TUMORES DEL ESTÓMAGOTUMORES DEL ESTÓMAGO

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.EPIDEMIOLOGÍA. ANATOMÍA PATOLÓGICA.EPIDEMIOLOGÍA. ANATOMÍA PATOLÓGICA.ETIOLOGÍA. LESIONES PRENEOPLÁSICAS.ETIOLOGÍA. LESIONES PRENEOPLÁSICAS.

CLÍNICA. DIAGNÓSTICO.CLÍNICA. DIAGNÓSTICO.PRONÓSTICO. TRATAMIENTO.PRONÓSTICO. TRATAMIENTO.

LINFOMA GÁSTRICOLINFOMA GÁSTRICO

Ángel González GalileaÁngel González GalileaUCADUCAD

H. U. Reina SofíaH. U. Reina Sofía

ADENOCARCINOMA (ACG)ADENOCARCINOMA (ACG)EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

ACG gástrico:ACG gástrico:una de las principalesuna de las principalescausas de mortalidadcausas de mortalidadpor Ca en el mundpor Ca en el mundo o Aún 7ª causaAún 7ª causa

de muerte oncológicade muerte oncológicaen la actualidaden la actualidad

Edad media: 65 – 74 a.Edad media: 65 – 74 a.En hombres a edades más jóvenes (70 a. En hombres a edades más jóvenes (70 a. vsvs 74 a.) 74 a.)

Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad H H 6,1/106,1/1055 vs vs MM 2,8/10 2,8/1055 Se iguala si afecta a edades precocesSe iguala si afecta a edades precoces

´50 ´50

Incidencia Incidencia

VARIABILIDAD GEOGRÁFICAVARIABILIDAD GEOGRÁFICA

EspañaEspaña25 casos/ 1025 casos/ 1055 h/a h/a

¿Factores¿FactoresAmbientales?Ambientales?

Países poco desarrollados/Bajo nivel socioeconómicoPaíses poco desarrollados/Bajo nivel socioeconómico

2ª Generación2ª Generación

DISTRIBUCIÓN A NIVEL GÁSTRICODISTRIBUCIÓN A NIVEL GÁSTRICO

39%39%

17%17%

32%32%

12%12%

20% Multicéntrico20% Multicéntrico CA gástrico distalCA gástrico distal

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICAMacroscópicamente:Macroscópicamente:

VegetanteVegetanteUlceradoUlcerado

Infiltrante (linitis plástica) Infiltrante (linitis plástica) Clasificación de BorrmannClasificación de Borrmann

VegetanteVegetante VegetanteVegetanteulceradoulcerado

UlceradoUlceradoinfiltranteinfiltrante

InfiltranteInfiltrante

Escasa trascendencia clínica y pronósticaEscasa trascendencia clínica y pronóstica

TUMOR INFILTRANTETUMOR INFILTRANTElinitis plásticalinitis plástica

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICAMicroscópicamenteMicroscópicamente

Clasificación de Lauren:Clasificación de Lauren:

A) Intestinal: A) Intestinal: Formación de estructuras tubularesFormación de estructuras tubularesB) Difuso:B) Difuso: Estructura mal diferenciada Estructura mal diferenciada

FactoresFactoresAmbientalesAmbientales

DietéticosDietéticosH pyloriH pylori

RegionesRegionesde alta de alta

incidenciaincidencia

En descensoEn descenso

EdadesEdadesPrecocesPrecoces

SimilarSimilardistribucióndistribucióngeográficageográfica

PeorPeorpronósticopronóstico

CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ/SUPERFICIALCÁNCER GÁSTRICO PRECOZ/SUPERFICIALNo invade más allá de la submucosaNo invade más allá de la submucosa

Respetando la capa muscularRespetando la capa muscularCon independencia del compromiso linfáticoCon independencia del compromiso linfático

