TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Diagnóstico y manejo en Urgencias.

Introducción.

Incidencia anual aproximada de 1/1000, aunque es probable que la incidencia real sea mayor.

Concepto: la TEP consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un émbolo desde alguna parte del territorio venoso.

Etiopatogenia: estasis venoso, lesión endotelial, hipercoagulabilidad…

Provocada (secundaria) o no provocada (espontánea o idiopática).

Factores de riesgo para ETEV:

Diagnóstico. Sospecha clínica: disnea de nueva aparición,

empeoramiento de la disnea habitual, dolor torácico, síncope o hipotensión sin una explicación alternativa.

Dímero D: en pacientes con probabilidad baja o intermedia, un dímero de alta sensibilidad negativo (<500ng/mL) excluye el diagnóstico de TEP.

Pruebas de imagen: angio-TC multidetector, gammagrafía V/Q, eco doppler miembros inferiores, ecocardiografía transtorácica.

Diagnóstico.

Hallazgos radiológicos y electrocardiográficos habituales de TEP:

Algoritmo en paciente estable.

Algoritmo en paciente inestable.

Estratificación pronóstica.

Debería usarse en los pacientes normotensos para identificar a un subgrupo de pacientes de bajo riesgo de mortalidad, que se podrían beneficiar de alta precoz o incluso tratamiento ambulatorio de su enfermedad; y a un subgrupo de pacientes de mayor riesgo de complicaciones asociadas, que se podrían beneficiar de tratamientos agresivos.

Estratificación pronóstica y tratamiento.

Requisitos tratamiento ambulatorio: Clínicamente estable. PESI/s bajo riesgo. Buen soporte social. Rápido acceso a la atención médica. Cumplimentación esperable del tratamiento. Ausencia de TVP. No está claro el valor de la combinación de las

escalas clínicas con los marcadores bioquímicos (Tnt y NTproBNP) y el ETT.

Siempre prevalecerá el juicio clínico.

Tratamiento.Tratamiento al alta de urgencias:

anticoagulantes orales directos (no financiados) o HBPM a dosis terapéuticas.

Si HBPM: enviar a consulta de hematología (preferente) para inicio de tratamiento anticoagulante oral.

Si ACOD: basta la consulta de circulación pulmonar

Ajuste a la función renal.Remitir a consulta de circulación pulmonar en

el plazo de 7-10 días .

Tratamiento. Los ACOD han demostrado una

eficacia similar al tratamiento estándar (AVK) con una reducción de hasta la mitad en las hemorragias graves.

Incluso en pacientes con insuficiencia renal grave se sugiere el uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF.

CONCLUSIONESa. Se recomienda iniciar precozmente el tratamiento

anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de TEP.

b. Se recomienda usar escalas clínicas como aproximación diagnóstica en los pacientes estables hemodinámicamente.

c. Conocer sensibilidad dímero D en cada medio.d. No recomendado determinarlo si alta probabilidad clínica.e. En pacientes estables se sugiere el tratamiento con

rivaroxaban en monoterapia. f. Se sugiere la movilización precoz en pacientes con TEP

de bajo riesgo.