TUGAS UJIAN

Pembimbingdr. H. Oscar Djauhari, Sp. THT-KL

Penyusun

Fitriah Rospary2007730056

Kepaniteraan KlinikIlmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala LeherFakultas Kedokteran dan KesehatanUniversitas Muhammadiyah JakartaRSUD R.Syamsudin, S.H., SukabumiPeriode 10 September 13 Oktober 2012

1. Kenapa kuman tuberculosis pada pemeriksaan rongen kumannya berada di apeks ?Karena kuman tuberculosis bersifat aerob, kuman yang aerob kerap senang dengan udara, dan udara banyak berada di apeks paru maka pada gambaran rongennya terlihat infiltrasi pada apeks paru.2. Tes Mantoux dilakukan dengan cara menyuntikkan protein dari kumanMycobacterium tuberculosispada lengan bawah anak. Agar hasilnya akurat, penyuntikannya harus benar-benar teliti. Bahan yang dimasukkan harus dengan dosis tepat dan masuk sepenuhnya ke dalam kulit, bukan di bawah kulit. Kemudian, reaksi yang dihasilkan harus dibaca tepat waktu. Untuk memastikan anak terinfeksi kuman TBC atau tidak, akan dilihat indurasinya setelah 48-72 jam. Indurasi ini ditandai dengan bentuk kemerahan dan benjolan yang muncul di area sekitar suntikan. Bila nilai indurasinya 0-4 mm, maka dinyatakan negatif. Bila 5-9 mm dinilai meragukan, sedangkan di atas 10 mm dinyatakan positif.3. Terapi tuberkulosis paruPengobatan tuberkulosis paru menggunakan obat antituberkulosis (OAT) dengan metode directly observed treatment shortcourse (DOTS).1. Kategori I (2 HRZE/4 H3R3) untuk pasien TB baru2. Kategori II (2 HREZS/HRZE/5 H3R3E3) untuk pasien ulangan yaitu pasien yang pengobatan kategori I gagal atau pasien kambuh).3. Kategori III (2 HRZ/4 H3R3) untuk pasien baru dengan BTA (-), Ro (+).4. Sisipan (HRZE) digunakan sebagai tambahan bila pada pemeriksaan akhir tahap intensif dari pengobatan dengan kategori I atau kategori II ditemukan BTA (+).Obat diminum sekaligus 1 jam sebelum makan pagi.Kategori I, Tahap permulaan diberikan setiap hari elama 2 bulan (2 HRZE) : INH (H): 300 mg 1 tablet Rifampisin (R): 450 mg 1 kaplet Pirazinamid (R): 1500 mg 3 kaplet @ 500 mg Etambutol (E): 750 mg 3 kaplet @ 250 mgObat tersebut diminum setiap hari secara intensif sebanyak 60 kali. Regimen ini disebut KOMBIPAK II. Tahap lanjutan diberikan 3 kali dalam seminggu selama 4 bulan (4 H3R3) : INH (H): 600 mg 2 tablet @ 300 mg Rifampisin (R): 450 mg 1 kapletObat tersebut diminum 3 kali dalam seminggu (intermiten) ssebanyak 54 kali. Regimen ini disebut KOMBIPAK III.Kegagalan Pengobatan Sebab sebab kegagalan pengobatan antara lain ; dari segi obat ( panduan obat yang tidak adekuat, dosis tidak cukup, minum obat tidak teratur, jangka waktu pengobatan kurang, dan terjadi resistensi obat ), dan drop out ( kekurangan biaya pengobatan, merasa sudah sembuh, dan malas berobat ).Untuk mencegah kegagalan pengobatan ini perlu kerjasama yang baik dari dokter dan paramedis lainnya serta motivasi pengobatan tersebut pasien. Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal ini adalah :Terhadap pasien yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah panduat obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberian. Lakukan pemeriksaan uji kepekaan/tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat-obat yang masih peka, tetapi ternyata gagal juga maka pertimbangan terapi dengan pembedahan terutama pada pasien dengan kavitas atau destroyed lung.Terhadap pasien dengan riwayat pengobatan teratur : Teruskan pengobatan lama selama +3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. Nilai kembali tes resistensi terhadap obat Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensitif.Pasien kambuh Yaitu pasien yang telah mennjalani pengobatan secara teratur dan aadekuat sesuai dengan rencana, tetapi dalam kontrol ulangan ternyata sputum BTA kembali positif baik secara mikroskopik langsung maupun secara biakan. Frekuensi kekambuhan ini adalah anatara lain 2-10% tergantung jenis obat yang dipakai.Umumnya kekambuhan terjadi pada tahun pertama setelah pengobatan selesei dan sebagian besar kumannya masih sensitif terhadap obat-obat yang dipergunakan semula. Penanggulangan terhadap pasien kambuh ini adalah : Berikan pengobatan yang sama dengan pengobatan pertama Lakukan pemeriksaan bakteriologis optimal yakni periksa sputum BTA mikroskopis langsung 3 kali, biakan, dan resistensi. Evaluasi secara radiologis luasnya kelainan paru. Identifikasi apakah ada penyakit lain yang memperberat tuberklosis seperti diabetes melitus, alkoholisme atau pemberian kortikosteroid yang lama. Sesuaikan obat-obat dengan hasil tes kepekaan/resistensi. Nilai kembali secara ketat hasil pengobatan secara klinis, radiologis, dan bakteriologis tiap bulan.5. Stadium tumor laringKanker laring dibagi menjadi berbagai stadium berdasarkan sistem TNM (tumor, nodus, metastasis) dari American Joint Committee on Cancer. Untuk keperluan staging ini, penjalaran ke kelenjar getah bening leher dianggap metastasis lokoregional; metastasis ke bagian tubuh lain (paru-paru, mediastinum, hepar, dan tulang) dianggap jauh. Untuk pertama kali, tumor T4 dibagi menjadi dapat direseksi (T4a) dan tidak dapat direseksi (T4b). Stadium IV sekarang dibagi menjadi IVA, IVB, dan IVC (ada metastasis jauh).Staging Tumor Laring Maligna menurut American Joint Committee on Cancer 2002, T (Tumor), N (Nodus), M (Metastasis)