Supervivencia a los 5 a. > 85 %Supervivencia a los 5 a. > 85 %

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

NormalNormal

Gastritis crónica activaGastritis crónica activa

Gastritis atróficaGastritis atrófica

Metaplasia intestinalMetaplasia intestinal

Displasia de Bajo/Alto gradoDisplasia de Bajo/Alto grado

Cáncer gástrico precoz/AvanzadoCáncer gástrico precoz/Avanzado

Secuencia temporal de cambios neoplásicosSecuencia temporal de cambios neoplásicosque llevan al desarrollo del ACGque llevan al desarrollo del ACG

MODELO MULTIFÁSICO DEL CÁNCER GÁSTRICOMODELO MULTIFÁSICO DEL CÁNCER GÁSTRICO

Infección HpInfección HpToxinasToxinas

Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética

FACTORES ASOCIADOS AL ACGFACTORES ASOCIADOS AL ACG

GENÉTICAGENÉTICA

•Pérdida de la heterocigosidad de los genes supresoresPérdida de la heterocigosidad de los genes supresoresde tumores: p53, APC y MCCde tumores: p53, APC y MCC

•Menor expresión de genes reguladores (Menor expresión de genes reguladores () de la entrada) de la entradaen el ciclo celular: en el ciclo celular: proliferación proliferación

•Sobre-expresión de la COX-2: Sobre-expresión de la COX-2: Crecimiento tumoral Crecimiento tumoral•Inestabilidad de los microsatélitesInestabilidad de los microsatélites

HERENCIA. ANTECEDENTES FAMILIARESHERENCIA. ANTECEDENTES FAMILIARES

•Riesgo relativo con un familiar de 1Riesgo relativo con un familiar de 1erer grado 2 ó 3 mayor grado 2 ó 3 mayor•Mayor tendencia a:Mayor tendencia a:

Forma DifusaForma DifusaEdades más tempranasEdades más tempranasPeor pronósticoPeor pronóstico

•Sd neoplásicos familiaresSd neoplásicos familiaresPoliposis adenomatosa familiarPoliposis adenomatosa familiarCa colorrectal hereditario no polipósicoCa colorrectal hereditario no polipósico

•Helicobacter pyloriHelicobacter pylori = Carcinógeno tipo I (probado) = Carcinógeno tipo I (probado)Desarrollo de Gastritis crónica activaDesarrollo de Gastritis crónica activaEvolución a Gastritis crónica atróficaEvolución a Gastritis crónica atróficaMayor riesgo de ACG (RR 3 a 6)Mayor riesgo de ACG (RR 3 a 6)Sólo un 0,5% de los infectadosSólo un 0,5% de los infectadosRIESGO: Cepa + Duración + Factores genéticos y ambientalesRIESGO: Cepa + Duración + Factores genéticos y ambientalesPor el momento no se recomienda la “erradicación preventiva”Por el momento no se recomienda la “erradicación preventiva”

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

FACTORES ASOCIADOS AL ACGFACTORES ASOCIADOS AL ACG

•Dietéticos y Hábitos de vidaDietéticos y Hábitos de vidaFactores protectoresFactores protectores

o RefrigeraciónRefrigeracióno Frutas y verdurasFrutas y verduraso Pescado frescoPescado fresco

Factores de riesgoFactores de riesgoo Consumo de nitratosConsumo de nitratoso Dieta rica en salDieta rica en salo Alimentos grasosAlimentos grasos

Tabaco: RR ~ 2Tabaco: RR ~ 2Alcohol: No reconocidoAlcohol: No reconocido

•AASAAS: : Inhibición de la COX-2: Factor protectorInhibición de la COX-2: Factor protector

CONDICIONES PREMALIGNASCONDICIONES PREMALIGNASFACTORES ASOCIADOS AL ACGFACTORES ASOCIADOS AL ACG

•Gastritis crónica atrófica, metaplasia, displasiaGastritis crónica atrófica, metaplasia, displasiaEspecialmente en áreas de metaplasia intestinalEspecialmente en áreas de metaplasia intestinal

de tipo enteroide incompletode tipo enteroide incompletoDisplasia grave Displasia grave ACG sincrónico ACG sincrónicoPresente en el 80%, pero no se recomienda el cribadoPresente en el 80%, pero no se recomienda el cribado

