*

ARITMII CARDIACE

*

*DEFINIIE Modificri ale succesiunii n timp a btilor cardiace i/sau ale relaiilor dintre activitatea etajului atrial i cel ventricular al inimii, induse de anomalii n formarea impulsului sau n transmiterea sa.

*

Clasificarea aritmiilor (dup E.P. Walsh)

1. Bti premature (extrasistole)AtrialeVentriculare2. TahicardiiSupraventriculare :Flutter atrial,Fibrilaie atrialTahicardie atrial ectopicTahicardie atrial multifocalTahicardie prin reintrare nodal atrioventricularTahicardie prin reintrare via WPWTahicardie prin reintrare via cii accesorii ascunseTahicardii ventriculare (TV)TV prin reintrare monomorfTV prin reintrare polimorfTV prin focar de automatism (automatism focal)Torsada vrfurilor3. BradicardiiBradicardia sinusalSindromul Tahi-Bradi (sindromul nodului sinusal bolnav)BAV : Gr. IGr. II - Mobitz IGr. II - Mobitz IIGr. III - CongenitalGr. III - Dobndit

*

* EXTRASISTOLE VENTRICULAREDEFINIIA

EV = depolarizari premature (n raport cu ciclul cardiac) i ectopice (ca teritoriu de formare a excitaiei).ESV CU SEMNIFICAIE PATOLOGIC:frecvente (peste 5-10/min),grupate n salve,politope,cu morfologie profund deformat monstruoas,precoce (fenomenul ,,R pe T),EXAMENE PARACLINICE:

teste de efortEchoECG holtercateterism cardiac se efectueaz la bolnavii cu ESV cu cord sntos dac acestea sunt polimorfe

*

*TRATAMENTUL ESVNU NECESITA TRATAMENT

ESV izolate la persoane cu cord indemn, ESV care dispar spontan;administrarea de sedative : ESV care persista este necesar indepartarea factorilor precipitani (anxietate), digitalizare corect n caz de ESV la bolnavii nedigitalizai Tratament de urgen:

ESV precoce, multifocale, cele care apar n salve; Se adm: XILIN, CHINIDIN PROPRANOLOL / PROCAINAMID

*

*TAHICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV)cea mai frecvent tulburare de ritm la copilse caracterizeaz prin alura atriala rapid i fix, cu debut i sfrit brusc frecvena medie = 230/min (128 - 325/min)necesit pentru iniiere i meninere esut atrial sau joncional atrio-ventricular;Include mai multe entiti clinice i /sau electrofiziologice :

tahicardie atrial ectopictahicardie atrial multifocaltahicardie prin reintrare nodal atrioventriculartahicardie prin reintrare via WPWtahicardie prin reintrare via cii accesorii ascunse

*

*ETIOLOGIA TPSVpe cord indemn 60% : statistica Gilette i Garson,42% : statistica Bricker i McNamara afeciuni cardiace cronice, cord operat, circumscris n unele boli acute, intoxicaii medicamentoase

*

*TABLOUL CLINIC IN TPSVla nou-nscut i sugar:

debut insidios: agitatie, oboseala in timpul suptului, varsaturi, paloare, apoi dispnee cu tahipnee, cianoza, febra (1/3 din cazuri)nu cedeaza in mod spantan decat n aproximativ 10%la copilul mare, adolesceni, aduli

palpitaii, ameeli, dureri anginoase, iritabilitate, anxietate, poliurie la oprirea atacului (poliuria atesta un cord sntos !)de cele mai multe ori paroxismul cedeaz spontan

*

*TAHICARDIA PRIN REINTRARE NODALA ATRIOVENTRICULARA (TRNAV; boala Bouveret)Este initiata de o extrasistola atrialaAccesele de TRNAV au o durata variabila (secunde, ore, zile ), se pot repeta la intervale de zile, saptamani, luniManevrele vagale opresc accesul

*

*TAHICARDIA ATRIALA ECTOPICA (prin automatism)Este provocata de intoxicaia cu digital mai ales dac se asociaz cu un BAV 2:1 poate avea si alte cauze

*

* TAHICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL (haotic)se caracterizeaz prin existena a cel puin trei tipuri de activitate atrial alternnd cu secvene scurte de flutter, fibrilaie atrial sau tahicardie.

Uneori este ru tolerat putnd fi responsabil de insuficien cardiac.

*

*TRATAMENTUL TAHICARDIILOR PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

1. MANEVRE VAGALE:la sugar: aplicarea ferm pe fa timp de 20 secunde a unei comprese (scutec sau prosop) mbibat n ap rece ca gheaa;copilul mare (cooperant), adult: manevra Valsalva sau ingestia de apa cu gheacompresia sinusului este rareori eficace sub varsta de 14 ani 2. TRATAMENT FARMACOLOGIC

*

*TRATAMENTUL TAHICARDIILOR PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

3. OVERDRIVE PACING-UL ESOFAGIANRealizat prin intermediul uniui stimulator special presupune introducerea unei sonde esofagiene pe cale nazal;administrarea unor impulsuri cu durata de 10 milisec. pentru captarea atriului.

4. CARDIOVERSIA ELECTRICA SINCRONIZAT Tratment de elecie n cazurile severe sau rezistente la alte tratamenteDozele de energie la sugar: 0,25 watt / s / kgDoze mai mari de 5 watt / sec pot produce leziuni miocardice !

5. OVERDRIVE PACING-UL ATRIALSe efectueaz n cazul eecului msurilor terapeutice enumerate Introducerea unui cateter-electrod intraatrial cu stimulare 10-20 b mai mult dect frecvena atrial, timp de 60 sec.