Supraglotis

T1Tumor terbatas pada satu bagian supraglotis

T2Tumor mengenai lebih dari satu tempat supragoltis, glotis, atau area diluar supraglotis (valekula, basis lingua, dinding medial sinus piriformis)

T3Tumor menyebabkan fiksasi plika vokalis dan atau menginvasi area pre-epiglotis, area postkrikoid

T4aTumor menginvasi kartilago tiroid, dna atau menyebar ke jaringan lunak leher nonlaring

T4bTumor menginvasi area prevertebra atau mediastinum, atau ke arteri karotis

Glotis

T1Tumor terbatas pada plika vokalis, dapat mengenai komisura anteroir maupun posterior

T2Tumor menyebar ke supraglotis, glotis, dan atau mengganggu mobilitias plika vokalis

T3Fiksasi plika vokalis

T4aTumor menginvasi kartilago tiroid, dan atau menyebar ke jaringan lunak leher non laring

T4bTumor menginvasi area prevertebra atau mediastinum, atau ke arteri karotis

Subglotis

T1Tumorterbatas di subglotis

T2

Tumor menyebar ke plika vokalis dengan mobilitas normal atau terganggu

T3Fiksasi plika vokalis

T4aTumor menginvasi kartilago krikoid dan tiroid, dan atau menyebar ke jaringan lunak leher non laring