•Anemia perniciosaAnemia perniciosaGastritis crónica atrófica tipo A, autoI, fundus/cuerpoGastritis crónica atrófica tipo A, autoI, fundus/cuerpo

•Pólipos gástricosPólipos gástricosAdenomas, > 2cm, numerososAdenomas, > 2cm, numerososSeguimiento endoscópicoSeguimiento endoscópico

•Antecedente de cirugía gástricaAntecedente de cirugía gástricaFactoresFactores

o HipoclorhidriaHipoclorhidriao Reflujo crónico b-pReflujo crónico b-po Atrofia mucosa fúndicaAtrofia mucosa fúndica

Billroth II > Billroth IBillroth II > Billroth IMayor en anastomosisMayor en anastomosisSe ignora si sería beneficioso el cribado endoscópicoSe ignora si sería beneficioso el cribado endoscópico

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOPor lo general la enfermedad se encuentra avanzada cuandoPor lo general la enfermedad se encuentra avanzada cuando

aparecen los síntomasaparecen los síntomasACG precoz: asintomático en el 80%ACG precoz: asintomático en el 80%

Epigastralgia + Pérdida de pesoEpigastralgia + Pérdida de peso

Otros.-Otros.-Saciedad, pesadez, distensión, Náuseas/vómitosSaciedad, pesadez, distensión, Náuseas/vómitosDisfagia, Anemia ferropénica, Obstrucción intestinalDisfagia, Anemia ferropénica, Obstrucción intestinal

Sd paraneoplásicos.-Sd paraneoplásicos.-Tromboflebitis Tromboflebitis (Signo de Trousseau)(Signo de Trousseau)

Acantosis nigricans Acantosis nigricans (hiperpigmentación axilar)(hiperpigmentación axilar)

Dermatosis seborreica + prurito Dermatosis seborreica + prurito (Signo de Lese-Trélat)(Signo de Lese-Trélat)

Exploración física suele ser normalExploración física suele ser normal

Hallazgos secundarios a la extensión del proceso.-Hallazgos secundarios a la extensión del proceso.-Desnutrición, masa tumoral, hepatomegalia, ascitisDesnutrición, masa tumoral, hepatomegalia, ascitis

Adenopatía axilar izqda (Nódulo de Irish)Adenopatía axilar izqda (Nódulo de Irish)Adenopatía supraclavicular izqda (Nódulo de Virchow)Adenopatía supraclavicular izqda (Nódulo de Virchow)Infiltración umbilical (Nódulo de la Hermana María José)Infiltración umbilical (Nódulo de la Hermana María José)Ocupación del fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer)Ocupación del fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer)Metástasis ováricas (Tumor de Krukemberg)Metástasis ováricas (Tumor de Krukemberg)

Acantosis nigricansAcantosis nigricans Signo de Lese-TrélatSigno de Lese-Trélat

Nódulo de Nódulo de VirchowVirchow

ESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

•No suelen ser de utilidad en fases inicialesNo suelen ser de utilidad en fases inicialeso Anemia ferropénica, SOH +Anemia ferropénica, SOH +o VSG, hipoproteinemia, TMS, Enz ColestasisVSG, hipoproteinemia, TMS, Enz Colestasis

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

•Método diagnóstico de elección: EDA + Bx y CitologíaMétodo diagnóstico de elección: EDA + Bx y CitologíaoRendimiento diagnóstico de sólo la exploración visual > 90%Rendimiento diagnóstico de sólo la exploración visual > 90%oTras la toma de biopsias el diagnóstico de certeza > 95%Tras la toma de biopsias el diagnóstico de certeza > 95%oAñadiéndose el estudio citológico 99%Añadiéndose el estudio citológico 99%

InespecificidadInespecificidadde la clínicade la clínica

Morbi-mortalidadMorbi-mortalidadCoste-efectividadCoste-efectividad Probabilidad de Probabilidad de

tener un ACGtener un ACG

¿Cuándo¿Cuándoindicar laindicar la

EDA?EDA?