*

*TRATAMENTUL TPSV

ABLAIA PRIN CATETER CU RADIOFRECVENeste metoda de elecie pentru tratamentul preventiv al tuturor formelor recurente sau cronice de TPSVPresupune abordare invaziv (cateterism cardiac drept eventual stng)se utilizeaz cureni de radiofrecven de mic energie ( 40-50 jouli), cu posibilitatea electrocoagularii (ablaiei) unei zone limitate de esut cardiac (ci accesorii, focare ectopice)

*

*FLUTTERUL ATRIAL

ETIOLOGIE:

tahiaritmii, la care constant se asocieaz un sindrom WPWfrecvente ESA dar cu cord indemn.intervenii chirurgicale pentru boli congenitale.Diagnostic:

Este stabilit numai cu ajutorul ECG : tahiaritmie regulat a crei frecven atrial (reprezentat de undele F cu clasicul aspect de dini de fierstru ) poate atinge o frecven de 400-500 /min . Frecvene mai mici de 280 / min nu pot fi luate n considerare pentru diagnosticul de flutter atrial la copil !!

*

*TRATAMENTUL FLUTTERULUI ATRIAL Metoda actual de elecie pare s fie overdrive pacing-ul esofagian sau intraatrial (frecventa stimularii va fi mai mare cu 10-20 btai dect a flutterului, timp de 60 sec)n caz de eec cardioversia electric posed cea mai mare eficien n formele acute.

profilaxia recurenelor: digoxin ca monomedicaieAntiaritmice din clasele Ia i Ic sau din clasa III.

*

*FIBRILATIA ATRIALA ETIOLOGIE

dupa declinul formelor de RAA cu carditapostoperator sau preoperator in anumite boli congenitale de cordin sindromul WPWboala mitrala reumatismala, miocardite, cardiomiopatii, pericardita constrictiva etc.

*

*TABLOU CLINIC IN FAINECHIVALEN deficit de puls

INECHIPOTEN- variatia amplitudinii pulsului

INECHIDISTAN- neregularitatea pulsului i a zgomotelor cardiace

ECG: absena undelor P, neregularitatea totala a ritmului ventricular, prezena patognomonic a undelor ,,f sub forma unor oscilaii rapide, neregulate ale traseului dintre complexele QRS, cu o frecven de 400-600/min, amplitudine redus i morfologie diferit.

*

*TRATAMENTUL IN FAOBIECTIVE:

defibrilarearrirea ritmului ventricularMIJLOACE

defibrilarea farmacologica (disopiramida, flecainida, propafenona, amiodarona, sotalolul, verapamilul) defibrilarea electrica cu indicatii in :FA cu impact hemodinamic sever, FA cu cord sanatos, FA paroxistica i stenoza mitrala, FA din WPW.tratament anticoagulant : aplicat cu 2-3 spt naintea defibrilrii in FA mai veche de 48h sau dac ecografia esofagian arat prezena trombilor atriali.PROFILAXIA RECURENELOR

Nu dispunde de nici un antiaritmic sigur ;Se utilizeaz : flecaidina, amiodarona, chinidina asociat cu propranolol; Digitala propranolol / verapamil

*

*TAHICARDIA VENTRICULARATV prezenta a cel puin 4/mai multe depolarizri succesive de origine ventricular, cu frecven rapid, relativ regulat i fix.QRS >0,12s, morfologie aberant, mono- sau polimorfDurata >30minute = TV SUSINUT

ETIOLOGIE:tumori hamartomatoase, TV postoperatorii, sindr. QT, miocardite, cardiomiopatii, displazia aritmogena a VD, etc.

EKG: succesiune de ESV; pot fi puse in evidena unde P fr nici o legtur cronologic cu QRS ;disociatie atrio-ventriculara;

*

*TAHICARDIA VENTRICULARATRATAMENTin conditiile unui TV pe cord sanatos, iar stimularea programata nu induce o TV sustinuta FARA TRATAMENTinitial se efectueaza o stimulare programata, dupa aceea se introduce un tratament antiaritmic (PROCAINAMIDA, PROPAFENONA, SOTALOL, AMIODARONA etc.)n absenta acestor posibilitati:

abordarea emprica prin alegerea unui antiaritmi eficace ; cardioversie, xilina(1-2 mg/kg-bolus apoi perfuzie 2-4mg/min)Preventia: Fenitoina (luni/ani)

*

*FIBRILATIA VENTRICULARAeste o aritmie foarte rapida 300-400/min reprezentata de depolarizari ventriculare neregulate, neconcordante, neasociate cu DC.Etiologie:

sindr. QT lung, cardiomiopatii severe, boli congenitale cardiace, sindr. WPW,Clinic:

absenta zgomotelor cardiace, a pulsului la arterele mari, prabusirea TA, oprirea respiratieiTratamentul=URGENTA:

defibrilarea electrica, adrenalina, lidocaina iv,

*

* TULBURARI DE CONDUCEREBlocurile atrioventriculare

Gr IGr IIGr III

*

* BAV Gr. ISe caracterizeaz prin alungirea intervalului PR dincolo de limitele normale (pentru vrst i frecvena cardiac)

*

* BAV Gr. II tip 1 (Wenckebach)Corespunde dup sediul su la trei aspecte endocavitare diferite:

la nivelul nodului atrio-ventricularLa nivelul fasciculului HissLa nivelul sistemului His-Purkinje BAV Gr. II tip 2 (Mobitz II)Unda P blocat nu mai este anunat de alungirea intervalului PR.Complexele QRS sunt de obicei largi ca n blocurile majore de ramur.Clinic: Dac perioadele de asistolie sunt lungi pot aprea manifestri de hipoxemie cerebralTratament: atropina sau izoproterenol.

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*