T4bTumor menginvasi area prevertebra atau mediastinum, atau ke arteri karotis

N0Tidak ada penyebaran ke nodus limfa

N1Kelenjar limfe ipsilateral tunggal 3 cm

N2aKelenjar limfe ipsilateral tunggal > 3 cm , < 6 cm

N2bKelenjar limfe ipsilateral multipel, masing-masing ukuran 6 cm

N2cKelenjar limfe bilateral atau kontralateral, masing-masing 6 cm

N3Kelenjar limfe tunggal atau multipel > 6 cm

M0Tidak ada metastasis jauh

M1Ada metastasis jauh

StadiumTNM

IT1N0M0

IIT2N0M0

IIIT3N0M0

T13N1M0

IVAT4aN02M0

T14aN0M0

IVBT4bany NM0

any TN3M0

IVCany Tany NM1

Prognosis kanker laring ditentukan stadium kanker laring menurut TNM, karakteristik histologi tumor, berbagai marker kromosom dma molekural serta adanya komorbiditas dari pasien sendiri.6. Glow coma scaleGCS(Glasgow Coma Scale)yaitu skala yang digunakan untuk menilaitingkat kesadaranpasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.Eye (respon membuka mata):(4) : spontan(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)(1) : tidak ada responVerbal (respon verbal):(5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)(2) : suara tanpa arti (mengerang)(1) : tidak ada responMotor (respon motorik):(6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(1) : tidak ada responHasil pemeriksaantingkat kesadaranberdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVMSelanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaituE4V5M6dan terendah adalah 3 yaituE1V1M1.Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :GCS : 14 15 =CKR(cidera kepala ringan)GCS : 9 13 =CKS(cidera kepala sedang)GCS : 3 8 =CKB(cidera kepala berat)7. Jackson membagi sumbatan laring yang progressif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala.a.Stadium 1. Cekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasternal Stridor pada waktu inspirasi Pasien masih tampak tenangb.Stadium 2 Cekungan pada waktu inspirasi didaerah suprasternal maikn dalam Cekungan di daerah epigastrium Stridor terdengar pada waktu inspirasi Pasien mulai tampak gelisah.c.Stadium 3 Cekungan selain di suprasternal, epigastrium juga terdapat di infraklvikula dan disela-sela iga. Stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi Pasien sangat gelisah dan dispnea.d.Stadium 4 Cekungan cekungan diatas bertambah jelas,pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Pasien dapat kehabisan tenaga,pusat perafasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur,akhirnya mninggal karena asfiksia.8. Penanganan sumbatan jalan nafasPengertian :tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas dengan tetap memperhatikan kontrol servikalTujuan :membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuhPemeriksaan Jalan Napas :L =Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaranL =Listen/Dengar aliran udara pernafasanF =Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi penolong

Cara pemeriksaanLook-Listen-Feel (LLF)dilakukan secara simultan. Cara ini dilakukan untuk memeriksa jalan nafas dan pernafasan.

TindakanMembuka jalan nafas dengan proteksi cervikal Chin Lift maneuver(tindakan mengangkat dagu) Jaw thrust maneuver(tindakan mengangkat sudut rahang bawah) Head Tilt maneuver(tindakan menekan dahi)Gambar dan penjelasan lihat dibawah.Ingat! Pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya dilakukanmaneuver jaw thrustdengan hati-hati danmencegah gerakanleher. Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknikCross Fingeryaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah. Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari. Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas (apnea) Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan udara melalui mulut, bila dada tidak mengembang, maka kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan dilakukanmaneuver Heimlich.Pemeriksaan sumbatan jalan nafas di daerah mulut dengan menggunakan teknikcross finger

Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan) : Mendengkur(snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara mengatasi :chin lift, jawthrust, pemasangan pipa orofaring/nasofaring, pemasangan pipa endotrakeal. Berkumur (gargling), penyebab : ada cairan di daerah hipofaring. Cara mengatasi : finger sweep, pengisapan/suction. Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi :cricotirotomi, trakeostomi.2. Membersihkan jalan nafasSapuan jari (finger sweep)Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.Cara melakukannya : Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas (maneuver emaresi) Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.Tehnikfinger sweep

3. Mengatasi sumbatan nafas parsialDapat digunakan teknik manual thrust Abdominal thrust Chest thrust Back blowGambar dan penjelasan lihat di bawah!Jika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan : Gelisah oleh karena hipoksia Gerak otot nafas tambahan (retraksi sela iga, tracheal tug) Gerak dada dan perut paradoksal Sianosis Kelelahan dan meninggalPrioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah JALAN NAFAS BEBAS! Pasien sadar, ajak bicara. Bicara jelas dan lancar berarti jalan nafas bebas Beri oksigen bila ada 6 liter/menit Jaga tulang leher : baringkan penderita di tempat datar, wajah ke depan, posisi leher netral Nilai apakah ada suara nafas tambahan.Pasien tidak sadar dengan posisi terlentang, perhatikan jalan nafasnya! Pangkal lidah tampak menutupi jalan nafas

Lakukan teknik chin lift atau jawthrust untuk membuka jalan nafas. Ingat tempatkan korban pada tempat yang datar! Kepala dan leher korban jangan terganjal!

Chin LiftDilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depanCaranya : gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu pasien kemudian angkat.

Head TiltDlilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien,Ingat! Tidak boleh dilakukan pada pasien dugaan fraktur servikal.Caranya : letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang dan lidahpun terangkat ke depan.

Gambar 5.tangan kanan melakukanChin lift( dagu diangkat). dan tangan kiri melakukanhead tilt. Pangkal lidah tidak lagi menutupi jalan nafas.