DisponibilidadDisponibilidad

45 a. en el Proceso45 a. en el ProcesoAsistencial del SAS Asistencial del SAS

y en la AGAy en la AGA

www.aegastro.eswww.aegastro.es

Reconsiderar si noReconsiderar si nohay respuesta a ttºhay respuesta a ttº

Pérdida de pesoPérdida de pesodisfagia, anemia,disfagia, anemia,

vómitos, masavómitos, masa

ENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICOENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Ca gástricoCa gástrico polipoidepolipoide

Ca gástrico Ca gástrico exofítico estenosanteexofítico estenosante

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

•Menor sensibilidad y especificidadMenor sensibilidad y especificidado Aporta información complementaria a la endoscopiaAporta información complementaria a la endoscopiao Confirmación de lesiones mediante EDAConfirmación de lesiones mediante EDA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Estenosis Estenosis pilóricapilórica

Úlcera Úlcera sobre tumorsobre tumor

LinitisLinitisplásticaplástica

ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓN

Clasificación del ACG Clasificación del ACG según la profundidad de la invasión (T)según la profundidad de la invasión (T)

ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM

Cáncer gástrico precozCáncer gástrico precoz

Clasificación del ACG Clasificación del ACG según afectación ganglionar (N) y según afectación ganglionar (N) y

metástasis a distancia (M)metástasis a distancia (M)

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA

o Método de elección para determinar la profundidadMétodo de elección para determinar la profundidado Detección de afectación ganglionar similar a la TCDetección de afectación ganglionar similar a la TC

ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓN

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADATOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

o Detección de metástasis a distanciaDetección de metástasis a distanciao Complemento de la EE para la evaluación del Complemento de la EE para la evaluación del compromiso linfático regionalcompromiso linfático regional

ECOGRAFÍA ABDOMINALECOGRAFÍA ABDOMINALo Sencilla, inocua, disponible, barataSencilla, inocua, disponible, baratao Detección de afectación hepática, peritonealDetección de afectación hepática, peritonealo No tiene aplicación en el No tiene aplicación en el diagnósticodiagnóstico del ACG del ACG

RESONANCIA MAGNÉTICA: RESONANCIA MAGNÉTICA: No de uso rutinario No de uso rutinario

LAPAROSCOPIA: LAPAROSCOPIA: No de uso rutinario No de uso rutinario

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CIRUGÍACIRUGÍA•Único tratamiento curativo para el ACG avanzadoÚnico tratamiento curativo para el ACG avanzado•Resección del tumor y ganglios afectadosResección del tumor y ganglios afectados•Cuestionar la intervención si...Cuestionar la intervención si...

Linitis plásticaLinitis plásticaMetástasis avanzadasMetástasis avanzadasInvasión retroperitonealInvasión retroperitonealCarcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal

•Si cirugía paliativa, preferiblemente resecciónSi cirugía paliativa, preferiblemente resección•Controversias en cuanto a la extensión de la resecciónControversias en cuanto a la extensión de la resección

Fundus y cuerpo Fundus y cuerpo Gastrectomía total Gastrectomía totalAntro Antro ¿Cirugía conservadora? Gastrectomía total vs subtotal ¿Cirugía conservadora? Gastrectomía total vs subtotalEsplenectomía simultánea sólo si existe infiltraciónEsplenectomía simultánea sólo si existe infiltraciónLinfadenectomía amplia cuestionadaLinfadenectomía amplia cuestionada

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

•La quimioterapia mejora la supervivencia en el ACG La quimioterapia mejora la supervivencia en el ACG avanzado como coadyuvante a la cirugía asociada a la avanzado como coadyuvante a la cirugía asociada a la radioterapia.radioterapia.

