tromboembolia pulmonar (2)

Download Tromboembolia pulmonar (2)

Post on 01-Jun-2015

2.489 views

Category:

Health & Medicine

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

trombo embolia pulmonar, manifestaciones clinicas, manejo y tratamiento

TRANSCRIPT

  • 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONARDr. Hugo Abel Pinto Ramrez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestra en Farmacologa (2011)

2. DEFINICIN Interrupcin completa o incompleta de lacorriente sangunea ar terial pulmonar porobstculocirculatorio queconllevaalteraciones pulmonares y hemodinmicasprincipalmente, con riesgo elevado amuer te. Lossignos clnicos impor tantessepresentan cuando la oclusin afecta a msdel 50% (rango del 25 75%) de lacirculacin pulmonar. Pacientes con componente hemodinmico 3. PACIENTES CON RIESGO TEP Factores de riesgo: Inmovilizacin. Antecedentes de ciruga en los ltimos tresmeses (abdominal, plvica y or topdica mayor). Accidente cerebrovascular reciente. Historia de trombosis venosa profunda previa. Neoplasias sobre todo Adenocarcinomas (comodebut en cncer de pncreas, o prstata, odurante la evolucin de un cncer de mama,pulmn, tero, o cerebral). Fracturas de pelvis, fmur, tibia. Insuficiencia venosa perifrica. 4. PACIENTES CON RIESGO TEP La obesidad. El tabaquismo. Los anticonceptivos orales. El embarazo. Terapia hormonal sustitutiva, Tamoxifeno,antipsicticos. Los viajes de largo recorrido. Catteres venosos centrales. El sndrome antifosfolpido. Los estados de trombofilia o coagulacinexcesiva. La hiperhomocisteinemia. (Generalmente pordeficiencias leves de folatos y a veces devitamina B6 y 12). 5. PACIENTES CON RIESGO TEPRIESGOMODERADO:Tieneunafrecuencia de 0.1 1% para emboliamor tal. * Ciruga mayor asociado con edadmayor de 40 aos.* Ciruga menor ms antecedentesde T VP o embolia pulmonar.* Traumatismo o quemadurasgraves.* Infar to Agudo de Miocardio o Ictus. 6. PACIENTES CON RIESGOTEPRIESGO ALTO: Cuya probabilidad de E.Pgrave va del 1 10%.* Ciruga mayor o traumatismo gravems antecedentes de T V o EP.* Ciruga de cncer ( abdomen o pelvis).* Ciruga de cadera o de rodilla.* Fractura de cadera o pelvis. * Parlisis de las extremidadesinferiores. 7. Factores predisponentes de mortalidad asociada a TEP Edad avanzada. Tabaquismo. Hospitalizacin a la presentacin del embolismo pulmonar. Enfermedad neurolgica: DCV y/o paresia que requiri hospitalizacin. Enfermedad pulmonar crnica (EPOC). Enfermedad renal crnica. Antecedente de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). Malignidad asociada. 8. Alteracin del intercambio gaseoso: por aumentodel espacio muerto fisiolgico (aparece una zona queest siendo ventilada pero no perfundida), pordesequilibrio V/Q en el pulmn no obstruido (msperfusin que ventilacin), por shunt derecha aizquierda, y por alteracin de la difusin de CO alreducirse la superficie de intercambio. Hiper ventilacin alveolar por estmulo reflejoner vioso. Aumento de la resistencia al flujo areo porconstriccin de las vas dstales al bronquio delvaso obstruido. 9. Disminucin de la distensibilidad pulmonar poredema, hemorragia o prdida de sur factante. Aumento de la resistencia vascular pulmonar porobstruccin vascular o liberacin de agentesneurohumorales. Se puede desencadenar un cuadro de insuficienciaventricular derecha, que suele ser la causainmediata de fallecimiento ms comn en el TEP. Adems la enorme tensin sobre el ventrculoderecho puede dificultar el flujo en la ar teriacoronaria derecha y provocar isquemia o infar to deeste ventrculo, o comprometer el llenado delventrculo izquierdo (por abombamiento del tabiquehacia la izquierda). El tromboembolismo pulmonar puede originar demanera crnica hiper tensin pulmonar. 10. CAMBIOS PULMONARESSECUNDARIOS AL TEP Aumento del espacio muerto: disminuyela perfusin en la zona adyacente, sinque se altere la ventilacin en el alvolocorrespondiente. Aumento de la relacinVA/Q (>1) y la creacin de un espaciomuerto alveolar.Qperfusin 11. Neumoconstriccin: mecanismoreflejomediado por la disminucin de la PaCO2 enla zona ocluida y por la liberacin local deserotonina e histamina. Propsito el reducirel volumen del alvolo no perfundido y poreste mecanismo reducir el espacio muerto,al ajustar la relacin VA/Q. Disminucin de la produccin de surfactantepulmonar: atelectasias secundarias durantelas primeras 24 horas. 12. Cambios Extra pulmonaresCardiovascular:Sobrecarga del Ventrculo Derecho(VD): Aumento de la resistencia al flujopulmonar. Aumento de la presin dentro delcircuito (mPAP > 40). Reduccinde la fraccin deeyeccin del VD. 13. Aumento del volumen y laspresiones de llenado. Hipertensin venosa secundaria. Disminucin del retorno venoso. Cada del gasto cardaco derecho. La reapertura del foramen ovalesecundaria. Hipertensin en la aurcula derecha. Disfuncin del VD en gradosvariables. 14. Reduccin del gasto cardacoderecho. Disminuye el aflujo de sangre al VI. El aumento de la presin en el VDpuede desviareltabiqueinterventricular, ocasionando unarestriccin de la cmara ventricularque eleva la presin diastlicaizquierda, an en presencia dehipovolemia izquierda. 