Jaw thrustCaranya : dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas

Gambar 6dan7. manuverJaw thrustdikerjakan oleh orang yang terlatihMengatasi sumbatan parsial/sebagian. Digunakan untuk membebaskan sumbatan dari benda padat.

Gambar 8. Tampak ada orang yang tersedak atau tersumbat jalan nafasnya

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)Dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang.Caranya berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma abdomen).

Abdominal Thrust(Manuver Heimlich)pada posisi berdiri atau dudukCaranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang jelas.Abdominal Thrust(Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak sadar)Caranya : korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas.Berdasarkan ILCOR yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi terbaring tidak dianjurkan, yang dianjurkan adalah langsung melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP).Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)pada yang dilakukan sendiriPertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas.Caranya : kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu dengan kuat, beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat, jika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi meja atau belakang kursi

Gambar 9.Abdominal Thrustdalam posisi berdiriBack Blow(untuk bayi)Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)

Gambar 10.Back blowpada bayiChest Thrust(untuk bayi, anak yang gemuk dan wanita hamil)Bila penderita sadar, lakukanchest thrust5 kali (tekan tulang dada dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi antara kedua putting susu pasien). Bila penderita sadar, tidurkan terlentang, lakukanchest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas buatan9. Farmakologi obat dengan kuman aerob dan anaerob Golongan PenisilinDihasilkan oleh fungiPenicillinum chrysognum. Aktif terutama pada bakteri gram (+) dan beberapa gram (-). Obat golongan ini digunakan untuk mengobati infeksi pada saluran napas bagian atas (hidung dan tenggorokan) seperti sakit tenggorokan, untuk infeksi telinga, bronchitis kronik, pneumonia, saluran kemih (kandung kemih dan ginjal).Contoh obat yang termasuk dalam golongan ini antara lain : Ampisilin dan Amoksisilin. Untuk meningkatkan ketahanan thp b-laktamase : penambahan senyawa untuk memblokir & menginaktivasi b-laktamase. Misalnya Amoksisilin + asam klavulanat, Ampisilin + sulbaktam, Piperasilin + tazobaktam.Efek samping : reaksi alergi, syok anafilaksis, kematian,Gangguan lambung & usus. Pada dosis amat tinggi dapat menimbulkan reaksi nefrotoksik dan neurotoksik. Aman bagi wanita hamil & menyusui Golongan SefalosporinDihasilkan oleh jamurCephalosporium acremonium. Spektrum kerjanya luas meliputi bakteri gram positif dan negatif. Obat golongan ini barkaitan dengan penisilin dan digunakan untuk mengobati infeksi saluran pernafasan bagian atas (hidung dan tenggorokan) seperti sakit tenggorokan, pneumonia, infeksi telinga, kulit dan jaringan lunak, tulang, dan saluran kemih (kandung kemih dan ginjal).contoh obat yang termasuk dalam golongan ini antara lain : Sefradin, Sefaklor, Sefadroksil, Sefaleksin, E.coli, Klebsiella dan Proteus.Penggolongan sefalosporin berdasarkan aktivitas & resistensinya terhadap b-laktamase: Generasi I: aktif pada bakteri gram positif. Pada umumnya tidak tahan pada b laktamase. Misalnya sefalotin, sefazolin, sefradin, sefaleksin, sefadroksil. Digunakan secara oral pada infeksi saluran kemih ringan, infeksi saluran pernafasan yang tidak serius Generasi II : lebih aktif terhadap kuman gram negatif. Lebih kuat terhadap blaktamase. Misalnya sefaklor, sefamandol, sefmetazol,sefuroksim Generasi III : lebih aktif terhadap bakteri gram negatif , meliputi Pseudomonas aeruginosa