•También parece prometedora la quimioterapia para También parece prometedora la quimioterapia para aumentar la resecabilidad de tumores inicialmente aumentar la resecabilidad de tumores inicialmente considerados como irresecables. considerados como irresecables.

•No se ha demostrado que la radioterapia reduzca la No se ha demostrado que la radioterapia reduzca la mortalidad como tratamiento único o como mortalidad como tratamiento único o como complemento de la cirugía sin quimioterapia.complemento de la cirugía sin quimioterapia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Mucosectomía endoscópicaMucosectomía endoscópica

Terapia fotodinámicaTerapia fotodinámica

Tratamientos en evaluaciónTratamientos en evaluación

Tratamientos endoscópicos paliativosTratamientos endoscópicos paliativos

Prótesis autoexpandiblesPrótesis autoexpandiblesFotocoagulación con láserFotocoagulación con láser

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Como medida gral no se recomienda una 2ª IQComo medida gral no se recomienda una 2ª IQ

Supervivencia global Supervivencia global (5 años.)(5 años.)

HH18% 18%

MM25% 25%

Expectativa de vida sin tratamientoExpectativa de vida sin tratamiento

4 a 6 m.4 a 6 m.

Con carcinomatosisCon carcinomatosis4 a 6 s.4 a 6 s.

ACG avanzado con MTS hepáticasACG avanzado con MTS hepáticas

LINFOMA GÁSTRICOLINFOMA GÁSTRICO

CONCEPTOCONCEPTO•3-6 % de los cánceres gástricos3-6 % de los cánceres gástricos•Más del 95% de los LG son no Hodgkin Más del 95% de los LG son no Hodgkin •El LG es la forma más frecuente de linfoma no Hodgkin El LG es la forma más frecuente de linfoma no Hodgkin extra-ganglionarextra-ganglionar•Edad media al diagnóstico: 50 – 60 a.Edad media al diagnóstico: 50 – 60 a.•Relación H/M: 1,5/1Relación H/M: 1,5/1

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA•ClasificaciónClasificación

Linfomas de las cells B de la zona marginal del MALT Linfomas de las cells B de la zona marginal del MALT “Tejido Linfoide Asociado a Mucosa” o “Mucose Associated Lymphoid “Tejido Linfoide Asociado a Mucosa” o “Mucose Associated Lymphoid

Tissue”Tissue” Linfomas difusos de cells B grandesLinfomas difusos de cells B grandes

Tejido Tejido gástricgástric

o o normalnormal

Desarrollo Desarrollo de MALTde MALT

Hiperplasia linfoideHiperplasia linfoideExpansión clonal Expansión clonal

de cells Bde cells B

LinfomaLinfomaHpHp LTLT

LINFOMA GÁSTRICOLINFOMA GÁSTRICODIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓNDIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN

•Manifestaciones clínicas similares al ACGManifestaciones clínicas similares al ACGSíntomas digestivo y generalesSíntomas digestivo y generales

•EndoscopiaEndoscopiaMasas polipoideasMasas polipoideasEngrosamiento de plieguesEngrosamiento de plieguesLesiones ulceradasLesiones ulceradas

•EcoendoscopiaEcoendoscopiaInvasión en profundidadInvasión en profundidadCompromiso ganglionarCompromiso ganglionar

•TC y RMTC y RMAfectación de hígado, bazo y ganglios linfáticos a distanciaAfectación de hígado, bazo y ganglios linfáticos a distancia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO•LG de alto grado: LG de alto grado: QT + RT. Cirugía en casos seleccionadosQT + RT. Cirugía en casos seleccionados•Linfomas MALT de bajo grado:Linfomas MALT de bajo grado: Erradicación de HpErradicación de Hp