11-accidentes radiológicos - yanango, perú
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ACCIDENTES RADIOLÓGICOS
YANANGO, Perú
20/Febrero/1999Versión PresentaciónEnero / 2008
Antecedentes
Experiencia de la compañía: 19 años(gammagrafía)
1882: un caso de robo de una fuente degammagrafía
Fuente radiactiva involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora
Síntesis del accidente¿Donde ocurrió?
Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango.
Distancia de Lima: 300 km., al este Distrito: San Roman, Dpto. de Junín
¿Qué sucedió?Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre deseguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutosdemora esta operación).
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con undestornillador.
Características del equipo
Síntesis del accidente
Síntesis del accidente
4:00 pm: Un trabajador (soldador) en elemplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía Ir192, abandonada dentro de una tubería.
La guarda en su bolsillo trasero de su pantalón.
Síntesis del accidente
El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas).
Estuvo acompañado por un ayudante a unadistancia promedio de 1.5 mts.
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma unómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha).
Síntesis del accidente
Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m).
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto.
Se aplica compresas calientes.
La esposa estuvo sentada sobre el pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad).
Síntesis del accidente
Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas.
11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuarto.
Síntesis del accidente
10:30 pm: el operador realiza una gammagrafía. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medición estaba defectuoso.
10:30 pm: el operador se retira a cenar.
12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no se encontraba.
Síntesis del accidente
Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva:
Localizan al soldador en su casa (21 de febrero, 01:00 am).
El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano.
Síntesis del accidente
El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la calle.
Coloca una piedra encima de la fuente ymantiene el área vigilada.
Se procede a la recuperación de la fuente.
Es colocada en un contenedor (se emplea unaplancha de hierro de espesor 2”).
¿Qué se hizo?
Inicialmente, se hospitalizó en el Centro deLucha contra el Cáncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Francia).
Consecuencias
Sobreirradiación: 1 persona
Exposición : 18 personas
Consecuencias
Lecciones aprendidas
ORGANIZACIÓN DEL TITULAR
No se implementaron los procedimientos de lacompañía (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía)
La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas.
Falta de entrenamiento y calificación de los operadores de equipos.
Lecciones aprendidas
DE LAS AUTORIDADES NACIONALES
La evaluación de las solicitudes deautorizaciones e inspecciones deben serrealizadas por un equipo con experiencia yentrenado.
Lecciones aprendidas
COMUNIDAD MÉDICA
Incertidumbres con la estimación de la dosis:estuvieron basadas en los efectos biológicosobservados.
El tejido necrosado amputado fue botado (puedeofrecer información adicional para la estimación de la dosis a personas expuestas a altas dosis).