dan bacteroides. Misalnya sefoperazone, sefotaksim, seftizoksim, sefotiam, sefiksim.Digunakan secara parenteral,pilihan pertama untuk sifilis Generasi IV : Sangat resisten terhadap laktamase. Misalnya sefpirome dan sefepim Golongan LincosamidesDihasilkan olehStreptomyces lincolnensisdan bersifat bakteriostatis. Obat golongan ini dicadangkan untuk mengobati infeksi berbahaya pada pasien yang alergi terhadap penisilin atau pada kasus yang tidak sesuai diobati dengan penisilin. Spektrum kerjanya lebih sempit dari makrolida, terutama terhadap gram positif dan anaerob. Penggunaannya aktif terhadap Propionibacter acnes sehingga digunakan secara topikal pada acne.Contoh obatnya yaitu Clindamycin (klindamisin) dan Linkomycin (linkomisin). Golongan TetracyclineDiperoleh dariStreptomyces aureofaciens & Streptomyces rimosus. Obat golongan ini digunakan untuk mengobati infeksi jenis yang sama seperti yang diobati penisilin dan juga untuk infeksi lainnya seperti kolera, demam berbintik Rocky Mountain, syanker, konjungtivitis mata, dan amubiasis intestinal. Dokter ahli kulit menggunakannya pula untuk mengobati beberapa jenis jerawat.Adapun contoh obatnya yaitu : Tetrasiklin, Klortetrasiklin, Oksitetrasiklin, doksisiklin dan minosiklin.Khasiatnya bersifat bakteriostatik , pada pemberian iv dapat dicapai kadar plasma yang bersifat bakterisid lemah.Mekanisme kerjanya mengganggu sintesis protein kuman Spektrum kerjanya luas kecuali thp Psudomonas & Proteus. Juga aktif terhadap Chlamydia trachomatis (penyebab penyakit mata), leptospirae, beberapa protozoa. Penggunaannya yaitu infeksi saluran nafas, paru-paru, saluran kemih, kulit dan mata. Namun dibatasi karena resistensinya dan efek sampingnya selama kehamilan & pada anak kecil. Golongan KloramfenikolBersifat bakteriostatik terhadap Enterobacter & S. aureus berdasarkan perintangan sintesis polipeptida kuman. Bersifat bakterisid terhadap S. pneumoniae, N. meningitidis & H. influenza. Obat golongan ini digunakan untuk mengobati infeksi yang berbahaya yang tidak efektif bila diobati dengan antibiotik yang kurang efektif. Penggunaannya secara oral, sejak thn 1970-an dilarang di negara barat karena menyebabkan anemia aplastis. Sehingga hanya dianjurkan pada infeksi tifus (salmonella typhi) dan meningitis (khusus akibat H. influenzae). Juga digunakan sebagai salep 3% tetes/salep mata 0,25-1%.Contoh obatnya adalah Kloramfenikol, Turunannya yaitu tiamfenikol. Golongan MakrolidaBersifat bakteriostatik. Mekanisme kerjanya yaitu pengikatan reversibel pada ribosom kuman, sehingga mengganggu sintesis protein. Penggunaannya merupakan pilihan pertama pada infeksi paru-paru. Digunakan untuk mengobati infeksi saluran nafas bagian atas seperti infeksi tenggorokan dan infeksi telinga, infeksi saluran nafas bagian bawah seperti pneumonia, untuk infeksi kulit dan jaringan lunak, untuk sifilis, dan efektif untuk penyakit legionnaire (penyakit yang ditularkan oleh serdadu sewaan). Sering pula digunakan untuk pasien yang alergi terhadap penisilin.Contoh obatnya : eritromisin, klaritromisin, roxitromisin, azitromisin, diritromisin serta spiramisin. Golongan KuinolonBerkhasiat bakterisid pada fase pertumbuhan kuman, dgn menghambat enzim DNA gyrase bakteri sehingga menghambat sintesa DNA. Digunakan untuk mengobati sinusitis akut, infeksi saluran pernafasan bagian bawah serta pneumonia nosokomial, infeksi kulit dan jaringan kulit, infeksi tulang sendi, infeksi saluran kencing, Cystitis uncomplicated akut, prostates bacterial kronik, infeksi intra abdominal complicated, demam tifoid, penyakit menular seksual, serta efektif untuk mengobati Anthrax inhalational.Penggolongan : Generasi I : asam nalidiksat dan pipemidat digunakan pada ISK tanpa komplikasi Generasi II : senyawa fluorkuinolon misal siprofloksasin, norfloksasin, pefloksasin,ofloksasin. Spektrum