15. Manifestaciones clnicas: Disnea sbita, con respuesta no ptima aoxigenoterapia. Dolor pleurtico. Dolor/Edemas de miembros inferiores. Tos, Hemoptisis. Dolor torxico. Lipotimia, sncope, diaforesis. Taquipnea, taquicardia. Crepitantes, sibilantes. Fiebre. Refuerzo del segundo ruido cardiaco. Aparicinde 3 o 4 ruido. Cianosis. Hipotensin. 16. INFARTO PULMONAR 17. DIAGNSTICO DEL TEP: Factores de riesgo, escalas de probabilidad. Manifestaciones clnicas. Imagenologa: Radiografa de trax, TAC, TACAR,TEM, Angioresonancia con Gadolinio. Gammagrafa de ventilacin per fusin. Angiografa pulmonar (Gold Estndar). Dmero D (tiene un alto valor predictivonegativo, especialmente al combinar estaprueba con la probabilidad clnica, ya que antepacientes con baja probabilidad se puededescar tar TEP cuando est por debajo de 500ng/ml. Anlisis de gases ar teriales, Hemograma. Otros: EKG, Ecocardiografa, Valoracin de T VP(Ecografa venosa, pletismografa deimpedancia, flebografa isotpica confibringeno marcado, flebografa con contraste). 18. Laangiografa pulmonar sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico del TEP.Sin embargo, dado que se trata de un mtodo invasivo, con riesgos importantes,lamedicina contina buscando una tcnica alternativa. (Nivel de evidencia 1a).Kline J. Johns K, Colucciello S, Israel E. New diagnostic Test for pulmonary Embolism . 19. La TAC helicoidal multicorte (TEM) con fasevascular y contraste como medida diagnsticano invasiva, presenta una evidencias 1a y 1b. Un resultado negativo no permite descartarcompletamente el diagnstico de TEP.(trombos subsegmentarios que no parecen serdetectados por el estudio).25. Rathburn S, Raskob G, Whitsset T. Sensitivity and Specifity of helical Computed Tomography inthe Diagnosis of Pulmonary Embolism: A systematic Review. Ann Intern Med . 2000; 132: 227-232.(I)Ceanad S, Haijam M et al Pulmonary Embolism Detection: Prospective evaluationpulmonary of dual-section Helical CT versus selective pulmonary arteriographyin 157 patients. From the departments of radilogy and cardiology and the intensivecare unit. Ambroise Pare. Hospital Rene Descartes Pars. Radiology-Feb2000;217;447-455. 20. El Scan de Ventilacin / Perfusincuando es informado como de altaprobabilidad suele ser suficiente paraconfirmar el tromboembolismopulmonar (Nivel de evidencia 1a). La flebografa isotpica de miembrosinferioresola Ecodopler,complementa el diagnstico, paraevaluar la presencia de tromboflebitisprofunda asociada. 21. La medicin del Dmero D puede ser til para eldiagnstico del EP. La presencia del Dmero, nos aproxima aldiagnstico de EP y su ausencia, tiende adescartarlo (Niveles de evidencia 1a y 1b) De las pruebas existentes, la de mejorperformance es la aglutinacin de eritrocitoso Simplired (Nivel de evidencia 1a)Kline J. Johns K, Colucciello S, Israel E. New diagnostic Test for pulmonary Embolism . Annals ofEmergency medicine 2000. 35; 168-180.(I)Kollef MH, Predictive values of a rapid semicuantitative D-dimer Assay in Critically Ill Patients withSuspected Venous Thromboembolism Disease. Crit Care Med 2000 ; 28(2) : 414-420 (II) 22. Tratamiento: Elmejortratamientode la enfermedad tromboemblica es una correcta prevencin (tratamiento preventivo con heparinas de bajo peso, vendaje de MMII). El tratamiento se centra en la anticoagulacin con heparina, no fraccionada, a dosis plenas. Este tratamientodemostr un impacto muy favorable en su curso clnico y pronstico al impedir la progresin del trombo y la aparicin 23. Se han publicado trabajos multicntricoscomparando HBPM y heparina nofraccionada, demostrando en amboscasos una tasa similar de recurrencias,hemorragias y mor talidad, pero losnuevos protocolosde tratamientosugieren el uso de HBPM (heparina bajopeso molcular) por que tienen una vidamedia plasmtica ms larga, puesinteractan menos con las plaquetas yprotenas y ms con la antitrombinaadems tienen una respuesta msprevisible a la dosis, la monitorizacindel TTPa y el ajuste de dosis no suele sernecesaria, salvoenlaobesidad,The Columbus Investigators.oembarazo en insuficiencia renalLow-molecular-weight heparin in the treatment ofsevera.patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657-662. 24. Existe evidencia tipo I que muestra la utilidad de la anticoagulacin con HBPM en el tratamiento del TEP. El anlisis de la evidencia sugiere que la Tinzaparina, La Enoxaparina, la Nadroparina y la Logiparina son al menos tan efectivas como la HNF. La Nadroparina se ha asociado con una menor tasa de sangrado, pero no es aprobada por la FDA. Las dosis sugeridas son: Tinzaparina 175 U/The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of h; k/da; Enoxaparina 1 mg/k/cada 12patients with venous thromboembolism. N Engl J Med acuerdo al peso, Nadroparina: dosis fija de 1997;337:657-662. 25. Un tratamiento de 6 meses previene msrecurrencias que un perodo de 6 semanas entrelos pacientes con un primer episodio de embolapulmonar. Un tratamiento de por vida debe considerarse enpacientes con embola pulmonar recurrente si elriesgo de sangramiento mayor es bajo. Slo en ca