hemática disecando la pared esofágica y comprimiendo su luz. No se apreció extravasación de contraste y el tratamiento fue conservador


• Consiste en una rotura transmural completa del esófago, generalmente en el lado izquierdo, a unos 2-3 cms por encima de la unión gastroesofágica, con salida de la sangre hacia el mediastino

• Afecta con más frecuencia a hombres (60-78%) y se relaciona con vómitos violentos y consumo de alcohol

• Clínicamente se presenta con un cuadro dramático de dolor, vómitos, neumotórax, enfisema subcutáneo y shock. No suele haber hematemesis (a diferencia del Mallory-Weiss)

SÍNDROME DE BOERHAAVE


• Un signo radiológico clásico es la “V de Naclerio”, que corresponde a enfisema mediastínico lineal en angulo costovertebral izdo (entre aorta inferior y diafragma)

• A menudo existe derrame pleural de predominio izdo



• Cuando se administra contraste oral se observa extravasación del mismo hacia el mediastino inferior y la cavidad pleural (generalmente izquierda, ya que la porción distal del esófago está en contacto con ella)



• Con frecuencia existe hidroneumotórax además del neumomediastino


3. PERFORACIÓN ESOFÁGICA NEOPLÁSICA

• En el 5-10% de pacientes con carcinoma esofágico avanzado pueden producirse fístulas esofágicas hacia el tracto respiratorio, y el riesgo aumenta si ha existido radiación previa.

• El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con neoplasia esofágica conocida que presente neumonía recurrente

• Pronóstico muy malo (80% mueren en 3 meses)

Paciente con carcinoma esofágico y fístulaesofago-pulmonar secundaria a radioterapia.Se observa extravasación del contraste oral hacia una gran lesión pulmonar abscesificada

4. PERFORACIÓN ESOFÁGICA INFECCIOSA

• La comunicación fistulosa entre el esófago y el mediastino o el tracto respiratorio puede deberse a diferentes procesos infecciosos

• Los ganglios mediastínicos que sufren caseificación o necrosis pueden romperse hacia el esófago o hacia el árbol traqueobronquial

• La tuberculosis es la causa más frecuente. En estos casos, hay casi siempre evidencia de enfermedad en otros órganos, principalmente los pulmones

Fístula esófago-mediastínica a nivel subcarinal anterior en paciente con tuberculosis que presenta adenopatías de centro hipodenso

CONCLUSIONES

• La causa más frecuente de perforación esofágica es la yatrogénica

• El diagnóstico puede ser realizado por los médicos que exploran al paciente cuando éste se presenta con la tríada clásica. Sin embargo, ante síntomas menos específicos a menudo se retrasa el diagnóstico

• El radiólogo tiene un papel fundamental en la pronta detección de esta patología, debiendo estar familiarizado con los hallazgos de imagen en las diferentes técnicas diagnósticas (especialmente la TC, que permite evaluar potenciales complicaciones)

• El retraso en el diagnóstico y la instauración del tratamiento ensombrece mucho el pronóstico

perforaciÓn esofÁgica: espectro de hallazgos radiológicos

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