kerja lebih luas, dan dapat digunakan untuk infeksi sistemik lain.Zat-zat long acting : misal sparfloksasin, trovafloksasin dan grepafloksasin.Spektrum kerja sangat luas dan meliputi gram positif. AminoglikosidaDihasilkan oleh fungiStreptomyces & micromonospora.Mekanisme kerjanya : bakterisid, berpenetrasi pada dinding bakteri dan mengikatkan diri pada ribosom dalam sel.Contoh obatnya : streptomisin, kanamisin, gentamisin, amikasin, neomisinPenggunaan Aminoglikosida Streptomisin & kanamisin injeksi pada TBC juga pada endocarditis,Gentamisin, amikasin bersama dengan penisilin pada infeksi dengan Pseudomonas,Gentamisin, tobramisin, neomisin juga sering diberikan secara topikal sebagai salep atau tetes mata/telinga,Efek samping : kerusakan pada organ pendengar dan keseimbangan serta nefrotoksik. MonobaktamDihasilkan olehChromobacterium violaceumBersifat bakterisid, dengan mekanisme yang sama dengan gol. b-laktam lainnya.Bekerja khusus pada kuman gram negatif aerob misal Pseudomonas, H.influenza yang resisten terhadap penisilinase Contoh : aztreonam SulfonamideMerupakan antibiotika spektrum luas terhadap bakteri gram positrif dan negatif. Bersifat bakteriostatik. Mekanisme kerja : mencegah sintesis asam folat dalam bakteri yang dibutuhkan oleh bakteri untuk membentuk DNA dan RNA bakteri.Kombinasi sulfonamida : trisulfa (sulfadiazin, sulfamerazin dan sulfamezatin dengan perbandingan sama),Kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim dengan perbandingan 5:1),Sulfadoksin + pirimetamin.Penggunaan:Infeksi saluran kemih : kotrimoksazolInfeksi mata : sulfasetamidRadang usus : sulfasalazinMalaria tropikana : fansidar.Mencegah infeksi pada luka bakar : silver sulfadiazine.Tifus : kotrimoksazol.Radang paru-paru pada pasien AIDS : kotrimoxazolSebaiknya tidak digunakan pada kehamilan teruama trimeseter akhir : icterus, hiperbilirubinemia VankomisinDihasikan olehStreptomyces orientalis.Bersifat bakterisid thp kuman gram positif aerob dan anaerob.Merupakan antibiotik terakhir jika obat-obat lain tidak ampuh lagi10. Macam-macam syok dan terapinyaSHOCK HIPOVOLEMIK Shock yang disebabkan kehilangan sel darah merah dan plasma karena perdarahan atau sekuesterisasi cairan ekstravaskular atau gastrointestinal,urine dan insensible loss.Tanda dan gejala shock non hemoragik dengan hemoragik sama berupa peningkatan aktivitas simpatik,hiperventilasi,kolaps vena,pelepasana hormon stress dan ekspansi volume intravaskular melalui pengambilan cairan intraseluler dan interstitial serta takikardi ringan.Hipovolemi ringan ( < 20 % ) ditandai dengan takikardi ringan.Hipovolemi sedang ( 20-40 % ) ditandai dengan cemas ,takikardi dan hipotensi postural.Hipovolemi berat ( > 40 % ) tanda klasik shock akan terlihat,penurunan tekanan darah yang cepat dan tidak stabil,takikardi,oliguri and agitasi ataupun bingungDiagnosisMudah didiagnosa jika tanda instabilitas hemodinamika dan sumber hilangnya cairan nyata.,diagnosa menjadi sulit jika sumbernya tersembunyi Nilai Hb dan Ht belum berubah sampai kompensasi cairan terjadi atau penambahan cairan diberikan.Kehilangan plasma menyebabkan hemokonsentrasi dan kehilangan air menyebabkan hipernatremia.TerapiResusitasi awal dengan infus garam isotonis atau Ringer Laktat sebanyak 2-3 liter dalam 10-30 menit.Instabilitas hemodinamikyang berlanjut berarti shock belum etratasi.Hb < 10 g/dL memerlukan transfusi darah,inotropik diperlukan pada shock yang berat.Oksigen dan intubasi endotrakeal diperlukan agar oksigenasi arteri baik.SHOCK TRAUMATIKShock ini menyebabkan cedera mikrosirkulasi sekunder dan maldistribusi aliran darah sehingga dapat menyebabkan kegagalan system organ.Sebagai contoh tamponade pericardium,tension pneumothorax atau kontusio miokard.Terapi berupa penanganan ABC ( airway,breathing,circulation ) mutlak diperlukan.Stabilisasi fraktur,debridement dan evakuasi hematom dapat mengurangi respon inflamasi.SHOCK KARDIOGENIKSHOCK KARDIOGENIK INTRINSIKPaling sering sebagai komplikasi AMI tetapi dapat juga terjadi pada bradikardi atau takikardi berat,penyakit katup jantung atau stadium akhir CHF.Ditandai dengan cardiac output yang rendah,perfusi perifer berkurang,kongesti paru,elevasi resistensi vascular sistemik dan tekanan vascular paru.Shock kardiogenik dengan gagal jantung kiri menyebabkan akumulasi darah di dalam sirkulasi vena,cairan paru meningkat yang menyebabkan edema interstitial atau alveolar.Dalam menegakkan diagnosis adanya penyakit jantung atau AMI,pemeriksaan fisik dan EKG memegang peranan penting.Foto thorax,ekokardiogram berguna untuk menegakkan diagnosis abnormalitas structural atau gangguan kontraktilitas.TerapiDopamin dan norepinephrine digunakan untuk mengatasi hipotensi.Dobutamin suatu inotropik positif dengan efek vasodilatasi dapat diberikan bila tekanan darah arteri telah membaik.Furosemide iv dapat diberikan bila ada kongesti paru.Bila tidak berhasil dapat digunakan pompa intraaorta untuk memperbaiki fungsi miokard.SHOCK KOMPRESIF KARDIOGENIKDarah atau cairan dalam perikard dapat menyebabkan tamponade,peningkatan intra torax seperti pneumothorax,herniasi intra abdomen dan tekan ventilasi positif yang berlebih semuanya dapat menyebabkan shock jenis ini.DiagnosisDidasarkan pada penemuan klinis,foto thorax dan ekokardiogram.Diagnosis lebih sulit bila hipovolemi dan kompresi jantung terjadi bersamaan.Tanda klasik berupa trias hipotensi,distensi vena leher dan bunyi jantung muffled dapat ditemukan.Pulsus paradoksus juga dapat terjadi.TerapiPerikardiosentesisSHOCK SEPTIKDisebabkan oleh respon sistemik terhadap infeksi yang berat yang berasal dari paru,abdomen dan saluran kencing.Tanda klinisnya adalah hasil gabungan perubahan metabolic dan sirkulasi serta akibat pelepasan komponen toxic organisme.Perubahan hemodinamik mengikuti dua pola khas yaitu pola hiperdinamik pada awalnya dan pola hipodinamik pada akhirnya.Respon hiperdinamik berupa takikardi,cardiac output normal,tahanan vascular sistemik menurun sedangkan tahanan vascular paru meningkat.Kontraktilitas miokard menurun.Respon hipodinamik berupa vasokonstriksi dan cardiac output menurun.Pasien biasanya takipnoe,demam,diaforesis,dingin dan sianosis.Oliguria,gagal ginjal dan hipotermi mungkin mengakibatkan peningkatan serum laktat.SHOCK NEUROGENIKCedera korda spinalis,anestesi spinal atau cedera kepala berat dapat menyebabkan shock jenis ini.Dilatasi alveolar dan vasodilatasi dapat menyebabkan pengumpulan darah dalam vena dengan akibat penurunan venous return dan cardiac output.Berbeda dengan shock hipovolemi,pada shock jenis ini extremitas menjadi hangat.Terapi meliputi koreksi hipovolemi relatif dan hilangnya tonus vasomotor yang terjadai.Volume dalam jumlah besar serta norepinephrine mungkin diperlukan.SHOCK HIPOADRENALInsufisiensi adrenal dapat terjadi akibar stress,pemberian steroid dosis tinggi atau keadaan lain seperti atrofi idiopatik,TBC dan lain-lain.Diagnosis ditegakkan dengan test stimulasi ACTH.Terapinya adalah dexametason 4 mg iv .resusitasi cairan dan dengan bantuan vasopressor.TERAPI TAMBAHANPosisiPosisi Trendelenburg atau dengan mengangkat kaki dapat berguna tetapi hati-hati bahaya aspirasi.Pneumatic Antishock Garment (PASG)Biasanya digunakan untuk evakuasi sebelum dibawa ke rumah sakit untuk bantuan hemodinamik sentral.PASG akan meningkatkan tahanan vascular sistemik dan tekanan darah tanpa merubah cardiac output.PemanasanPemanasan yang cepat dapat menurunkan kebutuhan akan darah dan memperbaiki fungsi jantung.Metode yang paling efektif adalah pemanasan ekstrakorporal arteri femoral dan kanulasi vena.Dapat menaikkan suhu dari 30 derajat sampai 36 derajat dalam waktu kurang dari 30 menit.